CHAPITRE PREMIER

ÉTAT PUERPÉRAL, MALADIES PUERPÉRALES

SECTION Ire. — État puypéral , soins qu'il réclame.

I. État puerpéral considéré dans ses phénomènes naturels. — On désigne sous les noms d'état puerpéral , couches, l'état de la nouvelle accouchée {puerpera), pendant la période où les organes génitaux et le reste de l'économie reviennent à leur type ordinaire d'où la conception les avait fait sortir. Dans le sens le plus général, l'état puerpéral comprend en outre les modifications matérielles, physiologiques et constitutionnelles imprimées à la femme parla gestation: comme on désigne sous le nom de maladies puerpérales, les affections qui , soit pendant la grossesse, soit pendant les couches , reçoivent de ces modifications quelque chose de spécial. On désigne aussi par le mot couches ou couche , le temps pendant lequel se fait le retour à l'état antérieur, et, dans un sens plus étendu, l'accouchement et ses suites. Ce mot, malgré d'autres significations vulgaires ( lochies , linge qui enveloppe l'enfant), ne donne lieu à aucune équivoque , le sens général indique clairement l'acception dans laquelle il est pris.

On voit survenir comme conséquences de la parturition une série de phénomènes vitaux et physiques dont l'apparition . la durée n'est pas la même. Leur développement et leur succe constituent un état naturel propre à la femme qui vient d'accoucher. Ces phénomènes sont susceptibles d'éprouver divers

troubles , de dépasser ou de ne pas atteindre leur but, et de présenter un état anormal ou morbide, qui est ie plus souvent la conséquence d'une maladie se développant au milieu de l'état puerpéral , et c'est pour cela que nous n'avons point à en parler d'une manière spéciale.

À. Presque immédiatement ou peu d'instants après l'expulsion du fœtus, la femme est prise d'un refroidissement général, qui se manifeste par de Fhorripilation, par du tremblement et souvent même par un frisson de courte durée, mais peu intense. Ces phénomènes ne se manifestent quelquefois que plus d'une heure après l'accouchement. On a supposé , lorsqu'ils tardent à se montrer, que la femme est menacée d'hémorrhagie, et exige la plus grande surveillance. Leur apparition tardive peut les faire considérer comme le prodrome d'une phlegmasie grave dont ils diffèrent , en général , par une longueur, une intensité moindres et l'absence de la fièvre et d'autres symptômes; d ailleurs le frisson est rarement , même dans les épidémies les plus graves , aussi rapproché de l'accouchement. Ces phénomènes , qui manquent rarement, sont sans doute dus à la cessation brusque du grand déploiement de force, porté au plus haut point dans les derniers moments du travail , et aussi au changement qu'apporte tout-à-coup dans la circulation la déplétion subite de l'utérus.

B. Un autre effet immédiat de la parturition, c'est un sentiment de lassitude fort remarquable, qui se signale par un état d'accablement, accompagné de sensations agréables de bien-être et de satisfaction; l'accouchée délivrée de ses inquiétudes éprouve le besoin de repos et de sommeil. Lorsqu'elle montre de l'agitation ou de l'inquiétude sans motif apparent , on doit craindre l'apparition de quelques phénomènes morbides imminents.

C. L'excitation et l'irritabilité, augmentées par la gestation et exaltées par le travail , ne s'apaisent que peu à peu ; il reste encore une grande prédisposition à leur renouvellement. La moindre cause suffit pour troubler l'organisme entier et les nouvelles fonctions de la matrice, qui a été le point central de la plus grande activité. Les organes des sens, surtout, ont acquis un surcroît d'impressionnabilité ; l'œil et l'oreille sont très sensibles. La propension au repos déterminé par le sentiment de lassitude , agit d'une manière salutaire.

