FIÈVRE ÉPHÉMÈKE DES FEMMES EN COUCHES

jours , mais encore après le huitième ou le dixième , et attestent l'extrême susceptibilité organique des femmes en couches. S'ils reconnaissent le plus souvent pour cause un écart dans le régime , une infraction aux règles de conduite qu'elles doivent observer , ils se développent aussi sans causes appréciables, aussi bien chez les femmes qui nourrissent que chez les autres. La femme qui , jusque là avait été exempte de tout mouvement fébrile , est prise avant, et le plus souvent après la révolution laiteuse , tantôt d'un frisson assez intense suivi d'une prompte réaction, tantôt d'un sentiment de froid ou de légers frissons qui se reproduisent plu sieurs fois avant que la réaction s'établisse. Dans l'un comme dans l'autre cas, il y a de la céphalalgie, la peau devient chaude, moite ou se couvre d'une transpiration plus ou moins abondante, la face est animée sans être sensiblement altérée : le pouls est plein ou serré et fréquent, et il donne 1 00, quelquefois 120 pulsations par minute : la soif est vive , la langue blanche ; il n'y a ni vomissements ni envie de vomir ; le ventre est souple et indolent ou le siège de douleurs passagères et peu vives , douleurs qui peuvent avoir leur siège dans les membres, sur la poitrine. Après les frissons l'écoulement lochial est moins abondant, quelquefois suspendu; la sécrétion du lait diminue aussi , et les seins s'affaissent plus ou moins. Après un amendement sensible, le frisson peut reparaître le lendemain ou le surlendemain . et les symptômes prendre les caractères d'une fièvre intermittente ou plutôt rémittente quotidienne ou tierce. Au bout de vingt-quatre, quarante heures, trois, six jours au plus, les frissons ne reparaissent plus, le pouls a cessé d'être fréquent et tout rentre dans l'état normal.

Cet état, qui est de nature à donner les plus sérieuses inquiétudes, en ce qu'il ressemble par la plupart de ses caractères aux prodromes ou début des phlegmasies puerpérales graves , mais qui s'en distingue par une altération bien moins profonde des traits et des forces et par une prompte amélioration dans les symptômes, peut exister et existe en effet souvent en dehors des diverses lésions qui sont accompagnées d'un mouvement fébrile et qui s'en distinguent par quelques particularités qui échappent rarement à un examen attentif. La fréquence du pouls due à une perte abondante pendant le travail ou après l'accouchement est facilement rapportée à sa véritable cause ; il en est de même des frissons, du tremblement , du mouvement fébrile qui reconnaissent pour cause l'accumulation de l'urine dans la vessie ; l'engorgement laiteux , l'irritation qu'occasionne l'allaitement lorsque le mamelon se couvre d'excoriations, de crevasses, dès les premiers

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jours. La distinction est plus difficile et la confusion possible lorsque le mouvement fébrile est lié a une inflammation simple ou gangreneuse cachée dans le vagin, aune inflammation des veines de l'utérus ou du bassin, inflammation qui débute souvent d'une manière sourde ou latente, et qui ne se révèle d'abord que par des frissons irréguliers et la fréquence du pouls, pbénomènes dont la persistance dénote presque toujours un état grave. On observe également do> frissons irréguliers et une grande fréquence du pouls, mais avec plus de persistance encore, lorsque l'état de couches vient, comme cela arrive assez souvent, imprimer une marche aiguë au développement ou au ramollissement de tubercules pulmonaires.

La fièvre éphémère des femmes en couches n'exige pas , en général, un traitement actif: des boissons délayantes , la diète, des laxatifs , un léger purgatif si la femme n'a pas eu de garde-robes depuis plusieurs jours, des révulsifs sur les membres inférieurs suffisent ordinairement; mais si elle était forte ou pléthorique, ou si une inflammation paraissait imminente, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer une saignée du bras.

Y. Péritonite puerpérale , métro-péritonite puerpérale, fièvre puerpérale. — Tels sont les noms qui sont le plus généralement consacrés par l'usage pour désigner une maladie grave des femmes en couches , qui , malgré ses formes et ses complications variées, conserve toujours les traits généraux qui lui sont propres. Elle a été connue de l'antiquité : on croirait avoir sous les yeux des extraits d'observations recueillies de nos jours, lorsqu'on lit les relations succinctes des cas observés par Hippocrate ; on retrouve ces caractères généraux dans tous les auteurs, qui, tant en France qu'à l'étranger, ont écrit d'après l'observation.

Chacun de ces noms laisse quelque chose à désirer ; si les deux premiers lui conviennent , en ce sens qu'elle est bien réellement de nature inflammatoire , ils étendent ou restreignent souvent trop son siège. En effet, dans un assez grand nombre de cas , c'est une péritonite , rien de plus ; dans les autres avec la péritonite , il y a des altérations diverses de l'utérus et de ses annexes, telles qu'une inflammation du parenchyme, des vaisseaux lymphatiques ou des veines. Les lésions peuvent être encore plus complexes, s'étendre plus loin ; mais alors ce sont des phénomènes consécutifs ou concomitants. C'est principalement l'inflammation du péritoine qui donne à la maladie son expression symptomatique ; car, lorsque l'utérus est enflammé, soit dans son parenchyme, soit dans ses vaisseaux , sans que le péritoine

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participe à l'inflammation, les symptômes ne sont plus les mêmes; ce sont des affections puerpérales distinctes qui ne doivent pas être confondues.

Le mot de fièvre puerpérale désigne dans la pensée de quelques médecins , revenant aux idées des anciens , un état morbide général , inappréciable dans ses lésions organiques, comme une sorte d'infection du sang, ou une affection pyrétique formant un genre à part dans la classe des fièvres essentielles. Détourné de sa signification étymologique , le mot fièvre puerpérale est aussi employé comme synonyme de péritonite ou métro-péritonite puerpérale , et nous nous en servirons souvent dans ce sens. S'il a l'inconvénient de prêter à l'équivoque , il a au moins l'avantage de ne rien préjuger sur le nombre des parties lésées primitivement et secondairement.

La métro-péritonite ou fièvre puerpérale est sporadique, épidémique et pour ainsi dire endémique dans quelques établissements consacrés aux femmes en couches; elle est aussi accidentelle ou symptomatique de lésions traumatiques déterminées par le travail ou par des manœuvres.

Caractères anatomiques. — On peut plutôt supposer que décrire les lésions antérieures à l'épanchement dans la cavité du péritoine; car, la mort , quelque étendue que soit l'inflammation, ne survient presque jamais pendant cette période, qui paraît, du reste, n'avoir qu'une durée très courte. Lorsque la maladie s'est terminée rès promptement parla mort, on trouve avec les produits épanchés, tantôt dansune grande étendue, tantôt plus partiellement, unecoloration d'un rouge pâle ou assez foncé du péritoine, généralement plus prononcée sur ses replis flottants, sur la surfacede l'utérus, des trompes, des ovaires, des ligaments larges, des fosses iliaques, des circonvolutions de l'intestin grêle ; assez souvent la rougeur n'est bien distincte que sur quelques unes de ces parties. Elle présente tantôt des arborisations, tantôt au lieu d'une injection des vaisseaux capillaires une teinte uniforme ; les deux formes coexistent le plus souvent ; on trouve quelquefois des ecchymoses dans le tissu cellulaire sous-jacent. Cette rougeur semble pénétrer dans le tissu même du péritoine jusque près de sa surface interne; cependant, si on en sépare un fragment avec précaution, il est rare qu'il conserve des traces de rougeur. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, quoique fortement injecté, ne présente pas de tuméfaction sensible , si ce n'est dans quelques replis flottants ; le grand épiploon , par exemple , offre quelquefois un épaisissement assez considérable.

Il est vraisemblable que la rougeur du péritoine est beaucoup

plus générale et plus vive au moment ou l'épanchement commence à s'opérer, et que , lorsque la mort arrive dans ce moment , ces lésions anatomiques s'effacent en grande partie. Quand l'épanchement est formé , la rougeur disparaît en grande partie, et on n'en trouve souvent plus de traces que sur quelques portions du péritoine. Au milieu des épanchements les plus considérables , le péritoine peut n'offrir que des altérations à peine appréciables. Il m'est arrivé plusieurs fois, après avoir enlevé la matière molle déposée sur les circonvolutions des intestins et sur d'autres parties , de le trouver lisse , humide, transparent et sans traces de rougeur anormale. Il semblerait même que, dans un assez grand nombre de cas où la marche de la maladie est très rapide, les épanchements les plus abondants , non seulement de sérosité trouble et floconneuse, mais de matière fibrineuse ou purulente, se fassent sans être précédés et accomp;<de l'injection vive des vaisseaux capillaires qui viennent se distribuer à la surface externe du péritoine : d'ailleurs celui-ci ne paraît dans aucun cas ni sensiblement épaissi, ni ramolli: il semble cependant quelquefois avoir acquis un certain degré de friabilité. Les matières épanchées dans le péritoine ne sont pas identiques et se présentent sous des aspects fort différents : c'est de la sérosité trouble, blanchâtre, grise, très souvent purulente, rarement sanguinolente, tenant en suspension des flocons gris blancs, etc.: la partie liquide épanchée dépasse rarement 1.000 grammes n est point en rapport avec le développement du ventre, qui dépend, en grande partie, de la présence de gaz dans les intestins: une matière fibrineuse . mais d'apparence albumineuse, est déposée en plus ou moins grande abondance sur les replis du péritoine, sur les viscères qu'il tapisse, et les fait adhérer les uns aux autres. Assez souvent les exsudations de matières solides , comme la rongeur, sont limitées aux organes qui occupent le bassin, la région hypogastrique . les fosses iliaques: d'autres fois la face convexe du foie, la face supérieure de l'estomac, le diaphragme , sont recouverts par une couche épaisse de quelques lignes, tandis qu'on ne trouve que des flocons déposés sur les autres points . et de la sérosité trouble ou purulente dans les parties les plus déclives de l'abdomen. La couche de matière fibrineuse déposée à la surface du péritoine est fréquemment parsemée de petits dépôts purulents ou presque entièrement formée par du pus bien lié' et étendu en nappe sur divers points du péritoine. On trouve le plus souvent, en même temps, du liqui li

d'apparence albumineuse et du pus. Une partie du pus est souvent renfermée - poches formées par '

testinales adhérentes. Il n'est pas rare de rencontrer dans l'épaisseur du grand épiploon tuméfié et ecchymose, du pus en foyer ou diffus, mêlé à du sang noir, de manière à former une sanie d'une apparence gangreneuse. Mais on ne rencontre nulle part de véritables escarres; les observateurs qui en mentionnent paraissent s'être mépris sur cette apparence. Avec Tépanchement séro-purulent et les dépôts solides contenus dans la cavité du péritoine, on trouve quelquefois le tissu cellulaire sous-péritonéaldela partie inférieure de l'abdomen, légèrement infiltré , dans une étendue plus ou moins grande de sérosité trouble ou de pus. Les lésions que je viens de décrire sont assez souvent les seules qu'on rencontre même lorsque la maladie règne d'une manière épidémique.

Les analyses chimiques ont démontré que la matière épanchée dans le péritoine avait dans sa partie liquide la plus grande analogie avec le sérum du sang, et que la partie solide n'était autre chose que de la fibrine avec une très petite portion d'albumine. Elle est alcaline , jouit de propriétés irritantes et détermine assez souvent de la cuisson aux mains, sans qu'elles soient dépouillées de leur épiderme sur quelques points. D'après des observations que m'a communiquées M. Legendre , le microscope fait reconnaître des globules purulents dans les cas où l'épanchement est seulement formé par de la sérosité trouble et floconneuse, ou par des exsudations plastiques simples.

Les médecins d'une partie du siècle passé considéraient cesépanchements dans la cavité du péritoine comme des dépôts de lait altéré. Cette opinion ne mérite d'être rappelée que pour montrer .comment s'établissent sur de grossières apparences des erreurs qui jouissent pendant un temps du même privilège que les vérités les mieux démontrées.

Le passage suivant , que j'emprunte à Bordeu , qui n'exprime pas une opinion individuelle sur ce point , va nous faire connaître l'idée qu'on se faisait des métastases laiteuses et du dépôt de ce liquide dans différents points de l'économie. « Peut-être l'économisme d'Hippocrate à l'égard des maladies des femmes en couches, a-t-iî conduit bien des médecins à ne point faire mention du reflux du lait dans le tissu spongieux des parties et dans le sang, non plus que des effets qu'il y produit. J'en ai connu qui niaient l'existence de ce reflux ; mais le hasard m'a fait voir plusieurs fois des amas de fromage véritable et de lait aigri sous l'épiderme des femmes en couches. J'ai vu des dépôts extérieurs qui n'étaient que du lait ramassé et figé, j'ai vu comme du lait caillé, comme du petit-lait , et en telle quantité , une fois surtout , que

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le chirurgien qui ouvrait le corps, ramassait à pleines mains le lait caillé, et qui semblait à peine dénaturé. La femme était morte en couches, les vidanges et le lait avaient été dérangés dans leur cours. Tout ce lait, et il yen avait une énorme quantité , s'était ramassé dans les entrailles et collé à elles et à la partie extérieure de la matrice , par où il semblait avoir suinté ; la face intérieure de ce viscère était saine. En un mot , je n'ai jamais douté, depuis que je vois des malades, de l'existence du reflux et des dépôts laiteux: j'en ai observé jusque sur la dure -mère. Ainsi la cachexie laiteuse est connue et avouée; mais elle ne me paraît pas avoir été aussi bien examinée qu'elle l'exige. »

Les altérations de l'utérus ne sont pas constantes comme celles du péritoine , et la valeur de plusieurs n'est pas encore nettement déterminée. Les fausses membranes qui le recouvrent souvent, ainsi que ses annexes, doivent être rapportées à l'inflammation du péritoine ; l'utérus proprement dit reste tout-à-fait étranger à leur production. Cet organe n'est pas revenu sur luimême en proportion du temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement; il est resté volumineux , flasque , et présente souvent à sa surface externe les traces de dépressions, de gouttières, déterminées par les portions d'intestins avec lesquelles il est en rapport. Cette flaccidité, ce retour incomplet de l'utérus sur lui-même, dépendent-ils d'une simple atonie, déterminée par l'inflammation du péritoine, ou de ce que ses propriétés contractiles ont été en partie détruites par une inflammation dont les traces disparaissent ou restent obscures ? Il est impossible , dans l'état actuel de la science , • de répondre d'une manière précise à ces questions. Toutefois , la première supposition me paraît admissible pour un grand nombre de cas: mais, dans d'autres, le volume considérable de l'utérus, conservant une forme sphérique, paraît être l'indice que toutes ses parties ont été enflammées ou fortement congestionnées. On peut présumer qu'il en est ainsi, plutôt par ce qu'on observe pendant la vie que parce qu'on trouve après la mort. L'utérus était volumineux, ferme , rénitent , douloureux à la pression abdominale et au toucher vaginal. Mais à l'autopsie la turgescence et la fermeté ont disparu : il est encore volumineux , mais flasque et souple , et ses vaisseaux sont médiocrement engorgés : une coloration un peu plus foncée de sa surface muqueuse , qui est recouverte d'une exsudation sanguine , d'une matière putrilagineuse fétide plus épaisse que de coutume , des rougeurs marbrées à sa surface péritonéale et dans ses parois, un peu moins de consistance de son tissu , est tout ce qu'on observe. Ces altérations pourraient bien être , dans un grand nombre de cas , simplement cadavéri-

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ques, ou n'avoir que des rapports indirects avec la maladie qui a existé pendant la vie. Mais on doit les considérer comme les signes d'une inflammation antécédente , lorsque le tissu de l'utérus a une coloration grisâtre, jaunâtre, due aune infiltration du pus concret ou diffluent ; lorsqu'il est seulement d'un rouge vif ou foncé, qu'il est comme hypertrophié, qu'il a perdu sa souplesse et sa consistance, sans que les autres tissus soient le siège d'un ramollissement semblable

La surface interne de l'utérus est recouverte par une couche de matière putrilagineuse peu épaisse, gluante , sanieuse ou grise, exhalant l'odeur de lochies, assez souvent en même temps de putréfaction, et se laissant facilement enlever avec le doigt ou sous un filet d'eau. Cette couche se rencontrant avec les mêmes caractères chez les femmes en couches qui ont succombé à d'autres maladies qu'à la métro-péritonite , doit être considérée comme une disposition normale. Il ne faut pas non plus prendre pour des productions pseudo-membraneuses, des débris plus ou moins étendus de la caduque, qu'on rencontre généralement lorsque la mort survient peu de temps après l'accouchement. On doit considérer la surface interne de l'utérus comme saine , lorsqu'après avoir enlevé la matière putrilagineuse , on trouve cette surface ferme , résistante, d'un aspect blanc rosé ou gris peu foncé. Les taches brunes sans ramollissement qu'on trouve quelquefois dans l'intérieur du col , ne paraissent être que des ecchymoses survenues à la suite du passage de la tète. Mais il n'est pas douteux qu'elle a été le siège d'une inflammation, lorsqu'on trouve du pus disséminé à sasurface, une couenne albumineuse qui n'appartient pas à des débris de la caduque , ou lorsque le tissu sous-jacent est jaunâtre et ramolli. 11 est assez rare de rencontrer du pus ou des fausses membranes à la surface interne de l'utérus ; lorsqu'il en existe, c'est plus particulièrement sur la portion où adhérait le placenta.

Les divers éléments anatomiques qui entrent dans la composition de l'utérus et de ses annexes , offrent diverses altérations isolées ou réunies . qui sont plus communes que les précédentes, et moins équivoques dans leurs caractères. Le tissu cellulaire souspéritonéal peut être infiltré de sérosité purulente ou de pus, qu'on rencontre dans les points où le péritoine est le moins intimement uni à l'utérus, sur ses parties latérales, son segment inférieur, dans les ligaments larges, autour des ovaires, des trompes, dont la cavité renferme souvent du pus. Les ovaires plus ou moins tuméfiés et ramollis peuvent en être complètement infiltrés de pus ou convertis en un abcès.

610 trait! d'obstétriqi e.

II est rare de voir l'infiltration purulente pénétrer profondément dans le tissu de l'utérus, ou remonter sur ses faces et sur son fond où le péritoine adhère d'une manière si intime au tis sous-jacent : les petits abcès qu'on y rencontre assez souvent appartiennent presque toujours à des vaisseaux lymphatiques dilatés. Cependant le tissu de l'utérus est quelquefois infiltré de pus dans une certaine étendue; cette portion, assez consistante ou ramollie, présente un aspect jaunâtre ou grisâtre, et lorsqu'on l'incise, non seulement il ne s'en écoule pas , mais on peut à peine en faire suinter par la pression, parce qu'il est infiltré dans un tissu à fibres très serrées et très imbriquées où il existe à peine de trame celluleuse appréciable. Lorsqu'il s'en échappe après l'incision ou que la pression en faitsortir des gouttelettes, on peut être presque sûr qu'il n'est pas infiltré entre les fibres musculaires, mais contenu dans des vaisseaux lymphatiques ou veineux.

On trouve souvent dans les veines de l'utérus et de ses annexes, des traces d'inflammations , surtout dans celles qui correspondent à l'insertion du placenta et au col. Tantôt l'inflammation s'étend à un grand nombre , tantôt elle est limitée à quelques unes. Les veines de l'utérus, des ligaments larges, etc., enflammées , ne semblent plus perméables au sang ; elles sont obstruées par des caillots adhérents à leurs parois et par de la lymphe plastique ; le pus est ordinairement situé au-dessous, et l'on trouve alternativement des caillots et du pus. Ce dernier est souvent mêlé à du sang demi-liquide, de manière à former une sanie purulente, que son plus ou moins de ressemblance avec le putrilage lochial a fait supposer à tort absorbé à la surface interne de l'utérus. Cette absorption ne peut pas s'exercer sur du pus ou du sang en nature ; on peut tout au plus supposer que, s'il existait un obstacle mécanique à l'écoulement des lochies et des produits morbides sécrétés à la face interne de l'utérus, il en pourrait refluer par les orifices veineux placentaires restés perméables ; ce reflux paraît réellement avoir existé dans quelques cas.

Dans les parois de l'utérus, les veines étant réduites à leur tunique interne et intimement unies au tissu utérin, ne sont pas sensiblement tuméfiées ni épaissies : mais elles ont généralement une teinte terne , jaunâtre, un aspect moins lisse qui est , avec la présence du pus dans leur cavité , l'indice qu'elles sont enflammées. Celles des ligaments larges, au contraire, sont en outre épaissies et friables : le tissu cellulaire qui les entoure es! souvent enflammé, infiltré de pus. Les veines ovariques et utérines offrent assez souvent des traces d'inflammation dans la plus grande partie de leur étendue : l'inflammation atteint rarement les veines iliaques, et plus rarement encore la veine cave.

MÉTRO-PERITONITE PUERPÉRALE. 611

Le mélange du pus avec le sang en circulation , semble prévenu dans la plupart des cas , au moins dans le principe , par la présence de caillots sanguins adhérents, de fausses membranes, ou exsudations plastiques qui isolent en quelque sorte les veines enflammées en les rendant imperméables. Il est certain que le mélange du pus au sang n'est ni aussi général ni aussi rapide que quelques auteurs Font supposé. Mais, d'un autre côté, il s'en faut de beaucoup que le pus soit constamment isolé dans les veines enflammées , de manière à rendre tout mélange mécanique impossible. Cette opinion , journellement contredite par les faits, ne mérite pas une réfutation sérieuse. J'ai vu souvent pour ma part des cas où il n'existait pas de trace d'oblitération, et où l'on pouvait faire avancer le pus dans la partie saine de la veine par la plus légère pression. Cette disposition se remarque surtout lorsque existe une grande tendance à la prompte formation de pus, et que les veines s'en remplissent sans que leurs parois soient très sensiblement altérées. Dans d'autres cas , il s'établit secondairement un travail de dissolution du sang coagulé et des exsudations plastiques, et le pus , en s'accumulant , trouve plus de facilité à fuser dans la portion saine de la veine , qu'à ulcérer les parois de la portion malade ; ce qui explique sa présence dans des veines parfaitement saines, comme cela arrive assez souvent pour les troncs ovariques , utérins, iliaques, etc. C'est sans doute aussi une des causes qui font avancer l'inflammation des branches vers les troncs.

Il est beaucoup plus commun de rencontrer du pus dans les vaisseaux lympathiques de l'utérus, des ligaments larges, du bassinet de la région lombaire que dans les veines des mêmes parties. Les vaisseaux lympathiques distendus par le pus, ont souvent un volume plus considérable que les vaisseaux artériels de ces mêmes parties. Ceux qui sont situés sous le feuillet péritonéal de l'utérus, dans l'épaisseur des ligaments larges , sur les côtés du détroit supérieur, vers les reins, sont faciles à reconnaître à leur position superficielle, à leur direction tortueuse vers les ganglions, à leurs renflements et étranglements en forme de chapelet ; le pus leur donne une couleur d'un blanc jaune, et il s'en écoule un peu lorsqu'on les pique ou qu'on les divise ; il est quelquefois très épais et ne sort que par la pression. Dans les parois de l'utérus ce sont ceux qui correspondent au col, à l'insertion du placenta,», l'origine des trompes qui sont le plus souvent affectés ; leur volume, lorsqu'ils sont remplis de pus, peut facilement les faire prendre pour des veines. Cette méprise a été commise par plusieurs observateurs et même par Dance. Lorsqu'après avoir incisé

ft12 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

les parois de l'utérus, on fait sortir par la pression du pus d'un point circonscrit, si ce pus n'est pas mélangé à du sang altéré ou non, on peut être à peu près certain qu'un examen attentif conduira à reconnaître qu'il est contenu dans un vaisseau lymphatique. La disposition en renflement peut aussi faire croire à l'existence de petits abcès sous l'enveloppe péritonéale. La continuité de ces ampoules avec le vaisseau aux dépens duquel elles sont formées, ne peut souvent. être constatée qu'après des recherches attentives et patientes. La plupart des petits abcès signalés dans l'épaisseur des parois de l'utérus, sous son enveloppe péritonéale, autour de l'origine des trompes , appartiennent ordinairement à des vaisseaux lymphatiques partiellement distendus. Cette disposition se rencontre aussi dans ceux des ligaments larges ; il peut même arriver que l'ampoule se rompe, et que le pus s'infiltre ou se réunisse en foyer dans le tissu cellulaire qui les entoure.

Les lymphatiques remplis du pus sont tantôt en petit nombre, tantôt très multipliés; ils n'en contiennent ordinairement que jusqu'aux premiers ganglions , qui ne présentent souvent pour toute altération qu'un peu de tuméfaction et une couleur plus foncée ; quelquefois les ganglions qui sont sur le trajet des lymphatiques utérins et pelviens sont ramollis et infiltrés de pus . et les vaisseaux qui en partent en contiennent eux-mêmes. Plusieurs observateurs , MM. Tonnelé , Yelpeau, Nonat, Berrier-Fontaine , en ont rencontré jusque dans le réservoir Pecquet et le canal thoracique.M. Deschamps a trouvé deux fois le canal thoracique dilaté dans toute sa longueur et gorgé d'un fluide puriforme jusqu'à son embouchure dans la veine sous-claviaire gauche.

Le pus contenu dans les lymphatiques paraît plus blanc que celui des autres tissus ; il est bien lié , quoique assez fluide. On ne trouve pas dans ces vaisseaux remplis de pus les traces ordinaires de l'inflammation : on n'y voit ni rougeur ni oblitération ou adhérence parMes exsudationsplastiques: débarrassées de la matière purulente, leurs parois sont transparentes et ne paraissent pas épaissies. Il n'est cependant pas exact de dire qu'elles paraissent toujours saines, elles sont assez souvent friables, colorées en jaune pâle ou d'un blanc plus terne. J'ai déjà fait observer que lorsqu'il existe une grande tendance aune prompte suppuration, le pusse forme sans laisser de traces bien évidentes d'inflammation. Nous avons signalé cette disposition dans la maladie qui nous occupe , pour le péritoine et pour les veines; mais ce sont les vaisseaux lymphatiques qui la présentent au plus haut degré et le plus fréquemment. Je ne pense pas qu'il soit possible de douter sérieusement que le pus contenu dans les vaisseaux lymphatiques ne pro-

MÉTRO-rÉRITONITE PUERPÉRALE. 613

vienne d'une autre source que de leur propre inflammation, et d'admettre, avec quelques auteurs, qu'il y a passé par l'absorption exercée sur le pus épanché dans le péritoine , dans le tissu cellulaire du bassin , dans l'utérus et ses annexes. Il ne peut pas être puisé à la surface interne de l'utérus, où il n'en existe généralement pas , car dans le cas même de putrescence ou de gangrène , il conserve sa blancheur et sa pureté. Il n'est pas non plus absorbé dans la cavité du péritoine , où il s'en trouve en même temps le plus souvent dans un grand nombre de points , puisque les lymphatiques de l'utérus, de ses annexes et du bassin sont ordinairement les seuls qui s'en remplissent ; il est en effet peu commun d'en rencontrer dans ceux du mésentère. D'ailleurs, s'il entrait dans les fonctions des lymphatiques d'absorber le pus en nature, on en trouverait toujours dans ceux qui partent des parois des foyers purulents ou séro-purulents. Sans doute les lymphatiques comme les veines sont susceptibles de se charger de principes délétères, de virus, de substances toxiques solubles; mais il y a loin de là à prendre par imbibition ou absorption du pus en nature , chargé de ses globules et de ses autres éléments solides.

