ABCÈS PHLECMONEUX DE LA FOSSE ILIAQUE

n'est qu'exceptionnellement qu'il présente une odeur stercorale. Mais lorsque l'ouverture de la peau ou du vagin est consécutive à celle de l'intestin , il est souvent séreux , grisâtre , mêlé à des gaz extrêmement fétides, quelquefois à des débris de matières fécales. Quelle que soit la voie par laquelle il s'échappe au dehors, la tumeur s'affaisse plus ou moins, et les phénomènes de compression diminuent ou cessent ; l'évacuation du foyer s'accompagne de soulagement , de bien-être , même lorsque l'affection doit avoir une terminaison funeste. Le plus souvent si l'issue du pus est facile et les désordres médiocrement étendus, l'amélioration se soutient jusqu'à la guérison, qui ne se fait pas longtemps attendre , sans être troublée par aucun accident. Mais lorsque l'écoulement cesse prématurément par l'occlusion ou l'insuffisance de l'ouverture du foyer, on voit la fièvre se rallumer, la fosse iliaque devenir de nouveau le siège de tuméfaction et de douleurs vives, accidents qui persistent jusqu'à ce qu'une incision ou la nature ait frayé une voie nouvelle au pus. On voit souvent ces alternatives en bien et en mal avoir lieu plusieurs fois, avant que la convalescence se déclare franchement. Quelquefois les bords de l'ouverture extérieure s'enflamment et deviennent érysipélateux ; d'autres fois la suppuration s'altère, devient ichoreuse , et les chances d'une terminaison heureuse diminuent beaucoup. Le temps pendant lequel le pus continue à couler varie beaucoup. En général, lorsque l'abcès s'est ouvert dans le gros intestin, la guérison est plus prompte , et le pus cesse le plus souvent de couler au bout de dix à quinze jours, quelquefois plus tôt ou plus tard. La suppuration paraît moins promptement tarie par le vagin. Ouvert spontanément ou par l'art sur un point de la paroi infé-x rieure de l'abdomen , le pus coule au moins pendant quinze jours , souvent pendant un mois , quelquefois pendant deux et davantage encore lorsqu'il existe des complications. Chez le tiers des malades, la suppuration laisse après elle un léger engorgement ou de petits noyaux qui persistent quelquefois pendant un temps assez long.

Quand la maladie marche vers une terminaison fâcheuse , la mort survient de différentes manières. Plus du tiers des femmes qui succombent sont emportées par la péritonite : il n'est pas exact de dire que l'abcès s'ouvre dans le péritoine, car l'inflammation ulcérative est toujours précédée d'une inflammation adhésive étendue ; cependant , avant qu'elle se soit opérée, il peut arriver que la paroi du foyer, très amincie du côté du péritoine , se rompe brusquement comme un kyste de grossesse extra-utérine , et l'épanchement du pus , dans la cavité abdominale*, est

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promptement suivi d'une péritonite sur-aiguë ; mais il est plus commun de voir l'inflammation , sous l'influence de prédispositions plus spécialement propres aux femmes en couches , s'étendre à la plus grande partie du péritoine, sans qu'il existe de ruptures, et même à une époque où il n'y a encore qu'une tuméfaction phlegmoneuse. Quelques malades meurent sans qu'il se soit développé de péritonite , et avant que le pus se soit frayé une issue au dehors; mais, ou la suppuration a envahi des surfaces très étendues, ou bien il existe une complication grave, comme dans les cas que nous avons cités. Mais la cause la plus commune de la mort, est l'épuisement accompagné de fièvre hectique , qui résulte d'une suppuration trop abondante et trop prolongée, coïncidant ordinairement avec des décollements étendus, des désorganisations profondes, quel que soit d'ailleurs le point par lequel le pus s'est frayé une voie au dehors. Les abcès ouverts à la région iliaque ne paraissent pas offrir des chances plus favorables de guérison que ceux qui s'ouvrent dans le gros intestin : mais le danger est plus grand lorsqu'ils s'ouvrent à la fois à l'extérieur et dans le tube digestif. Sur 17 cas d'abcès puerpéraux iliaques mentionnés par M. Grisolle , 7 se sont terminés par la mort. Sur 50 cas rassemblés par M. Marchai , la mort a eu lieu treize fois • le plus souvent par la péritonite , presque aussi souvent par suite de fièvre hectique , une fois par suite d'infection purulente.

