ABCÈS PHLEGMONEUX DU PETIT BASSIN

la rupture. C'est, en définitive , tant par elle-même que par ses complications, une affection grave qui a fait périr près d'un tiers des malades.

Le diagnostic de ces abcès phlegmoneux, à raison même de leur situation , offre d'assez grandes difficultés : mais s'ils sont encore si souvent méconnus, c'est surtout parce qu'ils n'ont pas suffisamment fixé l'attention des praticiens, et peut-être parce que beaucoup partagent à leur insu la répugnance qu'ont les malades à se soumettre à l'exploration nécessaire. Il est difficile de ne point partager cette opinion, en lisant les nombreuses observations recueillies par M. H. Bourdon , dans un assez court espace de temps. Elles démontrent que, par le palper hypogastrique et les différentes espèces de toucher combinés , on peut arriver à reconnaître exactement leur position et même à y constater de la fluctuation, dès que la collection purulente a prisun certain développement. Dans quelques cas le diagnostic a prisun tel degré de certitude après la première exploration , qu'on a pu faire de suite la ponction de la tumeur purulente. Ainsi voit-on survenir, chez une femme nouvellement accouchée, un mouvement fébrile continu, avec douleur profonde, gravative , lancinante dans l'excavation du bassin et à l'hypogastre, s'exaspérant par la pression et souvent par l'excrétion des urines, des fèces : ces phénomènes, qui peuvent être le résultat d'une péritonite bornée à l'excavation du bassin, d'une métrite d'intensité moyenne, etc., doivent engager à faire une exploration complète qui conduit presque toujours à reconnaître l'organe ou le point affecté. Si par le palper hypogastrique on trouve une tumeur douloureuse sur l'un des côtés de l'utérus, et que le doigt rencontre l'extrémité inférieure de cette même tumeur comme accolée au côté de l'organe , on peut être certain qu'il existe un engorgement phlegmoneux du ligament large. On devra considérer comme de même nature les tumeurs douloureuses placées entre la vessie et le col , entre celui-ci et le rectum. Les tumeurs qui s'élèvent d'un point quelconque des parois de l'excavation pour se porter vers le vagin ou vers le rectum , pourront aussi facilement être reconnues. La situation de la tumeur peut être telle qu'il soit plus facile de prendre une connaissance, exacte de sa situation et de son volume parle rectum. M. Bourdon assure que, dans quelques cas, il est a\antageux d'explorer simultanément par le vagin et par le rectum. Le diagnostic prend un degré de précision assez grand , pour qu'il soitpermisd'avoirrecoursàlaponction, lorsqu'on voit survenir, plus ou moins de temps après le début de la maladie, des frissons irréguliers, des sueurs nocturnes, etque la tumeur perd sa de dureté, t. h. 60

710 iil.UiK D'OBSÏÊffcîQt R.

pour devenir molle , fluctuante. Lorsque la tumeur est peu accessible au doigt ou que ses parois sont épaisses, il est souvent difficile d'acquérir la conviction qu'elle contient du liquide. Si on peut la sentir par l'hypogastre et par le vagin, les conditions sont les plus favorables pour y déterminer de la fluctuation. Dans les où la tumeur ne peut être sentie que par le vagin, M. H. Bourdon conseille de porter deux: doigts sur le point accessible afin de lui imprimer de légers mouvements de percussion avec l'un d> doigts. Mais, dans un assez grand nombre de cas , on ne peut •constater la fluctuation que lorsque le pus est réuni en foyer, depuis un temps plus ou moins long, et qu'il s'approche du point où il tend à se faire jour au dehors. Les tumeurs non inflammatoires , qu'on peut rencontrer sur les mêmes points , ont une marche et des caractères trop différents pour être confondus avec ■ces abcès. Toutefois , il ne faut pa3 oublier qu'elles peuvent ^tre accompagnées d'une douleur locale et d'un mouvement fébrile ; qu'une méprise est possible et peut avoir les conséquences les plus funestes , si la tumeur est formée par la vessie ou l'intestin. Il serait plus facile de confondre les abcès extra-péritonéaux du petit bassin avec les collections purulentes de la cavité 'du péritoine, circonscrite par des adhérences dans le voisinage du Aagin, du rectum , dans le cul-de-sac vésico-utérin ou recto-vaginal. Mais elles ne se rencontrent qu'à une période et la péritonite passe à l'état chronique , et cette circonstance est de nature •à éclairer sur leur véritable siège ; comme, d'ailleurs, elles sont complètement isolées du reste de la cavité du péritoine , elles peuvent être soumises avec avantage au même mode de traitement *que les abcès dont nous parlons.

