L:s symptômes graves se développent assez souvent sans avoir

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été précédés d'une réaction inflammatoire franche, ou dès le début, les progrès de la maladie sont, comme nous lavonsdit, plus ou moins latents. C'est une particularité qu'on ne saurait avoir trop présente à l'esprit. Une fille de vingt-deux ans, maigre , délicate et nerveuse, accouchée naturellement à terme d'un deuxième enfant, n'offre d'abord rien de particulier, les lochies et la fièvre de lait s'établissent: mais du cinquième au sixième jour, on remarqua une légère accélération du pouls avec petitesse, de la chaleur à la peau , surtout un abandon , une sDrte de désespoir ; le ventre était indolent. Les jours suivants le pouls avait toujours de la fréquence , la malade se désespérait et implorait les secours de la religion. Son ventre pouvait être pressé impunément dans tous les sens , mais la matrice était volumineuse et dure. Le cinquième jour de l'invasion, mêmes symptômes, de plus suspension des lochies, affaissement des seins , désespoir croissant, refus de parler, face contemplative, peu altérée ; respiration légèrement accélérée , langue humide. Le sixième., état plus grave, ventre toujours indolent, matrice proéminant à l'hypogastre , urines diffi* ciles , constipation. Le septième, la pression fit éprouver de la douleur vers la partie inférieure du ventre; le pouls était d'une fréquence prodigieuse, la face altérée sans présenter le grippement propre à la péritonite: mort dans la nuit. Péritoine exempt de traces d'inflammation , matrice encore très volumineuse , se laissant déchirer et pénétrer avec une facilité qu'on ne rencontre pas hors le cas de maladie ; sa face interne, noirâtre à plusieurs lignes de profondeur, est ramollie au point de se dissoudre par la pression en une pulpe organique. Tous les autres organes étaient sains (Dance). Outre des variétés de symptômes, les autres observations de Dance offrent non seulement des traces évidentes d'inflammation de la face interne et du parenchyme de l'utérus , mais encore du pus dans les veines enflammées ou dans les lymphatiques, et la métrite a dans plusieurs cas marché isolée de la péritonite jusqu'à la fin ; dans les autres, l'inflammation du péritoine ne s'est déclarée que tardivement , lorsque la malade n'avait encore que peu de temps à vivre.

Sans doute, lorsqu'il existe de grands désordres dans l'utérus, qu'il est entièrement infiltré de pus, ou ramolli dans une grande étendue , la terminaison par la mort est presque inévitable ; mais il n'en est pas de même lorsque la lésion est moins profonde ou plus limitée. On voit quelquefois la convalescence s'établir chez des femmes qui ont offert à un degré prononcé la série des symptômes graves indiqués plus haut, et chez lesquelles les parties enflammées avaient très vraisemblablement suppuré. On observe

MÉTU1TE PUERrÉRALE. G85

aussi quelquefois, chez des femmes qui succombent à des complications, des phlébites suppurées en voie de guérison. D'un autre côté, la mort survient quelquefois à la suite de suppurations fort limitées. Dugès mentionne l'observation d'une femme qui , guérie en apparence d'une métro-péritonite aiguë , mourut après avoir offert tous les symptômes d'une fièvre ataxique, et chez laquelle on trouva seulement, vers les angles supérieurs de l'utérus encore volumineux , deux abcès sous-péritonéaux gros comme une cerise. M. H. Bourdon a rapporté deux cas d'infiltrations peu étendues et peu abondantes entre le péritoine et le tissu de l'utérus chez des femmes qui avaient offert les signes d'une métrite grave accompagnée de symptômes typhoïdes et adynamiques; quoiqu'il n'ait pas trouvé de pus dans les veines , l'infection purulente ne paraît pas douteuse ; l'une de ces femmes, dont l'observation est rapportée en détail , a même présenté des frissons caractéristiques.

Quelquefois les symptômes cérébraux prédominent et donnent à la maladie une forme particulière. On a vu que quelques malades sont en proie à des pressentiments sinistres , que leurs paroles sont brèves, saccadées, que les yeux, la face, prennent une expression d'une vivacité singulière. À un degré plus prononcé , il se manifeste des accès de manie ; elles cherchent à fuir, parlent avec un sentiment exalté des choses les plus contradictoires ; leur délire est tantôt furieux , tantôt joyeux ; le visage est rouge , animé , les yeux brillants , le pouls accéléré. Ces accès sont de courte durée; au bout de six , dix ou douze heures, elles reprennent leur connaissance , tombent dans un épuisement profond et vivent rarement au-delà de deux ou trois jours. Quelquefois le pouls est dur, peu fréquent, et peut faire croire à une manie simple , quoique la malade soit dans un état grave qui doit bientôt se terminer par 1a mort. Mais lorsqu'elle survient très promptement , elle est le plus ordinairement due à l'extension de l'inflammation au péritoine.