Diagnostic. — Nous avons indiqué la variété d'abcès iliaques phlegmoneux désignée sous le nom de psaile , sans en tracer les caractères, parce qu'elle est rarement primitive et qu'il arrive assez souvent que l'abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque perfore l'aponévrose et désorganise en partie le muscle iliaque , et même le psoas , sans que les symptômes soient sensiblement différents. Néanmoins quelques uns prennent des caractères de nature à faire reconnaître cette particularité. Je vais les faire ressortir par l'extrait d'une observation intéressante de psoïte primitive, recueillie par M. Perrauchaud. Une femme , âgée de trente ans , d'une santé ordinairement bonne , accouchée de son dixième enfant , il y a deux mois et demi , et chez laquelle les suites immédiates de couches n'offrirent rien de particulier, ne tarda pas à éprouver de violentes douleurs dans les flancs, surtout dans le gauche. Elles devinrent de plus en plus intenses : celles du côté droit s'irradiaient vers l'épaule du même côté et vers la partie supérieure et interne de la cuisse. Il se fit alors une rétraction progressive du membre pulvien gauche, et la cuisse finit par être fléchie sur le ventre : l'extension est tout-à-fait impossible, tant sont douloureux les légers efforts qu'on fait pour la

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pratiquer ; les orteils eux-mêmes ne peuvent exécuter le plus petit mouvement. La cuisse droite , bien moins rétractée que la gauche , l'est cependant un peu , et ne peut être étendue complètement. Depuis l'invasion de la douleur, la malade a maigri considérablement: elle est en proie à une fièvre continue, s'exaspérant vers le soir, à des sueurs nocturnes, à de la diarrhée. Il y a quinze jours qu'elle s'aperçut, pour la première fois, d'une tumeur située dans le flanc gauche ; elle garda le silence sur cette particularité, et c'est le hasard qui la fît découvrir. Transportée peu de temps après dans la salle de chirurgie , on constata la présence d'une tumeur molle , élastique , du volume du poing , située à égale distance de la crête iliaque et de la dernière fausse côte : une même distance la séparait des apophyses épineuses lombaires; en avant la tumeur se confondait insensiblement avec une tuméfaction très étendue qui occupait à la fois la région iliaque et le flanc gauche. De ce côté existait un empâtement considérable, tandis que le droit avait son apparence ordinaire, et quand on exerçait une certaine pression sur la tumeur de la région lombaire , on sentait un reflux du liquide dans le flanc du même côté. Dans la journée même , tandis qu'elle causait tranquillement avec sa voisine, elle fut prise d'un léger mouvement convulsif , et expira aussitôt, un jour après son entrée à l'hôpital. Il y avait deux abcès, l'un iliaque , l'autre dorso-lombaire , communiquant à travers le muscle carré et les feuillets antérieur et moyen du muscle transverse : les apophyses transverses des vertèbres lombaires étaient dénudées ; non seulement le psoas et l'iliaque, mais encore le carré des lombes étaient en grande partie désorganisés. Pendant les premiers jours, le diagnostic peut- rester obscur, la maladie peut même facilement être prise pour une péritonite partielle ou étendue, une métrite, etc., jusqu'au moment où la douleur se concentre dans la fosse iliaque, et où apparaît une tuméfaction appréciable ; elle a même été quelquefois entièrement méconnue , malgré la présence d'une tumeur fluctuante et le mélange du pus avec les matières fécales , les lochies ou les urines ; mais on peut presque assurer que c'est par défaut d'attention ou de lumières. L'engorgement inflammatoire de l'ovaire se reconnaît à la mobilité de la tumeur, à sa forme globuleuse et bosselée : mais s'il se forme un abcès dans son intérieur, il perd bientôt ces caractères et devient plus ou moins immobile en contractant des adhérences. Il en est de même de l'engorgement phlegmoneux du tissu cellulaire des ligaments larges, qui se présente le plus souvent d'abord sous forme d'une tumeur mobile, allongée sur le trajet et dans la direction du ligament rond, mais qui perd en

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grande partie sa forme et sa mobilité des que le pus est réuni en foyer. Mais il n'y a aucun inconvénient à confondre ces abcès avec ceux de la fosse iliaque, puisqu'ils se terminent de même, et réclament un traitement identique. Quant, aux tumeurs non inflammatoires qu'on peut rencontrer dans la fosse iliaque et qui peuvent conduire à des méprises fâcheuses, je ne veux appeler l'attention que sur une seule, savoir, la tumeur stercorale, inégale à sa surface , peu ou point douloureuse , parce qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans l'état de couches, qu'elle peut coïncider avec une douleur locale assez vive, et donner lieu à de la fluctuation si elle contient en même temps des parties fluides.