D. Tranchées utérines. — Peu d'instants après la délivrance , beaucoup de "femmes éprouvent dans la région de l'utérus des douleurs intermittentes qu'on a désignées sous le nom de tranchées ou de coliques utérines. Elles manquent souvent chez les primipares, tandis qu'il est assez ordinaire de les observer

chez les autres femmes, et plus particulièrement lorsque 1 utérin a pris un grand développement, que l'expulsion a été prompte ou suivie d'inertie. Elles acquièrent promptement leur plus haut degré d'intensité, et vont ensuite en s'éloignant et en diminuant jusqu'à l'époque de la fièvre de lait , où elles cessent ordinairement: dans quelques cas elles ne font que diminuer et se prolongent au-delà. A une époque rapprochée de l'accouchement, l'enfant en saisissant le mamelon renouvelle quelquefois ces douleurs. Elles ont pour caractères distinctifs de revenir avec une certaine régularité après des intervalles de repos plus ou moins prolongés, de n'avoir qu'une durée passagère, mais en général sensiblement plus longue que celle des douleurs du travail : on sent l'utérus se durcir pendant la douleur et se relâcher après. Elles sont fréquemment suivies de l'expulsion d'un caillot de débris de l'arrière-faix ou d'une plus grande quantité de sang liquide. Les tranchées utérines sont essentiellement produites par une contraction intermittente de l'utérus, portée à un certain degré. Après la sortie du placenta , la contractilité se présente pendant quelque temps encore sous ses deux formes ; la contraction continue qui maintient l'utérus dans un état de fermeté sensible, s'élève de temps en temps à l'état de contraction intermittente, et Ton sent l'utérus diminuer de volume , se durcir et se redresser un peu , offrir des alternatives de resserrement et d'expansion. Le mouvement est souvent indolore, et ne semble s'élever à l'état de contraction douloureuse que lorsque l'utérus a encore à réagir contre un corps étranger, comme un caillot de sang, une portion de délivre, un peu de sang liquide retenu dans sa cavité. Lestranchées produites par ces causes sont jusqu'à un certain point un état morbide, comme lorsque l'utérus est dans un état d'endolorissement déterminé par la fatigue extrême qu'il a éprouvée. Mais il est assez commun de ne voir sortir ni caillots ni sang liquide, pour faire admettre que le resserrement intermittent peut devenirdouloureux, quoique l'utérus ne réagisse que sur lui-même.

E. Lochies, écoulement lochial. — On désigne ainsi l'écoulement qui se fait par les parties génitales après la délivrance et pendant tout le temps que l'utérus met à revenir à son état ordinaire. Cet écoulement est loin d'être identique par sa nature et par son aspect aux diverses périodes de sa durée : c'est d'abord du sang pur provenant de la même source que celui qui est rendu en plus grande abondance pendant la délivrance: puis du sang ou la partie séreuse devient tout-à-fait prédominante : enfin une matière de sécrétion blanche, épaisse, où l'on trouve encore des traces de l'élément séreux. C'est d'après ces caractères qu'on a

distingué les lochies en lochies sanguines, en lochies sëro-sanguines ou séreuses, en lochies muqueuses qu'on appelle aussi laileuses. puriformes, purulentes.

Les trois premières dénominations sont exactes ; elles indiquent véritablement la nature du liquide épanché, tandis que les dernières sont fondées sur des idées erronées. Le liquide muqueux sécrété par l'utérus ne renferme pas de lait et ne contient qu'accidentellement du pus.

L'écoulement q~ui a lieu pendant les douze ou quinze premières heures, est du sang à peu près pur, qui s'écoule lentement et en petite quantité, tantôt d'une manière continue, tantôt d'une manière intermittente. Après une suspension ou rémission qui peut durer plusieurs heures, il se fait, avec ou sans

, tranchée utérine . un écoulement sanguin plus abondant, mais d'une durée trop passagère pour être considéré comme une hémorrhagie. Pendant cette période la femme salit de six à dix serviettes; mais il est assez difficile d'évaluer la quantité de sang perdu, quantité qui est d'ailleurs très variable. L'aspect du sang sur les serviettes destinées à le recevoir n'est pas identique

, pendant toute la durée de la période ; dans les premières heures il ne diffère pas de celui qui est fourni par une blessure récente. Au bout de huit à dix heures la couleur rouge des taches est

. moins foncée au centre et pâle à la circonférence, où l'on trouve déjà des teintes formées par un liquide séreux décoloré. L'écoulement devient par degré séro-sanguinolent, puis séreux; la partie

\ teinte en rouge pâle forme la plus petite portion des taches : et souvent au début de la fièvre de lait et pendant sa durée, il est plus séreux que sanguin ; mais il est rare qu'il soit déjà complètement dépourvu de sang. D'ailleurs il diminue beaucoup, et même se supprime tout-à-fait lorsque le gonflement des seins est considérable et qu'il détermine un mouvement fébrile marqué. Ce liquide séro-sanguinolent est fourni par la surface placentaire de l'utérus qui ne laisse plus sourdre que la partie la plus séreuse du sang, à laquelle s'ajoute la sérosité qui se dégorge de toute sa face interne à mesure que l'organe revient sur lui-même.