Nous avons dit qu'au milieu dessymptômes typhoïdes adynamiques que provoque la métrite , sans qu'on trouve du pus dans les veines de l'utérus ou d'autres parties , il est souvent impossible de distinguer ceux de l'infection purulente lorsqu'elle se manifeste ; quelquefois cependant la teinte jaune terreuse de la peau, les frissons irréguliers, sans qu'il se manifeste d'abcès métastatiques intérieurs et extérieurs , deviennent suffisamment caractéristiques, comme l'attestent quelques unes des observations de Dance et de plusieurs autres praticiens.

Quelquefois , avec des symptômes locaux positifs ou obscurs de t. ii. 58

métrite, les frissons reviennent dune manière assez régulière, pour simuler des accès de fièvre intermittente ou rémittente. On va en juger par quelques exemples. Chez une femme, accouchée depuis peu , facilement et promptement , les lochies coulaient bien , la sécrétion mammaire était bien établie , l'enfant tétait, il n'y avait pas de douleurs dans la poitrine, la tête; le ventre, était un peu volumineux , mais parfaitement souple et indolent. Néanmoins, depuis trois ou quatre jours, elle était prise tous les soirs d'un frisson très marqué , suivi d'un mouvement fébrile qui se continuait pendant la nuit, persévérait le lendemain et cessait à peine pendant quelques instants de l'après-midi. Plusieurs jours se passèrent sans médication et sans changements dans la maladie. Legallois crut avoir affaire à une fièvre intermittente subintrante , et donna six grains de sulfate de quinine. La rémission et le mouvement fébrile furent moins prononcés. Il en administra dix grains, puis douze , sans observer autre chose qu'un faible amendement qui l'encouragea à continuer. A dix-huit grains, il trouva pour la première fois la malade sans fièvre; le frisson reparut le soir, mais plus tard qu'à l'ordinaire, et l'accès suivant fut moins prononcé. Mais de ce moment, l'ordre des accès changea, et le frisson, au lieu de paraître à sept heures du soir, se montra à neuf heures du matin, et fut plus fort qu'il ne l'avait été. Le lendemain, les mêmes symptômes persistèrent, mais la malade avait été prise de vomissements bilieux , et le ventre, qui jusque là avait été indolent, devint douloureux; plusieurs applications de sangsues, des bains furent à peu près sans résultat. Les forces tombèrent complètement , le ventre prit du volume, et la malade s'éteignit, quatre ou cinq jours après le début des nouveaux symptômes. L'autopsie ne put être faite. Une autre malade . observée par Legallois, a présenté en quelque sorte , traits par traits, les mêmes symptômes, avec cette différence que le retour des accès fut moins régulier ; l'accouchement avait été naturel, mais avait duré quatre jours. Des mouvements convulsifs se manifestèrent au moment où une péritonite consécutive vint rapidement décider la terminaison par la mort. Deux prntes environ d'un liquide blanc et laiteux remplissaient l'abdomen : on voyait à la surface de l'intestin grêle et du foie quelques fausses membranes caséeuses par l'aspect et la consistance. Le tissu de l'utérus, ses vaisseaux veineux et lymphatiques, ne présentent pas de traces manifestes d'inflammation . mais on trouva à la face interne des deux grandes lèvres , près de la commissure postérieure, deux lacunes de trois à quatre lignes de diamètre, remplies d'une humeur blanchntre et puriforme. Un de

