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? Il TRAITE D uHSTKTUiol'E.

Dans IIQ certain nombre de cas, le membre tuméfié devient le siège d'abcès simples ou multiples, qui se développent tantôt dans le tissu cellulaire sous-cutané , tantôt dans le tissu cellulaire sousaponévrotique , et principalement dans le voisinage des troncs veineux. Lorsque l'engorgement phlegmoncux est superficiel, on le reconnaît à une tumeur circonscrite plus ou moins étendue qui se distingue peu du reste de la tuméfaction du membre , qui devient fluctuante, et s'ouvre si on tarde a procurer une issue au pus. Lorsque l'inflammation phlegmoneuse se développe dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique. le membre conserve dans son développement une forme régulière. Ce n'est qu'après que le pus s'est accumulé en grande quantité qu'il a produit des décollements étendus, qu'on reconnaît l'existence de la fluctuation. Les al qui viennent compliquer la phlegmotia alba dolens ne compromettent pas leschancesde la guérisonlorsqu'ilssont médiocrement étendus et peu profonds: à mesure que le foyer se vide , on voit diminuer les accidents généraux et locaux, et le membre revient à l'état naturel comme dans les cas où il n'y a pas de complication. Mais si l'abcès est profond , très étendu ou diffus , la malade court les plus grands dangers, et peut même succomber avant qu'elle soit épuisée par l'abondance et la durée de la suppuration.

Il peut se former des escarres sur divers points du membre tuméfié ; mais la terminaison par gangrène est extrêmement rare, et on n'en a recueilli qu'un très petit nombre d'exemples. Si elle s'étendait beaucoup en profondeur et en largeur avant de se borner, la maladie marcherait presque inévitablement vers une terminaison fatale.

Une complication qui est assez commune, et qui entraine ordinairement en peu de temps la mort, c'est le développement d'une péritonite ou métro-péritonite, soit pendant la période d'accroissement, soit pendant la période de résolution de l'engorgement œdémateux douloureux. Nous avons déjà dit que la phlegmatia alba dalen* était aussi quelquefois consécutive à la métropérilonite.

On voit également survenir dans un certain nombre de cas les svmptômes de l'infection purulente ou un état typhoïde adynamique ; et après la mort on trouve du pus dans les veines du membre malade ou dans celles du bassin : on trouve aussi quelquefois les mêmes altérations consécutives que dans la métroperitonite , des épanchements purulents dans les plèvres, le^ articulations , des abcès multiples.

Malgré les complications diverses ou les lésions secondaires qui peuvent se développer dans le cours de la phlegmatia alba dolcrts ,

PHLLbMUlA ALBA DOLENS

si on en excepte les cas ou elle est elle-même consécutive à la raetro-péritonite ou aux suppurations profondes du bassin . elle se termine'le plus souvent par la guérison.

Xature et siège. — 11 s'agit de rechercher quelle est la lésion primitive qui constitue la maladie et quelles sont les parties qui en sont le siège. En séparant avec soin les altérations pathologiques secondaires et accidentelles , on est conduit à conclure qu'elle reconnaît pour cause des états morbides divers et souvent complexes n'ayant pas toujours leur siège dans les mêmes parties. Je dois d'abord faire observer que . faute d'apporter une rigueur suffisante à établir le diagnostic , on a confondu souvent dans la pratique . sous le titre de phlegmatia alba dotais, des affections qui en son' tout-à-fait distinctes, et qu'il faut d'abord éliminer.

Je vais commencer par la plus commune . savoir : le phlegmon profond . simple ou diffus de la cuisse ou de la jambe. En effet . il n'est pas rare de voir le membre affecté prendre un développement considérable et régulier: le gonflement inflammatoire s'accompagne presque toujours d'oedème: la peau est luisante , d'un blanc mat jusqu'au moment où le pus tendant à se porter au dehors, l'inflammation devient superficielle. Au début et pendant une partie de la durée de la maladie , on trouve la plupart des symptômes attribues à la phlegmatia alba dolens, et comme celleci se complique quelquefois d'abcès, on comprendra que la distinction peut même devenir difficile.