Après la fièvre de lait, l'écoulement lochial devient plus abondant ; il est formé par un liquide un peu épais, muqueux, blanc, souvent jaunâtre, répandant une odeur particulière, et formant sur le linge des taches qui ont quelque ressemblance avec celles qu'y produirait du lait. Mais immédiatement après la fièvre de lait il présente encore, le plus souvent, des traces de sang et de sérosité. C'est ordinairement du quatrième au cinquième jour qu'il est le plus abondant et que son odeur est le plus prononcée; mais à

o86 IKA11E D'OfcSTBÎRIQOl.

l'odeur des lochies se joint aussi celle de la transpiration et lait qui s'aigrit sur les linges dont les seins sont garnis. A partir du huitième ou dixième jour il est plus albumineux , plus blanc, et devient de moins en moins abondant : il cesse au bout d'un mois environ chez les femmes qui allaitent, et de six semaines chez les autres. L'écoulement lochial de la troisième période est produit par le dégorgement de l'utérus, par le travail d'élimination qui détache et entraîne la légère couche de tissu caduque restée sur toute sa surface interne. C'est à tort que quelques auteurs ont pensé qu'il se faisait une suppuration comme a la surface d'une plaie récente. La solution de continuité ne porte que sur la caduque et sur les vaisseaux qui se prolongent dans son épaisseur et qui établissent seuls une communication directe entre l'utérus et l'œuf. Ceux qui se rendent à la caduque sont trop rares et trop grêles pour donner lieu à de la suppuration ; et l'occlusion des vaisseaux utéro-placentaires n'y donne pas davantage lieu ; les orifieçs de ces vaisseaux resserrés par la rétraction de l'utérus se ferment par première intention, au moyen d'une lymphe plastique. Ce n'est qu'exceptionnellement, lorsque ce travail dépasse le but , qu'il se forme un peu de pus et qu'on observe une inflammation superficielle sur la portion de l'utérus où adhérait le placenta. C'est donc par un travail de sécrétion spéciale à l'utérus dans les conditions où il se trouve après l'accouchement , que se forme après l'effusion sanguine simple, cette sécrétion lochiale. Elle ne commence pas immédiatement après la délivrance, mais elle est à son plus haut degré dès que la révolution laiteuse est accomplie : elle déterge la surface interné de l'utérus , délaie et entraîne les particules de caduque, les matières glaireuses restées adhérentes, et se charge ainsi de produits étrangers et accidentellement de pus.

On remarque que les lochies sont en général plus abondantes chez les femmes dont la menstruation est copieuse, qu'elles soient pléthoriques ou d'une complexion molle: chez celles qui ont déjà eu plusieurs enfants, qui font usage d'un régime trop nourrissant, qui n'allaitent pas. Elles sont très peu abondantes chez quelques femmes ; mais il est douteux qu'il faille prendre à la lettre les cas d'absence complètecités par quelques auteurs. Endehors de ces conditions individuelles, on trouve que les pertes graves, que les accouchements avant terme, une sécrétion sur un autre point du corps, rendent les lochies moins abondantes. Nous n'avons point à examiner ici les troubles que leur fait subir le développement d'une phlegmasie puerpérale. Ajoutons seulement que,- si elles ont diminué ou ont été suspendues , elles reprennent ordinaire

ment leur cours lorsque la maladie se termine par la résolution. Mais elles peuvent éprouver des troubles qui ne paraissent nullement liés à un travail morbide étranger.