MEÏR1ÏE PUERPÉRALE. H8T

ces pertuis tombait dans une grosse veine, qui émanait de la veine vésicale pour se porter au vagin. Ce vaisseau et le tronc d'où il naissait jusqu'à son embouchure dans la veine hypogastrique , c'est-à-dire dans l'étendue de trois ou quatre pouces, étaient corn plétement remplis par une humeur blanche , épaisse , crémeuse , telle qu'on l'eût trouvée dans un abcès bien mûr. Les veines du côté opposé présentaient les mêmes particularités. Partout où ces veines étaient en contact avec le pus , leur membrane interne était blanchâtre , rugueuse, manifestement épaisse. J'ai observé, à la Maternité, chez une femme accouchée à terme d'un enfant putréfié, des accès quotidiens aussi caractérisés, qui commencèrent le septième jour; ils avaient été précédés d'une douleur assez vive vers le côté droit de l'utérus. Une application de sangsues , puis le sulfate de quinine avaient amené ,une amélioration sensible, et changé l'heure des accès; deux ou trois fois la rémission fut complète , toutefois il restait un peu d'abattement et de fréquence du pouls. Le huitième jour de l'invasion des frissons, la malade fut prise tout-à-coup d'une péritonite intense qui la fit succomber en deux jours. Outre les produits de l'inflammation récente du péritoine , on trouva du côté droit de l'utérus plusieurs des veines et des lymphatiques qui s'étendent du col dans les ligaments larges remplis de pus ; l'ovaire droit avait le double du volume de l'autre, et présentait sous son enveloppe péritonéale une suffusion purulente.

C'est d'après des faits plus ou moins analogues qu'Osiander et d'autres praticiens ont décrit une fièvre puerpérale intermittente. A n'en juger que sur la symptomatologie, cette distinction semblerait fondée , bien que , d'après leurs observations , le nom de fièvre rémittente, quoique également impropre, convînt mieux ; ils ont reconnu qu'il n'y a pas apyrexie complète entre les accès, et que ceux-ci ne se présentent pas sous un type parfaitement régulier. Osiander donne comme signes de cette maladie des accès fréquents et irréguliers de froid , suivis, peu de temps après l'accouchement , de chaleur avec douleur dans l'un ou l'autre côté du bassin , douleur causée par une forte suppuration ; il lui reconnaît beaucoup de gravité et une marche qui ne laisse pas le temps d'employer les moyens curatifs propres à sauver la malade, car la mort survient ordinairement le troisième , le cinquième , le neuvième jour, à dat%r des premiers accès.

Pronostic. — La métrite puerpérale est en général fort grave ; toutefoiselleestencoreleplussouventsusceptiblede résolution, tant qu'elle se présente avec des symptômes d'une réaction franche , que les vaisseaux veineux ou lymphatiques ne se remplissent pas

'Sn IliAUF DOBSTÉTH10UE-

de pus. ou que le tissu , l'organe , n*en est profondement infiltre ou ramolli. Sur vingt-six métrites exemptes de complications observées en deux ans par Dugès, à la Maternité , treize ont été mortelles. Bien souvent la péritonite vient compliquer la métrite et décider la terminaison par la mort, avant qu'elle ait revêtu des caractères graves. Elle se termine quelquefois par la guérison . malgré la manifestation de symptômes typhoïdes adynamiques très prononcés , de manière à faire admettre que du pus dans les lymphatiques, dans les veines de l'utérus ou de ses annexes, dans son tissu et sous son enveloppe péritonéale , ne détermine pas des accidents constamment mortels. Si l'on pouvait considérer 1 existence de frissons plus ou moins réguliers comme un signe positif d'infection purulente, on serait conduit à la considérer comme susceptible de céder devant la réaction de l'organisme et de se terminer par la guérison. Mais, en général, des frissons irréguliers, même sans teinte terreuse ou jaunâtre de la peau, mais avec fréquence et petitesse du pouls , indiquent un état extrêmement grave. La fréquence de l'absence ou de l'obscurité de la douleur, surtout à une période avancée, même lorsque l'utérus est le siège de désordres profonds, laisse souvent dans 1 incertitude si l'on doit rapporter l'état grave qui se manifeste à des lésions du parenchyme de l'utérus, plutôt qu'à une inflammation suppurative de ses veines seulement ou de celles de ses annexes, ou bien de celles du bassin qui naissent du conduit vulvo-utérin, si souvent le siège dans ses divers points de lésions traumatiques cachées et trèssusceptibles de s'enflammer. Quoique je confonde ici ces phlébites, il est quelquefois possible d'en préciser le siège par la palpation et le toucher: mais il y a peu d'inconvénients pour les indications qu'il reste incertain. Dans le cas de phlébite utérine ou pelvienne, la lésion locale est souvent très limitée, lorsque la mort survient. Il n'y a plus aucune chance de guérison , lorsque l'état typhoïde adynamique est très prononcé, et que les lochies sanieuses, noirâtres , exhalent l'odeur de gangrène, ou que la peau, surtout celle de la face, prend une teinte terreuse , jaunâtre ou verdàtre . colorations qui coïncident presque toujours avec des frissons irréguliers.