Quoiqu'on puisse peu compter sur le traitement antiphlogis- 'tiq>ue pour obtenir la résolution , on doit néanmoins, comme pour les abcès de la fosse iliaque , y avoir recours pour modérer la réaction fébrile et la douleur, rendre la suppuration moin.* abondante , combattre ou prévenir l'extension de la phlegmasie au péritoine. Il est cependant assez rarement nécessaire d'avoir recours à la saignée générale ; on se bornera à quelques applications de sangsues , aux bains, aux fomentations émollientes, aux boissons délayantes , à un régime approprié.

Quelques praticiens , préoccupés de la crainte d'une méprise sur la nature de la tumeur et de la possibilité de pénétrer dans la cavité du péritoine , en portant sur la tumeur l'instrument tranchant , ont donné le conseil d'abandonner l'ouverture de ces abcès au travail de la nature. Mais il ne faut pas perdre de vue par quels dangers plusieurs malades ont passé pour arriver à la

ABCES PH^QMONJBUX PU PETIT BASSIN, 711

guérison. Ce n'est le plus souvent qu'après un travail très long que le pus peut se faire jour au dehors , et pendant tout ce temps ils sont exposés à des souffrances qui les épuisent, à l'extension de rintlammation à tout le péritoine , à la rupture de l'abcès dans sa cavité , à des décollements étendus et à des désordres profonds, et si la guérison a lieu , ce n'est qu'après deux ou trois mois de souffrances et de dangers. Sans doute . on peut opposer à ces cas un assez bon nombre d'autres où le travail d'ulcération ne s'est pas fait attendre longtemps , et où le foyer s'est vidé et cicatrisé dans l'espace de sept à quinze jours. Mais ces faits mêmes , en trop petit nombre , militent en faveur des ouvertures artificielles, faites dès que le pus est réuni en foyer, dans le point où la tumeur est le plus extensible : on prévient ainsi son extension au loin , son ouverture sur un point où elle pourrait difficilement se vider, et on amène de meilleure heure le soulagement prononcé qui suit l'évacuation du pus. Du reste , la plupart des praticiens qui ont eu l'occasion d'étudier ces tumeurs ont proposé et pratiqué l'ouverture artificielle. Les observations rappor^ tées par M. H. Bourdon mettent les avantages de cette pratique hors de doute. Dans vingt cas (deux sont relatifs à des kystes et quelques uns étrangers à l'état puerpéral) où elle a été employée, elle a réussi seize fois. Chez Tune des femmes qui ont succombé , l'abcès avait déjà pris un tel développement, qu'une portion de la tumeur sortait du bassinpar la vulve , lorsqu on s'est décidé à pratiquer la ponction. Chez l'autre , on a été conduit à pratiquer l'ouverture par le vagin , et ensuite à travers la paroi abdominale.

Le point d'élection pour pratiquer cette opération est le vagin, qu'on doit choisir de préférence toutes les fois que la tumeur fluctuante en est assez rapprochée pour ne pas faire craindre de léser le péritoine : les abcès des ligaments larges et des autres points du petit bassin sont le plus souvent dans ces conditions. Le procédé opératoire de la ponction par le vagin , quoique simple, exige cependant de grandes précautions. Voici, d'après M. H. Bourdon, comment se conduit M. Récamier, qui a fait un si grand nombre de fois cette opération avec succès. Il cherche d'abord à se faire une idée exacte des rapports du péritoine avec le vagin , afin que l'incision porte sur un point dépourvu de cette enveloppe , en tenant compte du soulèvement qu'elle éprouve par le développement de la tumeur et des adhérences que celle-ci contracte ordinairement avec les parties qui sont en rapport avec elle ; d'où résulte souvent la possibilité de ponctionner tous les points du vagin aussi bien en arrière qu'en avant , sans péné*