Indications. — Tous les praticiens ont recours avec plus ou moins d'énergie au traitement antiphlogistique, quoique la rareté de la résolution semble lui ôter de l'importance. Puzos croyait qu'elle était facile à obtenir, non seulement au moment de l'apparition de la tumeur, mais encore lorsqu'elle avait plusieurs semaines d'existence , par un traitement antiphlogistique énergique , c'est-à-dire par plusieurs saignées du bras, pratiquées dans un court espace de temps, et il cite cinq observations à l'appui de son assertion, qui est trop en contradiction avec ce qu'on voit habituellement pour mériter pleine confiance. Néanmoins, si la maladie est reconnue dès le début . lorsque la tumeur n'a encore acquis qu'un développement médiocre, on doit, malgré le peu de chances de réussir, tenter d'en obtenir la résolution par les émissions sanguines. Leur utilité ne se borne pas là ; si la fièvre est très intense , une saignée générale apporte ordinairement un soulagement marqué. Lorsque la douleur abdominale est très vive, elle est aussi fréquemment calmée par des applications de sangsues sur la tumeur; les émissions sanguines peuvent limiter l'inflammation, prévenir son extension au péritoine et rendre la suppuration moins abondante. Mais à part les cas où il y a une réaction vive , il faut préférer la saignée locale , qu'on peut répéter plusieurs fois, suivant les forces de la malade et l'intensité des symptômes. Mais il ne faut pas perdre de vue que , dans la généralité des cas, quoi qu'on fasse, une suppuration plus ou moins abondante et plus ou moins prolongée doit survenir et qu'il importe de conserver des forces à la femme , afin qu'elle puisse résister à l'affaiblissement qui suit les suppurations prolongées. Aussi doit-on, en général, employer avec ménagement et réserve les émissions sanguines, surtout si la femme est très récemment accouchée. Les cataplasmes, les bains, les fomentations émollientes ne doivent point être négligés; les frictions mercurielles peuvent aussi être employées avec avantage.

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Lorsque le pus est réuni en foyer, il y a indication d'en provoquer l'évacuation. Mais cette indication est subordonnée à de grandes précautions, afin que l'instrument tranchant, en pénétrant dans le foyer, ne le mette pas en communication avec la cavité du péritoine. Pour cela il faut attendre, non seulement qu'on reconnaisse d'une manière évidente la fluctuation , mais encore qu'il se soit établi des adhérences entre l'abcès et la paroi abdominale, et qu'il fasse en quelque sorte corps avec elle; la tumeur fait ordinairement alors une saillie prononcée , il y a de l'œdème et de l'empâtement superficiel ; il faut aussi s'assurer qu'il ne se trouve aucune portion d'intestin au-devant de la tumeur, ni de gros vaisseaux derrière le point qu'on se propose d'inciser. C'est dans le voisinage de l'arcade crurale qu'on pratique l'incision; l'amincissement sur un point de la paroi abdominale détermine souvent à y plonger le bistouri comme dans un abcès ordinaire. Si l'adhérence entre la tumeur et la paroi abdominale paraissait douteuse, on ferait une ou plusieurs applications de potasse caustique ou du caustique de Vienne sur le point d'élection , et on l'ouvrirait ensuite, si ce moyen était insuffisant.

Lorsque l'abcès a de la tendance à se porter vers l'un des con~ duits excréteurs , l'expectation commandée par la prudence a assez souvent pour résultat l'ouverture spontanée de l'abcès dans l'intestin ou le vagin , et dans ce cas on n'a pas à redouter une terminaison plus fâcheuse. Dance a même proposé de ne point chercher à attirer cet abcès au dehors et de ne pas l'ouvrir, , mais d'attendre patiemment l'évacuation de la matière purulente par l'intestin. Cette conduite aurait, dans un assez grand nombre \ de cas, de graves inconvénients. Si l'abcès montrait de la tendance à se rapprocher du vagin et à se frayer une voie dans ce conduit , c'est par là qu'il faudrait l'ouvrir. L'abcès ouvert, on doit favoriser l'écoulement du pus par la position , par une compression douce et soutenue; si le pus s'altérait ou s'il survenait quelque autre complication , on se conduirait comme il sera dit ci-après. B. Abcès phlegmoneux du petit bassin. — L'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire sous - péritonéal du petit bassin ne se développe pas, comme dans le grand, presque constamment sur le même point ; elle a au contraire des sièges d'élection multiples , qui se trouvent dans le tissu cellulaire des ligaments larges et de leurs prolongements sur le côté du vagin et de la vessie; en avant dans celui qui unit lâchement, audessous du repli vésico-utérin , la vessie au col et au vagin , en arrière dans celui qui unit le péritoine au col, et au-dessous du repli recto-vaginal, le rectum au vagin (t. 1 , p. 9-'3 . fig. 21 ): enfin

fOfl ïiUilE u OBSTÉTRIQUE.