Il faut aussi écarter le gonflement œdémateux et douloureux du membre qui accompagne quelquefois la suppuration des symphyses sacro-iliaques , l'abcès de l'excavation pelvienne ou de la fosse iliaque. On comprend facilement que la compression ou l'altération des troncs nerveux et des troncs veineux du bassin . qui est quelquefois le résultat du développement de la tumeur ou de l'extension de la suppuration, puisse produire dans le membre correspondant des douleurs et un gonflement œdémateux . comme dans la phlegmatia alba dolens. Alors même qu'on serait conduit à considérer celle-ci comme étant toujours secondaire , il ne faudrait pas moins distinguer cette variété d'œdenu- douloureux de celui qui est consécutif à la phlébite ou à d'autres lésions.

Depuis White, qui a imposé à la maladie le nom de pJilegmatia alba dolens, jusqu'au moment ou un retour heureux vers les fonctions et les maladies des veines s'est manifesté . on admettait assez généralement qu'elle était constituée par l'inflammation des vaisseaux lymphatiques du membre ou du bassin. Les recherches cadavériques n'ont pas été favorables à cette manière de voir : il est bien vrai que les ganglions de l'aine sont souvent tuméfiés, et

3 î I TRAITÉ DOBSTKTRIQUB.

douloureux à la pression pendant la vie : mais tout le monde sait avec quelle facilité les lymphatiques sont influencéssecondairement. On a trouvé quelquefois après la mort ces vaisseaux eux-rm" enflammés , pleins de pus : mais ces cas sont rares, et alors les altérations sont fort complexes, il y a des infiltrations purulentes dans le tissu cellulaire, du sang coagulé dans les veines, etc. D un autre côlé, une inflammation étendue à un grand nombre des lymphatiques de la cuisse n'est pas une atî'ection rare: mais la douleur et le gonflement qui l'accompagnent ne prennent point les caractères de la phlegmatia alba dolens. Dans les cas de métroperitonite ou les lymphatiques du bassin sont remplis de pus jusque près de l'origine du canal thoracique, on ne voit pas non plus survenir d'œdème aigu aux membres inférieurs. Dire quu la phlegmatia alba dolens est une lymphangite superficielle ou profonde, c'est avancer une opinion qui n'est pas confirmée par les faits Il est h peine nécessaire de rappeler que quelques auteurs ont considère la maladie comme une inflammation des troncs nerveux du bassin ou du membre. Mais dans les cas rares ou l'on a trouvé du pus autour des nerfs, sous leur névrilème , la maladie était compliquée de suppuration diffuse. D'ailleurs la névrite sciatique ne se présente pas avec cet ensemble de symptômes.

L'inflammation des veines principales du membre et la coagulation du sang dans leur intérieur paraissent être la cause la plus commune de la phlegmatia alba dolens symptomatique. Depuis les recherches de M. Bouillaud sur la cause de quelques cedem:jpartiels, la plupart des observateurs ont recherché l'état des veines du membre et du bassin chez les femmes en couches qui ont succombé avec des symptômes d'œdème douloureux . et ils ont le plus souvent trouvé dans une étendue variable des traces d'inflammation dans les veines, et leur cavité obstruée par du sang coagule, mêlé à du pus et à des exsudations. Dans quelques cas In phlébite semble avoir envahi toutes les veines du membre: à chaque incision superficielle ou profonde, on voit sourdre des gouttelettes de pus des orifices veineux de différents calibres, et l'on trouve du pus infiltré entre les muscles, dans les gaînes celluleuses des gros vaisseaux etdes troncs nerveux. Le plus souvent, la phlébite esl moins étendue, et les produits plastiques ou purulents peu abondants. L'oblitération a pins ou munis d'étendue et embrasse un plus ou moins grand nombre de veines : les profondes de la jambe seulement, par exemple, ou bien isolément la poplitée , la fémorale, l'iliaque avec ou sans les saphènes. L'oblitération s'étend quelquefois à l'origine de la veine cave et détermine promptement le développement de la maladie sur l'autre membre. Toutefois ce