Les lochies contractent quelquefois une odeur très fétide sans qu'il existe d'inflammation ni dans l'utérus ni dans le vagin. Cette fétidité reconnaît assez souvent pour cause la décomposition de fragments du placenta ou de caillots sanguins restés dans l'utérus ; ce qui donne en outre une couleur noirâtre aux matières de l'écoulement. Mais dans quelques cas on ne peut pas l'attribuer à cette cause ni à l'absence des soins de propreté : c'est la matière sécrétée elle-même qui a contracté une fétidité remarquable : j'en ai rencontré plusieurs exemples chez des femmes qui avaient été affectées d'infiltrations étendues des membres inférieurs et de la vulve, pendant les dernières périodes de la grossesse. Mais, en général, la fétidité des lochies, qui ne dépend pas de la décomposition putride de fragments de placenta , de caillots sanguins , de l'absence de soins de propreté, est ordinairement liée à une inflammation gangreneuse de quelques points du vagin ou de l'utérus.

Les lochies sanguines se prolongent souvent bien au-delà du terme ordinaire ; souvent aussi le sang, qui avait cessé de teindre la matière de l'écoulement , reparaît par intervalle , quelquefois sans causes appréciables ; mais le plus souvent à la suite de quelques émotions morales, d'un écart dans le régime, le repos.

Les mêmes causes qui tendent à augmenter, à prolonger , à faire reparaître les lochies sanguines, produisent assez souvent un effet tout contraire sur les lochies puriformes; elles tendent à diminuer ou asuspendreletravaiIdesecretion.il n'est pas douteux que les lochies puissent se supprimer pendant vingt-quatre, quarante heures et même plus longtemps, sans que l'utérus ou d'autres organes soient déjà le siège d'une inflammation. Un refroidissement, une émotion, peuvent suspendre complètement l'écoulement lochial, même pendant plusieurs jours sans qu'il se manifeste des phlegmasies puerpérales qui , à leur tour, peuvent être provoquées par cette suppression seule, ou concurremment avec la cause qui l'a produite. Le nier, c'est tomber dans une erreur qu'il importe d'autant plus de relever aujourd'hui , qu'on considère généralement, contrairement aux idées qui ont régné longtemps . la diminution et la suppression des lochies comme un effet toujours consécutif d'une maladie aiguë préexistante.

F. Retour de l'utérus à l'état antérieur. — En étudiant les tranchées et les lochies, nous n'avons pu indiquer que très imparfaitement , sous le rapport anatomique , la marche du retour de l'utérus à son état antérieur. Immédiatement après la déli-

on a .

vrance, l'utérus forme encore une tumeur de 7 à 9 pouces de long, sur 5 ou 6 de large , qu'on sent très distinctement en palpant La paroi abdominale : elle est déjetée de côté, le plus ordinairement a droite ; son fond s'élève jusque dans la partie inférieure de la région ombilicale. Il augmente ordinairement un peu de volume pendant les six, douze premières heures qui suivent la délivrance : cette augmentation de volume dépend d'une diminution sensible dans la rétraction. Dans quelques cas, surtout, lorsqu'il a été très distendu , son volume est beaucoup plus considérable et son fond dépasse de plusieurs travers de doigt l'ombilic: maiss'il reste ferme, et si la femme n'éprouve rien d'insolite , cet excès de volume n'annonce rien de fâcheux: d'autres fois son fond est très élevé parce que l'organe presque toutentier reste, pendant les premiers jours , au-dessus du détroit supérieur. Il diminue très lentement les trois ou quatre premiers jours, et rentre progressivement dans la région hypogastrique, en se rapprochant de la ligne médiane: le septième ou le huitième jour, on le sent encore facilement audessus des pubis qu'il dépasse de plusieurs travers de doigt. Mais à partir de cette époque on ne peut plus le sentir distinctement .que chez les femmes maigres ou à parois abdominales flasques : il n'est guère complètement caché dans le bassin que du douzième au quinzième jour, et au bout de six semaines il a, à peu près, repris le volume, la consistance et la forme qu'il doit conserver.