dans le tissu cellulaire pariétal de l'excavation elle-même. L

que le pus est réuni en foyer, la tumeur qu'il forme tendant le plus ordinairement à proéminer vers les mêmes points , il devient souvent impossible de reconnaître, à une période avancée de la maladie, le point qui a été primitivement le siège de l'engo:. ment mllammatoire.

Les abcès phlegmoneux puerpéraux des points sus-mention ne paraissent guère moins fréquents que ceux des fosses iliaques. Un bon nombre des cas observés par M. H. Bourdon sont relatifs 3 femmes récemment accouchées , et Von voit par son mémoire que les praticiens qui , comme MM. Récamier, Chomel, Gendrin> ont porté leur attention sur ces engorgements phlegmoneux. en ont rencontré assez souvent des exemples. Les premiers symptômes ont apparu tantôt le second, le troisième, le cinquii jour, tantôt après le septième , le huitième , quelquefois beaucoup plus tard ; mais comme le début est souvent obscur, on doit quelquefois le reporter à une époque plus éloignée de l'accouchement qu'il ne l'est réellement. Si, dans plusieurs cas, ils semblent s'être développés sous la seule influence de l'état puerpéral , néanmoins ils sont plus souvent le résultat d'une cause déterminante directe que ceux de la fosse iliaque , savoir, de lacérations . de contusions produites par l'accouchement naturel ou artificiel, à la suite desquelles il se forme des ecchymoses , de petits épanchenv sanguins dans le tissu cellulaire qui entoure le col et le vagin , ou dans celui qui tapisse l'excavation pelvienne. Plusieurs se sont développés à la suite d'avortements provoqués par des manœi: criminelles , dans lesquelles un stylet avait fait fausse route ou avait été poussé entre le col et les parties voisines.

Le début est ordinairement marqué par un mouvement fébrile» qui n'est pas en général très intense. La douleur paraît constante ; elle se fait le plus ordinairement sentir à l'hypogastre ou s'irradie de ce point dans les cas où une grande partie de l'abdomen est sensible ; elle a souvent été signalée comme profonde , lancinante , accompagnée d'un sentiment de pesanteur et même de douleur dans les reins, les cuisses: la pression sur le corps de l'utérus, sur ses côtés , l'exploration par le vagin , l'excrétion des urines et des matières fécales l'exaspère; le mouvement des membres inférieurs est souvent gêné et douloureux. Dans quelques cas il y a eu des envies de vomir et même des vomissements, qui semblent attester la participation du péritoine voisin à l'inflammation ; tantôt la constipation a été opiniâtre , tantôt il est survenu de la diarrhée. Si on en excepte quelques cas, les phénonèmes morbides ne sont pas très intenses pendant la première

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période; quelques malodes ne se sont alitées qu'après que la tumeur était devenue fluctuante. Lorsque les ligaments larges sont le siège de l'engorgement inflammatoire , le palper pratiqué avec soin fait ordinairement reconnaître sur la partie latérale affectée un point engorgé formant une tumeur régulière, sensible à la pression , dont la partie inférieure peut être sentie par le doigt introduit dans le vagin. Mais lorsque la tumeur se développe entre h vessie et le col ou le vagin , au-devant ou audessus du repli recto-vaginal, sous le feuillet pariétal de l'excavation pelvienne, ce n'est que par l'exploration vaginale ou anale qu'elle peut d'abord être sentie , et ce n'est qu'en prenant du développement, et en devenant fluctuante qu'elle devient souvent accessible à l'hypogastre.