Ile

7 I 1 IlvAl IL D'OBSTÉTRIQUE.

trer dans la cavité du péritoine. On peut être sur qu'une pareil! disposition existe toutes les fois que la tumeur fait une saillie bien prononcée dans le vagin , qu'elle semble faire corps avec lui , que l'ondulation du liquide est bien sensible, et qu'elle conserve ses rapports avec le vagin dans les différentes attitudes qu'on fait prendre à la malade. Une collection purulente intrapéritonéale enkystée pourrait présenter les mêmes caractères : mais quoique plus grave , la ponction est encore applicable. On doit en outre s'assurer que des artères développées ne se trouvent pas sur le point où l'on se propose de porter l'instrument tranchant. Dans un des cas observés par M. Bourdon , on sentait la fluctuation sur l'un des côtés du col où battaient deux grosses artères. Pour pratiquer la ponction , on se sert d'un trois-quarts ou d'un bistouri à lame étroite , garni convenablement de linge. M. Récamier emploie habituellement un instrument de son invention qui a de l'analogie avec le pharyngotome. La femme étant convenablement placée , et l'indicateur de la main gauche placé sur le point où l'on veut agir, l'on fait glisser l'instrument sur la pulpe de ce doigt ; en le plongeant dans la tumeur, on doit s'arrêter aussitôt qu'on sent la sensation d'une résistance vaincue: s'il est nécessaire d agrandir l'ouverture, on peut remplacer le premier instrument parun bistouri boutonné. On facilite l'écoulement du liquide en pressant sur le ventre , et l'on continue la compression par un bandage de corps, maintenant des compresses graduées sur le point correspondant à la tumeur. Outre la compresion , M. Récamier recommande d'autres moyens préventifs auxquels il attache beaucoup d'importance; il fait faire deux ou trois fois par jour des injections d'eau tiède dans l'intérieur de la poche, et il recommande de tenir celle-ci remplie d'eau. Pour arriver à ce but, il faut avoir le soin de pousser la fin de l'injection avec très peu de force , afin de ne pas mettre en jeu l'élasticité des parois de la tumeur et de ne pas établir un courant rapide ; de plus , on doit maintenir le siège élevé sur des coussins de manière que l'ouverture de la tumeur soit continuellement placée le plus haut possible, par rapport à son bas-fond. Lorsque la tumeur est éloignée du vagin et que la fluctuation se prononce sur un point du bas-ventre, c'est par là qu'on doit pratiquer l'ouverture, en se conduisant comme il a été dit pour les abcès de la fosse iliaque : il y a même moins de chances de pénétrer dans la cavité du péritoine.

IX. Inflammation des symphyses du bassin. — Je ne veux point parler des suppurations articulaires concomitantes ou se-

INFLAMMATION DES SYMPHYSES Dl BASSIX- 713

condaires : les symphyses du bassin en sont très rarement affectées pendant le cours de la métro-péritonite. Nous avons déjà cité des cas de suppuration des symphyses pubienne et sacro-iliaque à l'occasion de la symphyséotomie et de la déchirure du fibro-cartilage interpubien à la suite de l'accouchement spontané ou artificiel. Mais ces symphyses peuvent s'enflammer et. suppurer après l'accouchement sans avoir éprouvé la moindre lésion traumatique. Leur relâchement pendant la grossesse et leur distension pendant le travail, constituent avec l'état puerpéral, les principales prédispositions à cette grave maladie. Toutefois la part de leur distension pendant le travail ne paraît pas très grande ; car, parmi les femmes affectées , le nombre de celles qui ont accouché difficilement est à peine prédominant , et les femmes qui ont éprouvé pendant la grossesse un relâchement considérable des symphyses n'y paraissent pas plus exposées que les autres. La cause occasionnelle est tantôt obscure, tantôt manifeste; dans plusieurs cas les femmes ont commis des imprudences et des écarts de régime peu ordinaires. La maladie s'est développée au bout de quatre , six , huit , dix, quinze, vingt jours. Le début a été assez souvent marqué par un frisson. Les symptômes locaux et d'autres particularités exigent qu'on décrive séparément l'inflammation des deux symphyses du bassin.

A. Inflammation de la symphyse pubienne. — Elle paraît un peu plus rare que celle delà symphyse sacro-iliaque, et n'a jusqu'à présent fixé l'attention que d'un très petit nombre de praticiens. Les faits publiés n'étant pas assez nombreux pour en tracer une histoire complète , je me bornerai à en donner une connaissance générale d'après quelques uns de ces faits. Une femme de vingtsix ans accouche naturellement d'un enfant vivant après un travail de quatre heures environ ; les deux premiers jours se passèrent bien , la sécrétion du lait a lieu le troisième jour. Mais peu de temps après survint un frisson qui dura une demi-heure, à la suite duquel il se manifesta dans l'abdomen , pendant la nuit du quatrième au cinquième jour, des douleurs qui avaient principalement leur siège dans les reins et la région pubienne. Deux saignées du bras ne procurèrent aucun soulagement ; un bain donné après la seconde sembla enlever un peu les douleurs. Le septième jour des couches , on pratiqua une nouvelle saignée; il y eut un nouveau frisson qui fut suivi d'une accélération très grande dans les battements du pouls. L'abdomen était légèrement tuméfié ; la malade n'accusait de douleurs que dans les aines et la région des pubis, et ces douleurs rendaient le décubitus impossible sur le côté; il survint des symptômes cérébraux: le douzième jour, il