Après le décollement du placenta , à mesure que l'utérus se resserre, le plan interne de sa portion placentaire criblée de trous et moins consistante que le reste, tend à faire hernie dans la cavité utérine , et y formé une tumeur aplatie , ordinairement plus large que la paume de la main , dans laquelle les vaisseaux divisés deviennent tortueux et comme inextricables. Cette disposition concourt avec la rétraction de l'utérus, la coagulation du sang dans l'intérieur des vaisseaux divisés , à s'opposer à l'hémorrhagie. Ce que quelques auteurs désignent par le nom de cotylédons de l'utérus se rapporte à ce relief, qu'il est bien important de connaître pour ne pas le prendre pour un fragment du placenta. Il est arrivé plusieurs fois qu'on s'est efforcé d'arracher le tissu de l'utérus , en croyant agir sur des portions de placenta restées adhérentes. Cette tumeur disparaît par degré ; le sang épanché dans son épaisseur est résorbé , les vaisseaux se cicatrisent, et les fibres utérines, en se transformant, reprennent leur place.

Le corps et le col de l'utérus ne suivent pas exactement la même marche pour revenir à leur premier état ; tandis que le corps de l'organe se resserre et perd assez vite sa forme globuleuse en s'a*

platissant, le col reste, pendant les trois ou quatre premiers jours, flasque etlarge jusqu'à son orifice interne, qui reste lui-même assez largement ouvert; toute la partie située au-dessous est comme frappé d'inertie par le fait de la distension étendue qu'elle a éprouvée pendant le travail: son élasticité et sa contractilité , d'abord presque nulles , se réveillent lentement. Il n'y a pas , à proprement parler, de portion vaginale, les lèvres seules forment en avant et en arrière des saillies assez épaisses ; pendant la seconde semaine seulement elle aune longueur de i à 6 millimètres ; au bout de six semaines elle est longue de 1 I a I 3 millimètres, et offre les dispositions qu'elle conserve chez les femmes qui ont fait des enfants , t. i, p. 97. Plusieurs causes concourent simultanément à ramener l'utérus à son état antérieur: c'est sa contractilité et son élasticité, l'écoulement lochial qui dégorge ses parois et déterge sa surface interne, un travail de résorption et de transformation qui rend par degré à ses fibres leurs caractères primitifs. Les ovaires, qui avaient pris un assez grand développement pendant la grossesse, reviennent à leur premier volume, et les ligaments larges qui s'étaient en partie effacés , reprennent par degré leur forme et leur position ; le vagin perd l'excès d'ampleur qu'il avait acquis , mais il ne revient pas aussi complètement que l'utérus à son état primitif. Pendant les premiers jours qui suivent l'accouchement, les parties génitales externes sont tuméfiées et plus ou moins douloureuses ; il y a souvent aux bords de i la vulve, surtout en arrière, des éraillures, une déchirure superfij cielle , qui occasionnent un vif sentiment de cuisson pendant les ' premiers moments ; il ne reste à la fin qu'un peu plus de laxité , et d'étendue.

G. Fièvre de lait. — On a vu, en étudiant les modifications des mamelles pendant la grossesse , qu'elles se préparent de bonne heure à la sécrétion laiteuse , et , que dès les premiers mois les canaux galactophores se remplissent d'une humeur séreuse, qui . est déjà sécrétée avec quelque abondance vers la fin de la grossesse, et a pris de la consistance et une coloration blanche-jaunâtre. Après l'accouchement, cette humeur, qui est désignée sous le nom de colostrum, est remplacée parle lait proprement dit, •qui en diffère par son aspect et sa composition. Au moment où la sécrétion des glandes mammaires devientplus élaborée et forme du lait, elle devient aussi beaucoup plus abondante, et l'on donne le nom de fièvre de lait, de révolution laiteuse à cette sécrétion ou plutôt aux phénomènes qui l'accompagnent.

Pendant les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent l'accouchement, les seins augmentent peu de volume : mais au bout t. ii, 50

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de quarante-huit heures, un peu plus tôt ou un peu plus tard les mamelles se gonflent, se durcissent d'une manière manifesl deviennent douloureuses. Au début, la femmeéprouveun léger lussou et plus souvent seulement un sentiment de froid qui est bientôt suivi de chaleur de la peau et de transpiration ; la face devient rouge et animée ; il y a de la céphalalgie: l'appétit se perd , la langue se couvre d'un enduit blanchâtre: l'écoulement des lochies est très sensiblement diminué, mais rarement complètement suspendu , au moins pendant toute la durée de la fièvre de lait: le pouls s'accélère, devient plein et fort, puis large et souph Cet état fébrile dure de vingt-quatre à trente-six heures. Lorsque la tuméfaction des mamelles est portée au plus haut degré, le tissq cellulaire ambiant, les ganglions lymphatiques voisins y participent, et le gonflement s'étend jusque aux aisselles ; les mouvements des bras et de la poitrine deviennent difficiles et douloureux. L'écoulement du lait par le mamelon amène promptement la ces tion des douleurs et de la fièvre.