Ces engorgements phlegmoneux peuvent sans doute se résoudre, mais ce mode de terminaison est peu commun; ils suppurent généralement, et la suppuration se produit tantôt rapidement, tantôt lentement : des tumeurs ont été reconnues fluctuantes le septième, le dixième, le quinzième , le vingt-cinquième jour; d'autres au bout de six semaines , deux mois. Mais on doit tenir compte des difficultés du diagnostic qui ne permettent pas toujours , même lorsque l'exploration est attentive et bien dirigée , de reconnaître la présence du pus aussitôt qu'il est réuni en foyer. La formation du pus et sa réunion en foyer sont accompagnées , comme dans les abcès de la fosse iliaque, de l'exaspération des symptômes locaux et généraux , de redoublements nocturnes de sueurs , d'amaigrissement. A mesure que le pus s'accumule . la tumeur se dessine mieux, et suivant sa position devient plus facilement accessible à l'hypogastre ou par le vagin , le rectum ; l'excrétion des urines et des fèces devient plus difficile, et la tumeur qu'on rencontre , soit au niveau du détroit supérieur, soit sur les côtésdu col etdu vagin. soit au-devant ou derrièrececanal, présente une fluctuation des plus manifestes à mesure qu'elle augmente de volume. Quoiqu'elle ne prenne pas eu général un développement très considérable, elle remonte cependant quelquefois assez haut du côté de l'hypogastre ou de la fosse iliaque : d'autres fois elle remplit le vagin ou le rectum, fait subir à l'utérus quelques déplacements. M. H. Bourdon a consigné dans son travail une observation de M. N. Guillot . qui montre la tumeur faisant saillie au dehors par la vulve avant de s'ouvrir.

Le périnée et les autres points du bassin qui correspondent à des vides sont formés par des tissus trop résistants pour permettre au pus de se frayer un passage de ce côté. Néanmoins i) suit quelquefois l'une de ce- voiêfl insolites. M. f.homel a vu une

collection purulente du petit bassin se faire jour d'un côté, à travers le rectum et de l'autre par le trou obturateur, pour venir former une tumeur à la partie interne et supérieure de la cuisse. Dans un cas rapporté par C. Hawkins, le pus s'était frayé un passage au dehors par l'échancrure ischiatique. C'est du côté des conduits excréteurs voisins qu'il trouve le moins de résistance et qu'il s'échappe le plus souvent , et sous ce rapport le vagin et le rectum sont en première ligne. L'abcès s'ouvre quelquefois dans le col utérin, la vessie ou l'urètre; mais moins souvent que sur un point du bas-ventre, à l'hypogastre, dans le voisinage de l'arcade crurale , quelquefois près de l'ombilic , assez souvent successivement à l'extérieur et dans l'un des conduits excréteurs; on voit survenir auparavant de l'empâtement et de l'œdème. Lorsque l'ouverture se fait dans l'un des conduits excréteurs, elle s'opère aussi ordinairement avec beaucoup de lenteur, et pendant ce temps les malades maigrissent d'une manière très notable. Le pus , qui s'échappe d'abord , est de bonne nature , bien lié , mais plus souvent fétide que celui des abcès de la fosse iliaque : les malades éprouvent un soulagement qui tantôt se soutient , tantôt est entravé par divers accidents. Dans la plupart des cas où l'ouverture s'est opérée à travers le vagin ou le col de l'utérus , le foyer s'est débarrassé assez promptement , et la guérison ne s'est pas fait attendre longtemps. Il en a été de même dans p'usieurs de ceux où le pus s'est échappé par 1 anus, mais dans quelques uns la terminaison a été malheureuse ; et la suppuration paraît avoir été entretenue par le reflux de portions de matières fécales jusque dans le foyer. Lorsque l'abcès s'est ouvert sur un point du basventre , le pus n'y trouve pas toujours une issue facile; plusieurs fois il s'est frayé consécutivement une voie dans l'un des conduits excréteurs contenus dans le bassin La suppuration met plus ou moins de temps à se tarir suivant l'étendue du foyer et le plus ou moins de facilité qu'il trouve à se vider. Lorsqu'il est très étendu , qu'il se vide mal , que le pus a produit des désordres étendus , des ouvertures multiples, la suppuration s'altère et se prolonge: il survient un dépérissement graduel qui conduit souvent à une terminaison fâcheuse. La mort peut arriver beaucoup plus tôt, avant même qu'il se soit formé du pus dans la tumeur, par l'extension de l'inflammation au péritoine ; un peu plus tard par la rupture de la tumeur, dont le contenu s'épanche dans le péritoine et détermine rapidement une péritonite générale sur-aiguë. Ce mode de terminaison n'est pas rare: M. H. Bourdon en rapporte trois cas remarquables : dans l'un une injection faite dans la tumeur par une ouverture artificielle paraît avoir concouru à déterminer