3 I I TRAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

y eut de la diarrhée ; le quinzième la malade mourut en accusant toujours beaucoup de douleurs dans la symphyse des pubis A l'examen du cadavre , on trouva que les deux surfaces articulaires des pubis étaient distantes l'une de l'autre d'environ six lignes . la mobilité du pubis était facile à constater aussitôt qu'on déplaçait les membres inférieurs. Un pus blanc, épais, baignait l'articulation ; les os n'étaient pas complètement dénudés, une légère oouche fibro-cartilagineuse les recouvraient encore ; les couches cartilagineuses les plus superficielles n'étaient même pas détruites, mais elles avaient éprouvé une distension remarquable, en sorte qu'elles formaient les parois du foyer purulent , qui était ainsi renfermé en totalité dans l'articulation (Déneux). Le même praticien a observé deux autres cas d'arthrite pubienne terminées par la suppuration, et où le pus s'était étendu au-delà de l'articulation. Dans l'un , les pubis étaient séparés d'environ seize lignes; les moyens d'union avaient été détruits en arrière , et le foyer purulent s'étendait derrière les muscles sterno-pubiens, et à gauche dans l'excavation du bassin. Deux jours avant la mort, le pus s'était frayé une issue au dehors à travers la partie supérieure et gauche du vagin. M. A.-C. Baudelocque a rapproché des cas observés par M. Déneux un fait de suppuration de la symphvse pubienne consignée dans l'ancien Journal de médecine. La maladie se termina par la guérison ; on avait procuré une issue au pus par incision faite au-devant des pubis ; mais une autre ouverture se forma dans le bassin. La femme conserva de la difficulté à marcher, et dans certains mouvements un craquement très fort se faisait entendre dans la symphyse pubienne. Dans plusieurs autres cas , la maladie , après avoir excité des douleurs locales vives et un mouvement fébrile prononcé, s'est terminée par la résolution après quinze à vingt jours de durée.

B. Inflammation de la symphyse sacro-iliaque. — Elle est moins rare que la précédente. M. Yelpeau a eu d'assez nombreuses occasions de l'observer depuis les trois cas qu'il a publiés en IS21 Les malades éprouvent, dès le début, de la fièvre, des douleurs profondes , sourdes ou vives dans le fond du bassin ; les douleurs s'irradient vers le mont de Vénus, dans la fesse, le long de la cuisse: la pression, exercée en arrière ou en avant à travers le vagin, produit une douleur vive, limitée à l'articulation ; non seulement la marche, mais les moindres mouvements du tronc ou des membres sont extrêmement douloureux et comme impossibles. Lorsque l'inflammation se termine par suppuration, la fièvre augmente , il survient des frissons, des sueurs , de l'amaigris ment. Dans un des cas observés par M. Velpeau, la maladie a eu