Le tableau que nous venons de tracer de la fièvre de lait se rapporte aux cas où elle est le plus marquée ; dans un très crand nombre, ces phénomènes sont beaucoup moins sensibles, et souvent on ne trouve à noter qu'un gonflement modéré des seins, un peu de chaleur et de sueur: on peut même dire qu'il ne survient d'état véritablement fébrile que lorsque le gonflement des seins prend un grand développement , ou lorsque l'écoulement du lait s'établit difficilement et que la femme ne nourrit pas; il est en général plus marqué dans un premier accouchement. Chez quelques femmes il y a non seulement absence des phénomènes de réaction . mais il se fait à peine de gonflement dans les mamelles: la sécrétion laiteuse n'est pas tout-à-fait nulle, mais de beaucoup insuffisante pour alimenter l'enfant: et cela ne se rencontre pas seulement chez des femmes débilitées par des causes diverses , mais encore chez des femmes qui sont dans des conditions de force et de santé convenables. La durée de la fièvre de lait peut de beaucoup dépasser les limites que j'ai déjà indiquées ou durer à peine douze heures; elle se déclare quelquefois au bout de vingt-quatre heures, et d'autres fois seulement trois ou quatre jours après l'accouchement. Désormeaux dit l'avoir vue quelquefois se manifesier à l'époque ordinaire, être modérée, se calmer , puis se réveiller , pour ainsi dire , avec plus d'intensité après un intervalle d'un ou de deux jours, sans que dans ce mouvement fébrile on pût reconnaître un état morbide différent , dû à quelques causes étrangères à l'état physiologique de la femme. Mais le plus souvent ces suspensions, qui sont communes

dépendent d'un état morbide, et s'il se termine promptement par la guérison, on voit la sécrétion laiteuse recommencer avec assez de force pour renouveler les phénomènes de réaction. Dans quelques cas, des tranchées utérines sont excitées par la fièvre de lait, ce qui peut en imposer pour une phlegmasie puerpérale, si on n'apporte pas une grande attention dans l'examen des phénomènes. Les anomalies dans la fièvre de lait , surtout quand la fréquence du pouls n'est pas en rapport avec le gonflement et les douleurs, imposent une grande surveillance et doivent faire craindre qu'elles ne soient produites par quelques inflammations qui se développent d'une manière obscure. Après la fièvre de lait, la sécrétion laiteuse est très abondante . et augmente encore lorsque la femme nourrit. Dans le cas contraire , il s'en écoule une partie parle mamelon, tandis qu'un travail de résorption s'exerce sur celui qui engorge les canaux galactophores ; la sécrétion diminue assez rapidement , les seins s'affaissent , et au bout de deux ou trois semaines le lait cesse de couler par le mamelon ; cependant, pendant plusieurs mois encore, un peu de cette humeur est sécrétée et conservée dans les canaux galactophores où il est repris par résorption. Quelquefois l'écoulement laiteux devient, par son abondance et sa persistance aprèsl'accouchement ou le sevrage, un véritable état morbide ou anormal, qu'on a désigné sous le nom de galactirrhée.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause des phénomènes fébriles qui accompagnent souvent l'établissement de la sécrétion laiteuse. Leur caractère et leur succession tendent à faire admet- I tre qu'ils sont symptomatiques, et qu'ils dépendent de la distenk sion des canaux galactophores qui ne se prêtent pas d'abord à une \\ excrétion facile. L'augmentation de sécrétion et la transformation du lait en un état plus parfait que le colostrum,se produisent sans trouble appréciable, lorsqu'un écoulement prompt et facile , une , succion prompte et complète, viennent soustraire les seins à l'engorgement qui semble seule produire les phénomènes de réaction. Il est en effet peu rationnel de supposer qu'une sécrétion naturelle à laquelle l'organisme se prépare pendant toute la grossesse, ne puisse s'établir complètement qu'en excitant une série de phénomènes morbides. Après laparturition, les mamelles deviennent en quelque sorte le centre de l'activité dont l'utérus était le siège pendant la grossesse, et sont chargées à leur tour de préparer la nourriture de l'enfant: elles acomplissent en partie le rôle rempli pendant la grossesse par le placenta. La sympathie et l'antagonisme entre l'utérus et les mamelles continuent à se manifester après l'accouchement , soit à l'état normal , soit à l'état

ent ai o

morbide de la femme eu couches, par des phénomènes facilemen appréciables.