L'inflammation des lymphatiques s'explique, au contraire, d'une manière satisfaisante, comme on le voit sur les membres par le gonflement douloureux des ganglions. Ces vaisseaux sont facilement influencés de loin sympathiquement ou directement par l'inflammation des parties dans lesquelles ils se distribuent; on trouve souvent chez les femmes en couches, dans les inflammations phlegmoneuses des membres , du pus dans les lympathiques sous-cutanés.

Ceux qui naissent de l'utérus, de ses annexes et derrière les portions du péritoine le plus ordinairement inflammées primitivement , doivent également ressentir dès le début cette irritation qui , à raison de la tendance à la propagation de l'inflammation et a la prompte formation du pus dans l'état puerpéral, se convertit promptement en une inflammation suppurative de leur surface séreuse ; étant d'ailleurs presque aussi prédisposés à s'enflami mer que le péritoine , ils sont par conséquent souvent envahis en même temps et quelquefois sans lui, comme on peut le voir dans la métrite puerpérale isolée.

La présence du pus dans les lymphatiques désignés n'est pas une condition essentielle de la maladie, même dans sa forme épidémique; elle dénote seulement un état plus grave, une marche plus prompte vers une terminaison funeste, mais sans se révéler jftr aucun symptôme qui lui soit propre : aussi en rencontre-t-on plias fréquemment dans le cours des épidémies , mais dans des rap-

()l I TRAITÉ D'OBSTBTRIQDB.

ports fort variables. On peut en trouver jusqu'à quinze ou dixhuit fois sur vingt dans quelques unes, dans la moitié, le tiers, le cinquième des cas, moins souvent encore dans d'autres. Les métro-péritonites sporadiques , celles qui sont le résultat de contusions , de déchirures, déterminées par la tète du fœtus, par les instruments , la main, n'en sont pas toujours exemptes. La présence des ganglions s'oppose presque constamment à la propagation du pus jusque dans le canal thoracique ; et si l'on en excepte quelques cas très rares , on ne peut pas supposer, eu égard à la marche rapide de la maladie , qu'il est versé dans le torrent do la circulation.

Montrons maintenant comment les diverses altérations que nous venons de décrire se combinent ou restent isolées pour constituer la maladie. D'après mes observations , la péritonite a existé isolée des lésions ci-dessus indiquées dans un tiers des cas; dans les autres elle a été alliée à ces lésions dans l'ordre suivant sous le rapport de la fréquence des parties affectées : lymphangite bornée à l'utérus ou étendue aux ligaments larges, à la région lombaire: phlébite utérine ou pelvienne ; pus dans les ligaments larges , ovaires , trompes; inflammation utérine parenchymateuse superficielle ou profonde: dans le sixième des cas environ , il y a eu , soit avec des épanchements dans le péritoine seul , soit avec les diverses lésions de l'utérus et de ses annexes , du pus ou de la sérosité purulente infiltrée dans le tissu cellulaire du petit bassin, ou des régions iliaques, lombaires , hypogastriques. Je ne mentionne pas pour le moment les altérations concomitantesqu'on rencontre souvent dans d'autres organes plus ou moins éloignés de l'utérus et du péritoine.

Je n'ai rencontré sur 45 cas que deux fois sur le cadavre la métrite sans épanchement dans le péritoine ; mais je dois ajouter que dans un certain nombre de cas les altérations de l'utérus ont été dominantes, et celles du péritoine peu étendues ou récentes, quoique la maladie eût déjà une assez longue durée avec les symptômes de la métrite isolés de ceux de la péritonite.

Nous reviendrons sur ce mode de terminaison de la métrite puerpérale en la décrivant d'une manière spéciale.

Dans Tannée 1829, qui a été l'une des plus meurtrières, à l'hospice de la Maternité, M. Tonnelle à trouvé, sur 222 cas soumis à son examen, l'inflammation du péritoine avec celle de l'utérus, 165 fois; du péritoine seul, 28 fois: de l'utérus seul, 20 fois.

La substance et les enveloppes de l'utérus présentèrent des altérations dans 190 cas : une métrite simple . 79 fois: un ra-

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mollissement superficiel, 29 fois; un ramollissement profond, 20 fois; l'inflammation des ovaires, 58 fois; avec abcès, 4 fois.

La suppuration des veines s'est rencontrée 90 fois, savoir : seule sans aucune autre altération , 8 fois ; accompagnée de la suppuration de l'utérus, 32 fois; d'un ramollissement putrescent , 11 fois; de la métrite combinée avec le ramollissement, 5 fois; de la péritonite sans aucune autre altération, 3i fois.

La suppuration des lymphatiques a été notée dans 44 cas, dont 29 furent compliqués de la suppuration des veines , 1 3 de celle de l'utérus, 6 de son ramollissement , 3 d'une simple péritonite, 2 sans aucune autre altération.

Les ovaires ont été trouvés enflammés dans 62 cas avec différentes complications, mais le plus grand nombre avec une simple péritonite ; il n'a remarqué que 6 fois la suppuration du tissu cellulaire sous-péritonéal.

D'après les calculs de Dugès , la métro-péritonite formerait à peu près les trois quarts des inflammations du bas-ventre , observées chez les femmes en couches. La métrite . avec ses formes diverses, isolée de la péritonite, serait, d'après lui, assez rare ; il ne compte que 26 cas contre 686 péritonites ou métro-péritonites.

Les recherches cadavériques tendent à faire paraître la métrite puerpérale isolée beaucoup moins commune qu'elle ne l'est réellement. L'observation clinique montre dans une proportion assez grande les phénomènes de métrite seuls ou diminuant, pendant une durée variable , lorsque l'extension de l'inflammation au péritoine vient imprimer à la maladie une- marche plus rapide et une terminaison plus promptement funeste. Ici la péritonite apparaît en quelque sorte comme complication ou terminaison de la maladie Ajoutez à cela les traces plus manifestes d'inflammation qu'on trouve si souvent sur le péritoine qui enveloppe l'utérus ou forme les ligaments larges, et l'on restera convaincu que Ja métrite a d'abord existé seule dans un assez grand nombre des cas où l'autopsie fait voir une métro-péritonite. L'état des trompes et des ovaires semble aussi attester , dans un certain nombre de cas, la propagation de l'inflammation au péritoine par continuité ou contiguïté.

Les veines et les lymphatiques remplissent probablement quelquefois le même rôle ; mais il ne faudrait pas en conclure que, sous une forme ou sous l'autre , l'inflammation utérine préexiste toujours. On rencontre trop fréquemment la preuve du contraire ; il est assez commun, en effet, d'observer la maladie, soit à l'état sporadique , soit à l'état épidémique , sans qu'il existe après la mort d'altérations appréciables de l'utérus. Les différentesépidémies pa-

raissent offrir à cet égard de notables différences. Dans certaines saisons on observe plus particulièrement des péritonites sans métrite ; dans d'autres, la péritonite est ordinairement accompagnée de quelques altérations de l'utérus, et en particulier de la présence du pus dans les veines ou les lymphatiques. Ces altérations étaient communes dans les épidémies si graves observées à la Maison d'accouchement par MM. Tonnelle , Cruveilhier, Berrier- Fontaine. D'un autre côté, il est vraisemblable que les altérations diverses de l'utérus , ainsi que les infiltrations séro-purulentes dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , sont quelquefois consécutives à l'inflammation du péritoine.

En définitive, l'inflammation simultanée ou très rapprochée de 1 utérus, dans un ou plusieurs de ses éléments, et du péritoine, est assez ordinaire pour qu'on puisse donner à la maladie le nom de métro-péritonite , nonobstant les traces d'inflammation et de suppuration qu'on rencontre dans d'autres organes, lésions qui ne lui donnent pas son expression symptomatique . comme l'inflammation du péritoine avec ou sans celle de l'utérus ou de ses annexes. Quant à la métrite, à l'ovarite, aux suppurations pelviennes extrapéritonéales, isolées de la péritonite, elles ont, dans leurs diverses formes des symptômes , une marche qui les distingue non seulement de la péritonite simple, mais encore de la métro-péritonite ou de la réunion plus ou moins complexe de phlegmasies qui constituent la fièvre puerpérale.

Il nous reste à parler d'un autre groupe d'altérations accessoires qui ne sont pas constantes , mais qui se rencontrent assez souvent dans des proportions variables, et qui doivent être considérées comme des épiphénomènes concomitants ou consécutifs dont l'étude offre beaucoup d'intérêt, rarement comme des complications purement accidentelles.

Sur une première ligne, par rapport à leur fréquence, se placent les épanchements purulents dans l'une ou les deux plèvres , dans les synoviales articulaires, et les abcès dans l'épaisseur des muscles et leur enveloppe celluleuse.

Tous les auteurs qui ont écrit d'après l'observation ont signalé la pleurésie comme compliquant fréquemment la fièvre puerpérale. Leake va même jusqu'à se demander si , à la suite des couches . la pleurésie n'est pas plus fréquente que la péritonite. Les observations de M. Tonnelle nous montrent cette complication de la maladie principale dans le rapport de- 1 à 7 ; elle a été de 1 à 9 dans les miennes; sur 19 cas M. Yoillemier a trouvé 6 fois du pus dans les plèvres.

On a rencontré de la sérosité purulente , du pus dans toutes les articulations des membres, quelquefois dans plusieurs à la fois;

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celles du genou, du poignet, du coude, de la hanche, de l'épaule , sont plus souvent affectées que les autres.

Les abcès dans les muscles , le tissu cellulaire sous-cutané ou profond, sont un peu plus communs que les épanchements purulents dans les articulations ; ces deux affections réunies se présentent dans une proportion un peu inférieure à celle de la pleurésie. Ces abcès sont le plus souvent multiples, petits, mal circonscrits, quelquefois étendus et diffus ; c'est principalement sur les membres , et assez souvent autourdes articulations qu'on les rencontre. Il n'est pas rare d'observer aussi des inflammations sur quelques veines des membres; celles du bras sont plus sujettes à s'enflammer après la saignée que dans les conditions ordinaires.

De loin en loin on trouve en outre des pneumonies lobulaires, de petits abcès dans les poumons, dans le foie, la rate , le rein ; du pus épanché dans le péricarde , les méninges , infiltré dans la pie-mère ou la substance du cerveau ; on en a trouvé jusque dans le globe oculaire. Use manifeste aussi quelquefois dans les mêmes conditions, sur divers points , des escarres, sur lesquelles nous reviendrons à l'occasion de la métrite puerpérale.

Ces dépôts purulents sont-ils, comme le pensent quelques pathologistes , le résultat d'une infection purulente consécutive à la métro-péritonite? Les uns reconnaissent en effet cette cause, mais elle n'est plus admissible pour les autres. On ne peut pas admettre que le pus en nature est absorbé par les veines ou les lymphatiques à la surface interne de l'utérus ou dans son épaisseur, même en supposant qu'il y en eût toujours , puis déposé sans inflammation antécédente dans les cavités séreuses ou synoviales, dans l'épaisseur des tissus. La théorie des abcès métastatiques, interprétée de cette manière, est aussi erronée que celle des dépôts de lait en nature.

Lorsque le pus sécrété dans les veines est mêlé au sang, et qu'il détermine des abcès multiples , une inflammation préexiste toujours à la formatiou et au dépôt du pus dans les cavités séreuses comme dans le parenchyme des organes; et l'on rencontre ordinairement des traces d'inflammation autres que la présence du pus . bien qu'elles soient souvent peu distinctes. Le sang ainsi altéré produit des troubles divers et devient, en traversant les tissus et en laissant dans les capillaires des particules de pus, une cause d'irritation, c'est-à-dire un germe d'inflammation et de suppuration qui se développera plus ou moins sûrement et plus ou moins promptement, suivant que la susceptibilité de l'organe est plus grande et que la prédisposition générale à l'inflammation suppurative est plus prononcée.

Nous avons déjà établi que la présence du pus dans les lymphatiques de l'utérus et de ses annexes n'implique en aucune façon son mélange avec lesang; mais il n'en est pas de même quand les veines de l'utérus . de ses annexes ou du bassin en contiennent. Toutefois il s'en faut de beaucoup qu'il soit porté constamment dans le torrent de la circulation et qu'il devienne ordinairement, dans la fièvre puerpérale franche, la cause de ces épanchements et de ces abcès. Sans admettre que les veines enflammées qui sécrètent du pus soient constamment oblitérées du côté du cœur par des fausses membranes, des caillots sanguins , on ne peut disconvenir que cette oblitération ne soit assez fréquente et qu'elle ne s'oppose souvent définitivement ou temporairement au mélange du pus avec le sang en circulation. Or, dans la fièvre puerpérale , les inflammations suppuratives concomitantes apparaissent souvent peu de temps après le début de la maladie principale, qui a une marche très rapide. Ce n'est pas tout : ces dépôts de pus sont sensiblement plus fréquents que l'inflammation des veines de l'utérus , de ses annexes ou du bassin ; dans les cas qui se sont présentés à mon observation, je les ai rencontrés aussi souvent lorsque la maladie principale était constituée par la péritonite seule ou avec du pus dans les lymphatiques que dans ceux qui étaient compliqués de la présence du pus dans les veines de l'utérus ou du bassin. Je sais bien qu'on invoque en pareil cas des phlébites capillaires qui échapperaient à l'examen ; mais on abandonne le champ de l'observation pour faire une théorie. Ces abcès ne doivent être considérés comme métastatiques que dans les cas où les symptômes de la métrite ont précédé de plusieurs jours ceux de la péritonite ; et même dans ces cas ils sont souvent encore concomitants ou plutôt coïncidence qu'effet. On ne peut pas nécessairement inférer qu'ils sont le résultat du mélange du pus avec le sang en circulation par les circonstances qu'ils sont multiples, dépourvus de membrane ou d'une enveloppe distincte , et promptement formés. Les épanchements purulents , les dépôts du pus formés très promptement, sans que les traces de l'inflammation qui a précédé et qui les accompagne soient très prononcées, sont aussi un des caractères des phlegmasies puerpérales qui ne se retrouve pas seulement dans les plèvres , les synoviales articulaires, les abcès des membres , mais encore dans le péritoine, le tissu cellulaire sous-jacent, les lymphatiques et les veines de l'utérus.

Si on doit admettre que les inflammations et les suppurations dans diverses parties du corps , plus ou moins éloignées du péritoine et de l'utérus, ne s'expliquent par le mélange du pus au

sang que dans un certain nombre des cas , comment alors s'en rendre compte dans les autres? Quelques unes , comme la pleurésie, l'arthrite, les suppurations dans le tissu cellulaire, sont trop fréquentes, et existent trop souvent sans qu'il y ait du pus dans les veines de l'utérus ou ailleurs, pour leur donner cette origine , ou les considérer comme des complications accidentelles et fortuites. Il est évident que les plèvres, les synoviales articulaires, etc., participent jusqu'à un certain point à la tendance qu'ont le péritoine et l'utérus à s'enflammer et à suppurer promptement. Ce sont des maladies concomitantes ayant les mêmes caractères , la même nature, se développant sous l'influence des mêmes conditions générales, d'une prédisposition commune à l'inflammation suppurative; prédisposition qui, dans quelques épidémies, revêt en quelque sorte les caractères d'une diathèse purulente , mais qui semble néanmoins recevoir une plus grande activitédu développement même de la métro-péritonite. Il est assez commun d'observer la pleurésie, l'arthrite, des abcès, sans que le péritoine ou l'utérus présente de traces d'inflammation. Si ces deux dernières parties n'existaient pss, on aurait très certainement décrit des pleurésies, des arthrites puerpérales, qui, comme la péritonite et la métrite, auraient plus de gravité que dans les conditions ordinaires et d'autres caractères particuliers.

Parmi les altérations variées qu'on a rencontrées dans le canal intestinal , aucune, si ce n'est dans quelques cas comme causes , ne paraît avoir de rapports directs ou indirects avec la maladie ; quelquefois, cependant, les glandes isolées et agglomérées ont offert un peu plus de développement. Les matières contenues dans son intérieur sont colorées par la bile; et son développement par des gaz le rend sensiblement plus court.

Le sang contenu dans le cœur et les gros vaisseaux n'offre rien , sous le rapport des caractères physiques , qui ne se trouve dans les autres inflammations franches ou putrides; tantôt les caillots sont volumineux , fermes, denses et résistants , tantôt peu volumineux, diffluents, dune couleur très foncée et jaunâtre par place; tantôtle sang est noir, visqueux, liquide ou à peine coagulé; les viscères sont presque toujours gorgés de sang noir. Lorsqu'il a existé des phlébites étendues dans les veines de l'utérus ou du bassin , on retrouve quelquefois du pus amalgamé à du sang coagulé , non adhérent aux parois des vaisseaux, dans les veines iliaques , et jusque dans la veine cave.

Le sang retiré des veines du bras pendant la vie présente tantôt les mêmes caractères que dans les phlegmasies franches : tantôt le caillot est plus noir, plus diffluent, recouvert d'une couenne

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jaunâtre , verdàtre, molle. D'après les expériences de M. A. Becquerel , qui ne sont point assez nombreuses sur ce point , et qui ne portent pas sur des malades assez bien choisis pour être concluantes, il y aurait une diminution- considérable des globules et de l'albumine. Jusqu'à présent l'analyse microscopiquen'a pas fait reconnaître d'une manière certaine de modifications dans la composition du sang.

Nature. — D'après ce qui précède , et quand on peut affirmer qu'on ne rencontre pas le groupe de symptômes attribué à la fièvre puerpérale sans que le péritoine seul et le plus souvent concurremment avec l'utérus , etc., présente les altérations que nous avons décrites, il serait superflu d'insister sur la nature inflammatoire de la maladie, sans des efforts jusqu'à un certain point couronnés de succès, pour faire prévaloir des idées de nature à jeter de nouveau la plus grande confusion dans l'étude des maladies puerpérales. Pour quelques uns c'est une affection générale pyrétique , formant un genre à part dans la classe des fièvres. Les lésions que nous avons assignées à la maladie ne sont pas son point de départ , son caractère pathologique, mais des effets secondaires d'une altération générale primitive, insaisissable, engendrée par un agent spécifique inconnu dans son essence , et qui pénètre par infection , par contagion peut-être ; quelque chose qui trouble à des degrés différents presque toutes les fonctions de l'économie , que révèlent quelquefois , avant l'explosion du mal , différents phénomènes précurseurs , quelque chose enfin qu'on croit consister dans une altération du sang. Les lésions que nous considérons comme primitives sont accidentelles ou secondaires , n'ayant même pas toujours le temps de se développer; et la maladie peut exister, et même parcourir toutes ces périodes sans qu'elles se manifestent. Cette manière de voir, ancienne dans la science, qui peut être invoquée à l'occasion de toutes les phlegmasies spontanées , et avec quelque apparence de raison lorsqu'elles se présentent sous la forme épidémique , paraît être celle de la plupart des accoucheurs anglais. Elle a été adoptée en France par M. P. Dubois et quelques autres, et c'est dans ce sens qu'ils emploient le mot de fièvre puerpérale.

Dans une autre manière de voir toute récente, qui me semble l'application aux phlegmasies des femmes en couches, des idées de M. Teissier , relativement à l'infection purulente à la suite des lésions traumatiques , on nomme la maladie fièvre pyoyën'que. D'après M. Yoillemier, la fièvre puerpérale n'est pas une maladie de tel ou tel organe en particulier, ce n'est pas plus une métro-péritonite qu'une phlébite utérine ou une lym-

phite , mais une affection éminemment générale. On a trop négligé l'étude de ses symptômes pour lui préciser un siège et la localiser dans une lésion anatomique plus ou moins constante. Si, ne considérant plus quel est le siège des altérations , on envisage seulement leur nature, on verra que peu importe les tissus affectés , les veines ou les lymphatiques, le péritoine ou l'utérus, etc., mais qu'il existe un caractère anatomique invariable, la présence du pus dans l'économie , un état pyogénique constituant à lui seul toute la maladie, et qui tantôt se révèle par des lésions anato- ' miques manifestes, tantôt échappe à nos investigations quand une mort trop prompte n'a pas laissé à l'affection le temps de se fixer et de se traduire par quelque altération locale.

Dans l'une et l'autre manière de voir, lorsqu'on veut descendre de la théorie à l'application clinique, on est forcé de reconnaître qu'il y a des péritonites, des métro-péritonites, des métrites qui ne sont pas secondaires ou qui ne sont pas la fièvre puerpérale, sans qu'il soit possible d'assigner à ces maladies prétendues différentes des caractères différentiels pris soit dans les symptômes , soit dans les lésions anatomiques. Pour quelques uns , jusqu'à certain point conséquents , mais peu soucieux de laisser à la maladie le groupe des symptômes nettement définis par ceux qui n'ont pas confondu toutes les maladies fébriles des femmes en couches, les phlegmons de la fosse iliaque , du bassin, des membres, la phlébite, l'arthrite, la pleurésie, la pneumonie , les affections du canal intestinal , etc., existant isolées de la péritoniteou de la métro-péritonite , sont devenus des fièvres puerpérales , quelquefois même à des époques déjà fort éloignées de l'accouchement. Cette confusion fâcheuse porte avec elle sa condamnation ; et ceux qui , tout en considérant la maladie comme une affection générale, veulent cependant lui conserver son unité symptomatique ne peuvent l'éviter.

Pour apprécier jusqu'à quel point ces prétentions sont fondées , nous avons à examiner s'il est exact de dire que la présence du pus dans l'économie , n'importe quel est l'organe affecté, peut faire naître l'ensemble des symptômes attribués à la fièvre puerpérale ; 'si ces symptômes peuvent exister sans qu'on rencontre dans le péritoine ou l'utérus en même temps les traces plus ou moins complexes d'inflammation , considérées comme lésions primitives, et s'il y a entre l'apparition des symptômes généraux et des symptômes abdominaux une succession qui puisse faire supposer que ces lésions sont effectivement secondaires et qu'elles apparaissent plus ou moins de temps après que la maladie est déclarée.

Il est assez étrange d'avancer que , dans certains cas, du pus dans un point de l'économie, n'importe lequel, par. exemple qu'une pleurésie, un phlegmon, une arthrite, une phlébite suppurée , etc. , peuvent donner lieu aux symptômes de la fièvre puerpérale, pour faire vivement regretter de ne pas trouver dans le mémoire de II. Voillemier les observations sur lesquelles est fondée son opinion. Sur 19 cas, il aurait trouvé 6 fois le péritoine exempt de toute altération. Les faits, t^ès probablement les mêmes, observés à la clinique la même année , qui ont paru favorables à Yesscntialité de la fièvre puerpérale , ont été rassemblés dans une thèse présidée par M. P. Dubois. L'espace ne me permet pas de les analyser avec détail ; mais j'en dirai suffisamment pour faire voir cfu'on s'est laissé entraîner dans la confusion à laquelle ces doctrines conduisent presque inévitablement.

L'un de ces faits se rapporte à une femme morte le treizième jour d'une affection qui , par ses symptômes, sa marche , sa durée et la lésion intestinale, se rapproche d'une fièvre typhoïde et non de la fièvre puerpérale. On trouva à la face dorsale de l'avant-bras, entre les muscles superficiels et les profonds , un peu de sérosité sanguinolente , une véritable suffusion ; nulle trace d'inflammation péritonéale ; rien dans le tissu de la matrice comme dans ses annexes : mais sur la surface de l'intestin grêle aux environs du cœcum existaient plusieurs plaques gauffrées bien apparentes et quelques ulcérations commençantes à bords relevés.

Un autre cas. qui se distingue parles symptômes, la marche, la durée de la maladie , d'une manière plus caractéristique encore de la lièvre puerpérale , est relatif à une femme qui ne mourut que le vingt-troisième jour, après avoir offert les symptômes d'une fièvre grave, compliquée au treizième jour d'un érysipèle qui parcourut une partie du tronc, la face ; des escarres s'étaient formées au sacrum. On trouva le péritoine et l'utérus sains; l'intestin grêle offrait çà et là sur sa surface interne quelques arborisations vasculaires , et à sa partie inférieure trois plaques assez larges.

Dans un troisième cas, où l'on ne trouva après la mort aucune altération ni du péritoine ni de l'utérus, la malade avait effectivement offert au -début les symptômes de la fièvre puerpérale , mais ils avaient été promptement dissipés par un traitement antiphlogistique. Quelques jours après . il se développa une phlébite très étendue des deux veines saphènes , suivie de symptômes d'infection purulente , et la mort survint le onzième jour. Des incisions pratiquées aux mollets, où avait commencé la phlébite, laissèrent échapper des veines superficielles ouvertes une assez grande quantité de pus bien lié qu'on faisait sortir facilement par des près-

sions de haut en bas et de bas en haut ; la veine crurale droite était épaissie.

C'est en vain que j'ai cherché des observations plus concluantes de femmes en couches ayant présenté le groupe des symptômes propres à la fièvre puerpérale sans que le péritoine seul ou avec l'utérus, etc., ait offert les altérations caractéristiques, ou avec du pus seulement dans d'autres parties plus ou moins éloignées.