INFLAMMATION DES SYMPHYSES l)Lr BASSIN. 7\'è

une marche assez lente ; les accidents que nous venons d'indiquer persistèrent jusqu'au vingtième jour, mais en diminuant; à cette époque , les douleurs reparurent dans les mêmes points plus, vives que jamais, et se faisaient sentir dans la hanche et le membre correspondants ; en même temps ces parties se gonflèrent, et à mesure que le gonflement s'étendait et devenait plus égal, la peau prenait une teinte érysipélateuse par plaques irrégulières , disséminées sur tous les points de l'extrémité inférieure , et les douleurs diminuaient de violence dans le bassin , la hanche et même dans le membre. Cet état dura une vingtaine de jours, pendant lesquels la malade ne pouvait remuer l'extrémité inféférieure sans qu'il lui semblât que son bassin allait se briser; l'épuisement étant porté à son dernier terme , la mort ne tarda pas à survenir. On trouva dans la symphyse sacro-iliaque gauche une matière ichoreuse purulente; les surfaces articulaires étaient altérées ; le périoste et les ligaments antérieurs décollés , épaissis , noirâtres , dans la portion qui regarde les os; le décollement était étendu en arrière entre les muscles de la fesse, et en avant jusque dans la fosse iliaque. La veine iliaque était unie aux parties décollées, et ses parois étaient épaissies et coriaces. Cette veine , ainsi que toutes les branches profondes qui viennent s'y rendre du bassin , était remplie de pus depuis le pied jusque dans ce point; enfin, de nombreux mais petits abcès s'étaient formésdans ces diverses parties. Dans un autre cas, les choses se sont passées de même : à l'inflammation purulente de la symphyse sacroiliaque gauche a succédé le gonflement douloureux du membre correspondant , avec cette différence que la maladie a eu une marche plus rapide, et qu'une nouvelle complication, une péritonite survenue à une période avancée, a hâté la terminaison parla mort. Dans un troisième cas , les lésions de la symphyse sacro-iliaque gauche ont été portées "à un point extrême ; il y avait en même temps écartement des pubis et ramollissement du fibro-cartilage ; mais au moment où le membre commençait à se gonfler, la malade succomba à la suite d'une lésion profonde d'un autre genre. Les faits qui précèdent donnent une idée nette des symptômes, de la marche, de la terminaison et des complications de l'inflammation purulente de la symphyse sacro-iliaque. Le gonflement douloureux du membre correspondant, l'extension de l'inflammation dans ses veines ou son tissu cellulaire , sont des complications ou des lésions secondaires et non la cause de la phlegmatia alba dolens , comme M. Velpeau l'avait d'abord pensé. Dans la plupart des cas de suppuration des symphyses sacro-iliaques à la suite de la symphyséotomie , la maladie a parcouru toutes ses pé-

7 I ». iUUiL I) OBSTETRIQUE.

riodessans qu'il soit survenu de gonflement douloureux du membre : il en a été de même dans plusieurs cas où elle s'est développée spontanément. Le pus, formé dans l'articulation, peut se porter dans la fesse et arriver par cette voie à l'extérieur, ou fuser le long de la gaine du muscle pyramidal , ou encore décoller au loin le fascia pelvia , le perforer. Ii n'est pas absolument impossible que laguérison puisse s'obtenir, malgré les désordres qu'entraîne lasuppurationdel'articulationdansles parties voisines. Linflammation est susceptible de se terminer par la résolution, et ce mode de terminaison heureux paraît moins rare que dans les engorgements pblegmoneux du bassin : il peut même s'obtenir après un temps assez long. M. Marchai cite l'observation d'une femme qui a passé deux mois dans le service de M. Velpeau pour guérir d'une sacro-coxalgie puerpérale : il était survenu un empâtement phlegmoneux avec tuméfaction et douleur de la fosse iliaque du même côté: des antiphlogistiques, des vésicatoires volants, joints à la diète, ont empêché ce phlegmon de se terminer par suppuration.

Les arthrites puerpérales, sacro-pubienne et sacro-iliaque, réclament au début le traitement antiphlogistique , l'immobilité du bassin . et lorsqu'on est parvenu à calmer les accidents inflammatoires , les pommades résolutives, les vésicatoires volants, etc.; s'il se manifestait de la fluctuation sur quelques points accessibles à l'instrument tranchant, il faudrait donner issue au pus.

X. Phlegmatia alda dolens. — On désigne par ce mot ou celui à' œdème douloureux des nombres inférieurs des femmes en couches , un gonflement œdémateux , aigu et douloureux , accompagné de fièvre . qui a généralement son siège dans les membres inférieurs. Ces symptômes sont le résultat de lésions diverses et souvent complexes, non seulement sous le rapport des tissu saffectés et du siège de ces lésions, mais encore sous celui de leur nature. On semble avoir pris à tâche de ranger sous ce mot , dès qu'il a été introduit dans la science , toutes les maladies du bassin et des membres inférieurs , accompagnées de gonflement et de douleurs. Quoique toutes les questions relatives à la phlegmatia alba dolens n'aient pas encore reçu une solution définitive , on pourrait néanmoins décrire séparément , et sous leurs noms propres . plusieurs des maladies qu'on a ainsi confondues sous une désignation commune. Nous continuerons cependant à nous en servir, parce que les causes, les symptômes . le traitement se prêtent assez bien à une exposition générale. Mais en recherchant le siège et la nature de la maladie, nous essaierons de restituer à chaque état morbide

PHL£(jMAT1A ALBA DOLENT. 717

ce qui lui appartient, et de faire ressortir les traits qui lui sont propres, de manière à tracer l'histoire de chacun autant que le permet l'état actuel de la science.