II. La nouvelle accouchée présente encore sous le point de vue physiologique quelques changements remarquables :

1° La respiration, qui était plus ou moins gênée pendant les derniers temps de la grossesse et pendant le travail, reprend bientôt sa pleine liberté.

2° Le pouls qui était serré et un peu fréquent, devient immédiatement après l'accouchement plus lent , souple et développé. Le sang, n'ayant plus à fournir à la nutrition du fœtus, ne se porte plus avec la même activité vers l'utérus, dont les vaisseaux rétrécis et plissés ne se prêtent plus d'ailleurs au même mode de circulation; la déplétion subite de l'utérus et la rétraction assez lente des parois de l'abdomen impriment une stase veineuse plus ou moins prononcée à la circulation dans les veines du bassin et de l'abdomen. S'il existe de la pléthore , elle est détruite par le sang qui s'extravase pendant le décollement et l'expulsion du placenta et par l'écoulement lochial ; et il survient ordinairement une pâleur assez marquée et de la faiblesse: un assez grand nombre de femmes nouvellement accouchées présentent un premier degré d'anémie.

3° L'appétit est d'abord faible; des aliments légers et peu nourrissants suffisent pour le satisfaire.

4° Parmi les sécrétions, celle de la peau paraît plus particulièrement modifiée; il survient bientôt après l'accouchement de la moiteur qui se change facilement en une sueur abondante. La transpiration a une odeur particulière tirant sur l'aigre ; elle excite souvent en traversant la peau un sentiment de picotement; et lorsque la sueur est abondante, il n'est pas rare de voir aparaître une éruption miliaire, ce qui dépend souvent de ce que la femme a été trop couverte.

5" En général, il n'y a point d'évacuation alvine pendant les trois ou quatre premiers jours. Cette constipation peut être la suite de celle qui existe souvent vers la fin de la grossesse ou dépendre de ce que la vitalité est dirigée vers d'autres organes pour la sécrétion des lochies, du lait ; mais c'est le relâchement de la paroi abdominale qui paraît avoir la plus grande part à cette rétention des matières fécales.

6° Il en est de même de l'excrétion de l'urine qui a lieu le plus souvent, mais la vessie ne se vide pas toujours complètement ; le gonflement, l'irritation du méat urinaire, et le relâchement de la paroi abdominale , le décubitus , sont les causes ordinaires de la

SOINS QUE RÉCLAME LA FEMME EN COUCHES. o(J3

difficulté d'uriner qu'on observe généralement les premiers jours qui suivent l'accouchement.

7° L'organisme revient par degrés à l'état où il était auparavent, même dans les organes et dans les fonctions qui ont été le plus profondément modifiés comme l'utérus Si la femme ne nourrit pas, la menstruation reparaît au bout de six semaines à deux mois environ , t. i , p. 130. L'étude de la nouvelle accouchée à l'état normal a une très grande importance , non seulement pour en déduire les règles d'hygiène les mieux appropriées à sa situation, mais encore pour l'appréciation des maladies graves auxquelles l'état puerpéral prédispose d'une manière toute particulière, et pendant la durée duquel il meurt trois ou quatre fois plus de femmes que pendant la grossesse et le travail.

II. Soins que réclame la femme en couches. — Nous avons déjà fait connaître ce qu'il convient de faire pendant la délivrance et immédiatement après, jusqu'à ce qu'on ait placé la femme dans le lit préparé pour la recevoir.

