ABCÈS PHLEGMONEUX DE LA FOSSE ILIAQUE

vient de faire M. Grisolle, en analysant les faits antérieurs et ceux qui lui sont propres. J'emprunte à cet intéressant travail ce qui est relatif aux abcès puerpéraux de la fosse iliaque , en n'insistant sur ce qu'ils ont de commun avec les autres que pour l'intelligence du sujet.

Contrairement à une opinion jusqu'à certain point rationnelle, et qui compte de nombreux partisans, les abcès iliaques consécutifs aux couches ne sont pas souvent le résultat de l'extension de l'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire des ligaments larges ou de celui qui se trouve entre l'utérus et le péritoine, dans les points où cette membrane adhère d'une manière peu intime à la surface externe de l'organe. M. Grisolle, en consultant les cas d'abcès iliaques puerpéraux qui se sont terminés par la mort, n'en a trouvé que deux dans lesquels la collection purulente a occupé à la fois la fosse iliaque et le ligament large. Quoiqu'on puisse en ajouter plusieurs autres , cette extension , moins rare chez les femmes en couches que chez les autres , n'est cependant pas commune. Du reste . l'abcès iliaque , qui se fraye une voie du côté de l'utérus ou du vagin , s'étend dans les ligaments larges , comme celui des ligaments larges peut s'étendre du côté de la fosse iliaque. Contrairement à ce qu'on observe dans les conditions ordinaires , l'abcès iliaque puerpéral ne paraîtrait pas plus fréquent d'un côté que de l'autre. Sur les 17 cas analysés par M. Grisolle, le côté droit a été affecté 6 fois, et le gauche 1 1 fois ; mais le dépouillement d'un plus grand nombre d'observations tend à faire disparaître cette différence. Il se développe rarement dans les deux fosses iliaques en même temps.

Symptômes, marche et terminaison. — L'invasion est ordinairement marquée par un mouvement fébrile , médiocrement intense, sans paroxysme, rarement par un frisson. La douleur est souvent le premier phénomène apparent. Elle est tantôt vive et lancinante, tantôt sourde, obscure et profonde; la pression , les secousses de la toux, les mouvements du tronc , l'extension du membre correspondant, ordinairement un peu fléchi, l'exaspèrent. Son siège le plus ordinaire est la fosse iliaque; quelques malades la ressentent sur des points qui en sont plus ou moins éloignés, d'autres accusent une sensibilité générale du ventre. Mais quel que soit le point sur lequel elle s'est primitivement fait sentir, elle ne tarde pas à se localiser dans l'une des fosses iliaques, d'où elle s'irradie sur d'autres points du ventre ou du côté des membres inférieurs. Dans quelques cas où la maladie commence d'une manière lente et sourde , il y a absence de tout mouvement fébrile, quelquefois même la tumeur prend un développement t, il. 59

appréciable , sans que la fosse iliaque ait été le siège d'au eu rusensibilité. Indépendamment de la douleur et de la fièvre, le début est quelquefois marqué par divers troubles des organes digestifs, tels qu'inappétence, envies de vomir, et plus particulièrement par du dévoiement ou de la constipation qui précèdent.

Deux , trois , quatre ou cinq jours après les premiers symptômes de l'invasion, la palpation fait reconnaître de l'empâtement ou une tumeur sans déformation de la fosse iliaque. Cette tumeur est d'abord dure, peu rénitente , sans battement, immobile ou légèrement mobile ; si elle proémine un peu en avant , la paroi abdominale qui la recouvre glisse facilement sur elle, tant que les parties en contact restent libres d'adhérences ; son volume varie entre celui d'un petit œuf et d'une grosse orange ; elle est quelquefois aplatie et envahit toute la fosse iliaque. Cette région rend un son mat, à moins qu'une anse d'intestin ne soit interposée entre la tumeur et la paroi abdominale. En se développant , elle donne lieu à plusieurs phénomènes qui reconnaissent souvent pour cause la compression des parties voisines : le météorisme , la constipation, sont fréquemment déterminés par la compression de l'intestin ; la douleur, les fourmillements , le refroidissement, la pesanteur, l'engourdissement, qu'éprouvent quelques malades dans le membre inférieur correspondant, sont certainement le résultat de la compression des nerfs et des vaisseaux iliaques. L'artère était affectée dans un cas observé par M. Grisolle , les veines ont été trouvées plusieurs fois enflammées et oblitérées par des caillots adhérents : M. Mèlier a vu la veine iliaque externe presque en totalité et la veine crurale dans l'étendue de six à huit centimètres, oblitérées par un caillot adhérent, et la surface du vaisseau, rouge, et comme piquetée de points purulents. Dans le cas de M. Andral, la veine iliaque, une partie de la veine cave et un grand nombre de veines de l'excavation du bassin étaient remplies par du sang coagulé, auquel était mêlé, sous forme de gouttelettes, un liquide blanchâtre ressemblant à du pus; la malade mourut avec des symptômes d'infection purulente et des abcès métastatiques. Dans celui de M. Tardieu , la veine cave , fermée au cours du sang, était aplatie au-dessus du point où adhérait le caillot.

La résolution est très rare , et paraît être encore plus rare chez les femmes en couches ; les dix-sept cas notés par M. Grisolle n'en fournissent qu'un exemple. On ne peut guère l'espérer que lorsque l'engorgement se forme avec beaucoup de lenteur et qu'il provoque peu de réaction ; et il reste pendant longtemps un noyau dur, susceptible de s'enflammer et de suppurer plus tard.