Causes. - — La phlegmatia alba dolens ne paraît pas une maladie exclusivement propre à l'état de couches. On a déjà plusieurs fois rencontré des symptômes semblables chez des femmes dans les conditions ordinaires , même chez des hommes, et principalement comme complication de la fièvre hectique qui accompagne la phthisie , le cancer, les suppurations prolongées, etc. Mais les femmes en couches y sont prédisposées d'une manière toute spéciale , et sans elles elle aurait à peine fixé l'attention ; cependant les relevés n'en donnent guère qu'un cas sur quatre ou cinq cents accouchements. Mais je dois faire observer qu'elle ne se développe assez souvent qu'après le dixième, le quinzième et même le trentième jour, c'est-à-dire à une époque où les malades sont sorties des hospices, et que sa fréquence est en réalité plus grande que ne l'indique le chiffre précité. Les deux membres pelviens n'y paraissent pas également prédisposés , sans qu'il soit possible de donner une raison concluante de cette différence ; le gauche a été plus souvent affecté que le droit; et ils le sont assez souvent simultanément. Sur vingt cas analysés par M. Burns , le gonflement œdémateux a existé treize fois à gauche, une fois à droite, six fois des deux côtés. Il peut se développer dans l'un des bras ; mais il est moins rare de l'observer sur le bras , le côté du cou , de la face ou sur une partie du tronc , en même temps qu'il occupe l'un ou les deux membres inférieurs.

Les conditions de l'état puerpéral qui prédisposent le plus au développement de cette affection, paraissent fort obscures, et n'ont point encore été déterminées jusqu'à présent. Il ne paraît pas que les femmes , dont la circulation dans les membres inférieurs a été la plus gênée pendant la gestation , y soient plus exposées que les autres. Dans les observations que j'ai analysées , je n'ai trouvé mentionnée que deux fois l'infiltration des extrémités inférieures pendant les derniers mois de la grossesse, et une fois la dilatation variqueuse des veines superficielles. Les femmes qui n'ont pas allaité sont en grand nombre, ce qui me paraît dépendre seulement de ce que la plupart de celles qui accouchent dans les hôpitaux et les grandes villes ne nourrissent pas. C'est très probablement par l'ensemble des modifications de tout l'organisme, des liquides comme des solides, que l'état puerpéral prédispose à cette singulière maladie. Les accouchements laborieux, les manœuvres pour extraire artificiellement l'enfant ou le placenta paraissent en avoir été quelquefois la cause occasionnelle; mais

i I» rftAITB 1) 0BSTETBIQ1 I

plie reconnaît plus souvent le refroidissement , l'humidit»- . éoartfl 'i'1 régime | l'action de se lever trop tôt, de reprendre prématurément ses occupations. Dans quelques cas, la ph leg ma lia aléa dolenê fient compliquer la métro-péritonite, la métro-},: Ixte, les phlegmons de la fosse iliaque, de l'excavation pelvien la suppuration de la symphyse sacro-iliaque , etc.

Sgmptâmes, marche, terminaisons. — Dans près de la moitié des cas, la douleur locale est précédée de malaise, de céphalalgie, de fièvre, et quelquefois de frissons. La douleur est le premier phénomène local qui apparaisse; elle est constante, et se montre a\ant le gonflement, qu'elle précède de douze , vingt-quatre, quarante heures , quelquefois de trois ou quatre jours. Ses caractères sont fort variables : tantôt elle commence à se faire sentir au mollet, tantôt au pli de l'aine, à la fosse iliaque ou vers le milieu de la cuisse : si elle n'occupe pas , dès le début , une grande étendue , elle tarde peu à s'étendre. C'est du point qui est d'abord le siège du gonflement qu'elle se propage , mais avec beaucoup plus de rapidité que le gonflement dont elle dépasse presque toujours les limites. Tantôt elle se fait sentir dans presque tout le membre, tantôt dans certaines parties seulement. Ainsi, elle s'étend très souvent de la fosse iliaque ou du pli de l'aine à la jambe , dans la direction des vaisseaux fémoraux ou du muscle couturier ; quelquefois elle a son siège en arrière, et s'étend de la tubérosité de l'ischion ou delà région lombaire au creux poplité sur le trajet du nerf sciatique. À la jambe , elle suit assez souvent la direction des vaisseaux profonds ou des veines, des nerfs saphènes. Quelquefois la douleur occupe pendant quelque temps un point limité, l'aine , la hanche , le jarret , le mollet, le pied> de manière à faire croire d'abord, si elle se fait sentir dans plu^ sieurs de ces points en même temps ou successivement , à l'existence d'un rhumatisme articulaire aigu. Elle est lancinante» pulsative , etc., et souvent vive au point de faire pousser des cris. aux malades ; les plus petits mouvements des membres , la près-. Slo!n' l'exaspèrent; lorsqu'elle est moins vive, les malades se plaignent assez souvent d'un sentiment de tension , d'engourdissement ' dt crampes: elle prend surtout ce caractère à mesure que le sonflemetft fait des progrès ; elle retentit souvent vers le plexus lombo-sacré, et les douleurs des lombes de l'intérieur du bassin peuvent fatiguer les malades, même dans les cas où il n'existe pas de lésions dans cette cavité.