Complications. — Je n'ai plus à parler de la péritonite, qui vient si souvent aggraver la métrite et accélérer la terminaison par la mort , ni des diverses inflammations internes et externes se développant dans des parties sans rapports de continuité ou de contiguïté avec l'utérus et ses annexes : j'ai traité, à l'occasion de la métro-péritonite, de ces inflammations souvent multiples que nous avon< distinguées en concomitantes de l'affection principale et

.ME f RITE PUERPERALE. 689

en consécutives à l'infection purulente ; mais je n'ai faitque signaler la disposition à la gangrène, me proposant d'y revenir ici. En étudiant les escarres et le ramollissement putrescent de la surface interne de l'utérus , tout en admettant qu'une inflammation , plus ou moins intense , paraît avoir préxisté , nous avons été conduit à reconnaître l'action d'une disposition générale éminemment septique , qui doit être considérée , dans la plupart des cas , comme la cause déterminante de la mortification. Ce qui confirme cette opinion , c'est que d'autres organes peuvent être atteints par la gangrène. Les auteurs qui ont écrit, dans le siècle précédent, sur la fièvre puerpérale, parlent de la gangrène des intestins et des replis du péritoine, comme d'un accident assez fréquent. Mais on est conduit à admettre , d'après les recherches contemporaines , qu'ils ont dû prendre le plus souvent pour des escarres des produits de l'inflammation. Toutefois il est rationnel de rapporter à un état gangreneux les perforations de l'estomac et des intestins que plusieurs observateurs ont signalés. M. E. Raynaud a rassemblé dans une thèse intéressante (1841) sur les affections gangreneuses observées chez les femmes en couches la plupart des faits qui peuvent être rapportés à la gangrène par infection. Cette gangrène a été observée dans les poumons (trois fois . la rate (une fois), les reins (une fois), sur la muqueuse des fosses nasales (deux fois), sur le voile du palais et la langue (une fois), au grand cul-de-sac de l'estomac (une fois), sur divers points de la surface cutanée (sept fois) , la face (une fois) , les mamelles (quatre fois), les membres inférieurs (une fois), la vulve (une fois) , les membres supérieurs (une fois). Assez souvent les escarres ont été multiples En général elles sont restées bornées aux points sur lesquels elles s'étaient primitivement développées , et n'ont pas présenté de traces manifestes de travail éliminatoire. L'apparition de la gangrène n'a coïncidé dans aucun cas avec une péritonite simple ; même dans plusieurs, le péritoine est resté complètement sain. Mais il n'en est pas de même de l'utérus : sur dix cas , dit M. Raynaud , dans lesquels les ouvertures ont été faites avec soin , neuf fois les veines de l'utérus contenaient du pus et présentaient des traces de phlébite. On peut donc conclure avec assez de vraisemblance que ces affections gangreneuses sont le plus souvent consécutives à l'altération du sang par le mélange du pus, tout en reconnaissant qu'à l'état puerpéral s'ajoute encore un état particulier de l'économie qui y prédispose. En effet , deux observations de M. Tonnelle nous montrent la gangrène se développant primitivement, et constituant à elle seule toute la maladie. Une femme , qui était accouchée heureusement et qui n'avait

690 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

éprouvé d'abord aucun accident, fut prise , le huitième jour, de fièvre et de diarrhée: presque aussitôt la langue se dessécha et couvrit d'un enduit brun très épais; la face se décomposa, les idées se troublèrent ; plus tard , le délire devint continuel , le regard égaré, les membres tremblants, l'écoulement des matières fécales involontaire, le pouls petit, fréquent et irrégulier. En même temps de larges et profondes escarres se développèrent sur différents points du corps , aux mamelles, au sacrum , à la partie antérieure des cuisses, aux deux talons; vers la fin, il survint quelques nausées , de faibles efforts de toux, et la mort arriva au dixième jour de l'invasion. L'estomac était percé à son grand culde-sac d'une large ouverture, à bords mous, frangée et d'une couleur noirâtre. Le reste de l'organe était sain ; le lobe inférieur du poumon droit était hépatisé dans une petite étendue ; le cœur, flasque, était gorgé d'un sang fluide et séreux ; le péritoine , l'utérus et ses annexes étaient intacts.