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La suppuration est la terminaison habituelle de ces tumeurs phlegmoneuses, elle est toujours accompagnée d'exacerbation dans les symptômes; la tuméfaction, l'empâtement, sont plus prononcés: on ne peut plus faire glisser la paroi abdominale sur la tumeur qui semble se confondre avec elle; la douleur est plus vive et pulsative : la fièvre augmente et présente souvent des redoublements le soir ou de légers frissons, suivis de sueurs partielles ou générales, surtout pendant le sommeil. M. Grisolle fait observer que ces symptômes n'annoncent pas que le pus va se former, mais qu'il est déjà formé, et souvent réuni en foyer; car quand ils se manifestent, il est rare qu'on ne puisse pas déterminer de la fluctuation. Dans les cas où la maladie a une marche rapide, on peut la percevoir du dixième au vingt-cinquième jour, mais plus souvent après le vingtième qu'auparavant; dans ceux où elle a une marche lente, elle ne peut guère être appréciée qu'après le trentième, le quarantième, quelquefois le soixantième seulement. L'abcès iliaque s'ouvre à peu près dans une égale proportion à la surface de la peau et dans les conduits excréteurs voisins. Tantôt il s'ouvre exclusivement sur un point du bas-ventre, tantôt exclusivement dans l'un des conduits excréteurs voisins; tantôt en même temps à l'extérieur et à l'intérieur. Lorsqu'il s'ouvre à l'extérieur, c'est ordinairement sur un point compris entre le ligament de Fallope et l'épine iliaque antérieure et supérieure , quelquefois entre la crête iliaque et les fausses côtes, au-devant du bord externe du muscle carré des lombes ; il montre peu de tendance à se frayer une voie par l'anneau inguinal, et même par l'anneau crural. La région iliaque devient de plus en plus proéminente; s'amincit sur un point par l'inflammation ulcérative, et se perfore bientôt. Après la région iliaque, c'est le gros intestin qui donne le plus souvent issue au pus, et dans une plus forte proportion à droite qu'à gauche à raison des rapports du cœcum avec la fosse iliaque ; à gauche l'abcès peut également s'ouvrir dans le colon descendant, YS iliaque ou le rectum. L'ouverture est tantôt très étroite, alors l'affaissement de la tumeur est peu marqué , et l'écoulement du pus au dehors passe inaperçu, si les selles ne sont pas l'objet d'un examen attentif: tantôt très large , et la malade éprouve des coliques, des envies d'aller à la garde-robe et rend en abondance du pus, mêlé quelquefois à du sang. Il se fraye moins souvent un passage dans le vagin , plus rarement dans la cavité du col et plus rarement encore dans celle du corps de l'utérus , où les abcès de l'ovaire , des trompes , des ligaments larges se sont quelquefois ouverts ; si l'ouverture est étroite , le pus peut facilement être confondu avec les lochies.

L'abcès s'ouvre moins souvent dans la vessie que dans le vagin; on a vu le pus couler dans la vessie et le gros intestin , dans ces deux réservoirs et en même temps à l'extérieur. En général . lorsque l'ouverture s'opère dans Je gros intestin , elle a lieu plus promptement que sur les autres points; à l'extérieur, dans le vagin ou la vessie, elle est généralement assez tardive. Dans les cas où elle est le plus hâtive , elle s'opère du treizième au vingtcinquième jour ; dans les autres elle s'opère après un mois, six semaines , deux mois.

Quelquefois la tumeur fluctuante s'affaisse d'une manière sensible, sans qu'il se soit établi une communication entre elle et l'un des conduits excréteurs désignés ou la cavité du péritoine. Le pus s'est porté du côté de l'abdomen ou du bassin en décollant la séreuse , ou bien sans qu'elle ait éprouvé d'affaissement; il vient se frayer une voie en dehors de la région iliaque , ou sur un des points d'élection extérieurs ou intérieurs , mais après avoir déterminé des désordres graves et étendus. Une femme, dont le bassin était rétréci et qui fut délivrée avec les crochets , éprouva , peu de temps après , de la fièvre , des douleurs abdominales et de la tuméfaction dans les fosses iliaques; plus tard, il s'écoula du pus par le vagin, l'amaigrissement fit des progrès rapides, et la mort survint au bout d'un mois. Les ligaments larges, les fosses iliaques, à droite le flanc jusqu'au niveau'du foie, étaient remplis de pus, dans lequel flottait en quelque sorte le rein ; cette poche s'ouvrait à la partie supérieure du vagin (Monteggia). Dans un cas observé par M. Vigla, l'aponévrose iliaque était perforée en même temps que le cœcum, et le psoas iliaque réduit en une bouillie ver- .dàtre: l'abcès, devenu sous-aponévrotique,s'étendaiten bas jusqu'à l'arcade crurale, en haut jusqu'aux attaches du diaphragme ; il avait pour paroi en avant l'extrémité droite et antérieure du foie, la capsule sus-rénale, la face postérieure du rein, le feuillet antérieur de l'aponévrose du muscle transverse , celle du muscle iliaque et le cœcum ; du pus s'était fait jour à travers le grand dorsal, avait dénudé la face externedu grand fessier et venait former une saillie au niveau du grand trochanter. Dans un autre cas, observé par M. A. Bérard, et consigné, comme le précédent, dans le bulletin de la Société anatomique , le pus s'était étendu du flanc droit dans la fosse iliaque, puis à l'hypogastre en glissant derrière le cœcum ; de là il s'était porté dans la fosse iliaque droite, était remonté, sur le côté de la ligne médiane, jusque près de l'ombilic , où il avait pénétré sous la peau , restée adhérente sur toute la cicatrice ombilicale.

Le pus qui s'échappe des abcès iliaques est blanc , bien lié : ce