Peu de temps après que la douleur s'est déclarée, et quelquefois en même temps , le membre augmente de volume , devient tendu , ferme et rénitent; la peau prend un aspect luisant et d'un blanc

'PÉLEGMATlA àLBà DOLENS; 719

plus mat. La tuméfaction se manifeste d'abord à l'endroit où la douleur a commencé, s'étend ordinairement de haut en bas. et envahit successivement la cuisse, la grande lèvre, la jambe. Lorsque le gonflement commence par la partie supérieure ou moyenne de la jambe , il remonte vers là partie supérieure de la cuisse , en même temps qu'il s'avance vers le pied. Quelquefois le gonflement ne reste pas borné aux membres inférieurs , mais s'étend à la fesse, envahit le côté de l'abdomen correspondant, jusqu'au-dessus de l'ombilic; il peut même remonter sur le côté de la poitrine, le bras correspondants. Cette extension est fort rare, tandis qu'il est commun de voirie membre inférieur resté sain s'affecter après l'autre. Quoiqu'on puisse dire d'une manière générale que le gonflement procède de haut en bas, il n'est pas rare de le voir suivre une marche inverse , commencer par la jambe et même par le pied pour envahir ensuite le reste du membre. Lorsque la maladie prend un développement médiocre , il peut rester limité à la cuisse ou à la jambe. Le membre tuméfié prend le tiers, quelquefois le double de son volume. La peau a perdu une partie de sa sensibilité; sa température est augmentée , mais elle paraît le plus souvent s'abaisser quand la tension est considérable. Il se développe quelquefois çà et là des plaques rouges, irrégulières, plus rarement des phlyctènes. Tant que le gonflement œdémateux est dans sa période croissante ou stationnaire , il reste dur , rênitent , et ne conserve pas l'empreinte du doigt; ou si l'on obtient une légère dépression , elle s'efface rapidement. On voit souvent par transparence des veines , situées sous la peau ou dans son épaisseur, qui paraissent distendues, gorgées de sang noir. Quoique la tuméfaction paraisse uniforme , le palper fait reconnaître des bosselures limitées par les intersections aponévretiques, et formées par le tissu cellulaire durci; les ganglions lymphatiques de l'aine , de la cuisse , tuméfiés, peuvent souvent être sentis; on trouve très fréquemment dans la direction des vaisseaux cruraux un cordon très douloureux à la pression, présentant de distance e-n distance des renflements plus ou moins volumineux, situés à l'embouchure des veines collatérales dans le tronc veineux. Ces duretés , plus ou moins étendues, ont quelquefois plusieurs travers de doigt de large. Le cordon n'est souvent appréciable que dans le tiers supérieur de la cuisse , tandis que d'autres fois on peut le suivre dans toute son étendue , au creux poplité et à la jambe, sur le trajet des troncs veineux sous-cutanés. Il peut être d'autant plus facilement masqué par la tuméfaction que la rénitence et la douleur ne permettent pas toujours d'exercer une dépression très grande. Il n'est

pas rare du le voir manquer tout-à-fait, et des idées théoriques ont peut-être fait exagérer sa fréquence; d'ailleurs quand il existe, il n'est pas formé par les vaisseaux lymphatiques, mais par les troncs veineux profonds ou superficiels , avec ou sans endurcissement du tissu cellulaire que les entoure.