Mais , dit-on , on ne trouve assez souvent, lorsque la maladie règne d'une manière épidémique , et qu'elle se présente avec les caractères qui lui ont fait donner par quelques auteurs le nom de typhus puerpéral , que des lésions qui ne sont pas en rapport avec l'atteinte profonde portée à l'économie et la rapidité de sa marche vers une terminaison fatale. Voyons d'abord ce qu'on entend par des lésions qui ne sont pas en rapport avec la gravité de la maladie. C'est un épanchement dans la cavité du péritoine, d'un liquide trouble, grisâtre ou rougeâlre, tenant en suspensionjdes flocons albumineux libres, s'élevant à peine quelquefois à 300 ou 500 grammes; ce sont, en outre , çà et là des rougeurs, un aspect dépoli de la séreuse, qui , malgré une transparence souvent parfaite , est recouverte par place et dans les points les plus opposés , sur l'utérus , les ligaments larges . les intestins , l'estomac, le foie, le diaphragme, d'une exsudation plastique que l'œil ne découvre pas d'abord , mais que la pince , l'ongle ou le frottement enlève facilement. En un mot, il y a des indices divers qu'il a existé pendant la vie une péritonite générale. C'est, en même temps ou non, du pus dans les lymphatiques ou les veines qui proviennent de l'utérus ou de ses annexes , de la sérosité purulente infiltrée dans le tissu cellulaire du bassin , des régions iliaques ou lombaires. Si Ton veut ne pas perdre de vue quelle est l'étendue du péritoine, on se fera facilement une idée de ce que doit être une inflammation générale intense de cette séreuse. Qui n'a pas vu dans la péritonite générale, consécutive à une perforation de l'intestin, de la vésicule biliaire , etc., où aucun principe délétère n'a été introduit dans l'économie, des frissons violents accompagnés et suivis de douleurs vives s'étendant à tout l'abdomen, de la décomposition des traits , de nausées, de vomissements , de l'accélération , de la petitesse du pouls , de refroidissement, de la coloration bleuâtre de la face, d'un affaissement rapide, de la cessation de la douleur même à la pression, et les malades cessant de se plaindre , espérant la guérison , mourir au bout de dix , vingt heures, quelquefois dans un espace de temps plus court ; et ne présenter qu'une petite quantité de liquide dans le péritoine, des exsudations très minces, à peine appréciables, dansplusieurs points

l'inflammation encore à la période des congestions, le liquide du réservoir perforé étant en grande partie retenu dans le voisinage de la solution de continuité par des adhérences? J'ai vu plusieurs fois des femmes en couches succomber aussi rapidement, et avec les mêmes symptômes que dans le typhus puerpéral, h des métropéritonites consécutives à des lésions traumatiques déterminées par l'accouchement, avec des lésions du péritoine qui ne paraissaient pas plus en rapport avec la gravité de la maladie et la rapidité de sa marche vers une terminaison fatale. Si la période de congestion n'était pas suivie d'aussi près de l'épanchement et de la formation d'exsudations plastiques , la mort pourrait survenir avant qu'il y eût des traces de ces produits. 11 n'est pas impossible qu'il puisse en être ainsi, quelques observations du moins semblent le faire présumer.

Je dois aussi faire observer que les traces de l'inflammation sont moins marquées , moins franches dans les phlegmasies épidémiques; c'est une remarque qui a été faite dans la plupart des maladies inflammatoires qui se sont présentées avec ce caractère. Une dernière observation : chez les femmes récemment accouchées, l'état de relâchement de la paroi abdominale favorise l'extension de l'inflammation, en ne présentant plus les mêmes obstacles à la migration du liquide épanché au-delà des points enflammés. Ajoutez encore à cela la tendance à la diffusion rapide de l'inflammation pendant la période puerpérale , surtout lorsque la maladie se présente sous sa forme épidémique.

11 n'y a point , dans la fièvre puerpérale, entre les symptômes généraux et locaux, une succession qui indique que ceux-ci correspondent au développement secondaire ou accidentel de l'inflammation, quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans la variole , la rougeole ou la scarlatine. Relativement au début les faits qui appartiennent à la maladie peuvent se diviser en deux catégories. Dans l'une , on n'observe pas même de prodromes , la maladie débute brusquement :1a femme, qui, quelques heures auparavant, paraissait être dans un état de santé parfaite, est prise de frissons et de douleurs abdominales vives, superficielles, étendues, accompagnées de l'altération des traits, douleurs que tous les observateurs ont signalées, dans la forme qu'ils ont désignée sous le nom de typhoïde comme dans celle qu'ils ont appelée inflammatoire ; leur cessation , assez souvent prompte lorsque l'affaissement est rapide, pourrait seule les faire passer quelquefois inaperçues par défaut d'attention; l'inflammation a envahi en même temps l'utérus et le péritoine, ou , s'il y eu une succession entre les diverses altérations de ces parties, de manière que les

unes soient secondaires par rapport aux autres, cette succession a été d'une durée à peine-appréciable. Dans l'autre , il existe, avant que la maladie soit caractérisée , divers symptômes qui pourraient, jusqu'à un certain point , être considérés comme des phénomènes précurseurs. Le péritoine est envahi secondairement après un temps variable , mais généralement assez court lorsque la maladie se développe sous une influence épidémique; ce sont des frissons irréguliers , un appareil fébrile plus ou moins prononcé; tantôt alors les symptômes locaux et le palper hypogastrique ne laissent pas de doute sur le développement d'une inflammation de l'utérus; tantôt ils ne fournissent guère que des renseignements négatifs , bien que son parenchyme , ses vaisseaux veineux ou lymphatiques , ou le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin soient déjà le siège d'une inflammation portée jusqu'à la suppuration. Dans ce cas. pas plus que dans le premier, les symptômes ne peuvent être rapportés à un état morbide général.

De ceàque les métro-péritonites sporadique, épidémique et accidentelle, c'est-à-dire consécutives à une lésion traumatique de l'utérus, du vagin ou de quelques unes des parties contenues dans le bassin , ou simplement à un travail laborieux, etc., sont de même nature et appartiennent toutes à la classe des phlegmasies, il ne s'ensuit point qu'elles n'offrent pas de grandes différences, qu'il n'y ait pas dans les deux premières quelque chose de général dont il importe beaucoup de tenir compte. Une inflammation accidentelle diffère déjà considérablement, par sa marche et sa gravité, d'une inflammation sporadique spontanée, qui se développe sous l'influence d'une cause occulte affectant souvent les humeurs comme les solides ou d'une disposition actuelle de toute l'économie. La différence est autrement marquée dans les inflammations épidémiques, où l'élément général est des plus manifestes et prédomine souvent ; c'est une chose reconnue de tout le monde, et que l'étiologie s'efforce de mettre en relief. Chez les femmes en couches, à l'élément épidémique, lorsqu'il existe, vient s'ajouter l'influence de l'état puerpéral, qui est constitué par des modifications de l'organisme qui intéressent les liquides aussi bien que les solides, et par la solution de continuité utéro-placentaire, qui met jusqu'à un certain point les femmes accouchées dans les mêmes conditions que les blessés ou les opérés ; état dans lequel les maladies d'une gravité moyenne dans les conditions ordinaires, comme la rougeole, la scarlatine, etc., deviennent le plus souvent mortelles. Il n'y a donc rien de surprenant que les phlegmasies puerpérales, et en particulier la péritonite, la métrite, réunies ou séparées, offrent une plus grande gravité et quelques t. u. 53

G2G TRAITÉ d'oBSTÉTRIQFE.

traits d'une maladie générale, qui se retrouvent assez souvent jusque dans les inflammations consécutives aux lésions traumatiques déterminées par l'accouchement ou les opérations qu'il a exigées. C'est se placer complètement en dehors de la vérité que de considérer cette prédisposition, alliée ou non à l'élément épidémique, comme la maladie elle-même , et de la regarder, soit comme une fièvre essentielle , soit comme une fièvre pyogètiique , pouvant parcourir ses différentes phases sans laisser dans les organes d'altérations appréciahles. On voit tous les jours, même au milieu des épidémies les plus meurtrières , la maladie débuter franchement par des phénomènes de péritonite ou de métro-péritonite , lorsque la femme était, quelques heures auparavant, dans un état de santé parfaite. On ne saurait établir les idées que je combats sur les cas où les phénomènes de péritonite sont tout- à-fait secondaires. En effet , lorsque l'inflammation est bornée d'abord à l'utérus ou à ses annexes, et en particulier aux veines ou aux lvmphatiques, les phénomènes locaux peuvent être à peine appréciables, tandis que les phénomènes généraux sont très marqués et dénotent une maladie grave.

Invasion. — La maladie débute généralement à une époque très rapprochée de l'accouchement. Dans les épidémies graves qui atteignent un grand nombre d'accouchées, il n'est pas rare de la voir débuter presque aussitôt après la délivrance, quelquefois même avant la fin du travail. Mais elle débute le plus souvent après vingt, trente-six heures , et déjà dans une proportion bien moins forte après le troisième jour.

Sur 247 malades observées en une année à la Maternité, par M-. Berrier-Fontaine , elle a débuté 185 fois du premier au troisième jour, 60 fois du quatrième au dixième , 2 fois seulement du onzième au douzième. Mais il arrive assez souvent que des femmes sorties de la maison cinq ou six jours après l'accouchement, quelquefois davantage, se présentent bientôt dans d'autres hôpitaux avec tous les symptômes de la fièvre puerpérale. A l'état sporadique il n'est pas rare de l'observer après les six ou huit premiers jours , époque à laquelle les femmes commettent souvent des imprudences, des écarts dans le régime: elle peut être encore plus tardive lorsqu'elle est consécutive à la rétention de fragments de placenta, à une métrite, à une inflammation du tissu cellulaire du bassin , et ne se montrer que le douzième, le quinzième jour, plus tard encore. J'ai observé une femme dont les suites de couches avaient été naturelles, mais chez laquelle la constipation avait persisté avec quelque opiniâtreté . être prise , le dix-septième jour, d'une fièvre puerpérale rapidement mortelle aussitôt

après avoir pris une forte dose d'huile de ricin , administrée pendant deux jours de suite.

Le début est ordinairement brusque et sans prodromes lorsque la maladie sévit d'une manière épidémique , même lorsqu'elle est sporadique , mais qu'elle se déclare à une époque rapprochée de l'accouchement, et à toutes les époques lorsque son développement paraît spontané. Le phénomène initial est un frisson caractéristique, moins par lui-même que par quelques uns des phénomènes qui l'accompagnent ou le suivent de près. Assez souvent, cependant , dans les conditions mentionnées , et le plus souvent lorsqu'elle ne se manifeste qu'à une époque déjà éloignée de l'accouchement, ou qu'elle se déclare plutôt sous l'influence de causes déterminées appréciables que d'une manière spontanée, la maladie est précédée d'un état morbide qui se révèle par divers symptômes, se rapportant le plus généralement à un état d'irritation de l'utérus, à un premier degré de métrite. Les douleurs hypogastriques sont tantôt assez vives et assez superficielles , tantôt profondes , vagues , obscures , même nulles. Dans tous les cas il existe un mouvement fébrile plus ou moins prononcé , des horripilations , de légers frissons auxquels s'ajoutent de la céphalalgie , de l'insomnie , de la chaleur et une fréquence du pouls qui atteint ou dépasse assez souvent 4 00 pulsations. La signification de cet état morbide, lorsqu'il est peu caractérisé, est quelquefois rendue obscure par des douleurs qui ont le caractère des tranchées utérines , par sa simultanéité avec la révolution laiteuse qu'il tient comme à demi enchaînée ; le gonflement des seins est retardé et se fait lentement et incomplètement. Ces phénomènes morbides sont loin d'annoncer nécessairementl'invasion prochaine ou éloignée de la maladie; tantôt ils disparaissent par le repos, le régime ou sous l'influence d'un traitement plus actif ; tantôt l'inflammation de l'utérus, de ses annexes, etc., s'étend au péritoine, et l'on voit la fièvre puerpérale apparaître alors avec le cortège de ses symptômes ; tantôt l'inflammation commençante de l'utérus ou du tissu cellulaire de quelques points du bassin continue à se développer sans s'étendre au péritoine ou seulement à des points limités de sa portion pelvienne , et la maladie prend franchement le caractère d'une métrite puerpérale, d'une phlébite utérine, pelvienne, d'un phlegmon de tissu cellulaire sous-péritonéal, etc. Quelquefois la fièvre puerpérale est précédée d'une diarrhée plus ou moins abondante, survenue sans cause appréciable, accompagnée d'une fréquence insolite du pouls, qu'il est impossible de rapporter à un état morbide appréciable.

Lorsque le début de la maladie se confond avec des états mor-

HÏS TRAITÉ DOBSTÈTRIQUE.

bides déterminés ou indéterminés, c'est-à-dire lorsque quelques uns de ses éléments phlegmasiques plus ou moins complexes précèdent et existent sans que le péritoine participe à l'inflammation , cette participation secondaire n'est pas moins toujours annoncée , sinon par un frisson intense, du moins par des phénomènes franchement caractéristiques.

Symptômes. — Le frisson initial ou secondaire à des frissons moins caractéristiques et à quelques uns des phénomènes morbides que je viens de mentionner, manque rarement : seulement, son intensité et sa durée sont très variables. 11 est, en général , intense et assez prolongé lorsque la maladie débute à une époque très rapprochée de l'accouchement ou qu'elle doit prendre rapidement un caractère grave ; quelquefois , cependant, il est de courte durée, partiel , ne dépassant guère un refroidissement un peu marqué , quoique la maladie doive promptement se présenter sous une forme grave. Mais ce qui le distingue de ceux qui surviennent assez souvent chez les femmes en couches sans avoir les mêmes conséquences, c'est que, toutes choses étant égales alors , s'il n'est remarquable ni par une grande intensité ni par sa durée , il est néanmoins accompagné d'un abattement , d'une anxiété, d'une impression de tristesse remarquables; les traits du visage sont altérés, quelquefois déjà grippés, les yeux comme inanimés; le pouls, serré, petit, est d'une fréquence qui s'élève souvent à 120 , 1 40 pulsations par minute.

Lorsque l'affection doit prendre une marche rapide vers une terminaison fatale, les malades se réchauffent difficilement, il ne s'établit pas une réaction franche; la peau est chaude et sèche sur le tronc , tandis qu'il se développe un peu de moiteur sur les membres seulement. Dans les autres cas, il se manifeste une réaction plus ou moins vive qui est assez souvent franche: la chaleur est générale , la transpiration abondante , la face animée , le pouls a perdu de sa fréquence et repris de la force et de la plénitude ; et, si les douleurs abdominales ne se sont pas encore déclarées , la femme ne se plaint que de céphalalgie et d'abattement.

Pendant le frisson , immédiatement ou peu de temps après, le plus souvent pendant la réaction qui lui succède , apparaît uns douleur abdominale , vive et superficielle , précédée assez souvent d'une douleur sourde, profonde, plus particulièrement sensible à la pression. Elle commence presque toujours par la région hypogastrique ou par les fosses iliaques, et s'étend bientôt à l'ombilic, et souvent à tout l'abdomen. Cette douleur aiguë , mais plus ou moins vive , est un phénomène constant; dans un assez grand nombre de cas elle s'étend si rapidement qu'elle semble en-

vahir tous les points de la cavité abdominale en même temps , et se fait sentir aux lombes, aux aines et sur le trajet des nerfs de la cuisse, sous forme de crampes; d'autres fois elle reste plus ou moins exactement circonscrite à la région hypogastrique et aux fosses iliaques. Elle est exaspérée par l'action de tousser, de vomir, d'uriner, d'aller à la garde-robe, d'injecter des liquides dans le rectum; en un mot, par toute espèce de mouvement qui ébranle la paroi abdominale ou les viscères abdominaux. La pression est si douloureuse que souvent, loin de pouvoir supporter le poids d'un cataplasme , la malade peut à peine endurer celui des couvertures ou de simples linges imbibés de liquides émollients; elle conserve dans son lit une attitude d'immobilité remarquable. Les douleurs qui se rapportent à l'utérus sont moins vives, plus profondes, gravatives, et se font souvent sentir aux lombes, aux aînés; elles peuvent même rester sourdes , obscures, latentes : aussi la participation de l'utérus à la maladie , lorsque l'inflammation n'a pas commencé par ce viscère, échappe-t-elle souvent pendant la vie à l'attention de l'observateur.

La douleur, souvent générale, largement étendue dans tous les cas, d'abord vive et aiguë, diminuant ou disparaissant par intervalles, perd bientôt de son acuité en s'éloignant du début , non seulement lorsque la maladie marche vers une prompte résolution, mais encore lorsqu'elle a une marche croissante et que les autres symptômes s'aggravent ; elle paraît même s'éteindre tout-à-fait plusieurs heures avant la mort. Dans beaucoup de cas elle est promptement masquée par un état grave de l'innervation ; le ventre semble médiocrement sensible , même à la pression ; la malade cesse de se plaindre peu d'heures après son apparition , mais la face, moins grippée, accuse encore une impression , une inquiétude douloureuse qui persiste jusqu'aux derniers moments.

Le développement de l'abdomen par des gaz dans les intestins est aussi un phénomène constant ; mais il n'est pas, comme la douleur, le grippement des traits qui l'accompagne, et quelques autres phénomènes, un symptôme du début. L'époque où il est le plus prononcé correspond à la période de collapsus.

Au début, lorsque la douleur est très vive et comme sur-aiguë, la paroi du ventre est même rétractée , dure et bosselée sur plusieurs points , mais cet état dure peu et manque souvent. Lorsque la période de réaction est franche ou se soutient sans être bien nette , le météorisme ne se développe qu'assez tard et lentement, ledeuxième, le troisième ou le quatrième jour, et il est rarement très prononcé lorsque la maladie marche vers la guérison. Au contraire, il se montre promptement et devient bientôt consi-

030 THAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

dérable lorsque le collapsus suit de près les symptômes de réaction, il fait des progrès à mesure que les douleurs abdominales diminuent et que l'état général s'aggrave, et augmente plutôt qu'il ne diminue avec l'apparition des déjections alvines. Cette augmentation du ventre est due presque exclusivement à l'accumulation de gaz dans les intestins, favorisée d'abord parla laxité delà paroi abdominale . encore très grande à une époque aussi rapprochée de l'accouchement, et ensuite par une espèce de détente du système musculaire , à laquelle les intestins prennent sans doute part ; ce dernier état favorise non seulement l'accumulation des gaz , mais encore leur développement. Toutefois je dois faire observer qu'il n'est pas très rare de voir survenir un météorisme considérable chez des femmes en couches qui sont bien portantes ou qui n'ont qu'une aiTection légère.

Les matières solides , les liquides sécrétés dans le péritoine , n'ont qu'une part assez faible dans le développement du ventre . aussi , à l'exception de la région occupée par l'utérus, des flancs et des côtés, tous les autres points sont sonores à la percussion. Chez les femmes dont la paroi abdominale distendue est très mince, on observe assez souvent des anses d'intestins, et l'utérus se dessiner à travers et former des reliefs.

On voit habituellement survenir dès le début ou à une époque qui en est très rapprochée, des envies de vomir, des nausées, souvent du hoquet, puis bientôt des vomissements d'un liquide blancjaunàtre, d'abord en grande partie composé de boissons ingérées; mais la bile ne tardant pas à affluer dans l'estomac, il prend une couleur verte foncée, porracée, qu'il conserve jusqu'à la fin , et tient en suspension des mucosités stomacales tantôt rares, tantôtassez abondantes, qui se déposent au fond du vase. Ces vomissements persistent le plus souvent jusqu'aux approches de la mort, ou jusqu'au moment où une amélioration franche se manifeste. Ils sont quelquefois assez tardifs ou n'ont qu'une courte durée , quoique la maladie marche vers une terminaison fatale. Dans l'un et l'autre cas, ils sont tantôt rapprochés, tantôt assez éloignés. L'ingestion des boissons, quelquefois les mouvements même peu étendus les provoquent. Us ne sont pas , en général , très abondants, à moins que les malades ne cèdent à un besoin vif de boire.

Us sont très douloureux et très fatigants dans le principe , mais ne provoquent pas, en général, de grands efforts. Ces efforts diminuent à mesure que la maladie fait des progrès; vers la fin, même à une période moins avancée, lorsque la prostration des forces est prononcée , les malades vomissent sans éprouver le

besoin de soulever la tète ; le liquide arrive à la bouche, coule sur les draps sans efforts apparents.

Le siège de l'inflammation a une grande influence sur leur production ; ils paraissent constants lorsqu'elle est générale ou lorsqu'elle a plus particulièrement envahi la portion du péritoine que revêt le diaphragme , le foie , l'estomac. Ils sont moins constants , manquent quelquefois tout-à-fait , ou les troubles de l'estomac ne s'élèvent qu'à des nausées, du hoquet, des rapports, quelques vomituritions, lorsque l'inflammation est restée en grande partie bornée à l'excavation du bassin , à la surface de l'utérus , des ligaments larges , des fosses iliaques , de la partie inférieure du paquet intestinal.

Il y a anorexie, soif plus ou moins vive ; la langue est le plus souvent humide, et se recouvre à sa base d'une couche muqueuse blanchâtre qui devient souvent jaunâtre par le passage répété des matières bilieuses vomies; en un mot, l'état de la langue , soit qu'elle reste humide , soit qu'elle se dessèche , est le même que dans la plupart des phlegmasies aiguës.

Deux phénomènes opposés, la constipation et la diarrhée, se rencontrent isolément, et aussi très souvent successivement, dans le cours de la même maladie. En général, à l'époque où la fièvre puerpérale se développe, les femmes en couches sont constipées, et son développement augmente encore cet état: de sorte que, pendant les deux ou trois premiers jours, on a souvent de la peine à obtenir des évacuations à l'aide de lavements ou d'un laxatif. Lorsque la maladie se termine par la guérison, la constipation peut persister jusqu'au retour de la santé; il en est encore assez souvent de même lorsque la terminaison a lieu par la mort , et on trouve dans le gros intestin une quantité variable de matières dures. Mais il est bien plus commun de voir la diarrhée, composée de matières jaunes plus ou moins liquides, se déclarer sans coliques le deuxième , troisième ou quatrième jour, spontanément ou à la suite de l'emploi de laxatifs ou d'un purgatif, et persister jusqu à la terminaison de la maladie. L'apparition de la diarrhée coïncide ordinairement avec la diminution des douleurs abdominales, le développement d'un météorisme considérable et l'abattement des forces: de sorte qu'à l'exception d un petit nombre de cas, une diarrhée abondante et persistante annonce l'aggravation des phénomènes morbides. Dans plusieurs épidémies, la diarrhée a précédé ou accompagné chez plusieurs malades les phénomènes initiaux; dans ces cas, il semble que l'influence épidémique fait aussi sentir son action sur le canal intestinal. Mais on voit 3ussi de temps en temps, dans les établissements publics,

632 ÎK.UÏE D'OBSTÉTRIQUE.

un plus ou moins grand nombre de femmes en couches prises de diarrhée sans qu'il existe d'épidémie de métro-péritonite, et sans que les femmes qui sont atteintes de la diarrhée paraissent sensiblement plus exposées que les autres à la métro-péritonite sporadique; et lorsque cette dernière survient, la diarrhée persiste ordinairement pendant toute la durée de la maladie. En général, on peut dire que la constipation est plus fréquente lorsque la péritonite est sporadique, qu'elle est même la règle au début et pendant une partie de la durée de la maladie, et que la diarrhée spontanée ne lui succède que dans le plus petit nombre des cas. Il paraît en avoir été de même dans plusieurs épidémies. Au rapport de Tenon, à l'Hôtel-Dieu de Paris, dans les épidémies des années 1776 à 1782, toutes les malades étaient constipées, tandis que dans celles de plusieurs autres années , elles avaient un dévoiement d'une matière bilieuse et glaireuse d'une grande infection. Le même phénomène s'est souvent reproduit. Il est également commun d'observer de la constipation chez une partie des femmes affectées, et de la diarrhée chez les autres : c'est ainsi que, dans l'épidémie observée à la clinique de la Faculté par M. Voillemier, les malades étaient constipées dans la forme -inflammatoire, tandis que, dans la forme typhoïde, la diarrhée était un des symptômes les plus alarmants, et se montrait ordinairement vers le troisième ou quatrième jour. En effet, même dans les cas les plus graves, il n'est pas commun de voir la diarrhée précéder ou accompagner les phénomènes initiaux: mais elle survient presque constamment à une époque rapprochée du début, et les matières sont quelquefois rendues involontairement à une période avancée. Elles sont liquides, le plus souvent très fétides, mêlées de parties glaireuses, de fragments blanchâtres à demi coagulés, et restent ordinairement teintes en jaune jusqu'à la fin parla bile, qui afflue en plus grande quantité dans l'intestin grêle que dans l'estomac; elles sont quelquefois foncées, brunes. Il est vraisemblable que la dysenterie compliquait la fièvre puerpérale dans les cas où elles se sont montrées sanguinolentes. L'apparition de la diarrhée peut rarement être considérée comïne un phénomène critique salutaire. A l'époque où la doctrine des crises était en grand crédit, on était forcé de convenir que. loin d'être un symptôme critique favorable, elle était un des accidents Jes plus fâcheux que les malades pussent présenter. Néanmoins une diarrhée modérée paraît salutaire dans un assez grand nombre de cas, ou au moins ne rien ajouter à la gravité de la maladie.

Il est très rare d'observer une suppression complète de l'écoulement lochial pendant toute la durée de la maladie, à moins

qu'elle ne se déclare à une époque déjà éloignée de l'accouchement, ou que la terminaison par la mort ou par le retour à la santé ne soittrès prompte. Maislasuppression ou unediminution très sensible se manifeste ordinairement pendant le frisson initial, et persiste assez souvent pendant toute la durée des phénomènes de réaction; puis l'écoulement reparaît, avec ou sans amélioration dans l'état de la malade. L'écoulement lochial, continuant ou reparaissant après avoir été interrompu , présente souvent des particularités dont plusieurs méritent d'être notées : il peut être simplement diminué ou bien présenter un état opposé, c'est-à-dire être plus abondant, rester plus longtemps sanguin ou le redevenir, présenter un aspect plus purulent, répandre une odeur très fétide. Les trois dernières modifications paraissent coïncider avec une participation plus grande de l'utérus à la maladie. Mais on n'a pas constaté encore entre la métrite et les variations de l'écoulement lochial une liaison nette et constante. Nous rappellerons en terminant que toutes les modifications que nous venons de mentionner peuvent se manifester sans qu'il existe une fièvre puerpérale , et même sans état morbide appréciable.