Chez une autre femme , qui avait éprouvé à peu près les mêmes phénomènes, la gangrène n'avait envahi que les grandes lèvres. Après la mort, on trouva l'utérus volumineux, son tissu flasque , mais sain . ainsi que ses vaisseaux qui furent disséqués avec grand soin : aucun autre organe ne présentait d'altérations appréciables. Mais je dois faire observer que ces deux femmes n'étaient pas dans les conditions ordinaires. La première, qui avait été prise d'une inflammation grave du genou peu de temps après le commencement de sa grossesse, était épuisée par des souffrances très vives , un traitement débilitant et un séjour de cinq mois dans un hôpital. La seconde jouissait d'une bonne santé au moment de l'accouchement; mais le travail, très long, très douloureux, fut terminé avec le forceps, et la délivrance fut suivie d'une perte abondante, qu'on n'arrêta que difficilement à l'aide des injections et des applications froides.

Le développement de la gangrène sur les viscères n'a été ni reconnu ni soupçonné, si ce n'est dans le poumon : chez deux malades , on a noté des crachats fétides . et leur apparition avait été précédée d'une douleur vive dans l'un des côtés de la poitrine : dans un troisième cas , bien que les crachats fussent muqueuv et spumeux, une fétidité particulière était répandue autour de la ^malade, et paraissait bien évidemment venir de la respiration (Raynaud).

Dans le cas où la gangrène s'est développée sur divers points de la surface cutanée , M. Raynaud fait observer que tantôt son développement n'a été précédé d'aucun symptôme local , que tantôt . au contraire, les malades ont éprouvé avant son apparition des

MÉTRIÏE PUERPÉRALE. 69!

douleurs assez vives, un sentiment de chaleur ou de froid, de l'engourdissement ou une insensibilité complète ; deux fois les parties étaient tuméfiées avant l'apparition des escarres. Dans quelques cas , celles-ci ont été consécutives à des ecchymoses dans l'épaisseur du derme. Les escarres ont présenté tous les caractères de la gangrène sèche; aucun travail d'inflammation éliminatoire ne s'est développé autour d'elles : presque toujours ces escarres sont restées bornées aux points sur lesquels elles s'étaient primitivement développées; dans quelques cas, elles ont rapidement envahi les parties voisines.

Indications. — Nous les avons déjà précisées à l'occasion de la métro-péritonite. Tant que la maladie se présente avec des symptômes d'une réaction franche , la saignée générale et les saignées locales , seules ou combinées avec la première , à l'hypogastre , aux fosses iliaques, aux aines, à la vulve, au périnée , plus ou moins abondantes et répétées suivant les forces de la malade , l'intensité des symptômes et le caractère de la maladie , sont la base du traitement actif, qui est avantageusement secondé par des cataplasmes émollients sur le bas-ventre , des bains prolongés, quand les malades peuvent être déplacées sans trop de difficultés et de douleurs. Lorsque les émissions sanguines ne doivent être employées qu'avec une grande réserve, soit parce que l'état antérieur de la femme les contre-indique . soit parce que la maladie est arrivée à une période ou se présente presque dès le début avec des caractères qui les rendent inefficaces et dangereuses pour peu qu'on insiste , il faut se hâter d'employer, d'après certains phénomènes dominants ou empiriquement, les autres moyens dont l'efficacité paraît le mieux constatée , tels que l'ipécacuanha à dose vomitive, l'émétique comme vomitif, puis comme contre-stimulant, qu'on peut, à l'exemple de M. Duparcque, employer incorporé à l'axonge en frictions sur le basventre, les cuisses, pour produire en même temps un effet révulsif; les purgatifs non seulement pour combattre la constipation, mais encore pour modifier la diarrhée ou d'autres symptômes : les frictions mercurielles jusqu'à salivation ; le sulfate de quinine seul ou associé au camphre; les vésicatoires , etc. Les injections jusque dans l'utérus paraissent peu utiles , à moins que les lochies ne soient purulentes, sanieuses et fétides , et encore les matière^ altérées adhèrent trop à la face interne de l'utérus pour pouvoir être entraînées. On a employé, dans quelques unes des observations recueillies par M. Bourdon, la compression de l'utérus à travers l'hypogastre , comme dans les hémorrhagies utérines. Ce moyen, lorsque la douleur ne met pas obstacle à son emploi, est

61)2 TRAITÉ D'OBSTBTAIQUB,

tout-à-fait rationnel. Il est de nature à favoriser la résolution et a prévenir l'absorption des matières purulentes ou putrides contenues dans la cavité de l'utérus, dans ses vaisseaux ou infiltrées dans son tissu. La compression devrait être essayée surtout comme moyen préventif, lorsque l'utérus reste suspect , plus volumineux que de coutume après l'accouchement. Dans les mêmes circonstances on retirerait peut-être de bons effets de l'administration prolongée de l'ergot de seigle à petite dose.