Dans le principe, le pouls n'est pas très fréquent, et ne dépasse guère 90, 100 ou I 10 pulsations par minute: mais, si la maladie prend une grande intensité , il peut s'élever à I 30 , à I 40 , et devenir en même temps faible et petit; la langue est blanche et humide; il y a anorexie , soif plus ou moins vive: il survient assez souvent des frissons irréguliers; tantôt la peau est sèche et brûlante , tantôt couverte de sueurs : si on est à une époque encore peu éloignée de l'accouchement , le lait se tarit, les mamelles s'affaissent , à moins que la maladie ne soit peu intense ou de courte durée. La diminution ou la suppression des lochies est moins constante, elles peuvent continuer à couler d'une manière régulière , même dans les cas les plus graves. Il y a ordinairement de la constipation , et l'on ne voit guère la diarrhée survenir que lorsque la maladie tend à se terminer d'une manière fâcheuse. On observe dans beaucoup de cas d'autres phénonèmes locaux et généraux , liés à des lésions consécutives ou à des complications sur lesquelles nous aurons l'occasion de revenir, en parlant des modes de terminaison de la maladie.

L'époque où le gonflement atteint son maximum est très variable ; quelquefois il s'arrête au bout vingt-quatre ou de quarante-huit heures : mais , dans ces cas, la maladie est légère et n'envahit qu'une portion peu étendue du membre. En général, la résolution ne commence que vers le huitième ou douzième jour, quelquefois qu'au bout de trois semaines. Le mouvement fébrile , la douleur, le gonflement , s'abattent par degrés. Dès que la diminution du membre devient sensible , la rénitence est beaucoup moins grande : la pression du doigt laisse sur plusieurs points une empreinte àpeu près comme dans l'œdème aigu ordinaire; les parties les premières affectées sont les premières à diminuer de volume. La résolution se fait d'une manière graduelle et assez lente. Lorsque le membre a été envahi tout entier, elle n'est guère complète qu'au bout d'un mois, six semaines, même quelquefois davantage , et encore le membre reste-t-il faible et raide pendant quelque temps. Il arrive quelquefois que le membre se gonfle de nouveau après que la résolution a déjà été portée assez loin. A mesure que le membre se détuméfie, l'on sent plus distinctement et souvent pour la première fois les cordons que nous avons signalés.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS. 724

On observe assez souvent en même temps un autre phénomène très remarquable , qui n'a été signalé que depuis peu d'années: c'est le développement des veines superficielles du à l'apparition d'une circulation collatérale nouvelle. Nous avons déjà dit que , pendant la période d'accroissement, il n'était pas rare de voir par transparence les veines sous-cutanées distendues, et formant même quelquefois des reliefs sensibles ou donnant à la peau une couleur bleuâtre par place : mais c'est principalement quand le membre se dégonfle que cette disposition commence ou apparaît. Tantôt ce sont les veines saphènes qui acquièrent un développement considérable , tantôt ce sont des ramuscules peu apparents dans l'état ordinaire qui prennent un développement insolite sur le dos du pied, à la jambe, à la cuisse, sur la paroi 'abdominale. M Raige-Delorme cite plusieurs observations fort curieuses de développement des veines superficielles qui lui ont été communiquées par M. Duplay. Une des malades observées par Uance présentait, lorsqu'elle entra à l'hôpital, sur le membre tuméfié un grand nombre de veines sous-cutanées beaucoup plus développées que dans l'état normal ; deux jours après, le développement était plus apparent, surtout dans la veine saphène interne, qui était tendue et gorgée de sang. Le dix-septième jour, on remarquait, sur le côté du ventre correspondant au membre malade, de nombreuses veines sous-cutanées fort distendues, qui remontaient en réseaux multipliés jusque dans l'aisselle sur le côté correspondant de la poitrine. La sous-cutanée abdominale surtout se faisait remarquer par son volume, qui égalait celui d'une plume à écrire. On observait aussi de longues traînées bleuâtres de veines au côté externe de la hanche, de la cuisse et de la jambe. Rien de semblable ne se remarquait du côté opposé Chez la femme observée par M. Amsteim . les veines sous-cutanées abdominales se dessinaient sous forme de cordon bleuâtre jusqu'à environ trois pouces de l'ombilic. Plus tard, les ramuscules superficiels d'origine de la saphène se dessinaient à leur tour sous forme de cordon variqueux : et à une époque plus éloignée encore , ils devinrent de plus en plus remarquables à la jambe et sur le dos du pied. M. R. Lee a rapporté plusieurs faits à peu près semblables.

Un épanchemeTit séreux dans le péritoine , soit comme complication , soit comme phénomène consécutif, peut survenir pendant le cours de la phlegmatût alla dolens. Dans un cas observé par Dance, la malade présenta, pendant la période de résolution , le signe d'une ascite commençante M. Raige-Delorme 'a vu un

fait analogue.