La diminution, la suppression de la sécrétion laiteuse est un phénomène constant pour peu que la maladie soit intense. Lorsqu'elle débute avant l'apparition de la fièvre de lait, celle-ci n'apparaît point, ou les phénomènes locaux qui la constituent sont très peu marqués et comme avortés. Si, au contraire, la sécrétion laiteuse est en pleine activité lorsque la maladie se manifeste, les seins ne tardent pas à s'affaisser et à se flétrir; s'ils restent tendus, on peut être presque assuré qu'elle n'est pas grave, alors même qu'il existerait des symptômes assez intenses. Lorsqu'elle se termine par le retour à la santé , la sécrétion laiteuse reprend généralement son cours, même chez les femmes dont les seins ont été le plus affaissés.

Le pouls offre de nombreuses variations; mais il est constamment d'une grande fréquence dès le début, et la fréquence devient exoessive lorsque la maladie marche vers une terminaison fâcheuse. Pendant la durée du frisson, il est petit, concentré, et donne, dans les cas graves, cent vingt, cent trente, cent quarante pulsations par minute. Après le frisson, tantôt il se relève, perd de sa fréquence, prend de la plénitude, de la force , la réaction est franche; ou bien il se montre modérément fort, dur; la réaction, sans être franche, est appréciable , et se soutient pendant plusieurs jours; et, suivant que la maladie marche vers la résolution ou s'aggrave, il diminue de fréquence en prenant de l'ampleur, ou va en s'affaissant et en augmentant de fréquence ; tantôt il se

fil TllAITÉ DOBSTÉTRlgrE.

relevé à peine et augmente oncore de fréquence. Si les douleurs abdominales sont très vives, quoique excessivement fréquent et déprimé, il est plutôt dur que faible, et les émissions sanguines ont souvent pour effet de le relever; mais si la période de colapsus suit de très près le début de la maladie, que l'état du ventre soit plutôt remarquable par le prompt développement du météorisme, de la diarrhée , que par l'intensité des douleurs, il est petit, faible, dépressible, et une émission sanguine même peu abondante accroît encore sa fréquence et sa faiblesse. Il présente souvent chez la même malade, et dans un espace de temps très court, les diverses modifications que je viens de signaler; il n'est pas rare même, lorsque la maladie est dans la période de colapsus, ou lorsque la période de réaction a une durée très courte ou est à peine appréciable , de le voir se relever momentanément pour redevenir après plus petit, plus dépressible, plus fréquent et comme filiforme. Vers la fin , les pulsations de la radiale ne donnent plus que la sensation d'ondulations excessivement fréquentes et à peine perceptibles, qui disparaissent même quelquefois.

Indépendamment des cas où il se fait un épanchement abondant dans les plèvres, et où il survient de l'engouement, une pneumonie tabulaire, la respiration est très notablement modifiée, souvent même dès le début, et toujours peu de temps après, pour peu que la maladie devienne grave. Lorsqu'elle débute avec uno grande intensité, ou lorsque la réaction est peu marquée ou nulle, elle devient dès le principe fréquente, haute, costale, entrecoupée de temps en temps par de profonds soupirs. Lorsque la réaction est franche, ou que, sans l'être , elle se soutient néanmoins, la respiration n'est pas profondément modifiée au début, mais elle est toujours, à un degré appréciable, fréquente, incomplète et costale. Mais dès qu'à la réaction succède le colapsus, elle s'accélère, et les caractères énoncés deviennent de plus en plus prononcés: aux approches de la mort, et à une époque qui n'est pas très éloignée du début , lorsque la maladie marche rapidement vers une issue funeste, elle devient souvent haletante. Quoique les fonctions du poumon paraissent si entravées, les malades , même celles qui conservent leur pleine connaissance, se plaignent rarement de suffocation ou de gêne de la respiration. Tant que les douleurs abdominales sont vives, il est rationnel d'attribuer en partie ces modifications de la respiration à l'immobilité instinctive de plusieurs des muscles inspirateurs; un peu plus tard, le développement de l'abdomen par le météorisme, les épanchements qui se font si souvent dans les plèvres, doivent également y concourir. Mais comme elle augmente encore lorsque

les douleurs abdominales sont tombées, dans des cas où le météorisme n'est pas très considérable et où il n'y a pas d'épanchement dans les plèvres, il faut bien reconnaître que la respiration, comme la circulation, est aussi troublée sympathiquement.

Un symptôme qui correspond à la gène très prononcée de la respiration, et qui se manifeste à une époque peu éloignée du début, lorsque les phénomènes graves se succèdent rapidement, et seulement à une époque avancée de la maladie dans le cas contraire, c'est un certain degré de cyanose qui se montre aux lèvres, aux pommettes, aux extrémités. Il en est de même du refroidissement et des sueurs visqueuses qui s'étendent des membres et de la face sur le tronc.

Dans les cas qui se montrent graves dès le début , et où le frisson a été intense ou prolongé et la réaction peu marquée, les malades se réchauffent difficilement, les membres conservent de la tendance à se refroidir, et la température y reste plus basse que sur le tronc: mais, alors même que la réaction est peu appréciable ou nulle, la peau ne devient pas moins chaude et sèche. La chaleur sèche devient souvent fort vive et fort incommode. La chaleur est vive et la transpiration assez abondante lorsqu'il se manifeste une réaction franche. Les réactions incomplètes ou éphémères, comme celles qui préludent à une amélioration soutenue et définitive, sont toujours accompagnées d'une chaleur moins incommode et d'un peu de moiteur, qui se distingue facilement des sueurs visqueuses qui coïncident avec le refroidissement des extrémités. Les urines sont rares, rougeâtres; leur excrétion est difficile, et on trouve après la mort la vessie en grande partie vide et rétractée.

Les troubles de l'innervation sont plus ou moins prononcés. Une céphalalgie plus ou moins vive succède ordinairement au frisson , et persiste avec plus ou moins d'intensité pendant les premiers jours. Les forces sont plus ou moins abattues, suivant l'intensité des symptômes. Dans l'appréciation de ce phénomène, il y a à distinguer l'oppression des forces par l'intensité de la douleur, de leur prostration réelle. Sous l'influence d'une douleur abdominale vive, étendue, les forces sont comme anéanties: la face, pâle et grippée, présente une expression remarquable de souffrance et d'anxiété; les malades montrent une antipathie profonde pour toute espèce de mouvement, plus par la crainte instinctive d'augmenter leurs douleurs que par une faiblesse réelle; l'intelligence est intacte, et l'on voit les forces se relever avec la diminution de la douleur, lorsque cette diminution ne coïncide pas avec une aggravation marquée des autres symptômes. Dans le cas

contraire, la prostration des forces succède sans interruption à leur oppression, et même lorsque la réaction a été franche , on voit survenir des phénomènes* de prostration lorsque la maladie marche vers une terminaison fâcheuse. Mais la prostration des forces ne se range pas toujours d'une manière aussi marquée parmi les phénomènes consécutifs. Lorsque la maladie se déclare sous une influence épidémique ou endémique, qu'elle est accompagnée dune réaction peu marquée, de la diminution prompte des douleurs abdominales sans amélioration dans les symptômes, elle semble être souvent un phénomène primitif, qui se manifeste en même temps que les autres symptômes graves. Plusieurs malades accusent dès le début un sentiment de lassitude générale, des courbatures; lorsque le frisson initial est intense, il est immédiatement suivi d'un abattement très prononcé des forces musculaires; et si aucune réaction salutaire ne se manifeste, à l'abattement succède bien vite la prostration; l'intelligence est intacte , mais lente et apathique ; à un degré plus prononcé et à une phase ordinairement plus éloignée de l'invasion, il y a de la somnolence, de la stupeur; le faciès, à peine grippé, exprime encore un sentiment d'anxiété douloureuse. Plusieurs malades ont de l'agitation, des rêvasseries, et par moments du délire tranquille, quelquefois furieux; mais le plus grand nombre conservent leur connaissance jusqu'à la fin , sans toutefois se faire une juste idée de leur position.

Marche, durée et formes. — Maintenant que nous avons étudié les symptômes isolément, nous allons les grouper sommairement dans l'ordre de leur développement et de leur marche, afin de faire ressortir l'expression symptomatique de la maladie et les formes principales qu'elle affecte.

Tantôt elle débute brusquement, sans prodrome, par un frisson plus ou moins intense, accompagné ou promptement suivi d'une douleur abdominale plus ou moins vive et étendue, pendant lequel le pouls est petit, déprimé et fréquent, la face pâle et exprimant l'anxiété; tantôt son début estprécédé d'un peude fièvre, de quelques frissons légers, d'abattement, d'agitation, d'insomnie, de douleurs hypogastriques profondes, rémittentes, qui, après un temps variable, mais généralement peu prolongé, deviennent, sans ou avec frisson, plus ou moins brusquement superficielles et vives, et s'étendent le plus souvent, comme dans le premier cas, de l'hypogastre, des fosses iliaques au reste de l'abdomen. Dès que la maladie est caractérisée , la face grippée, le plus souvent pâle, quelquefois animée, prend une expression douloureuse caractéristique; il y a de l'abattement, de l'antipa-

thie pour toute espèce de mouvement; le pouls est fréquent , petit, serré, quelquefois dur et assez plein, mais rarement alors très fréquent: la respiration accélérée, courte; la peau chaude, sèche, moins souvent humide ; les seins s'affaissent ou ne se gonflent pas: lochies sont souvent diminuées ou momentanément supprimées, les urines rares; la soif est vive, la langue humide , recouverte d'un enduit blanc , rarement jaunâtre au début. Le plus souvent, à une époque peu éloignée du début, surviennent des nausées et des vomissements d'un liquide bilieux , jaune, puis vert; peu à peu le ventre se météorise. Les malades sont souvent prises vers cette époque, surtout lorsque la maladie règne d'une manière épidémique, de diarrhée ; les lochies, diminuées d'abord, coulent le plus souvent de nouveau avec des caractères variables. Assez souvent , lorsque les symptômes sont modérés, il se manifeste, à une époque tantôt rapprochée, tantôt assez éloignée du début, des réactions franches ou équivoques, à la suitedesquelles on voit survenir ou une amélioration soutenue, puis la convalescence , ou éphémère ou à peine appréciable.

Quoique la maladie suive une marche croissante, qu'à la période de réaction plus ou moins franche et soutenue ou équivoque, 'de'courte durée ou nulle, succède la période de collapsus ou une atteinte profonde et durable de toute l'économie, la douleur abdominale ne diminueras moins, disparaît même vers la fin, ou n'est plus appréciable qu'à la pression; mais tous les autres symptômes vont en s'aggravant. À l'abattement , à l'oppression des forces par la douleur , succède une prostration profonde , de la somnolence , de la rêvasserie pendant la nuit ; le plus souvent l'intelligence est intacte, mais lente ; quelquefois il y a de l'agitation, du délire, et, dans les intervalles, les lèvres sont tremblantes et les membres éprouvent des soubresauts ; les vomissements se rapprochent, deviennent plus faciles , d'un vert plus foncé, ou cessent tout-à-fait ou font place à du hoquet; les selles sont plus rapprochées, souventfétideset involontaires; le météorisme a pris un grand développement: l'enduit de la langue se sèche et devient noir; le pouls est d'une fréquence excessive, petit, comme filiforme ;-la respiration est de plus en plus fréquente et incomplète; les lèvres, les pommettes , deviennent violacées ; les extrémités se refroidissent, et prennent aussi un aspect livide, bleuâtre , et se couvrent, comme la face, d'une sueur visqueuse et froide. L'altération des traits s'est également accrue: alors même que la douleur abdominale est nulle ou se fait à peine sentir, la face reste grippée et conserve son expression douloureuse ; elle est pâle, terreuse ; les veux sont caves, vitreux, bordés de noir, et les put. il 54

G38 TR.VITK D'O&STÉÎRÎQUIi

pilles dilatées. La mort est souvent précédée de stupeur, de coma, de la cessation des faibles et rapides ondulations du pouls dans les artères radiales; beaucoup de femmes pourtant conservent leur connaissance jusqu'à la fin. Un fait qui fixe souvent l'attention, c'est que beaucoup de malades dont la fin paraît imminente et l'agonie commencer vivent encore un jour, vingt-quatre heures dans cet état. On voit quelquefois , lorsque la mort semble déjà prochaine, se manifester une dernière réaction ; le pouls se relève, la peau se réchauffe, la prostration, la diarrhée, diminuent, et les malades accusent du soulagement; mais cette amélioration ne dure que très peu de temps, et la maladie ne tarde pas à reprendre sa marche vers une terminaison fatale. Quelquefois pourtant, lorsque les symptômes du début ont été moins intenses et se sontdéveloppés avec plus de lenteur, une réaction tardive, survenue dans la période de collapsus, est suivie d'une amélioration soutenue; le pouls, en se relevant, perd beaucoup de sa fréquence, les vomissements cessent, la diarrhée et le météorisme diminuent, la peau devient moite, la prostration fait place à l'abattement, qui est bientôt peu prononcé , et la convalescence se déclare du sixième au dixième jour. D'autres fois, malgré une amélioration qui annonce que la maladie est en voie de guérison , l'abondance de l'épanchement et l'étendue des autres lésions entretiennent la fièvre avec d'autres symptômes qui n'ont plus exactement les mêmes caractères, et les malades succombent plus ou moins tardivement ; quelques unes survivent avec des épanchements qui leur laissent plus ou moins de chances de guérison. Les chiffres suivants, que j'emprunte à la thèse de M. Berrier-Fontaine, vont nous donner une juste idée du plus ou moins de rapidité de la marche de la maladie. Sur 247 cas, sa durée a été 138 fois de douze heures à trois jours, 90 fois de quatre à neuf jours, 19 fois elle a dépassé d'un temps variable le terme de dix jours.

D'après la plupart des auteurs, la maladie se développant accidentellement ou spontanément , à l'état sporadique comme à l'état épidémique, se présenterait sous des formes distinctes avec des symptômes différents, dans les diverses épidémies, et même encore dans le cours de la même épidémie. Si en faisant ces distinctions on veut dire autre chose que les lésions anatomiques sont plus ou moins complexes, l'atteinte portée à l'économie d'abord plus ou moins profonde, la marche de la maladie plus ou moins rapide, les mêmes symptômes plus ou moins intenses et plus ou moins graves , on retombe dans l'erreur de ceux qui confondent toutes les maladies fébriles des femmes en couches sous le nom de fièvre puerpérale. Lorsqu'au contraire on les range sous

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des types différents, on est frappé de l'analogie et de la constance des troubles fonctionnels qui se rapportent au type qu'on a désigné sous le nom de fièvre puerpérale , ou autrement dit de péritonite ou métro-péritonite puerpérale , soit qu'on compare entre elles des observations appartenant à la maladie développée accidentellement ou spontanément sous une influence épidémique ou sporadique. Une telle similitude dans les symptômes exige une description commune, un cadre unique. Comme dans les autres maladies inflammatoires, on observe des différences en rapport avec l'étendue et le degré de l'inflammation, les différentes phases de la maladie , la prédominance de quelques symptômes sur les autres ; ce sont des particularités, comme celles déterminées par les causes, dont il faut tenir compte, à titre de variétés souvent importantes, qu'on peut désigner sous le nom de formes, mais sans y attacher l'idée d'une maladie en quelque sorte distincte. La distinction que nous avons établie dans la description générale sous le nom de période de réaction et de période de collapsus sert de base aux deux principales formes adoptées par la plupart des auteurs, la forme inflammatoire et la forme typhoïde. Nous allons nous expliquer d'abord sur celle-ci.

J'ai fait observer qu'il est beaucoup de cas, surtout dans les épidémies graves, où la période de réaction est comme masquée par l'intensité des douleurs, ou presque nulle, peu marquée et d'une durée très courte, et où les symptômes/Ie collapsus deviennent prédominants dès le début. Avec un frisson généralement assez fort apparaissent en même temps des douleurs étendues à tout l'abdomen, aux lombes, etc., des vomissements bilieux; la face est pâle, abattue et grippée; le pouls, petit, donne cent trente, cent quarante pulsations par minute. Quelques heures plus tard, la malade est dans un état de somnolence marquée, les vomissements continuent; le ventre , déjà sensiblement développé, est moins douloureux; la diarrhée s'est déclarée, les extrémités se sont incomplètement réchauffées; la respiration est haute et très accélérée, le pouls encore plus petit et plus fréquent, les yeux sont cernés d'une auréole livide, les lèvres commencent à se cyanoser. Bientôt la malade tombe dans la stupeur, avec ou sans délire; la connaissance est singulièrement affaiblie ou complètement abolie; le système musculaire, à l'exception des muscles respirateurs, qui redoublent d'activité, paraît dans la résolution; les selles sont involontaires; la face est cyanosée, couverte d'une sueur visqueuse; les extrémités sont froides, livides; le pouls, filiforme, semble sur le point de cesser de battre, et la mort survient quinze, dix- huit, vingt-quatre heures après fin-

vasion. Toutefois les cas où la maladie aune marche aussi rapide et comme foudroyante ne sont pas communs, et ne se présentent guère que lorsqu'elle éclate presque immédiatement ou peu de temps après la délivrance. Le plus communément, quoique la maladie doive presque inévitablement avoir une terminaison fatale, les symptômes, tout en étant les mêmes, n'ont pas une marche aussi rapidement croissante, et la mort n'arrive qu'à la fin du troisième , quatrième ou cinquième jour. C'est lorsque la maladie se présente avec ces caractères que les noms de typhus puerpéral, forme typhoïde, sont plus particulièrement applicables. Sous l'influence de la cause épidémique et de conditions spéciales dans lesquelles se trouvent les femmes qui viennent d'accoucher, non seulement l'inflammation s'étend d'emblée à tout le péritoine, et le plus souvent à d'autres parties, mais encore la tendance à la suppuration est si grande que la formation du pus, les épanchements purulents semblent s'opérer en quelque sorte d'une manière passive à la suite des premiers phénomènes de congestion. Ce n est pas seulement lorsque la maladie sévit d'une manière épidémique qu'elle se présente avec ces caractères: les cas sporadiques en offrent quelques exemples; il en est souvent de même, quoique la cause soit fort différente, dans les péritonites, les métro-péritonites qui surviennent, sans que l'influence épidémique se fasse sentir, chez les femmes fatiguées, épuisées à divers degrés par une grossesse extrêmement pénible, des pertes de sang abondantes ou répétées, une maladie antérieure, la misère, les chagrins, à la suite d'un travail extrêmement long et laborieux, d'une rupture de l'utérus, du vagin, etc. Beaucoup de praticiens considèrent comme appartenant à la forme typhoïde presque tous les cas où la maladie' marche vers une terminaison fâcheuse, non seulement lorsque la péritonite existe seule ou est liée avec la métrite, mais encore lorsque cette dernière est isolée de la première. En effet, lorsque la période de réaction est d'abord franche et soutenue à des degrés différents, il ne survient pas moins, dans la plupart des cas, des phénomènes adynamiques, typhoïdes ou ataxiques, si la maladie passe à la seconde période, quia alors une marche moins rapide. Tantôt les troubles de l'intelligence sont prédominants; il y a perte plus ou moins complète de connaissance, coma plus ou moins profond, des soubresauts dans les tendons, quelquefois de légers mouvements convulsifs des muscles de la face; le délire est persistant et tranquille ou agité; tantôt les malades sont clans un état typhoïde-ataxique ; tantôt c'est un état lyphoïde-adynamique qui prédomine ; à une prostration extrême des forces s'ajoute une diarrhée intense, une ■

METRO-PERITONITE PUERPERALE. 641

faiblesse remarquable du pouls, et, pour peu que la maladie se prolonge, la langue se dessèche et devient fuligineuse; souvent alors les selles et les lochies contractent l'odeur de matière animale en putréfaction : aussi y a-t-il beaucoup d'arbitraire dans le classement des différents cas de la maladie. Tandis que Dugès dit n'avoir compté sur -686 cas que 30 compliqués d'un véritable état typhoïde, c'est-à-dire essentiellement adynamique ou ataxique, quoique la présence du pus dans les veines utérines ait été observée sur les trois quarts des cadavres, la plupart des autres médecins qui ont comme lui observé à la Maternité des épidémies meurtrières rapportent la grande majorité des cas à la forme typhoïde. Un autre inconvénient de considérer une phase, un degré de la maladie comme une maladie distincte, c'est de faire confondre avec la fièvre puerpérale la métrite isolée de la péritonite, la métro-phlébite, l'inflammation d'autres veines, accompagnées de l'infection purulente. On ne devrait conserver le nom de forme typhoïde que pour les cas où l'influence épidémique ou une condition spéciale de l'économie tout entière domine la lésion locale dès le début, et donne à l'inflammation des caractères de malignité ou de putridité.

La forme inflammatoire est, d'une manière plus distincte encore, un degré, une phase de la maladie, et comprend les cas où la réaction est plus ou moins franche et soutenue. Lorsqu'elle est dominante , le pouls est plein , fort , médiocrement fréquent ; la face rouge, vultueuse; les traits moins altérés, la peau chaude et moite, etc. Si la maladie marche vers la résolution, elle conserve les mêmes caractères; et après une durée variable, les symptômes diminuent graduellement. Dans le cas contraire, on voit assez vite ou tardivement se manifester la période de collapsus avec ses divers phénomènes. La maladie peut se présenter avec ces caractères à l'état épidémique , et constituer alors ces épidémies médiocrement meurtrières. Dans les plus graves, on observe ordinairement un certain nombre de cas qui offrent ces caractères; il en est souvent ainsi chez les femmes qui sont en même temps atteintes en dehors des établissements publics. Mais c'est surtout lorsque la maladie est sporadique, ou déterminée par une cause accidentelle, que la réaction est plus souvent dominante. Les différences dans les symptômes tiennent principalement au plus ou moins de promptitude dans le développement et la propagation de l'inflammation suppurative, à son plus ou moins d'étendue et d;intensité.

Bien que l'état puerpéral prédispose, non seulement à l'inflammation du péritoine , mais encore à son extension à une grande

612 TRAITÉ d'OBSTÉTRIQUI.

partie ou à la totalité de son étendue, et à la prompte formation du pus, il ne se présente pas moins un assez grand nombre de cas ou elle a de la tendance à se développer lentement et à rester limitée, sans donner lieu avec une promptitude insolite à des épanchements purulents; il en résulte, relativement au siège, une variété ou forme de la maladie très importante à distinguer : c'est la métro-péritonite hypoga$trique. Dans un assez grand nombre de cas, l'inflammation montre une tendance marquée à rester limitée à la surface séreuse de l'utérus, aux ligaments larges, aux fosses iliaques et aux parties voisines, même après 1 épanchement; des exsudations plastiques, unissant les anses intestinales entre elles et à la paroi abdominale, tendent à garantir les autres points du péritoine en les isolant du foyer de l'inflammation. On observe souvent la péritonite ou la métro-péritonite bypogastrique lorsque la maladie est accidentelle et reconnaît pour causes les difficultés de l'expulsion , l'extraction artificielle du fœtus , etc. Elle affecte aussi quelquefois cette forme lorsqu'elle se développe sporadiquement ou sous une influence épidémique. La douleur reste plus ou moins exactement limitée à la région sous-ombilicale, qui est rénitente, et les symptômes se présentent toujours sous la forme inflammatoire. C'est dans ces cas surtout qu'on observe assez souvent l'absence de vomissements. Lorsque la péritonite reste partielle , et que l'utérus participe à un faible degré ou pas du tout à l'inflammation , la résolution s'opère promptement sous l'influence d'un traitement approprié; mais Lorsque les symptômes de métrite deviennent prédominants, la durée de la maladie est souvent assez longue et peut offrir la plupart des symptômes graves que nous avons signalés. La métro-péritonite bypogastrique , qui montre peu de tendance à s'étendre, se termine ordinairement par la guérison ; mais il arrive aussi souvent qu'elle s'étend, après un temps variable, au reste du péritoine, et la maladie prend tout-àcoup ou assez promptement une gravité extrême.

Il n'existe pas une forme ou une pbase de la maladie, pas plus au début qu'après, à laquelle on puisse donner le nom de forme muqueuse ou bilieuse. La coexistence des phénomènes morbides, qu'on connaît sous le nom d'état bilieux, est une complication beaucoup moins commune que ne l'ont pensé les médecins du siècle passé, et non une forme de la maladie. Les phénomènes qu'on attribue à cet état, comme le sentiment de plénitude à l'énigastre, les envies de vomir, les nausées, les vomissements de matières bilieuses, la constipation, comme les évacuations teintes en jaune par la bile, sont symptomatiques de l'inflammation du péritoine: la saveur amère de la bouche, l'enduit jaunâtre dont

la langue se recouvre, sont le plus souvent consécutifs au passage du liquide bilieux contenu dans l'estomac.

Complications. — Je ne veux parler que de celles que j'ai déjà caractérisées en retraçant les lésions anatomiques, et qui sont liées à la maladie principale, en ce sens qu'elles se développent sous l'influence de causes et de conditions communes, ou qu'elles lui sont consécutives. Sans doute les inflammations disséminées qui apparaissent très rarement dès le début de la maladie, mais le plus souvent à une époque déjà avancée, ont une certaine part dans les symptômes généraux, et ajoutent à la gravité de l'affection ; mais comme leurs symptômes locaux sont généralement peu prononcés et plus ou moins marqués, elles n'altèrent pas son expression symptomatique , et passent très souvent inaperçues. La pleurésie elle-même, malgré sa fréquence et des signes physiques facilement appréciables, échappe le plus souvent à l'attention pendant la vie. La raison en est facile à concevoir : elle débute plutôt par une douleur sous-sternale que par un point de côté; d'ailleurs, en se développant, elle ne détermine souvent qu'une douleur obscure , et n'ajoute pas beaucoup à la gêne de la respiration. En fût-il autrement, que la douleur pleurétique serait le plus souvent masquée par la douleur abdominale, qui s'irradie si souvent à la base de la poitrine. Et pour peu que la métro-

: péritonite soit intense, l'auscultation et la percussion de la partie postérieure de la poitrine deviennent si pénibles pour la malade qu'on est en quelque sorte forcé d'y renoncer. C'est par les mêmes

i raisons qu'on méconnaît généralement les bronchites, les pneumonies hypostatique , lobulaire , et les autres inflammations viscérales. Au contraire, pour peu qu'on observe attentivement, on sera averti du développement d'une arthrite, non que la douleur soit toujours vive, mais elle est accusée par la malade, à moins qu'elle ne soit dans le coma ou dans le délire ; et dans les cas où elle paraît nulle, le mouvement du membre la rend sensible. Dans l'articulation de la hanche, de l'épaule, la tuméfaction est peu appréciable; dans la plupart des autres cas, il y a tuméfaction avec ou sans rougeur. Comme dans le péritoine, les plèvres, l'épanchement de sérosité purulente ou de pus bien lié se fait le plus souvent avec une rapidité remarquable. Quoique plusieurs articulations puissent être affectées simultanément ou successivement , la maladie n'a qu'une ressemblance éloignée avec le rhumatisme articulaire. Les abcès qui se développent sur les membres ou sur le tronc se forment aussi très rapidement sans être précédés d'un engorgement considérable, donnent lieu à des douleurs plus obscures que l'inflammation des articulations, et ne

sont guère reconnus que lorsqu'ils sont superficiels ou étendus. Nous parlerons de la formation d'escarres sur diverses parties du corps à l'occasion de mélrite gangreneuse.