VII. Ovarite puerpérale. — On a vu que l'ovarite. à ses différents degrés, accompagne fréquemment la péritonite, la métro-péntonite, la métrite, la phlébite utérine, les phlébites pelviennes, les abcès intra-pelviens. C'est dans ce sens que madame Boivin et Dugès ont dit, et qu'on a répété après eux , qu'elle est souvent liée à 1 inflammation du péritoine , de l'utérus, des trompes, des vaisseaux veineux ou lymphatiques utérins, du tissu cellulaire de la fosse iliaque, des lombes, et qu'elle affecte souvent les deuxovaires en même temps. Dans cette manière de voir, on a été conduit à donner à la maladie des symptômes et une gravité qui ne lui sont pas propres. Sans aucun doute, lorsque la fièvre puerpérale est constituée par des lésions complexes , affectant un plus ou moins grand nombre des parties que nous venons de citer, 1 invasion est souvent successive, et l'inflammation de l'ovaire \ comme celle des autres parties, peut être primitive et exister momentanément seule. On peut même assez souvent constater au début si l'inflammation a commencé par l'utérus ou ses annexes: mais bientôt ces phénomènes ne sont plus qu'accessoires et sont plus ou moins complètement masqués par ceux qu'entraîne l'extension de la phlegmasie. Mais comme pour l'utérus ou le tissu cellulaire pelvien sous-péritonéal , elle peut rester limitée à l'ovaire pendant la totalité ou la plus grande portion de sa durée, et la maladie s'offre alors avec des symptômes , une marche et des terminaisons qui lui sont propres.

^ L ovarite aiguë simple , assez commune après l'accouchement , n'affecte le plus souvent qu'un seul ovaire. Si ce n'est dans les kystes ovariens, on a rarement observé d'une manière certaine l'inflammation de l'ovaire portée jusqu'à la suppuration hors l'état de couches. Elle se développe ordinairement dans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accouchement. Mais il n'est pas rare de ne la constater que le quinzième, le vingtième, le vingt-cinquième jour, soit que son développement soit aussi tardif, soit plutôt qu'à raison du peu de trouble qu'elle provoque lorsqu'elle se développe lentement, elle passe inaperçue jusqu'au moment ou le

oYARITE PUERPÉRALE. 6(J3

travail de suppuration commence ; et comme , d'un autre côté , lorsqu'elle suit de près l'accouchement, elle se confond souvent avec la métro-péritonite , elle paraît se développer le plus souvent du cinquième au douzième jour des couches.

L'ovaire enflammé se présente avec des caractères anatomiques variables. D'après madame Boivin et Dugès, au premier degré, il est un peu plus dur que dans l'état normal et un peu augmenté de volume, surtout en longueur; la substance en est ferme, rouge, injectée: de nombreux capillaires le parcourent en tous sens: les vésicules sont gonflées. Au deuxième, le volume de l'organe devient double, quadruple et surpasse celui d'un œuf de poule ; il est arrondi, ovale ou aplati, mou, flexible, rouge, violacé, infiltré d'une sérosité jaunâtre, quelquefois en même temps parsemé de petits épanchements sanguins. Au troisième degré , pus liquide ou concret, infiltré, ou déposé en collections multiples, quelquefois contenu dans les veines intrinsèques de l'ovaire. M. Négrier a signalé de petits foyers purulents à loges régulières, qui paraissent être des vésicules enflammées et gonflées. L'ovaire, infiltré de pus, est quelquefois tellement ramolli , qu'il est en partie diffluent et comme dissous dans les fluides séreux et purulents. Lorsque le pus, infiltré ou séparé en petits foyers , vient à former un foyer unique , l'ovaire acquiert encore un volume plus considérable , perd tout-à-fait la forme qui lui est propre et se transforme en une poche plus ou moins vaste. Quoique cet abcès puisse acquérir de grandes dimensions, ceux qu'on a trouvés gros comme une tête d'adulte, qui renfermaient vingt pintes de pus , appartiennent certainement à des kystes ovariens suppures. L'ovaire , converti en abcès , contracte presque toujours des adhérences, le plus souvent même de toutes parts avec les parties voisines.