1° Le bandage de corps placé autour de l'abdomen me paraît avoir une importance réelle qui n'est pas celle que lui attribue généralement la femme elle-même ; il s'oppose plus ou moins efficacement à la stase veineuse dans des parties très susceptibles de s'enflammer, il favorise l'excrétion des urines et des matières fécales. Ce bandage doit être modérément serré , large et appliqué régulièrement ; il devient bientôt superflu si on n'a pas la précaution de le réappliquer tous les jours avec le même soin.

2° Des linges fins et chauds, de la ouate, seront appliqués sur les mamelles , qu'on devra maintenir modérément relevées, parce que, abandonnées à leur propre poids, elles se portent souvent en bas et en dehors , et s'engorgent dans la partie la plus déclive.

3° La serviette placée entre les cuisses et les linges salis doivent être remplacés souvent, afin de prévenir l'humidité du lit et l'altération de l'air.

4° Il faut laver les parties génitales une ou deux fois par jour, suivant que les lochies sont plus ou moins abondantes ou qu'elles exhalent plus oumoinsd'odeur. L'eau tiède convient parfaitement ; mais si les parties externes de la génération sont tuméfiées , on peut ajouter à l'eau un peu devin rouge, ou se servir de Jait coupé avec une décoction de cerfeuil, d'infusion de sauge, de romarin, de mélisse, etc. Pour faire ces lotions on se sert d'une éponge ou d'un linge; on essuie ensuite les parties mouillés avec une serviette bien sèche et chauffée. Il faut aussi remplacer l'alèze, les linges qui enveloppent les seins dès qu'ils sont salis.

•3(Ji TRAITE D OBSTÉTRIQUE

5° Il faut , autant que possible , que la chambre soit grande , éloignée du bruit, bien aérée, modérément chaude et maintenue à peu près à la même température; le lit doit être placé dans l'endroit le plus à l'abri des courants d'air. L'accouchée doit être suffisamment couverte pour ne pas sentir l'impression du froid , mais point assez pour exciter une transpiration artificielle et surabondante. Il n'y a pas pour elle obligation de rester sur le dos , elle pourra , après les premières heures , se mettre sur l'un ou l'autre côté et varier son attitude suivant qu'elle en éprouvera le besoin. L'air de la chambre se vicie assez promptement, surtout lorsqu'elle est habitée en même temps par l'enfant. On doit la débarrasser promptement des linges salis, faire ouvrir de temps en temps la croisée , après avoir mis la mère et l'enfant à l'abri derrière les rideaux fermés; en hiver, surtout si la température était très basse, on chercherait à obtenir le renouvellement de l'air au moyen des portes. On ne commence à faire le lit qu'après la fièvre de lait ; mais lorsqu'il a été sali ou qu'il est imprégné de mauvaise odeur, on doit le faire plus tôt pour changer les draps et les matelas ; toutefois, à moins d'urgence, il faudrait s'en abstenir pendant la fièvre de lait. Pour faire le lit, la malade sera transportée chaque fois sur un autre , jusqu'au moment où on lui permet de se lever.

6° Ce n'est pas seulement pendant qu'on lave les parties génitales . qu'on change les linges, qu'on renouvelle l'air de l'appartement, qu'on fait le lit. etc., qu'on doit prendre les précautions convenables pour éviter le refroidissement ; ces précautions doivent être de tous les moments. Dans l'état de couches , le moindre refroidissement peut devenir la cause de maladies graves : la femme, la garde-malade, les personnes qui l'approchent, doivent être' pénétrées de cette vérité. Mais il faut prendre garde qu'on ne tombe dans un excès très commun et pernicieux, qu'on charge la malade de couvertures, qu'on chauffe outre mesure l'appartement et qu'on lui fasse une atmosphère méphitique, en ne renouvelant pas l'air dans la crainte de la refroidir.

7° Le repos et la tranquillité de l'esprit sont aussi des conditions indispensables à la femme en couches On devra éloigner de sa pensée et de sa présence tout ce qui pourrait l'impressionner, éviter qu'elle se livre à la conversation , qu'elle reçoive des visites, etc.

8° Lorsque les tranchées utérines sont modérées , elles ne réclament aucun traitement : dans le cas contraire, on les fait ordinairement cesser ou diminuer en appliquant sur l'hypogastre des linges chauds, des cataplasmes laudanisês, en frictionnant la région de l'utérus avec des liniments huileux et opiacés ou cam-