Diagnostic. — Lorsque la maladie se montre dès le début avec ses symptômes propres, frisson, douleur abdominale, altération des traits, vomissements, météorisme , fréquence du pouls, abattement, etc. , il est si facile à établir qu'il est superflu d'y insister, surtout après les détails qui précèdent. Mais il n'en est plus de même lorsqu'elle commence d'une manière insidieuse , c'est-àdire lorsque l'inflammation est d'abord bornée aux tissus ou vaisseaux de l'utérus, à ses annexes, au péritoine qui revêt ces parties, le bassin ou les fosses iliaques. Les symptômes sont incomplets, et peuvent rester obscurs jusqu'au moment où l'inflammation envahit une grande étendue du péritoine. Le début de la maladie est alors facilement méconnu ou attribué à un autre ordre de phénomènes morbides, et on est exposé à s'abandonner à une temporisation dangereuse au moment même où un traitement approprié a de nombreuses chances de succès. Il se fait quelquefois des épanchements purulents dans le péritoine d'une manière en quelque sorte latente; il y a peu de douleur, même à la pression; le ventre est médiocrement développé; les vomissements manquent ou sont rares ; mais le pouls est très fréquent et faible, l'affaissement considérable. On rencontre plus particulièrement ces cas chez les femmes qui ont été épuisées par un travail long et laborieux, par des pertes abondantes, etc. , où le début de la maladie semble se confondre avec les derniers temps du travail. Il faut donc étudier avec un soin extrême les premiers phénomènes morbides qui apparaissent, apporter une grande attention à l'état du ventre, de l'utérus, du pouls, des traits, etc.: avoir présents à l'esprit les caractères des différents états morbides qui peuvent se manifester pendant la période des couches, tels que tranchées utérines exagérées, fièvre de lait avec réaction vive, rétention d'urine, fièvre éphémère, météorisme simple, constipation prolongée, métrite, inflammation du vagin, des symphyses, ovarite, phlegmondu tissu cellulaire sous-péritonéal. Quant aux maladies étrangères à l'état puerpéral qui ont quelque ressemblance avec la fièvre puerpérale, elles sont rares pendant la courte période des couches; et, quoique plusieurs offrent des caractères communs avec elle , elles s'en distinguent cependant d'une manière ■ assez tranchée pour me dispenser d'en rappeler les signes différentiels. Si pendant longtemps on a confondu avec la fièvre puerpérale la plupart des phlegmasies dont les femmes en couches peuvent être atteintes, c'est que l'on considérait l'état fébrile comme le caractère principal de la maladie.

MÉTRO-PÉRITONITE PUERPÉRALE. 6i5

Pronostic. — D'après Delaroche et Dugès, la fièvre puerpérale emporterait les quatre cinquièmes des femmes qui meurent en couches. La proportion de la mortalité au nombredes femmes atteintes de la maladie ofïre dans le même établissement, à des époques différentes, des différences assez grandes. Sur 686 cas simples ou compliqués observés à la Maternité par Dugès , 312 se sont terminés par la mort. SurJ 32 mentionnés par M. Laserre , il y a eu 87 décès. Sur 250 malades observées par M. Ducrest, 230 ont succombé. Tout en tenant compte des circonstances accidentelles et individuelles, la gravité du pronostic est encore subordonnée à la forme de la maladie. À l'état épidémique, elle offre une gravité toute spéciale, mais qui varie suivant le caractère général de l'épidémie. Lorsqu'elle se présente dès le début avec des caractères typhoïdes ou ataxiques, elle est si grave qu'elle ne laisse que de rares chances de salut, comme on peut en juger par les derniers chiffres qui se rapportent à l'une des épidémies les plus graves qu'on ait observées à la Maternité. Au rapport de M. A.-C. Baudelocque, sur 39 femmes affectées dans le même établissement, dans un espace de temps très court, 36 ont succombé. Une telle gravité n'est pas particulière à cette maison. Dans l'épidémie observée à l'Hôtel-Dieu, en 4 746, parCol de Yillarset Fontaine, à peine échappait-il une malade sur vingt. W. Hunter relate une épidémie où l'on ne sauva qu'une femme sur trente-deux. Telle est l'idée qu'on doit se faire de la forme à laquelle le nom de typhus puerpéral semble légitimement applicable. Il est d'autres épidémies beaucoup moins meurtrières , quoique la maladie conserve encore quelques caractères typhoïdes, et où la mortalité est de la moitié , d'un tiers , et même moindre. Enfin , il est des cas où elle se développe encore sous une influence épidémique, sans que son action semble ajouter à sa gravité , c'est-à-dire que l'inflammation a peu de tendance à s'étendre , à se disséminer, et à se terminer promptement par la suppuration; les phénomènes de réaction inflammatoire sont francs et soutenus, et les complications rares. Ce serait une épidémie de ce genre, si toutefois il n'y a pas eu méprise, qui aurait fait croire à Doucet et à la plupart de ses contemporains que les vomitifs étaient un moyen presque infaillible de guérison. On doit penser de même de l'épidémie observée par Gordon, qui guérit presque toutes ses malades par les saignées abondantes et répétées: aussi Tenon distinguait-il deux espèces de fièvre puerpérale épidémique, l'une simple et curable, l'autre compliquée et rebelle qu'il était impossible de guérir.

A l'état sporadique, quoique grave, elle offre des chances assez nombreuses de guérison : néanmoins il n'est pas rare de voir des

Ç46 T11AITÉ D'oiiSTKTHlni S.

cas isolés, non seulement dans h s hôpitaux, mais aussi au dehors, se présenter aviv le oonégo des lésions multiplet et des symptômes • |j cuniiuins a l'état épidémique, En général, plus la cause occasionnelle parait obscure, plus la maladie, qu'elle règne d'une manière épidémique ou non, offre de gravité. Les cas obs< par M. Lassent, divises en fièvre puerpérale gpontanée et en lièvre puerpérale secondaire, lui ont donné, sur 7b" femmes rangées dans la première catégorie, 64 décès; et sur 5G rangées dans la seconde, 23. Si on fait ahstraction des métro-péritonites consécutives à la rupture de l'utérus, du vagin , à d'autres lésions traumatiques graves qui se terminent généralement par la mort, celles qui résultent simplement d'un travail laborieux terminé spontanément ou à l'aide de l'intervention de l'art, mais avant qu'il se soit manifesté des symptômes d'épuisement, ou de causes externes évidentes, en dehors de toute influence épidémique, offrent le plus de chances de guérison; ce sont les cas où la maladie a le plus de tendance à rester limitée à la région hypogastrique, à fournir moins rapidement des épanchements purulents, et à s'étendre moins brusquement et avec moins d'intensité au reste du péritoine, par conséquent à se présenter sous la forme inflammatoire. La maladie se présente assez souvent avec ces caractères lorsqu'elle est sporadique ou accidentelle, et même quelquefois , comme nous l'avons déjà fait observer, lorsqu'elle se développe sous une influence épidémique. Sur 53 cas observés par M. A.-C. Baudelocque à la Maternité, pendant les mois de janvier et février de l'année 1821 , 40 se sont terminés heureusement. La pratique civile, moins défavorable que celle des hôpitaux, ne semble pas offrir des résultats plus avantageux. La péritonite ou métro-péritonite générale, avec ou sans inflammation concomitante, parvenue à la période de suppuration, est presque constamment mortelle, tandis que. bornée au bassin et à la région hypogastrique . elle est le plus souvent susceptible d'une solution neureuse, même après la formation d'épanchements, d'exsudations plastiques. Quelle que soit d'ailleurs la forme delà maladie, des circonstances particulières en font varier la gravité. Toutes choses étant égales, le danger sera plus grand chez les femmes maladives, d'une mauvaise constitution, épuisées par des privations, le chagrin , des pertes sanguines répétées ou abondantes, un travail laborieux, des manœuvres prolongées ou répétées. Lorsque la maladie débute immédiatement ou peu de temps après l'accouchement, elle a plus souvent une terminaison funeste que lorsqu'elle ne se déclare qu'après la fièvre de lait. Nous avons suffisamment insisté sur les caractères des symptômes pris isolé-

MÉTRO- PÉRITONITE PUERPÉRALE. G i T

ment et dans leur ensemble, d'après lesquels on peut préjuger si l'issue de la maladie sera funeste ou heureuse, pour que nous n'ayons pas à y revenir.

Etiologie. — Sans doute la gestation, c'est-à-dire la vie spéciale à cet état, les changements anatomiques et physiologiques qui s'opèrent, le travail organique dont l'utérus est le siège, son développement et les changements qu'il entraîne, les modifications dans la composition du sang, dont la fibrine s'élève du terme moyen de trois millièmes jusqu'à quatre , cinq et même six , dans les phénomènes d'assimilation et d'absorption interstitielle, etc., doivent être considérés comme une prédisposition, une préparation éloignée aux phlegmasies puerpérales, et en particulier à celles qui, isolées ou réunies, constituent la fièvre puerpérale ; mais cette prédisposition, élaborée de longue main, reste en quelque sorte latente tant que la grossesse existé, et ses effets ne se font guère sentir qu'après la parturition. En effet, les femmes grosses ne paraissent pas beaucoup plus exposées que les autres aux péritonites, aux métrites simples ou compliquées, développées spontanément. C'est une chose fort digne de remarque de voir des épidémies sévir avec intensité, atteindre un grand nombre de femmes en couches quelquefois aussitôt après la délivrance, et même dans les dernières périodes du travail, et respecter constamment les femmes enceintes rassemblées dans le même établissement.

Le travail de l'enfantement et les conséquences qu'il entraîne ont, comme prédisposition, une influence plus manifeste et plus prochaine. Tous ses phénomènes n'y prennent point une part égale. Passons en revue sous ce rapport ceux dont l'influence peut être le mieux appréciée.

C'est sans fondement que quelques auteurs ont supposé qu'il fallait considérer comme prédisposition à la métro- péritonite le froissement du péritoine et de l'utérus par les contractions des muscles abdominaux. Ce froissement est une supposition gratuite que la part peu considérable et tardive que ces muscles prennent à l'expulsion du fœtus ne permet pas d'admettre.

Quoique la durée du travail, dont les effets comme causes sont fort complexes, ait une influence très prononcée sur la production delà maladie, les contractions utérines, tant qu'elles s'exercent d'une manière physiologique, et qu'elles n'ont pas à lutter contre des obstacles insolites qui prolongent l'accouchement, ne paraissent pas déterminer un froissement, une irritation du tissu de l'organe et du péritoine qui le revêt, de nature à prédisposer d'unti manière bien évidente à la métro-péritonite. Mais il n'en est pas

de même de quelques uns de leurs effets et de ceux des puissances expultrices accessoires.

La distension mécanique considérable qu'éprouve le col utérin, et la légère déchirure qui s'opère ordinairement sur son orifice externe, au moment du passage de la tète du fœtus, constituent une prédisposition bien évidente, prouvée par le ramollissement de son tissu et de la présence du pus dans les veines et les lvmphatiques voisins, plus fréquent que sur les autres points qui ne correspondent pas à l'insertion du placenta.

Le décollement du placenta, qui entraîne la déchirure des vaisseaux utéro-placentaires, et qui met à nu un grand nombre de veines d'un calibre considérable, a une influence beaucoup plus générale et également démontrée par la fréquence des lésions anatomiques sur ce point et sur les vaisseaux veineux et lymphai tiques qui y correspondent.

Il faut aussi admettre, quoiqu'on n'en ait pas la preuve directe, que la déplétion rapide de l'abdomen, le prompt retour de l'utérus sur lui-même, le relâchement des ligaments larges, qui entraînent comme conséquence inévitable un ralentissement dans la circulation abdominale, une véritable stase dans les vaisseaux veineux et lymphatiques utérins, dans ceux de toutes les parties que revêt le péritoine jusqu'à ce que les parois de l'abdomen soient suffisamment rétractées, favorisent le développement de l'inflammation de la séreuse et des vaisseaux veineux et lymphatiques dans les points.où ces modifications sont le plus prononcées.

Les tranchée? utérines vives . souvent répétées et prolongées, finissent assez souvent par s'irradier vers les reins, s'accompagner de fièvre: puis bientôt, surtout pendant la durée des épidémies, de tous les symptômes de la métro-péritonite puerpérale.

Il est aujourd'hui démontré, au moins pour la grande majorité des cas, que la suppression des lochies est un effet, non une cause, de phlegmasie puerpérale. Il y a lieu d'être surpris que la doctrine qui attribue la fièvre puerpérale à la suppression des lochies et à leur reflux dans le torrent de la circulation ait pu s'établir d'une manière aussi générale et régner aussi longtemps sans contradiction, lorsqu'on voit que cet écoulement, assez rarement complètement supprimé, au moins d'une manière un peu durable pendant le cours de la maladie, continue souvent sans changement notable, qu'il augmente même quelquefois, et que les modifications qu'il subit sont ordinairement consécutives aux premiers symptômes. D'un autre côté, l'observation attentive des femmes en couches montre que les lochies peuvent couler en très petite quantité, diminuer d'une manière très sensible, et même se suspendre momentanément , sans qu'il existe de lésions

appréciables sur aucun point de l'économie et sans qu'il s'en déclare. L'écoulement lochial a, sous ce rapport, quelque analogie avec l'écoulement cataménial. Cette suppression des lochies, cette diminution dans leur quantité à la suite d'une émotion morale, de l'impression du froid sur quelques parties du corps, d'injections astringentes, de l'administration de l'ergot de seigle, etc., surviennent assez souvent sans cause appréciable. Nous venons de dire que la santé de la femme pouvait ne pas en être troublée; mais on observe assez souvent le contraire, et l'on voit bientôt après survenir des frissons, de la fièvre, d'autres troubles, et assez souvent tous les symptômes d'une métro-péritonite. Ici la diminution, la suppression des lochies peut être encore symptomatique , et le premier effet appréciable de l'inflammation commençant par l'utérus; car les causes que nous venons d'indiquer, comme pouvant diminuer ou suspendre l'écoulement lochial, sont aussi des causes assez actives d'inflammation de l'utérus ou du péritoine. Mais il faut admettre que, dans un certain nombre de cas, la diminution, la suppression des lochies est d'abord primitive, et que le défaut de sécrétion est la cause prédisposante ou déterminante de la métro-péritonite, sans toutefois qu'il se fasse un reflux de cette humeur dans le sang en circulation. La dimi-

; nution ou la suppression des lochies préexistant à toute lésion appréciable, et considérée comme cause de métro-péritonite, ne doit pas conduire à la pratique dangereuse des anciens, qui administraient, dans le but de les rappeler, les médicaments irritants connus sous les noms d'emménagogues, d'aristolochiques. Les cataplasmes sur l'hypogastre , les cuisses, les injections émollientes, les délayants, sont les moyens les plus efficaces pour favo-

[friser leur retour.

Les médecins du siècle passé, surtout en France, sont tombés dans une erreur moins fondée encore sur les apparences; je veux parler de la métastase laiteuse. Pour eux, le lait, ne se portant pas ou cessant de se porter aux mamelles, refluait dans le torrent de la circulation , et se déposait dans la cavité de l'abdomen , sur l'épiploon, le mésentère, les intestins, et y déterminait une inflammation. Ils rapportaient à la même cause la présence du pus, de la sérosité purulente, dans les autres séreuses, dans l'-épaisseur des organes, à la surface de la peau, chez les femmes en couches et chez les nourrices. L'observation journalière démontre que la

[1 métro-péritonite ou toute autre inflammation un peu intense amène presque constamment la diminution ou la suppression de la sécrétion laiteuse et 1 affaissement des seins. Lorsqu'elle se

! déclare avant la révolution laiteuse, celle-ci n a pas lieu ou est t. n. 55

650 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUfe.

peu prononcée et comme avortée. Et si la maladie se termine après une courte durée par le retour à la santé, on voit le plus souvent les seins --1 gonfler et la sécrétion du lait [rendre tardivement son cours ordinaire. Mais le moment où cette suppression et co retour se manifestent prouve que ce sont deux phénomènes consécutifs dont l'un coïncide avec le développement de l'inflammation, l'autre avec sa résolution, et qui ne peuvent être considérés ni comme cause , ni comme crise salutaire. On cite quelques cas d'épanchementsdans le péritoine, etd'abcès dans d'autres parties, à la suite d'applications astringentes sur les seins distendus par le lait. Mais ces faits, observés la plupart à l'époque où la doctrine de la métastase laiteuse était en grande faveur, doivent être acceptés avec réserve. On conçoit du reste que toutes les causes susceptibles de troubler la sécrétion laiteuse puissent déterminer une inflammation non seulement dans les seins, mais encore dans d'autres parties. On voit quelquefois apparaître les symptômes de la métro-péritonite lorsque la fièvre de lait se prolonge d'une manière insolite, ou lorsque le gonflement des seins détermine une réaction vive, qui entraîne une suspension prolongée de l'écoulement lochial.

Les femmes dont la mamelle est désemplie à mesure que le lait se forme et la sécrétion laiteuse entretenue par l'allaitement sontelles moins exposées à la fièvre puerpérale que celles qui ne nourrissent pas, et chez lesquelles il y a stagnation et absorption de cette humeur et cessation prématurée de sa sécrétion? La plupart des auteurs pensent qu'il est plus avantageux pour la femme de se conformer au vœu de la nature, et qu'elle est moins exposée à contracter des maladies pendant les couches en nourrissant. Mais cette opinion est plutôt fondée sur des idées théoriques que sur les faits, qu'on paraît avoir fort peu consultés. D'après mes observations, il serait à peu près indifférent, sous le rapport du développement des phlegmasies puerpérales, que l'allaitement eût lieu ou non. Je dois ajouter que s'il paraît avoir quelques avantages, il a aussi des inconvénients. Pendant les premiers jours, un assez grand nombre d'enfants prennent difficilement le mamelon, et l'allaitement est souvent d'abord difficile et pénible chez les primipares, ce qui force les femmes à avoir longtemps les seins découverts et à prendre fréquemment une attitude fatigante. J'ai cru devoir rapporter à ces causes plusieurs des cas de métro-péritonite que j'ai observés. Assez souvent, dans les premiers moments la succion détermine des tranchées utérines très vives. M. A.-C. Baudelocque rapporte plusieurs cas où ces tranchées ont été suivies de symptômes de métro-péritonite.

Il ne faut pas perdre de vue que la susceptibilité organique, liée à l'accomplissement des phénomènes puerpéraux, constitue un état spécial qui non seulement prédispose aux phlegmasies , mais ajoute encore à leur gravité en leur donnant une tendance plus prononcée à s'étendre et à suppurer promptement.

Les prédispositions qui ne sont pas inhérentes à l'état de couches sont, les unes indépendantes, les autres dépendantes de la grossesse et du travail. Il est difficile d'apprécier l'influence des tempéraments, parce qu'ils sont eux-mêmes diversement appréciés. Mais, si on classe, sous le rapport de la constitution, les femmes en fortes , moyennes ut faibles , on verra qu'un bien plus grand nombre appartenant à la dernière catégorie sont affectées , et que la maladie est, en général, plus grave et plus souvent mortelle. D'après M. Lasserre, sur 706 rangées dans la première catégorie, 35 ont été affectées de la fièvre puerpérale et 12 ont succombé : sur 1 ,042 rangées dans la seconde, 52 ont été prises de la maladie et 36 sont mortes ; sur 59 I rangées dans la troisième, le nombre des cas a été de 45, celui des décès de 39.

Il en est de même des femmes soumises depuis un temps plus ou moins long à de mauvaises conditions hygiéniques, à des souffrances morales. Un relevé de M. Lasserre donne, sur 88 femmes placées dans de bonnes conditions hygiéniques, 14 cas de fièvre puerpérale, 2 morts; sur 186 placées dans des conditions hygiéniques médiocres. 46 cas et 23 morts; et sur 1 82 placées dans de mauvaises conditions hygiéniques, 72 cas et 62 morts. La différence est bien autrement prononcée encore, lorsqu'au lieu d'une simple faiblesse primitive ou acquise il y a un état morbide ou cachectique déterminé soit par la misère , une habitation malsaine, des travaux pénibles, des chagrins profonds; soit par des : maladies chroniques, des souffrances continuelles pendant la grossesse , des pertes sanguines abondantes ou répétées. Quand la perte survient pendant le travail ou après l'accouchement, il faut faire la part des moyens employés pour la faire cesser. Les femmes chez lesquelles certaines affections aiguës sont portées au point de provoquer le travail succombent si souvent, non seulement parce que l'affection s'aggrave après l'accouchement, mais encore parce qu'elle se complique fréquemment d'épanchements séro-purulents dans la cavité du péritoine.

Les femmes qui accouchent prématurément sont plus souvent prises d'inflammations puerpérales que les autres, sans doute parce qu'elles se trouvent pour la plupart sous une influence morbide, qui pour n'être pas toujours appréciable n'est pas moins réelle.

Les femmes bien portantes qui accouchent à terme d'enfants

morts et putréfiés ne paraissent pas sensiblement plus exposées que les autres: si le chiffre de la mortalité est un peu plus fort, c'est qu'elles se trouvent assez souvent dans les conditions énoncées ci-dessus, et non parce qu'elles seraient mises dans des conditions plus défavorables par l'absorption d'une portion de liquide amniotique altéré.

La primiparité prédispose d'une manière manifeste aux maladies puerpérales. Dans le relevé de M. Riecke, la mortalité, considérée d'une manière générale, a été de 1 sur 175, et de 1 sur 4 43 chez les primipares. Le danger d'un premier accouchement s'est accru avec les progrès de l'âge. Ainsi, chez un cinquième des primipares qui avaient atteint trente ans, la mortalité a été de \ sur 50. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'à l'influence de la primiparité ou de l'âge se joint celle d un travail souvent plus long et d'une intervention de l'art plus fréquente. L'influence fâcheuse des grossesses et des accouchements doubles est aussi très prononcée : la mortalité a été de I sur 57 dans le relevé cité. Il résulte aussi de relevés statistiques concluants (t. n, p. 151) que la prolongation insolite du travail prédispose beaucoup aux: phlegmasies puerpérales. Je dois faire remarquer que la plupart des observateurs ont signalé les accouchements courts et faciles comme exposant davantage les femmes que ceux qui ont une durée moyenne. D'après M. Laserre, pendant la même période la mortalité a été de I sur 26 lorsque le travail s'est prolongé plus de dix-huit heures , de I sur 36 lorsqu'il ne s'est pas prolongé audelà de six heures , de I sur 53 lorsqu'il a duré de six à dix-huit heures. Ce n'est pas parce que l'accouchement est prompt et facile que la femme est plus exposée , mais parce qu'il est rendu tel par les conditions fâcheuses dans lesquelles elle se trouve. C'est un fait bien constaté que les femmes cachectiques , affaiblies par une maladie chronique, etc., celles qui sont dans la période d'incubation ou affectées d'une inflammation viscérale, de la fièvre typhoïde, d'une fièvre éruptive, etc., accouchent souvent très vite et presque sans douleurs. C'est ainsi qu'il faut interpréter ce qu'on a dit du danger des accouchements brusques ou trop prompts. Dans l'épidémie qui régna en 18 2 2 à Marbourg et dans les environs , M. Busch a observé que la maladie n'affectait guère que les femmes dont l'accouchement avait été prompt et facile. Delaroche , Doublet, etc., ont signalé des faits analogues Mais ces observations doivent être entendues dans le sens de l'aphorisme suivant d'Hippocrate : « Un accouchement subit et sans douleurs doit être suspect, surtout si la femme était déjà languissante ou malade, ou si les lochies sont de mauvaise qualité. »

L'accouchement artificiel a une part considérable dans le développement des phlegmasies puerpérales. Nous avons cherché autant qu'il nous a été possible à établir le chiffre de la mortalité dans chaque espèce. Nous nous bornerons à rappeler ici que, dans le relevé de M. Riecke, la mortalité a été de I sur 346 dans l'accouchement naturel, et de 1 sur 12 1/2 dans l'accouchement artificiel. Mais il faut ajouter que , dans un grand nombre de cas, les phlegmasies puerpérales et les manœuvres obstétricales sont étrangères à la mort. En effet, ces relevés comprennent les cas les plus graves d'hémorrhagies utérines, d'éclampsie, d'autres états morbides graves par eux-mêmes, et très souvent la prolongation insolite du travail, ce qui réduit beaucoup la part des manœuvres. La rétention du placenta, la délivrance artificielle, pour lesquelles on doit faire des restrictions analogues, sont aussi des causes très actives de métro-péritonite, et fournissent un chiffre de mortalité presque aussi élevé (t. n, p. 536 ).

Tantôt l'action des causes occasionnelles est peu appréciable ou nulle ; la maladie semble se développer d'une manière toute spontanée sous la seule influence de quelques unes des causes prédisposantes ; ce cas est très commun. Tantôt une cause déterminante appréciable concourt d'une manière manifeste à sa production. Pendant les couches, le refroidissement . une émotion morale, une indigestion, l'action de se lever, de se livreràquelques occupations peu de jours après l'accouchement, la rétention d'urines, une constipation opiniâtre, etc., sont des causes assez communes de métro -péritonite grave pour faire comprendre toute l'importance des règles de conduite qu'on doit faire observer aux femmes en couches. Tantôt la cause occasionnelle aune plus grande part au développement de la maladie, qui peut être souvent considérée comme accidentelle : sous l'influence d'un travail prolongé, de manœuvres obstétricales, etc., l'utérus devient le siège d'une irritation vive, d'une tension comme spasmodique; ou bien les parties distendues et comprimées entre la tète et le bassin perdent en partie leur tonicité. Dans 1 un et l'autre cas, que la femme soit en proie à une grande excitation générale ou éprouve des symptômes d'épuisement, l'utérus et le péritoine ont une si grande tendance à s'enflammer qu'il n'est pas rare qu'ils soient déjà affectés lorsque le (œtus est expulsé. D'autres fois, pendant l'extraction artificielle du fœtus, quelquefois pendant son expulsion spontanée, l'utérus et les parties molles du bassin subissent de fortes contusions, ou le conduit vulvo-utérin des lacérations qui sont promptement le point de départ d'une inflammation qui s'étend au péritoine. Enfin l'accouchement naturel ou artificiel peut

déterminer dvs lésions plus profondes, la rupture complète de l'utérus, du vagin, etc., et la métro-péritonite est symptoma tique d'une lésion traumatique grave.