L'invasion est rarement précédée de frissons ou d'un mouvement fébrile prononcé. La douleur locale est souvent le premier phénomène ; cette douleur est tantôt fort circonscrite , obscure , et seulement bien appréciable à la pression , tantôt assez vive et s'irradiant vers l'aine, du côté de l'abdomen ou des lombes; il est vraisemblable que l'inflammation envahit alors en même temps l'enveloppe péritonéale de l'organe. Toutefois il est rare qu'elle ne permette pas d'explorer convenablement les fosses iliaques et la région hypogastrique , et l'on rencontre le plus souvent sur le côté de l'utérus une tumeur mobile douloureuse , allongée transversalement, qu'on reconnaît, à sa situation, sa forme et sa mobilité , pour l'ovaire. Tant qu'il ne se forme pas de pus dans son intérieur, les troubles fonctionnels sont peu prononcés : il y a

I ' TRA1Ï.E U UiiSlEiKlulh

quelquefois des envies de vomir ou des vomissements, ce qui tient sans doute à ce que quelques portions de péritoine sont en même temps atlectées. L'inflammation se termine assez souvent par la résolution, et tantôt l'ovaire diminue rapidement, tantôt avec lenteur. Ma.s elle s'étend souvent au péritoine, et devient plus ou moins grave, suivant qu'elle reste limitée ou qu'elle se propage au loin. Lorsqu'elle se termine par la suppuration, le mouvement fébrile redouble: il s'accompagne de frissons irréguliers, de sueurs partielles, de douleurs plus vives, lancinantes ou pulsati\es. L'ovaire se transforme par degrés en abcès, et la tumeur devient plus volumineuse, empâtée, perd le plus souvent sa forme et sa mobilité, en contractant des adhérences avec les parties voisines, de manière à ne plus se distinguer nettement de l'abcès des ligaments larges ou de la fosse iliaque , avec lesquels elle a désormais une marche et une terminaison identiques, c'est-à-dire qu'elle peut s'ouvrirdansla cavité du péritoine, et donner lieu à une péritonite rapidementmortelle : oubienlepussefrayeune voie avec des chances variables de salut à travers la paroi abdominale ou dans les réservoirs ou conduits voisins. Voy. Abcès intra-pulviens.

Il est rare que les symptômes de réaction soient assez intenses pour exiger la saignée du bras ; des applications répétées de sangsues sur le point douloureux, secondées par des cataplasmes émollients , les bains prolongés, les délayants, la diète, suffisent généralement et produisent souvent de bons effets. On n'aurait recours aux purgatifs qu'autant que les laxatifs seraient insuffisants pour entretenir la liberté du ventre. Lorsqu'on est parvenu .à calmer les accidents inflammatoires on a recours aux frictions mercurielles ; quelquefois on administre en même temps le calomel à l'intérieur ; dans les mêmes circonstances , M. Velpeau a souvent recours aux larges vésicatoires volants.

Lorsque Lovante se termine par un abcès , la conduite à tenir et le traitement chirurgical sont les mêmes que dans les Abcès intra-py.lri</ns.

VIII. Abcès phlegmoneux puerpéraux ihtra-pelvieks. — En décrivant les caractères anatomiques de la métro-péritonite, nous avons déjà fait observer qu'elle est souvent accompagnée de suppuration diffuse ou circonscrite dans les ovaires . les trompes . les ligament*, larges , le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'excavation du bassin , des fosses iliaques, etc. Ces suppurations constituent alors des complications qui sont le plus souvent masquées par l'affection principale , qu'elles aggravent encore. Mais elles peuvent exister isolées de la métro-péritonite et les unes des

ABCÈS PHLEGMONEUX PUERPÉRAUX INTRA-PELVIENS. 695

autres, marcher vers une terminaison heureuse ou funeste sansque l'utérus ou le péritoine soient eux-mêmes enflammés. Elles forment alors des maladies distinctes par leur siège , qui ont longtemps été et sont encore souvent confondues avec la fièvre puerpérale , mais qui n'ont pas moins des symptômes , une marche et une terminaison propres, qui doivent les en faire distinguer. Lorsque les phlegmasies puerpérales se montrent sans avoir une tendance prononcée à la propagation et à la diffusion, elles se rapprochent tellement des phlegmasies ordinaires, qu'elles ne s'en distinguent guère que par les prédispositions et les causes sous l'influence desquelles elles se développent. Aussi les abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal , qui ont leur siège dans le grand ou petit bassin , se montrent-ils d'abord sous la forme d'un engorgement phlegmoneux plus ou moins exactement circonscrit. Non seulement on ne voit pas se développer des inflammations concomitantes ou secondaires sur des points plus ou moins éloignés , mais encore les veines et les lymphatiques, qui aboutissent au foyer, présentent très rarement des traces d'inflammation. Je le répète , les abcès phlegomneux intra-pelviens sous-péritonéaux isolés, qui se développent chez les femmes en couches, ne diffèrent pas sensiblement , si ce n'est par les causes , et une égale tendance à se montrer de l'un ou de l'autre côté, de ceux qu'on observe chez l'homme ou chez la femme dans les conditions ordinaires.