Les causes prédisposantes et occasionnelles que nous venons de passer en revue et d'apprécier expliquent suffisamment pourquoi la métro-péritonite sporadique et accidentelle est une maladie commune dans toutes les conditions et dans tous les temps ; mais elles n'expliquent pas pourquoi elle se présente si souventà l'état épidémique, et en quelque sorte à l'état endémique dans la plupart des établissements publics consacrés aux femmes en couches.

Dans les plus favorisés, la mortalité y est de beaucoup supérieure à celle du dehors , et dans une proportion effrayante dans ceux qui le sont le moins.

D'après un relevé de M. Deneux, elle a été, à l'Hôtel-Dieu , de 4 746 à 1789, en omettant cinq années qui manquent, de 4 sur 2 I et une fraction.

Les femmes en couches n'auraient que peu gagné à être transférées à la Maternité ; carie même auteur a trouvé que la mortalité y a été, pendant les 31 premières années, de 1 sur 22, et une fraction ; et elle n'a pas diminué sensiblement depuis. Elle est tout aussi grande, si ce n'est plus , à l'hospice des Cliniques.

Quelques uns des hospices de Londres ne paraissent pas offrir plus de sécurité aux nouvelles accouchées. Il ne faudrait pas croire qu'il en soit de même dans toutes les maisons de femmes en couches. Dans celle de Dublin la mortalité n'a été que de 4 sur 87 pendant une période de 28 ans. Elle aurait été beaucoup moindre dans d'autres, mais d'après des relevés qui, n'embrassant que.de courtes périodes , n'ont pas une grande valeur. En général, la maladie reste limitée à l'établissement ; néanmoins, lorsqu'elle sévit avec une grande intensité , qu'elle atteint un grand nombre de femmes , il n'est pas rare de l'observer au dehors dans une proportion plus forte que de coutume et d'une manière en quelque sorte épidémique; c'est ce qui est arrivé plusieurs fois à Paris dans ces dernières années.

L'épidémie de Londres de 1778 s'étendit dans une assez forte proportion aux divers quartiers de la ville. Delamotte, après avoir rapporté l'observation d'une femme en couches , dans le ventre de laquelle il trouva une sérosité blanche épanchée , et qui , entre autres symptômes , avait eu le ventre dur, météorisé et douloureux au point de ne pouvoir supporter sans douleur le poids des couvertures, ajoute que dans 1 année 1713, il mourut à Rouen et à Caen quantité de femmes en couches attaquées de cette

MÉÏROPERITONITE PUERPÉRALE. 655

maladie, quoiqu'elles eussent été fort heureusement accouchées.

En 1790 et en I 79 I des épidémies de fièvre puerpérale régnèrent dans le comté d'Aberdeen. On observa quelques années plus tard une épidémie de même nature à Créteil, près Paris. Dans les maisons d'accouchement, on considère la maladie comme étant à l'état épidémique lorsque le chiffre de la mortalité dépasse la moyenne pendant une période; de sorte que toute recrudescence passe pour une épidémie légère ou grave, courte ou prolongée. 11 y a quelque chose d'exagéré et d'inexact dans cette manière de voir. Souvent il n'y a pas plus de raison de considérer comme une épidémie cette augmentation dans le nombre des maladies qu'il n'y en aurait à regarder l'élévation du chiffre de la pneumonie, de la pleurésie, de la bronchite, etc., à diverses époques, comme autant d'épidémies de ces maladies. Mais la métro-péritonite ne se présente pas moins assez souvent avec des caractères franchement épidémiques dans les établissements publics, et quelquefois au dehors.

Il n'est pas facile de saisir d'une manière précise les causes qui rendent dans les maisons d'accouchement la métro-péritonite si commune, comme endémique dans un grand nombre, et souvent épidémique. Les femmes qui y séjournent plus ou moins de temps avant l'accouchement sont-elles plus ou moins exposées que les autres à contracter la maladie ? D'après M. Gérardin , elles le seraient moins à la Maison d'accouchement de Paris. M. Lasserre, reprenant la même question, est arrivé aux résultats suivants : femmes accouchées après un séjour de plus de huit jours, 791 ; malades, 32; décédées, 18 : après un séjour de moins de huit jours , 528 ; malades , 32 ; décédées, 1 7 : entrées en travail, 1,020 ; malades , 68: décédées, 52. De ce que les femmes entrées depuis quelque temps à la Maison semblent moinscruellement frappées que celles qui y sont entrées depuis peu ou en travail , il ne s'ensuit pas que l'habitation commune dans des dortoirs, des ouvroirs trop peu spacieux et encombrés ne prédisposent pas à contracter la maladie , mais que cette influence est en partie neutralisée chez les premières par une plus longue habitude, par un espèce d'acclimatement.

Est-ce à l'altération de l'air et par suite à une espèce d'infection qu'il faut rapporter la cause que nous cherchons ? L'air des salles des femmes en couches , s'il n'est pas suffisamment renouvelé ou si les soins de propreté sont négligés, est promptement altéré par la décomposition des lochies, favorisée même, dans les saisons froides, par la chaleur du lit. A cette cause s'ajoute souvent l'encombrement, qui multiplie les émanations putri-

en

des et diminue promptement la portion de l'air respirable. S est vrai que l'adulte ait besoin de 192 mètres cube d'air en vingt-quatre heures pour sa respiration , et que, dans les salles qui semblent réunir des conditions suffisantes de salubrité, il contienne après une nuit de clôture cinq fois plus d'acide carbonique et cinq fois moins d'oxygène qu'à l'état normal, on conçoit qu'un bien petit nombre de salles de femmes en couches remplis sent les conditions nécessaires de salubrité; d'autant mieux que l'espace consacré à chaque nouvelle accouchée est souvent partagé avec son enfant. Que penser alors des anciennes salles des femmes en couches à l'Hôtel-Dieu ? Ces salles, les plus basses de l'hôpital, n'avaient que 10 pieds i pouces de hauteur : elles n'étaieir parées de la salle des femmes grosses que par des portes à jour. Les lits, très rapprochés, servaient au besoin à deux ou à trois femmes, h Qu'on entr'ouvre, dit Tenon , ces lits de souffrance . il en sort comme d'un gouffre des vapeurs humides , chaudes , qui s'élèvent, se répandent , épaississent l'air, lui donnent un corps si sensible, que le matin, en hiver, on le voit s'entr'ouvrir à mesure qu'on le traverse, et on ne le traverse point sans un decoùt qu'il est impossible de surmonter.» 11 était difficile de ne pas rapporter à l'infection de l'air la mortalité qui , d'après Tenon, était de 1 sur I 5.

Mais nous avons vu , d'après un relevé plus étendu, que les femmes en couches avaient peu gagné à être transférées de l'Hôtel- Dieu à la Maternité, et que les améliorations qui vont été introduites n'ont pas feit sensiblement diminuer le chiffre de la mortalité. Néanmoins elles y sont dans des conditions beaucup moins mauvaises que dans les anciences salles de l'Hôtel-Dieu, même en supposant que le tableau tracé par Tenon ne soit pas tout-à-fait exempt d'exagération. Mais telle qu'elle est. la Maison d'accouchement est loin d'offrir des conditions suffisantes de salubrité : deux longsdortoirsde vingt-huit cellules chacune, communiquant les unes dans les autres par le corridor et renfermant assez souvent deux femmes en couches, avec leurs enfants, quoiqu'elles ne contiennent en capacité y compris la portion attenante du corridor, que 30 mètres cubes d'air, difficilement renouvelé au moyen du corridor , c'est-à-dire beaucoup moins qu'il n'en faudrait pour un seul individu. Il semble donc , comme pour les anciennes salles de l'Hôtel-Dieu . qu'on soit autorisé à conclure que l'altération de l'air, une sorte d'infection, ait une grande part dans le développement de la fièvre puerpérale. S'il en est ainsi, l'augmentation accidentelle du nombre des nouvelles accouchées doit se traduire par une augmentation dans le chiffre des malades et de la mortalité.

En réunissant les femmes accouchées dans les mêmes mois, pendant une période de dix ans, M. Lasserre a trouvé que ceux qui sont le plus surchargés sont aussi ceux où la mortalité a été dans la plus forte proportion. Mais comme ce sont les mois de décembre, janvier, février, mars et avril, c'est-à-dire ceux où Tinfluence atmosphérique exerce le plus son action, on ne peut pas l'attribuera l'encombrementseul ; d'un autre côté, on n'observe pas des rapports constants entre l'accroissement du nombre des accouchées et les recrudescences de la maladie ou les épidémies ; une mortalité minime coïncide souvent avec un plus grand nombre d'accouchées que durant les épidémies , et celles-ci se manifestent souvent lorsque le nombre des accouchées est le plus bas. De sorte que si on doit admettre que l'altération de l'air par le plus ou moins d'encombrement des salles prédispose à contracter la maladie , à lui imprimer des caractères typhoïdes et à la rendre habituellement commune dans les maisons d'accouchement, on ne peut plus rattacher à cette cause les recrudescences ou au moins les épidémies qui s'y manifestent si souvent.

Cela est rendu encore plus évident par ce qui se passe à la Clinique, où les épidémies sont très fréquentes et la mortalité plus grande qu'à la Maternité , bien que les salles semblent réunir toutes les conditions désirables de salubrité;' elles sont grandes, élevées , bien aérées , tenues proprement , et les lits peu nombreux. Il est vrai qu'on a cru trouver, dans le voisinage des pavillons d'anatomie d'où s'échappent, en été, des émanations putrides infectes qui se répandent dans l'établissement, une cause permanente d'infection. Mais si on fait attention que ces émanations se font à peine sentir en hiver, saison pendant laquelle la mortalité est généralement plus grande et les épidémies plus fréquentes, et qu'il n'y a pas entre la production de ces émanations à un degré très prononcé et le développement de la maladie dans de larges proportions un rapport habituel, on sera forcé de convenir que cette supposition paraît à peu près dénuée de fondement, et que cette cause peut tout au plus concourir à diminuer la salubrité de la maison , et à y rendre les maladies puerpérales habituellement plus communes et plus graves à certaines époques. Les femmes de la classe peu aisée qui accouchent chez elles , manquant souvent de linge et habitant des chambres étroites, sont souvent plongées dans un air plus altéré que celui des salles des femmes en .couches : aussi sont-elles assez souvent frappées par la fièvre puerpérale sporadique ; mais lorsque la maladie affecte au dehors des établissements publics des caractères épidémiqucs, si elle se fait sentir dans la classe pauvre, elle n'at-

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teint pas moins dans une assez forte proportion les classes aisées et riches.

Les saisons froides ont une grande influence sur le développement de la fièvre puerpérale ; on en trouve la preuve dans les relevés de Tenon, Delaroche , Dugès , Tonnelle, Berrier- Fontaine, etc. Mais il semblerait que c'est moins à la température basse qu'à ses variations subites et étendues, à l'humidité, et peut-être à la direction des vents. En comparant les relevés de la Maternité de I 8 I 4 à I 835, M. Gérardin a trouvé que les mois les plus redoutables pour cette maison sont ceux de février, mars et avril. Il en attribue la cause au nombre d'accouchements plus considérable à cette époque que dans les autres temps de Tannée, et à cette saison remarquable par ses fréquentes variations atmosphériques, et surtout par les brusques alternatives de froid et d'humidité. M. Lasserre , en notant les époques où la mortalité a été assez grande pour faire considérer la maladie comme épidémique, a trouvé qu'il y a eu à la Maternité, en douze ans, de 1 830 à 4 841, quatorze épidémies qui ont emporté 660 malades : une a duré quatre mois; trois, trois mois; trois, deux mois ; sept, un mois : trois ont eu lieu en 4 830, trois en 1831, une en 4832, deux en 1 833, une en 4 834, une en 1 835, une en 4 838, une en 4 839 et une en 1841 ; trois ont été observées en janvier, cinq en février, trois en mars, quatre en avril, une en juin, trois en juillet, deux en août, une en octobre, une en novembre et trois en décembre.

On est fort exposé à tomber dans l'erreur et à introduire de la confusion dans la question lorsqu'on ne note que sur des impressions les conditions météorologiques régnantes pendant une épidémie : c'est ce qui est arrivé à M. Tonnelle, qui a observé à la Maternité pendant l'année si meurtrière de 1829. « Les fièvres puerpérales, dit-il, se sont souvent présentées sous forme épidémique. principalement dans les mois de janvier, de mai, d'août, de s ptembre et d'octobre, où elles ont sévi avec beaucoup de violence. On serait d'abord tenté de croire que c'est au froid et à l'humidité,, qui ont presque constamment régné pendant l'année, qu'il faut en attribuer le développement; mais si ces causes ne sont pas tout-à-fait étrangères à leur production, au moins seraitce tomber dans une grave erreur que de ne rien voir au-delà. Pour s'en convaincre, il suffit en effet des observations suivantes: pendant le froid sec et vif de janvier, les fièvres puerpérales ont été plus fréquentes; mais, d'un autre côté, pendant le mois de décembre, où des conditions en apparence identiques ont été observées, à peine en avons-nous rencontré quelques exemples.

Enfin, elles ont sévi avec violence pendant la longue et remarquable sécheresse du printemps.-» Après avoir cité ce passage, M. Berrier- Fontaine ajoute : « Pour la réfutation du froid humide et de la sécheresse, M. Tonnelle a bien mal choisi ses exemples. Si le mois de janvier, qu'il appelle froid et sec, était un de ces mois ordinaires qui passent inaperçus dans la foule, on pourrait se méprendre; mais c'est précisément celui qui est désigné comme le plus humide à l'observatoire de Paris pendant les années de 1 829 à 'I 83 I . A la vérité, le mois de décembre, peu fertile en décès, quoiqu'il ait présenté un chiffre ordinaire d'entrées à l'infirmerie, a été aussi très humide et plus froid que le mois de ; janvier; mais, d'un autre côté, il y a une influence atmosphérique négligée. Dans le mois de janvier, les vents ont soufflé du sud, de l'ouest et du sud-ouest, tandis qu'en décembre l'est, le nord et le sud-est ont particulièrement donné. Enfin la maladie, qui, suivant l'auteur, a sévi pendant la longue sécheresse du printemps, a pourtant été moins cruelle en résultats, puisque le mois d'avril , très humide encore, avait fourni 69 entrées à l'infirmerie, sur lesquelles 44 sont mortes. Ceux de mai et de juin, les plus secs de l'année, ont moins de mortalité, le premier 21, le second 4 4. » M. Berrier-Fontaine, en rapprochant l'état sanitaire de la Maison d'accouchement, en 1 831 et pendant les quatre premiers mois de 1829 , des observations météorologiques faites jour par jour à l'Observatoire, a reconnu, laissant de côté tout ce f qui est relatif aux variations de la pression atmosphérique, que 1 le thermomètre présente déjà des chiffres plus constamment en ; rapport avec ceux des maladies observées ; les températures basses | ont paru fâcheuses , surtout lorsqu'elles ont été accompagnées d'humidité. Les maladies ont été fréquentes lorsque l'hygromètre de Saussure a varié de 75 à 90 "', que la température a été basse, et qu'en même temps les vents soufflaient avec impétuosité de l'ouest, du nord-ouest et même du sud.

En admettant, comme les faits le démontrent, que la température basse, ses variations, le passage subit du chaud au froid, l'humidité de l'air, etc., ont une grande influence sur le développement de la fièvre puerpérale , on conçoit sans peine que la maladie doive se présenter à diverses époques avec des recrudescences comme épidémiques ou ayant réellement ce caractère. L'influence météorologique se fait d'autant plus facilement sentir dans les établissements publics, qu'aux prédispositions communes si prononcées aux phlcgmasies puerpérales s'ajoutent encore , pour les femmes qui y sont rassemblées, celles qui résultent, pour un grand nombre, de conditions hygiéniques antérieures mauvaises

pour toutes, du plus ou du moins d'altération de l'air des salles, et d'autres causes plus ou moins inhérentes à la vie commune, parmi lesquelles il ne faut pas omettre une certaine uniformité dans le chauffage, tout le contraire de ce qu'il faudrait pour soustraire les salles aux variations atmosphériques. Mais, il faut le reconnaître, surtout lorsque la maladie se présente avec des caractères franchement épidémiques, il s'en faut de beaucoup qu'il existe toujours des rapports directs entre l'état ou les variations météorologiques et le développement de la maladie ; elle peut être rare ou très commune avec des conditions atmosphériques identiques en apparence. Elle a cela de commun avec toutes les maladies qui se présentent sous la forme épidémique, et cette influence occulte donne souvent, dans des conditions semblables, plus ou moins de gravité à la maladie. Lorsque la fièvre puerpérale, sous l'influence de conditions générales appréciables ou non, sévit dans une maison, et plus particulièrement encore lorsqu'elle se manifeste au dehors par des cas plus nombreux que d'ordinaire , il est très commun de voir d'autres maladies , la bronchite , la pneumonie . l'érysipèle, le rhumatisme, des affections gastro-intestinales, affecter dans une plus forte proportion la masse de la population. Je n'invoque pas la contagion, parce qu'elle semble absolument étrangère au développement de la fièvre puerpérale , aussi bien lorsqu'elle est épidémique que lorsqu'elle est sporadique. L'opinion que la fièvre puerpérale est contagieuse, contredite par l'observation journalière, appuyée seulement sur de rares coïncidences, sur quelques faits incomplets et mal interprétés, n'a compté et ne compte encore des partisans que parce que. dans certains esprits, les idées ne cèdent jamais entièrement la place aux faits.

Indications. — La prophylaxie se déduit trop naturellement de l'étude des causes pour que nous y insistions en détail. Tout praticien éclairé doit rester profondément convaincu de l'importance qu'il y a à s'abstenir de manœuvres intempestives, à ne pas terminer artificiellement l'accouchement, soit avec la main, soit avec les instruments, sans une nécessité bien démontrée, à remplir les indications qui se présentent pendant le temps des couches, et à faire observer les règles de conduite que nous avons tracées. Après avoir rappelé le chiffre de la mortalité dans la plupart des établissements publics, il nous reste à protester contre cette coupable indifférence qui ne s'émeut pas à la vue d'une situation aussi déplorable, et ne tente rien pour améliorer les conditions de ces tristes asiles de la mort où les mères indigentes sont chaque année décimées!

A en juger par les diverses relations . il existe le plus grand désaccord sur le meilleur traitement cuvait f à opposer à la maladie; les moyens vantés par les uns sont blâmés comme inefficaces et dangereux par les autres. Ce n'est pas seulement sur des vues théoriques qu'est fondée la dissidence, mais elle semble ressortir même de l'observation impartiale des faits; ce qui dépend de ce qu'à certains degrés ou avec certains caractères elle se joue, il faut bien l'avouer, de toutes les ressources de la thérapeutique, et de ce qu'elle ne se prête pas à une méthode de traitement uniforme et constante. Néanmoins l'observation clinique démontre tous les jours que certains moyens employés dans des conditions déterminées ont une influence favorable et souvent décisive sur sa marche et sa terminaison. Parmi ces moyens, les émissions sanguines tiennent la première place, et sont, à proprement parler, la base du traitement véritablement actif et efficace; les autres ne sont en quelque sorte que des auxiliaires, dont quelques uns, comme les vomitifs, les purgatifs et les mercuriaux, deviennent, dans quelques circonstances, les moyens principaux, soit d'emblée, soit concurremment avec ou après les émissions sanguines employées avec beaucoup de réserve et de ménagement.

Un grand nombre de praticiens préconisent les évacuations sanguines comme le meilleur et l'unique moyen à opposer à cette affection; d'autres n'en usent qu'avec sobriété et réserve; enfin quelques uns les condamnent comme essentiellement nuisibles. Si les premiers ne tiennent pas suffisamment compte des contreindications, il est évident que les autres, les derniers surtout , les généralisent et les érigent en règle. C'est un fait tellement bien établi que les émissions sanguines hardiment employées sont le moyen principal véritablement efficace de traiter la maladie lorsqu'elle est sporadique ou accidentelle, et qu'il n'existe pas de ! contre-indications , telles que celles qui résultent d'une période trop avancée, de l'épuisement des forces par la misère, diverses cachexies, un travail long et laborieux, etc., qu'il est superflu d'en fournir les preuves. Mais lorsqu'elle est épidémique , les émissions sanguines sont d'un emploi moins sûr et moins général, jet l'on n'a que trop souvent l'occasion d'en constater l'inefficacité et même le danger. Néanmoins il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. Je citerai, entre autres exemples, les épidémies observées par Gordon à Aberdeen et dans les environs pendant une période de plusieurs années. La méthode de traitement que le médecin anglais trouva la plus efficace consistait dans des saignées abondantes, pratiquées aussitôt après l'invasion des premiers symptômes; mais elles ne répondaient nullement à son att. ii. 56

bonne

tente lorsqu'elles n'étaient pas employées largement et de bonr heure. Quand il retirait seulement dix à douze onces de sang, il ne manquait pas de voir ses malades périr; mais dès qu'il eut le courage de leur en faire perdre le double d'une seule fois et dès le commencement, cette méthode fut suivie du succès le plus complet. W. Hey a obtenu, des évacuations sanguines, des résultats aussi avantageux dans l'épidémie qui régna à Leeds de 1819 ft 1822. Au commencement de l'épidémie, il avait employé les purgatifs avec quelque utilité; mais il n'avait pu , dans la plupart des cas, procurer à ses malades qu'un soulagement, à la vérité marqué, mais de courte durée, et sur li, 3 seulement avaient survécu. Les succès obtenus par Gordon l'engagèrent à ajouter la saignée aux purgatifs, et il vit aussitôt sa pratique devenir infiniment plus heureuse : sur 37 malades qu'il traita ainsi, 3 seulement moururent. Il tira jusqu'à 30, 40 et même 50 onces de sang dans les douze premières heures, en proportionnant l'abondance des saignées à l'urgence et aux progrès des symptômes, pourvu que la malade ne fût pas dans un état désespéré. Denman, qui avait d'abord professé que la saignée ne lui avait pas paru être le remède le plus naturel et le plus sûr qu'on pût opposer à la fièvre puerpérale, se rétracta dans la suite, en ajoutant qu'une expérience nouvelle et répétée l'avait convaincu que ses raison* nements étaient faux et ses craintes sans fondement ; que ce qu'il avait considéré comme des preuves de l'insuffisance et de limpropriété de la saignée dans la fièvre puerpérale vraiment in flammatoire doit en réalité être attribué à ce qu'il avait négligé de l'employer d'une manière convenable et dès les premiers instants. Delaroche, dont l'ouvrage est presque entièrement le fruit dt "observation, a dit : u Je crois que. dans presque tous les cas gra.es, la saignée est le remède essentiel et sur lequel on doit le plus compter pour assurer la guérison. Et comme les progrès de cette maladie sont très rapides, lorsque l'inflammation est violente, il faut, autant qu'il est possible de le faire, saigner dès que les symptômes commencent à devenir graves. » Même dans les établissements publics, où la maladie a habituellement beaucoup de gravité et une marche rapide, on a fréquemment constaté les bons effets des émissions sanguines abondantes, employées de bonne heure. Il n'est pas sans importance de le rappeler, parce que les cas nombreux où, employées ainsi, elles sont non seulement insuffisantes, mais encore aggravent la maladie et hâtent la mort, sont venus jeter une espèce de défaveur sur ce moyen et empêcher souvent qu'on en tire, dans les cas où elles sont le mieux indiquées, tout le parti qu'on peut en attendre. Il nous

reste donc à préciser à quelle époque, dans quelle mesure et sous quelle forme elles doivent être employées, ce qui, dans l'application. offre souvent des difficultés qui justifient les détails dans lesquels nous allons entrer.

Pour obtenir les bons résultats qu'on peut légitimement attendre des émissions sanguines, il faut y avoir recours de bonne heure et seulement pendant la période de réaction. Lorsqu'avec un épanchement dans la cavité du péritoine se sont déjà manifestés les divers symptômes graves qui caractérisent la période de colapsus, au lieu de produire de bons effets elles aggravent l'état de la malade et détruisent le peu de chances de salut qui reste; et cela dans toutes les variétés de la maladie, aussi bien dans celles où elles sont pleinement indiquées dans le principe que dans les autres. Si l'on fait attention à sa marche, ordinairement si rapide, on restera facilement convaincu que l'opportunité des émissions sanguines est généralement limitée à un laps de temps assez court. M. Legouais, qui s'est attaché, avec des observations recueillies à la Maternité, à faire ressortir l'importance d'y avoir recours de bonne heure, a cru pouvoir établir qu'on devait entendre, par première période, celle qui s'étend au plus aux vingtquatre premières heures après l'invasion. Mais une limite posée aussi arbitrairement ne peut être que très souvent en défaut : c'est surtout le caractère des symptômes et leur ensemble qui doivent servir de règle de conduite. Dans beaucoup de cas graves, des évacuations sanguines pratiquées douze, quinze heures après le début, sont déjà inutiles ou nuisibles; quelques uns semblent ; les exclure même dès le début; tandis que dans d'autres, où l'inflammation est restée plus ou moins limitée dans la partie inférieure de l'abdomen, où il y a une succession marquée entre l'inflammation de l'utérus et celle du péritoine ou entre divers points de celui-ci , elles peuvent être indiquées le troisième , le quatrième jour et plus tard encore. Il en est de même des cas où la maladie, ayant été amendée par un traitement antiphlogistique , se réveille avec une nouvelle intensité après un ou deux jours d'apparence de convalescence; de ceux où, s'étant présentée au début avec des caractères qui rendent réservé sur l'emploi des émissions sanguines, elle prend un peu plus tard, spontanément, ou sous l'influence d'une autre médication, une forme inflammatoire moins équivoque. Mais je dois ajouter que ces émissions sanguines tardives doivent généralement être locales et peu abondantes.

Aucune forme, aucune variété de la maladie n'exclut d'une manière absolue et à priori les émissions sanguines; mais, ab-

664 TRAITÉ D0BSTÉT1UQUE.

straction faite des particularités individuelles ou accidentelles qui en restreignent plus ou moins l'emploi, elles ne sont pas dans toutes indiquées d'une manière uniforme. Qu'elle soit symptomatique ou accidentelle, sporadique ou épidémique, lorsqu'elle se présente avec des phénomènes de réaction francs, comme cela arrive le plus souvent dans les trois premiers cas, elles doivent être employées sans hésitation, et la quantité du sang retiré doit être proportionnée aux: forces de la malade et à l'intensité des symptômes : une, deux saignées de 300 à 400 grammes, une ou deux applications de 20, 40 sangsues sur les points douloureux du ventre, dans les vingt-quatro ou quarante-huit premières heures.

Les émissions sanguines sont encore le remède efficace, et ne peuvent être remplacées par aucun autre moyen, quoiqu'elles échouent déjà souvent, lorsque les phénomènes de réaction sont dominés par l'intensité de l'inflammation du péritoine, qu'il y a oppression et non anéantissement des forces. Le faciès a une expression d'une anxiété des plus douloureuses, le pouls est très fréquent, petit, mais dur et concentré, la respiration accélérée et costale; l'immobilité que garde la malade ne tient pas à un état de faiblesse extrême, mais à la crainte d'exaspérer la douleur de l'abdomen, qui est extrêmement vive, superficielle et étendue; il y a plutôt de l'excitation que de la stupeur. Dans ce cas, les émissions sanguines sont encore franchement indiquées, et on tire des effets plus prompts et plus durables de larges applications de sangsues sur l'abdomen que de la saignée, dont on peut s'abstenir, pour revenir aux sangsues en grand nombre, tant que l'acuité des symptômes l'exige et que les forces se relèvent.

Mais, il faut le reconnaître, lorsque les émissions sanguines employées hardiment et à propos ont de bons effets, la maladie se présente avec des caractères particuliers: l'invasion et la marche ne sont pas très rapides; la douleur, au lieu de s'étendre d'abord à tout l'abdomen , a plutôt de la tendance à rester limitée à sa portion sous-ombilicale; la période de réaction ou d'excitation est plus ou moins marquée et soutenue ; si le pouls est déjà très fréquent , il est plutôt dur, concentré que faible ; ou bien elle se présente avec les symptômes qui l'ont fait désigner par quelques praticiens sous le nom de fièvre puerpérale inflammatoire. Leur opportunité décroît rapidement avec l'apparition des phénomènes typhoïdes ou de collapsus. Plusieurs cas peuvent se présenter.

Les phénomènes peuvent être mixtes et équivoques dès le début; la réaction est incomplète, mais la marche de la maladie

n'est pas très rapide : à plusieurs des symptômes rappelés plus haut s'ajoutent bientôt du météorisme, de la diarrhée, de la tendance à la stupeur et à l'adynamie. Un traitement antiphlogistique énergique est contre-indiqué ; maison peut encore obtenir de bons résultats des émissions sanguines peu abondantes. Il faut pratiquer une saignée explorative, ou bien, guidé par quelques symptômes locaux, appliquer quinze, vingt sangsues sur les points douloureux du bas-ventre ou à la vulve, suivant qu'on veut agir plus directement sur le péritoine ou sur l'utérus, et observer avec soin l'effet produit pour être à même d'insister ou de s'abstenir suivant qu'il est bon ou mauvais, et de chercher d'autres indications en perdant le moins de temps possible.

Lorsque la période de réaction est nulle ou à peine marquée, que le pouls est très fréquent et faible, que des phénomènes prononcés de collapsus apparaissent dès le début ou peu de temps après, alors même que la maladie n'a pas une marche assez rapide pour mériter le nom de foudroyante ou de typhus puerpéral, il n'y a rien à attendre de bon des émissions sanguines, et l'on voit souvent une saignée peu abondante ou une application d'un petit nombre de sangsues seulement, aggraver la maladie et hâter la terminaison par la mort. Malheureusement elle ne se présente que trop souvent avec ces caractères dans les hôpitaux, surtout lorsqu'elle sévit d'une manière épidémique. Mais il est à remarquer que, lorsqu'à la cause locale de l'épidémie s'ajoute une cause générale, sous l'influence de laquelle des cas plus ou moins nombreux se déclarent au dehors, les émissions sanguines sont souvent appliquées avec succès à ceux-ci, qui n'ont pas absolument les mêmes caractères, quoique la cause paraisse identique. Mais là où les émissions sanguines sont sans effet ou nuisibles, la maladie a ordinairement une gravité telle, que les autres moyens doivent aussi échouer : seulement, ils ne paraissent pas, comme elles, avoir des effets nuisibles, et produisent quelquefois des améliorations passagères.

Il existe encore d'autres contre-indications de l'emploi des émissions sanguines, abondantes ou répétées, qui ne sont pas tirées de la forme et des caractères de la maladie. Les principales sont une constitution affaiblie ou détériorée par la misère, le chagrin, des maladies antérieures, une hémorrhagie abondante pendantou après l'accouchement, par un travail assez long et laborieux pour produire un épuisement prolongé. Néanmoins il est peu de ces péritonites ou métro-péritonites qui les contre-indiquent d'une manière absolue; maiselles se terminent ordinairement par la mort, parce qu'elles sont généralement très graves,

666 rftAiTÉ d'obstétrique.

et qu'on ne peut employer que d'une manière très restreinte le moyen le plus efficace de combattre l'inflammation. En général, les femmes en couches, même dans de bonnes conditions antérieures, supportent moins bien les émissions sanguines abondantes, et cette disposition est d'autant plus prononcée que lemoment de l'accouchement est moins éloigné.

Les vomitifs, dont on a exagéré les avantages, tiennent cependant une place importante dans le traitement curatif comme moyen principal. White est un des premiers qui en aient préconisé les bons effets. Il faisait usage du tartre stibié, et plus souvent encore de l'ipécacuanha, qu'il donnait tantôt à la dose de 24 grains, tantôt à une dose plus faible. Ayant administré ce dernier remède à six femmes attaquées de fièvres puerpérales qui n'étaient point encore compliquées d'accidents fâcheux, elles guérirent, soit par des sueurs, soit par des selles. L'utilité des vomitifs dans les maladies aiguës des femmes en couches n était pas inconnue aux médecins français. A. Petit en parle comme d'un moyen qu'on doit employer dans plusieurs circonstances, et il recommande surtout l'ipécacuanha contre la diarrhée. Les médecins de l'Hôtel -Dieu avaient déjà plusieurs fois essayé de ce remède, lorsque Doulcet vint, en 1782, lui donner une vogue extraordinaire, mais qui ne fut pas de longue durée. Il administrait l'ipécacuanha à l'invasion de la maladie , et répétait deux ou trois fois ce remède lorsqu'elle ne prenait pas un caractère plus avantageux après la première dose ; puis il soutenait les déjections alvines par une potion composée? de deux onces d'huile d'amandes douces, d'une once de sirop de guimauve et de deux grains de kermès minéral, qu'il faisait prendre par cuillerées. Pendant une épidémie de quatre mois, il ne perdit que cinq ou six femmes qui s'étaient refusées à prendre le remède , et plus de deux cents malades furent sauvées. Ces résultats extraordinairement heureux furent confirmés par ses collègues de l'Hôtel-Dieu et consignés dans un rapport fait par ordre du gouvernement. On ne doutait plus qu'on n'eût enfin trouvé un moyen certain de guérir à son début la maladie la plus dangereuse qui puisse atteindre les femmes en couches. La mort vint enlever Doulcet au milieu de si douces illusions, et les épidémies de l'Hôtel-Dieu reprirent leur gravité, malgré le soin qu'on mit à administrer la méthode toutepuissante.

Il est généralement vrai que, dans beaucoup de circonstances, les différentes épidémies de fièvre puerpérale ne se prêtent pas à une méthode de traitement uniforme : tandis que les unes réclament les antiphlogistiques, les autres les excluent ou au moins ne

les réclament qu'avec une grande réserve; et , dans ce cas, les vomitifs, les purgatifs, les mercuriaux ont assez souvent une efficacité qu'ils n'ont pas dans les circonstances ordinaires : l'indication spéciale de l'épidémie étant saisie et remplie à propos, on peut espérer d'en atténuer les ravages. En a-t -il été ainsi dans l'épidémie observée par Doulcet? Il est permis d'en douter. Il parle d'une épidémie qui sévit avec fureur pendant quatre mois. Pour qui connaît la gravité de cette maladie, il est impossible d'admettre que, sur plus de deux cents femmes qui en seraient réellement atteintes, il n'en succombât pas une seule. Ne faut-il pas plutôt admettre que les maladies qui régnèrent à cette époque sur les femmes en couches de l'Hôtel-Dieu n'ont été autre chose que des embarras gastriques, bilieux ou muqueux, sans complication de l'inflammation du péritoine ou de l'utérus, ou bien d'autres affections fébriles peu graves? Dans la plupart des cas, le diagnostic n'a pu être établi que d'une manière très incomplète , puisque, sur le plus faible indice de maladie, on administrait à toute heure du jour et de la nuit le remède tout-puissant. Ce soin étant confié à la sage-femme en chef et probablement encore à d'autres personnes moins expérimentées , la crainte d'une part, la confiance dans le remède de l'autre, ont dû le faire administrer à beaucoup de femmes légèrement indisposées. De sorte qu'il est difficile de tirer des expériences de Doulcet des conclusions de quelque valeur en faveur de l'ipécacuanha, même comme moyen préventif, dans le traitement de la fièvre puerpérale ou de quelques unes de ses formes. Mais on trouve dans le mémoire de Doublet des observations concluantes qui ne laissent

: pas de doute sur les avantages qu'on peut retirer des vomitifs dans des cas où la maladie est bien confirmée, et se présente déjà sous une forme grave. Hufeland, qui regardait les vomitifs comme l'unique remède efficace et pouvant remplir à la fois toutes les indications dans le traitement de la fièvre puerpérale, cite trois exemples de succès tirés de sa propre pratique, d'autant plus remarquables qu'un état inflammatoire dominant semblait contre-

• indiquer cette médication. Il ajoute que, dans l'épidémie de Cassel , observée par Osiander, de toutes les femmes attaquées de cette fièvre, une seule, qui se trouvait déjà dans un état désespéré, fut sauvée, et cela par le moyen de l'émétique. De neuf malades dont Selle lui avait communiqué l'histoire, une seule fut guérie, et ne dut son salut qu'à l'usage réitéré des vomitifs. Cliet, de Lyon, a également publié des observations de succès par l'ipécacuanha , seul ou combiné avec les émissions sanguines. Et, de nos jours, M. Récamier et M. Tousseau emploient souvent ainsi les vomitifs.

Tout en faisant la part des exagérations, il faut reconnaître que les vomitifs, sans avoir rien de spécial , si ce n'est peut-être l'action contre-stimulante de l'émétique , sont dans quelques circonstances un moyen d'une assez grande efficacité. Ils paraissent agir en produisant sur l'économie un double effet : comme évacuant à la manière des purgatifs, et en éveillant dans les principales fonctions une réaction salutaire. « Malgré l'affection locale, dit M. Trousseau , administrez l'ipécacuanha et les évacuants, et vous disposerez toujours 1 organisme à une réaction avantageuse contre l'infection épidémique. » Ce dernier effet est des plus manifestes dans un assez grand nombre de cas. Je vais m'expliquer par quelques exemples dans lesquels je cherche à résumer les observations en faveur de cette méthode. Une femme en couches, bien portante ou déjà indisposée, est prise de frissons et d'autres phénomènes fébriles plus ou moins intenses: le pouls est fréquent, mais plutôt petit ou dépressible que fort ou dur, la peau sèche et chaude , le ventre un peu météorisé , la douleur abdominale médiocrement vive : il y a déjà un premier degré d'anxiété , d'altération des traits, de l'abattement plutôt que de la stupeur ou de l'adynamie; quelquefois déjà des nausées ou des vomissements et de la diarrhée. 1 gramme, 1 gramme 1/2 d'ipécacuanha administré en deux doses, détermine des vomissements abondants; le pouls prend de l'ampleur et perd de sa fréquence, la peau devient humide et le siège d'une chaleur plus douce, le visage animé, le ventre moins tendu ; en un mot, aune réaction équivoque succède une réaction franche qui laisse des chances d'une résolution prompte et de pouvoir diriger des émissions sanguines contre les symptômes locaux lorsqu'ils paraissent l'exiger. Mais cet effet salutaire est loin de se produire dans la majorité des cas , et dans beaucoup il est très passager et ne peut être soutenu par de nouvelles doses du remède.

Avec des symptômes moins prononcés et tout-à-fait au début, un vomitif dissipe quelquefois cet appareil morbide effrayant, et la métro-péritonite, qui semblait imminente, ne se déclare pas. Le même résultat peut être obtenu par une émission sanguine, et même quelquefois à la suite de la réaction spontanée, accompagnée de sueurs abondantes, qui succède au frisson du début. La maladie est-elle simplement imminente et prévenue, ou déjà déclarée et dissipée? Les deux suppositions me semblent admissibles. Quanta la seconde, qui est de nature à rencontrer des contradicteurs , je me bornerai à dire que l'observation attentive de quelques faits m'a laissé convaincu que l'inflammation réellement déclarée peut se terminer par une prompte résolution , une espèce de délites-

cence , ou être rapidement dissipée , et pour me servir d'une expression réhabilitée, être jugulée à son début par un traitement approprié.

Il est bien essentiel de ne pas se méprendre sur les indications des vomitifs. Ils sont indiqués lorsqu'il existe un état muqueux ou bilieux; mais nous avons déjà fait observer que cette complication est fort rare , qu'on a pris le plus souvent pour telle les troubles de l'estomac qui sont propres à la maladie , un état de la langue et une céphalalgie qui sont le cortège ordinaire des phlegmasies aiguës. Ils trouvent principalement leur application lorsque la maladie est épidémique ; mais il faut qu'elle se présente avec les caractères dont nous avons mentionné les principaux traits plus haut. On peut également les employer avec avantage dans les métro-péritonites sporadiques ou accidentelles où l'on retrouve quelques uns de ces caractères.

Ils sont contre-indiqués d'une manière formelle lorsque les symptômes de péritonite sont très intenses. L'administration d'un vomitif, d'un purgatif et même d'un simple lavement exaspère la douleur abdominale par les mouvements qui sont imprimés aux intestins; la douleur , de partielle, devient souvent rapidement générale ou au moins très étendue , et l'état de la malade est visiblement aggravé. J'ai vu si souvent les mauvais effets de l'emploi intempestif de ces moyens, que je suis étonné qu'ils n'aient pas frappé d'une manière plus particulière l'attention des praticiens. Il est peu de métro-péritonites sporadiques ou accidentelles où l'on puisse administrer d'emblée, au début, un vomitif ou un purgatif; ils ne deviennent opportuns que lorsque la douleur abdominale, ordinairement vive, a été calmée par des antiphlogistiques; et il en est souvent de même lorsque la maladie règne d'une manière épidémique.

Les purgatifs reconnaissent les mêmes indications et les mêmes contre-indications que les vomitifs. Cependant leur emploi est plus étendu ; car, si on peut les employer comme moyen principal dans les mêmes cas que les vomitifs, auxquels on les fait souvent succéder, on les associe presque toujoursaux émissions sanguines comme auxilliaires, quelle que soit la variété ou la forme de la maladie. On les emploie contre la constipation , très commune au moins pendant une partie de la durée de la maladie. Si les douleurs abdominales ne sont pas très aiguës, on peut les administrer immédiatement après les premières émissions sanguines ; dans le cas contraire, il faut attendre qu'on ait obtenu une rémission dans la douleur et la tension abdominale ; et comme on se propose d'entretenir une diarrhée modérée, on continue à lesem-

ppe

670 TRAITÉ D'OBSTiTMQtV.

ployer à petite dose. Lorsque la diarrhée persiste ou se développe dès le début, comme cela arrive assez souvent dans les épidémies, on pourrait croire qu'ils sont superflus et même contre-indiqués; cependant, dans ce cas, ils produisent encore de bons résul tats, et souvent, loin de l'augmenter, ils la font diminuer et lui donnent de meilleurs caractères. Les bons effets des purgatifs commo auxiliaires des émissions sanguines ont été constatés par tous ceux qui ont écrit d'après l'observation; mais on trouve de plus un assez grand nombre de faits où l'on voit que les purgatifs ont amené une prompte amélioration, puis la guérison , tandis que les émissions sanguines n'avaient produit que peu de soulagement ou avaient semblé aggraver l'état des malades.

Je vais faire connaître les principaux purgatifs employés et le mode de les administrer, en indiquant la pratique de quelques médecins plus particulièrement habitués à soigner les maladies des femmes en couches. Chaussier se servait d'un mélange à parties égales d'huile de ricin et de sirop de chicorée composé ou de rhubarbe. Il faisait d'abord prendre à la malade une ou deux cuillerées de ce mélange , continuait d'en donner une cuillerée à des intervalles de demi-heure en demi-heure . jusqu'à ce que l'effet laxatif fût produit , et entretenait les évacutions tant que les accidents persistaient. C'est encore l'huile de ricin ou les purgatifs salins doux qu'on emploie généralement. M. Trousseau, après l'ipécacuanha , administre dans les cas graves les drastiques, l'eau -de-vie allemande , à la dose de 40 grammes, ou l'huile de croton tiglium, à la dose de 3 gouttes dans un looch (Bouchut). Denman , concurremment avec les saignées hâtives, donnait l'émétique de manière à faire vomir, à purger et à produire de la transpiration; il employait 2 grains de tartre stibié avec 2 onces d'yeux d'écrevisse , à prendre depuis 3 grains jusqu'à 1 0 à la fois. White , qui condamnait tout-à-fait la saignée , donnait d'abord l'émétique , puis un laxatif et des diaphoniques; il faisait prendre ensuite le quinquina avec l'acide sulfurique. J. Clarke avait surtout confiance dans les purgatifs salins. Gordon et Hey, qui ont employé avec tant d'énergie les émissions sanguines, administraient en outre un bol composé d'un demi-gros de poudre de jalap, mêlée avec trois ou quatre grains de mercure doux; ils entretenaient les évacuations avec une solution d'un sel purgatif dans de l'eau simple ou une infusion de séné. Dès le début, M. Burns fait pratiquer une saignée, appliquer des sangsues et donner quelques lavements purgatifs avec une forte dose de calomel, ou une quantité modérée d'huile de ricin , ou une infusion de séné ou une solution de sulfate de magnésie.

Les préparations mercurielles , employées en 1764 par R. Hamilton , ont été popularisées en France par Chaussier et M. Velpeau. Le calomel était administré autant à titre de remède spécial que comme purgatif. C'estsur une action spéciale des mercuriaux qu'on s'est fondé pourles proposera l'intérieur et en friction sur l'abdomen comme moyen principal ou auxiliaire. Vanderzande , médecin de l'hôpital civil d'Anvers, ayant vu échouer depuis deux ans toutes les méthodes ordinaires de traitement, prescrivit dès le début de la maladie . le calomel uni à la jusquiame et à l'opium; les deux dernières substances n'étaient employées que pour la douleur abdominale et l'agitation du système nerveux. Lorsque les vomissements s'opposaient à l'administration du calomel, il le remplaçait par les frictions d'onguent mercuriel à haute dose (6 à 8 gros par jour) sur le ventre et sur les cuisses-, il continuait l'emploi des mercariaux jusqu'à ce qu'il survint de la salivation. Dès les premiers signes qui l'annonçaient , il pouvait prononcer sur l'issue heureuse de la maladie qui était ordinairement jugée avant le cinquième jour. Il proscrivait les émissions sanguines et employait seulement des fomentations sédatives et émollientes sur le ventre et des lavements de même nature. Il faisait usage depuis plusieurs années de ce mode de traitement, lorsqu'il publia en 1821 le résultat de ses expériences; et il rapporte des observations de métro-péritonites graves terminées par la guérisonqui semblent d'autant plus concluantes qu'aucun autre moyen actif n'a été employé. M. Velpeau a également préconisé, comme moyen principal, les frictions d'onguent mercuriel à haute dose , et depuis quelques années on les emploie fréquemment , mais plutôt comme moyen accessoire, après l'emploi des émissions sanguines, et dès le début, dans les cas où l'on doit s'en abstenir, on ne les emploie qu'avec réserve. On étend deux fois par jour sur le ventre et même sur la partie supérieure des cuisses 10 à 20 grammes de pommade mercurielle; dès qu'elle forme une couche épaisse , il faut l'enlever avant d'en étendreune nouvelle ; et quand on observe un commencement de salivation , on s'arrête et l'on nettoie la paroi abdominale ; comme on se propose de la déterminer le plus tôt possible, il serait bon d'administrer en même temps du calomel à l'intérieur. Ce mode de traitement a passé dans la pratique sans que son efficacité soit démontrée d'une manière certaine. Il faut beaucoup rabattre des espérances qu'il a fait concevoir. Je ne l'ai vu modifier avantageusement la maladie dans aucun des cas que j'ai observés. Lorsqu'elle est très intense et sa marche rapide , la malade succombe avant qu'il se manifeste des symptômes de salivation. Dans le cas contraire ,

va-

elle n'est pas très intense ni sa marche 1res rapide , et la salivation ne survient souvent qu'après qu'une amélioration prononcée s'est déjà manifestée , c'est-à-dire à une époque où l'absorption s'exerce plus facilement. Il est généralement vrai que, lorsqu'elle se déclare , on peut compter sur la guérison ; il y en cependant plusieurs exemples de femmes qui ont succombé après son apparition. Il est permis de croire que lorsque des escarres se sont formées dans la bouche et le pharynx , d'autres causes ont concouru à les produire. Par conséquent, quoiqu'il doive rester di'S doutes sur l'efficacité de ce moyen , on ne doit pas le négliger dans une maladie contre laquelle les moyens les plus efficaces sont souvent insuffisants.

D'autres remèdes ont joui d'une vogue qu'ils n'ont pu soutenir, ce qui doit nous faire craindre pour plusieurs de ceux en qui nous avons encore quelque confiance. Nous ne voulons rappeler que ceux qui sont de nature à remplir certaines indications. Pouteau a attribué au camphre les prodiges revendiqués par Doulcet pour l'ipécacuanha. Témoin des épidémies de fièvre puerpérale qui enlevaient les nouvelles accouchéesde l'Hôtel-DieudeLyon, il conseilla de leur administrer le camphre à haute dose, comme il le faisait pour l'érysipèle. Un premier succès l'avant encouragé , il conseilla à la sœur d'avoir une provision de potions camphrées; le succès fut toujours le même à chaque occasion de s'en servir, et toutes les malades qui n'en firent pas usage moururent. Dans le siècle passé on avait encore une telle confiance en son efficacité que c'est à peine si Delaroche ose lui refuser le titre de spécifique. a Malgré les succès de Pouteau , malgré ce que j'ai vu moi-même des heureux effets de ce remède, je ne saurais le regarder comme étant véritablement un spécifique dans la fièvre puerpérale. »

Le camphre uni au quinquina a été donné par Leake, Storck, Doublet, Delaroche et la plupart de leurs cont( mporains. J. Clarke proscrivait la saignée et conseillait le quinquina aussi largement que l'estomac peut le supporter. Quoique le camphre et le quinquina séparés ou associés n'aient pu soutenir leur réputation, il ne s'ensuit pas qu'ils ne puissent être utiles pour remplir quelques indications , surtout lorsque la maladie est épidémique et quelle a une tendance marquée à la suppuration diffuse et à se présenter avec des caractères typhoïdes ou adynamiques. Je n'ai pas vu employer le camphre, mais je suis resté convaincu que le quinquina (sulfate de quinine), administré dans les conditions que je viens de mentionner, modifie quelquefois d'une manière avantageuse les symptômes les plus graves.

Le sous-carbonate de potasse a été administré à la dose de 12.

15, 24 grains en potion dans le but, peu propre à le recommander, de prévenir la coagulation du lait épanché et de dissoudre celui qui est déjà coagulé. M. Tessier préconise en ce moment l'aconit.

L'essence de térébenthine, employée avec succès à Dublin, par Brénan , à la dose de 1 à 2 gros toutes les trois ou quatre heures, tant que l'état de la malade l'exige , n'a pas réussi en d'autres mains, quoiqu'à cette dose elle puisse être considérée comme un purgatif, et comme tel de nature à être de quelque utilité.

Aux moyens curatifs simples ou combinés, s'ajoutent d'autres soins qui complètent le traitement. Lorsque la douleur abdominale est très vive , il arrive quelquefois que la malade ne peut supporter ni les cataplasmes ni les linges imbibés de liquides chauds et émollients ; mais, dans les autres cas, il ne faut pas négliger ces applications émollientes, qu'on peut rendre sédatives par l'addition de laudanum , etc. ; par leur seule influence, on voit souvent les douleurs abdominales diminuer et les lochies reprendre leur cours. L'avantage que peuvent procurer les bains est plus que balancé par les inconvénients de déplacer la malade , de l'exposer à se refroidir. Dans beaucoup de cas, il lui serait presque impossible d'en prendre même dans une baignoire à châssis mobile, pouvant être élevé et abaissé à volonté, et sur lequel on peut lui donner l'attitude quelle a dans le lit.

Les boissons doivent être , comme dans les autres phlegmasies aiguës, légèrement sucrées , gommeuses , acidulés, aromatiques; on se propose de modérer la soif et la chaleur, quelquefois d'exciter de la transpiration et de la réaction ; elles doivent être prises en petite quantité à la fois, afin de ne point augmenter la disposition aux vomissements.