Mais le travail de la parturition et l'état puerpéral y prédisposent d'une manière bien évidente , et ils sont même assez communs. M Marchai en mentionne 67 cas, dans sa thèse de concours ( 1 844). 38 , dans lesquels l'époque de l'invasion est indiquée, se répartissent de la manière suivante : du premier au deuxième jour des couches , 45; du troisième au dixième. 16; du onzième au vingtième, 5; du vingt et unième à un mois, 2. C'est donc du premier au dixième jour que les premiers signes de l'inflammation se monlrent le plus souvent. Je ne reviens sur quelques points de leur étiologie que pour faire voir qu'elle est commune avec celle de la péritonite, de la métro-péritonite et de la métrite puerpérale. D'après M. Marchai, dans 21 cas où le nombre des grossesses est indiqué , il va 13 primipares , 3 bipares , i sextipares , I septipare ; et dans 26 où loge est indiqué, 15 femmes avaient de dix-huit à vingt-cinq ans , 7 de vingt-six à trente , et 4 de trente et un à quarante. Mais il ne faut pas perdre de vue que si, après la première catégorie, le nombre diminue rapidement , la grossesse devient aussi moins commune. Les primipares et les femmes qui accouchent de dix-huit à vingt-

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cinq ans, étant en beaucoup plus grand nombre, doivent fournir une proportion plus forte de maladies puerpérales. Sans nier l'influence de la primiparité , je dois encore faire observer qu'elle expose davantage à un travail prolongé, à l'accouchement artificiel, qui ont une grande influence sur le développement des phlegmasies intra-pelviennes. Sans tenir compte des observations qui décèlent une trop grande préoccupation à la croyance aux métastases laiteuses , il semblerait cependant que le défaut d'allaitement prédispose au développement de ces phlegmasies. Sur 1 7 cas d'abcès de la fosse iliaque mentionnés par M. Grisolle, la plupart sont relatifs à des femmes qui n'ont pas allaité. Mais dans les circonstances où l'on observe ordinairement, c'est le plus petit nombre des accouchées qui allaitent. Les abcès phlegmoneux intra-pelviens sont souvent déterminés par une cause accidentelle, comme l'accouchement artificiel, la rétention, l'extraction du placenta, une hémorrhagie utérine , une infraction aux règles de conduite que la femme doit suivre pendant les couches. Néanmoins il n'est pas rare de les voir se développer spontanément en dehors de toute influence appréciable.

Relativement à leur siège, on doit les séparer en deux catégories , ceux du grand et ceux du petit bassin. Les premiers siègent presque exclusivement dans les fosses iliaques. Cependant il s'en développe quelquefois dans le tissu cellulaire qui entoure les reins, dans celui qui unit le péritoine à la portion hypogastrique de la paroi abdominale. Ces abcès sont susceptibles de prendre un développement considérable; mais ils ne sont pas assez communs pour exiger une histoire à part ; d'ailleurs ils se rapprochent, par leur marche et leur terminaison, de ceux des fosses iliaques qui peuvent servir de type. Les abcès phlegmoneux du petit bassin , parmi lesquels je range ceux des ligaments larges , quoiqu'ils soient assez souvent en partie ou en totalité dans le grand, suivant le degré de développement de l'utérus, n'ont pas un siège de prédilection unique , et leur histoire , plus difficile à tracer, est moins avancée.

A. — Abcès phlegmoneux de la fosse iliaque. — De Lamotte , Levret, Puzos , Deleurie et plusieurs autres praticiens qui ont écrit sur les maladies des femmes en couches , en ont publié des observations intéressantes, mais qui ne donnaient qu'une connaissance fort incomplète de cette maladie , qui a été étudiée sous un point de vue plus général et dans toutes les conditions où elle peut se produire par Dupuytren , Dance . MM. Husson , Ménière , etc. Leurs observations et celles qui ont été publiées depuis permettaient d'en tracer une histoire complète : c'est ce que