La fréquente coïncidence d'une amélioration passagère ou soutenue avec des sueurs abondantes, la réaction si souvent incomplète après le frisson initial, ont dû faire espérer qu'on retirerait quelques avantages des sudorifiques sous diverses formes. Mais malheureusement lorsqu'il n'existe pas une tendance marquée à une réaction avec transpiration, et qu'elle ne se déclare pas sous l'influence de quelques uns des moyens actifs que j'ai déjà fait connaître , les autres restent ordinairement sans effet. Les bains de vapeur ne font le plus souvent que réchauffer momentanément la peau sans relever le pouls, ou déterminent des sueurs passagères, à la suite desquelles l'affaissement est généralement aussi prononcé qu'auparavant. On retrouve d'ailleurs les mêmes difficultés et lesmêmes inconvénients que pour les bains ordinaires. Chaussier a imaginé un appareil à l'aide duquel on fait arriver la vapeur sous le drap et les couvertures , soulevés par deux cerr. n. 57

un

ceaux, et avec lequel on peut donner assez convenablement bain de vapeur: mais tout le lit est imprégné d'humidité qui le ie froidit et met dans l'obligation de faire promptement transporter la malade dans un autre. Depuis Chaussier, cet appareil a été peu employé à la Maison d'accouchement, et c'est tout au plus si les expériences ont été assez nombreuses pour avoir une opinion motivée sur la valeur des bains de vapeur. On se borne le plus souvent , lorsque la réaction est incomplète et obscure ; à donner des boissons chaudes , diffusibles et aromatiques, auxquelles on ajoute assez souvent de l'acétate d'ammoniaque liquide, ou une préparation alcoolique. Sous l'influence de ces moyens on voit quelquefois la circulation se relever et le pouls prendre de la force et de la résistance; mais le plus souvent ces excitants n'ont que des effets peu marqués, et ne déterminent qu'une réaction passagère sans modifier la marche de la maladie.

Pour provoquer de la réaction, après le frisson initial, on obtient quelquefois, concurremment avec les moyens précédents, de bons effets des frictions sèches, de sinapismes promenés sur les membres inférieurs. Il y a peu de chose à attendre de l'effet révulsif déterminé par l'allaitement, les ventouses sèches sur les seins. Lorsque la maladie prend une forme adynamique ou ataxique prononcée , les vésicatoires sur les jambes , les cuisses . peuvent être de quelque utilité ; mais les cas où ils paraissent convenir le mieux sont ceux où l'inflammation du péritoine étant calmée, le plus grand danger résulte de l'épanchement ; on peut alors en appliquer de larges sur le ventre.

On oppose à quelques symptômes devenus dominants une médication spéciale. Les vomissements sont quelquefois calmés par quelques sangsues à l'épigastre , l'eau gazeuse , une préparation opiacée , la glace ; la diarrhée excessive , par les mucilagineux , l'opium ; le météorisme porté au point de gêner considérablement la respiration, parlesembrocations d'huile de camomille camphrée, les purgatifs , les toniques ; le délire avec agitation par la saignée, les antispasmodiques seuls ou unis à l'opium , par les révulsifs; l'adynamie par le quinquina , le camphre , les vésicatoires.

J'ai peu de chose à dire pour faire comprendre comment on doit se comporter avec les complications. Quoiqu'elles soient de nature inflammatoire, elles n'admettent le traitement antiphogistique que dans des limites fort restreintes ; car si la maladie principale n'admet ce traitement qu'avec ménagement, il en est à plus forte raison de même des complications qui surviennent plus ou moins tardivement; si elle l'admet franchement, après en avoir tiré tout le parti possible , il est difficile de l'appliquer en-

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core avec quelque énergie contre les accidents secondaires. Néanmoins il peut se faire qu'on soit conduit à appliquer des sangsues ou des ventouses scarifiées sur la poitrine, pour combattre des symptômes de pleurésie , de bronchite ou de pneumonie. Mais le plus souvent on se borne à recouvrir la poitrine de cataplasmes émollients ou à appliquer sur le point le plus affecté un large vésicatoire. On retire de si bons effets des sangsues au début des arthrites, qu'on ne s'en abstiendrait qu'autant que l'état de la malade contre-indiquerait absolument toute émission sanguine, pour s'en tenir aux topiques émollients, et plus tard aux frictions mercurielles et aux vésicatoires. On retire aussi de bons effets d'une application de sangsues sur le trajet des veines des membres, enflammées spontanément ou à la suite des piqûres de la lancette. Les abcès cellulaires ou musculaires avec ou sans phlébite doivent être ouverts de bonne heure, et pansés de manière à empêcher l'infiltration , la stagnation du pus. Chacune de ces maladies , au lieu d'être une complication, peut exister seule, et alors le traitement antiphlogistique doit être plus actif, mais toujours basé, pour son plus ou moins d'opportunité, sur les règles établies pour le traitement de la mélro-péritonite.

VI. Métrite puerpérale. — La métrite peut exister et parcourir toutesses périodes sans être associée à la péritonite, qu'elle se termine par la guérison oula mort; dans le dernier cas , cependant , l'inflammation du péritoine vient souvent la compliquer, à une période avancée, et hâter ou décider la terminaison par la mort. Mais ce n'est, ainsi que d'autres complications, qu'un épiphénomène ; la maladie principale est la métrite qui a une marche et des symptômes propres plus ou moins masqués, au point de passer souvent inaperçus lorsque les deux maladies sont associées, mais facilement appréciables lorsqu'il n'y a pas péritonite. Les conditions dans lesquelles se trouve l'utérus après l'accouchement , conditions qui rendent ses différents éléments facilement accessibles à l'inflammation, font aussi de la métrite puerpérale une maladie tout-à-fait distincte, par ses caractères anatomiques et ses symptômes, de la métrite ordinaire.

Caractères anatomiques. — Sous ce rapport la métrite puerpérale se divise en espèces distinctes, suivant le tissu affecté (t. ii, p. 608); espèces qui alors même qu'elles ne seraient pas le plus souvent réunies en plus ou moins grand nombre, se distingueraient difficilement pendant la vie par des phénomènes caractéristiques propres. Ces espèces sont :

1° L'inflammation de la muqueuse utérine, caractérisée à un

premier degré par la phlogose de la surface interne de l'utérus, et à des degrés plus avancés par une couche de pus ou par une couenne albumineuse , irrégulière, peu consistante , jaunâtre ou noirâtre, adhérente à la surface muqueuse ramollie ou non ;

2° La métrite parenchymateuse , caractérisée par la phogose , l'hypérémie du tissu de l'utérus , une diminution dans sa consistance , du pus infiltré entre ses fibres ou réuni au foyer;

3° La métro- phlébite , dans laquelle je comprends non seulement l'inflammation des veines de l'utérus et de ses annexes, mais encore celle des veines du vagin et d'autres points du bassin ;

4° La métro-lymphangite, bornée aux lymphatiques de l'utérus et de ses annexes ou étendue à ceux du bassin ;

5° La métrite gangreneuse et putrescente , dont nous n'avons point encore fait connaître les caractères. Cette altération , signalée par Boer, et sur laquelle les recherches de MM. Luroth , Danyau , Tonnelle, Montault , Duplay , ont jeté quelques lumières, se présente sous deux formes: dans Tune, les caractères gangreneux sont positifs et ti anches, ce sont de véritables escarres dune étendue variable , bornées à la surface interne de l'utérus , ou s'étendant plus profondément de manière à intéresser le quart, le tiers et même la moitié de l'épaisseur de la paroi utérine. Ces plaques gangreneuses présentent une coloration brune , noirâtre ou grisâtre ; M. Duplay les a comparées à des escarres des parties molles produites par l'action de la potasse caustique. Elles sont formées d'un putrilage noirâtre sans apparence de texture, exhalant une odeur fétide sut generis, s'enlevant par lambeaux; la délimitation entre les parties saines et gangrenées est le plus souvent nettement tranchée. Ces escarres ont été observées sur tous les points de la face interne de l'utérus, mais plus souvent sur le col, qu'on trouve quelquefois presque entièrement détruit. Il ne faut pas prendre pour des escarres les ecchymoses qui s'y forment assez souvent pendant sa dilatation , et qui peuvent prendre un aspect brun très foncé. Mais les escarres du col reconnaissent souvent une cause entièrement différente, c'est-à-dire la distension extrême et la compression dont cette partie a été le siège pendant le travail. C'est au point qu'on le voit quelquefois tomber en gangrène et se séparer des parties saines avant d'être ouvert, lorsqu'il existe quelque obstacle mécanique ou dynamique à sa dilatation ; MM. Scott, Kennedy, Power, Lever et d'autres en ont rapporté des exemples remarquables. Ainsi les escarres du col, comme celles du vagin et de la vulve, doivent souvent être distinguées, sous le rapport des causes, de celles de la face interne du corps de l'utérus. Quant à celles-ci , elles doivent être rappor-

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tées moins à la violence, à l'intensité de l'inflammation, qu'à un état général, une influence septique , qui peut aussi concourir à déterminer la mortification des points qui ont été comprimés, contus et distendus pendant l'accouchement.

Dans la seconde forme, le ramollissement putrescent n'a pas des caractères franchement gangreneux; loin d'être limité à des points circonscrits comme dans la première, il est le plus souvent étendu à la plus grande partie ou à toute la surface interne de l'utérus. Si la partie ramollie est brune ou grisâtre, c'est une teinte qui lui est communiquée par du sang altéré, retenu dans la cavité utérine ; le plus souvent elle est d'un rouge clair, et forme une pulpe rosée d'une odeur fétide, que Désormeaux comparait à de la gelée de groseille. On l'enlève assez facilement avec l'extrémité du doigt ou le manche d'un scalpel. Avant d'avoir été enlevée ou comprimée, on reconnaît encore d'une manière assez nette, au moins sur les points où le ramollissement n'est pas porté au plus haut degré, la texture du tissu de l'utérus. Il est tantôt assez superficiel, et ne s'étend qu'à quelques millimètres de profondeur, tantôt à presque toute l'épaisseur des parois utérines , mais il n'est très prononcé qu'à la face interne; on trouve ordinairement en même temps des traces évidentes d'inflammation , du pus dans quelques uns des vaisseaux veineux ou lymphatiques , ou infiltré entre les fibres musculaires et sous le péritoine. Ce ramollissement est-il le résultat d'une altération particulière sul generis, comme le voulait Boër, qui l'a désigné sous le nom de putrescence de l'utérus, ou n'est-ce qu'une forme de gangrène, comme l'odeur qui s'exhale tendrait à le faire croire , ou bien le résultat de l'inflammation qui ne borne pas ses effets à diminuer la consistance des tissus atteints, mais les rend en quelque sorte diffluents? Il est impossible de répondre d'une manière positive à ces questions. Il est très vraisemblable que ce ramollissement reconnaît tantôt l'une, tantôt l'autre de ces causes. Je vais terminer par une remarque qui, loin de diminuer l'incertitude, est de nature à l'augmenter : je veux dire qu'il est souvent impossible de distin guer si le ramollissement putrescent ou autre de l'utérus est véri tablement pathologique ou simplement cadavérique. L'accès, pendant la vie, de l'air dans la cavité utérine , qui détermine assez souvent la décomposition putride du sang ou des lochies, accélère le ramollissement de sa surface interne imbibée d'humeurs déjà altérées. Il n'est pas rare de le trouver des plus prononcés sans que la température soit très élevée ou l'autopsie faite tardivement ; le sang a transsudé à travers les parois de ses vaisseaux et coloré çà et là en rose le tissu de l'utérus, qui se laisse écraser et

réduire en pulpe sous la pression des doigts: il est vrai que le cœur et d'autres parties abreuvées de fluides sont souvent en même temps dans un état analogue. Des utérus sains à l'autopsie m'ont souvent offert, à leur surface interne, quelques heures après, lorsque je les avais laissés exposés à l'air, avec un ramollissement général, les caractères attribués à la putrescence pathologique. Il n'est pas douteux que Boèr, et ceux qui après lui ont signalé la putrescence partielle ou générale de la surface interne de l'utérus comme une altération commune , ont méconnu la putrescence cadavérique , qu'on doit soupçonner lorsqu'on trouve plusieurs autres organes ramollis, mais que n'exclut pas la coexistence de traces évidentes d'inflammation sur d'autres points de l'organe; car l'inflammation, en diminuant la cohésion de son tissu , rend le développement des phénomènes cadavériques plus prompt et plus facile. Mais on doit la considérer comme pathologique , lorsque l'autopsie est faite de bonne heure, que la température est peu élevée, que d'autres organes ne participent pas au ramollissement , qu'il y a du pus dans divers points de l'utérus ou qu'une exsudation épaisse, molle, noirâtre ou grisâtre, comme gélatineuse , semble se confondre plus ou moins profondément , par son aspect et sa consistance , avec sa surface ' interne.

Symptômes. — Sous ce rapport, plus que sous les autres encore, l'histoire de la métrite puerpérale laisse beaucoup à désirer. C'est avec raison que Dance a avancé qu'elle est plus fréquente qu'on ne le pense communément, et qu'on n'en a pas encore une description satisfaisante. Le travail si remarquable de cet observateur et les faits publiés depuis, l'ont beaucoup avancée, mais ils laissent encore plusieurs points obscurs.

Nous allons retrouver la plupart des symptômes que nous avons attribués à la métro-péritonite et même à la péritonite simple, bornée au bassin ou a l'hypogastre. Nous n'avons à insister que sur les différences , afin de faire ressortir l'expression symptomatique et la marche de la métrite isolée de la péritonite. La douleur est gravative, moins superficielle, souvent rémittente, et n'a pas le même degré d'acuité; son siège désigne l'utérus comme organe malade. Dans les cas où elle a le plus d'acuité, elle se fait sentir profondément dans le bassin , s'irradie au sacrum , aux lombes, aux aines: la flexion, l'extension des cuisses l'exaspère ou la réveille. A ce degré, ses caractères diffèrent peu de ceux delà péritonite pelvienne ou hypogastrique ; toutefois il est rare qu'on ne puisse pas s'assurer par la palpation et le toucher que l'utérus en est le siège. Mais elle est loin de s'élever constamment à

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ce degré d'acuité , ou elle le perd souvent promptement , bien que l'inflammation continue à s'étendre : souvent la malade n'éprouve que la sensation d'une douleur sourde, obscure, profonde, d'une pesanteur incommode dans le bassin, aux lombes, dont la femme se plaint à peine: mais la pression, le toucher, font naître une sensation douloureuse assez vive , qui sans cela frapperait peu son attention : il arrive même quelquefois que l'exploration ne fait pas naître de douleurs , bien qu'il y ait des désordres graves dans l'utérus, un ramollissement prononcé, du pus dans les veines, etc. Mais dans tous ces cas , il existait de la fièvre depuis plus ou moins de temps , la maladie a débuté et marché d'une manière latente, et n'a souvent fixé l'attention que lorsqu'elle a pris des caractères graves. L'utérus est volumineux eu égard au temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement, dur, rénitent ou flasque et comme inerte ; ce dernier état coïncide souvent avec les désordres les plus graves et les plus étendus. Les traits du visage sont naturels ou animés; à un degré plus avancé, ils sont profondément altérés, mais ils ne présentent pas le grippement propre à la péritonite, tant que celle-ci ne vient pas compliquer la maladie principale : les urines sont rendues avec difficulté ; il y a habituellement de la constipation, quelquefois de la diarrhée à la fin, ou lorsque la maladie se développe sous l'influence d'une infection miasmatique ou d'une cause générale : il y a rarement quelques vomissements: le pouls est généralement fort ou plein, modérément fréquent ; il ne devient petit, faible, excessivement fréquent, comme dans la métro-péritonite, que vers la fin de la maladie. À une époque plus ou moins avancée, lorsque la métrite ne marche pas vers la résolution, souvent presque dès le début dans les formes graves, le ventre se météorise; à l'abattement succède promptement des phénomènes ataxiques ou adynamiques : en un mot, la plupart des symptômes généraux qu'on rencontre dans la fièvre puerpérale grave.

Formes et marche. Nous avons dit que les espèces fondées sur les caractères anatomiques, alors même qu'elles seraient plus souvent isolées qu'elles ne le sont , ne se traduisent pas par des symptômes propres, et qu'on ne peut pas dire , en général , d'une manière certaine , d'après tel groupe de symptômes, qu'il existe une métrite parenchymateuse , purulente ou gangreneuse, plutôt qu'une métro -phlébite ou une métro-lymphangite. Mais les symptômes sont fort différents suivant le degré de l'inflammation : tant qu'il n'y a que de la phlogose, la réaction est en général franche ; mais dès que du pus est sécrété , ou qu'il se manifeste un ramollissement putrescent ou gangreneux, on voit presque constam-

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ment apparaître des phénomènes typhoïdes-adynamiques qui ne diffèrent pas sensiblement de ceux de 1 infection purulente , alors même que les veines ne présentent pas de traces d'inflammation; de sorte que lorsqu'elle se produit, elle ne peut être reconnue que si elle se présente avec des caractères particuliers, que nous ferons connaître. Nous avons déjà fait observer, à l'occasion de la métro-péritonite, parvenue à la période du colapsus , ou se présentant presque dès le début avec des symptômes typhoïdesadynamiques, que les suppurations intérieures et extérieures, bien qu'elles aient généralement le caractère des abcès métastatiques, et qu'elles ne se développent le plus souvent qu'après que du pus ou de la sérosité purulente a été sécrétée dans le péritoine, se rencontrent trop souvent sans qu'il existe de traces apparentes d'inflammation dans les veines de l'utérus ou d'autres parties , ou de suffisions purulentes dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , pour qu'on puisse supposer avec quelque certitude qu'il existe néanmoins sur quelques points une inflammation veineuse , qui serait restée inaperçue . malgré des recherches bien dirigé» persévérantes. Pour ne rien accorder à une hypothèse , quelque plausible qu'elle paraisse, nous avons distingué les suppurations intérieures et extérieures en concomitantes, liées à l'affection principale par des causes et une disposition communes, et en secondaires ou métastatiques. Pour ne pas nous égarer à la suite des anciens et nouveaux partisans de la médecine ontologique, nous avons admis, comme confirmé par l'observation journalière, qu'arrivée à un certain degré , l'inflammation , même la plus franche , se présente assez souvent avec des symptômes typhoïdes-adynamiques; que ces symptômes deviennent prédominants, lorsque l'inflammation revêt certains caractères qui lui sont souvent imprimés d'une manière non douteuse par une disposition actuelle de l'économie, l'état puerpéral ou par une espèce d'infection due à l'altération de l'air par un principe épidémique , par l'encombrement ou d'autres causes appréciables ou non; ces causes, dans l'état où sont les parties après l'accouchement, les prédisposent davantage aux inflammations multiples, aux suppurations rapides et diffuses, avec les symptômes des fièvres graves, même dans les cas où les veines restent saines, et influencent aucun doute toute l'économie , aussi bien les liquides que les solides, et constituent un état anormal morbide, mais qui n'est pointla maladie à laquelle il prédispose et imprime des caractères d'une gravité insolite. Les mêmes remarques sont applicables à la métrite isolée de la péritonite. En admettant deux formes , la forme inflammatoire et la forme typhoïde, on distingue des

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degrés de la même maladie et non des maladies différentes, qu'on ait à tenir compte ou non d'une influence générale.

La métrite puerpérale débute aussi le plus souvent dans les cinq ou six premiers jours qui suivent l'accouchement. Elle ne se déclare assez souvent d'une manière franche qu'après le neuvième, douzième, quinzième, dix-huitième jour, chez des femmes qui sont sorties de l'hôpital ou qui ont repris en partie leurs occupations. Mais ces femmes en portent ordinairement le germe depuis un temps plus rapproché de l'accouchement; en les interrogeant, on reconnaît qu'elles n'étaient pas bien portantes , ce qui tient à ce que quelques points de l'utérus ou de ses annexes étaient déjà le siège d'une inflammation peu étendue et lente à se développer. L'invasion est tantôt brusque et franche , tantôt lente et obscure. Dans le premier cas, la femme n'a pas accusé de malaise ou de soulfrances , lorsque apparaissent un ou plusieurs frissons avec les autres symptômes caractéristiques ; assez souvent le frisson manque ou n'est pas accusé, mais la céphalalgie, qui est un des symptômes les plus constants du début, la fièvre et les douleurs utérines s'accroissent par degré. Dans le second cas, tantôt il existe des symptômes très propres à fixer l'attention sur l'imminence où le début d'une maladie grave : le mouvement fébrile est prononcé, le pouls surtout est fréquent, mais l'utérus, son col , ou les autres points du ventre ne sont pas douloureux même à la pression; tantôt, avec l'absence de douleur, il n'y a pas d'altération des traits , le mouvement fébrile est peu prononcé ; du malaise, un peu de fréquence du pouls, quelques frissons irréguliers, ou une fièvre de lait qui se. prolonge est tout ce qu'on observe; et pendant qu'on est encore dans une pleine sécurité , l'on voit apparaître, avec ou sans phénomènes locaux du côté de l'utérus, les symptômes caractéristiques de l'infection purulente.

La période de réaction qui constitue la forme inflammatoire des auteurs est caractérisée , à part les cas où le début et les progrès de la maladie sont obscurs ou latents , par la douleur et le développement de l'utérus, symptômes qui sont plus ou moins prononcés, et dont nous avons défini plus haut la manière d'être. Le doigt introduit dans le vagin perçoit une chaleur brûlante et détermine de la douleur en pressant le col, qui est souvent tuméfié ; au-dessus du fond de l'utérus, le ventre est souple et indolent. Les urines et les matières fécales sont souvent rendues avec peine et douleurs ; les lochies sont tantôt, diminuées ou momentanément supprimées, tantôt plus abondantes et rendues sanguines après avoir perdu ce caractère ; elles n'ont pas encore contracté de mauvaise odeur, et restent quelquefois tout-à-fait naturelles ; les

seins se gonflent incomplètement ou s'affaissent d'une manière sensible. Le pouls est généralement fort, dur ou plein, et donne de 90 à 120 pulsations par minute; la peau est chaude et sèche ou couverte de sueur; la soif plus ou moins vive , la langue humide. 11 existe presque constamment de la céphalalgie frontale; la face est tantôt rouge et animée, tantôt pâle et altérée, mais non grippée; l'abattement est plus ou moins prononcé; les malades sont souvent prises d'impatience , de tristesse, de découragement. Le mouvement fébrile présente souvent des exacerbations vers le déclin du jour, et ces exacerbations sont précédées de légers frissons. Lorsque la période de réaction est franche, sa durée est ordinairement de plusieurs jours , que les symptômes se soient accrus par degrés ou qu'ils aient été d'abord intenses. A part les cas où l'inflammation envahit d'abord les veines , l'utérus peut être six ou huit jours, et même davantage, dans un état de phlogose intense, avant qu'apparaissent les symptômes graves qui annoncent ou des désordres étendus dans l'utérus ou une infection purulente. Pendant toute cette période, les chances de guérison sont nombreuses ; tantôt les symptômes sont peu intenses et décroissent prompternent, la maladie est légère et de courte durée; tantôt ils sont intenses et persistants, mais ils décroissent plus ou moins rapidement sous l'influence d'un traitement approprié, et l'inflammation se termine par résolution, bien qu'elle paraisse avoir été portée à un très haut degré. Mais dans l'un comme dans l'autre cas, le développement d'une péritonite vient souvent mettre prompternent fin à la maladie; cette terminaison est encore plus commune à une période avancée , et tend à faire croire, sur les données de l'autopsie, que l'inflammation de l'utérus, isolée de celle du péritoine, est moins commune qu'elle ne l'est réellement. Je crois devoir fixer l'attention sur ce point , par un fait qui nous montre en outre la marche et les caractères de la maladie allant en s'aggravant.

Une femme âgée de trente et un ans, primipare, accouchée naturellement , mais avec beaucoup de douleurs et de difficultés , est prise, sans cause connue, vers le commencement du quatrième jour, d'une fièvre violente et d'une douleur peu vive à Thypogastre. Entrée le soir même à la Charité, elle était faible, abattue; l'utérus, sensible à la pression , était élevé de trois bons travers de doigt au-dessus des pubis. La douleur hypogastrique était moins vive que celle que la malade disait ressentir aux deux aines. Le reste de ! abdomen était souple et indolent; aucun écoulement n'avait lieu par le vagin. Le col de l'utérus parut douloureux et tuméfié; le pouls était fréquent et dur, la peau

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chaude et sèche , la langue naturelle , les selles rares , la respiration libre (30 sangsues à l'hypogastre). Le lendemain, troisième jour de l'invasion , les symptômes étaient les mêmes. Du troisième au septième , saignée au bras, daux applications de 15 sangsues chaque fois; cessation des douleurs inguinales et hypogastriques , mais persistance du développement de l'utérus, et malgré l'amélioration de plusieurs symptômes, dépérissement rapide , remarquable altération des traits. Du huitième au neuvième jour, il se manifesta tous les symptômes d'une péritonite sur-aiguë , et la mort survint quarante-huit heures après l'invasion de ces nouveaux symptômes. A l'autopsie, outre les traces de la péritonite récente , on trouva l'utérus très développé ; son tissu avait acquis une grande friabilité, il se déchirait très facilement, et de divers points de ses parois incisées s'écoulait en nappe un pus crémeux et abondant; ses parois , dans toute leur étendue , surtout vers le fond , étaient infiltrées de ce pus qui , en cinq ou six endroits , était ramassé en foyer ; la cavité utérine était très ample , sa surface rouge et recouverto d'une petite quantité de liquide sanguinolent (Andral).

Comme on le voit par cette observation > lorsque la métrite continue à faire des progrès, qu'elle passe de la période de réaction à la période de collapsus en restant isolée, tandis que plusieurs symptômes paraissent rester stationnaires ou diminuer, les autres s'aggravent 'ou il en apparaît de nouveaux. Aux pressentiments sinistres , à l'humeur impatiente , aux paroles promptes et brèves , succède un délire fugace , accompagné de rêverie , d'hallucinations , de mouvements de tremblotement de la langue et des lèvres; le pouls devient très fréquent , très petit; il survient assez souvent des frissons à des époques plus ou moins rapprochées ; la respiration s'accélère; la face prend un aspect terreux, jaunâtre, elle est profondément altérée, exprime la stupeur ou l'abattement, sans présenter le grippement propre à la péritonite dans sa période d'acuité ; le météorisme est assez considérable , la langue se sèche et se recouvre d'un enduit noir; il est rare qu'il ne survienne pas de la diarrhée , et vers la fin les selles sont souvent involontaires; les lochies, diminuées ou suspendues au début, reparaissent, et sont ordinairement sanieuses et fétides : les seins sont affaissés et flétris. Dans les cas où l'excitation cérébrale est nulle ou peu marquée, la prostration des forces est profonde. Les malades restent souvent, avant de succomber, vingt, trente heures dans un état qui a déjà la plupart des caractères de l'agonie.