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n'est que dans le plus petit nombre des cas qu'on peut attribuer a cette particularité son extension à l'autre membre. L'oblitération de la veine est formée par du sang coagulé , souvent faiblement adhérent dans une étendue plus ou moins grande , et sur ces points la veine paraît à Tétat normal. Mais on trouve ordinairement alors de distance en distance, ou au moins sur les points les plus élevés et dans une étendue variable, le caillot plus adhérent, les parois de la veine épaissies, sa tunique interne dépolie et recouverte d'exsudations plastiques qui concourent à oblitérer son calibre, l'union de sa tunique externe avec le tissu cellulaire voisin par de la lymphe coaguïable. A un degré plus avancé, on trouve assez souvent mêlés aux produits plastiques et au sang coagulé des produits purulents, du pus concret adhérent à des exsudations plastiques, du pus liquide réuni en petits foyers ou englobé dans 1 épaisseur du coayulum, de la lymphe purulente infiltrée dans le tissu cellulaire qui enveloppe la veine. Le sang coagulé , les exsudations plastiques subissent en s'atrophiant diverses transformations, et la veine, convertie en un cordon fibreux , est pour toujours fermée au sang qui continue à suivre la voie collatérale la mieux appropriée au rétablissement de la circulation. Il paraît que l'inflammation envahit quelquefois l'artère voisine. Une femme, observée par M. R. Lee, fut prise, quatre jours après un accouchement long et assez difficile, de tous les symptômes de la phlegmatia alba dolens , qui se termina par résolution, mais avec beaucoup de lenteur. Redevenue enceinte , elle mourut d'une hémorrhagie utérine après être accouchée. Le membre gauche , qui avait été affecté , avait conservé un volume plus considérable que l'autre , mais il n'y avait pas de traces de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire: seulement, sous la peau, le tissu adipeux formait une couche dense et granulée; l'artère iliaque primitive était entièrement transformée en un cordon cellulaire, et il en était de même de la veine jusqu'à la partie inférieure de la cuisse.

Il n'est pas douteux que la phlébite adhésive , la coagulation du sang dans les veines principales du membre , soit à la jambe . soit à la cuisse , soit dans le bassin , ne puissent donner lieu aux divers phénomènes qui caractérisent la phlegmasia alba dolens ; et l'on est autorisé à admettre qu'elle reconnaît cette cause, lorsque dès le principe on observe de la douleur, un cordon dur sur leur trajet et les indices d'une circulation collatérale supplémentaire. Mais il y a loin de là à dire que la maladie est constamment symptomatique d'une phlébite adhésive ou de la coagulation du sans, comme on s'efforce de l'établir depuis quelque

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années. D'abord il est inexact de dire que, dans tous les cas qui se sont terminés par la mort , recueillis depuis que 1 attention a été éveillée sur les altérations des veines, on a toujours trouve des traces de phlébite et une oblitération. Trois observations très détaillées consignées dans un mémoire, publié en I 836 par M. C. Smeets , constatent que les veines du membre étaient saines et parfaitement libres. Chez une femme morte le dixième jour de la maladie des suites dune péritonite sur-aiguê, qui s'était déclarée deux jours auparavant, je n'ai trouvé ni phlébite ni oblitération dans les veines du membre affecté ; M. Grisolle m'a assuré avoir rencontré un fait à peu près semblable. Dans d'autres cas ou la maladie s'est terminée par la mort , la phlébite était bornée à des veines dont l'obstruction ne gène pas d'une manière essentielle la circulation, et ne pouvait rendre compte du gonflement œdémateux du membre. La phlébite , comme la lymphangite et d'autres altérations, ne semblent être assez souvent qu'un phénomène consécutif ou une complication. Une remarque très propre à rendre suspect le rôle attribué exclusivement à la phlébite . c'est que cette maladie est fréquemment fatale, tandis que la phlegmatia alba dolens, si on en excepte les cas où des complications étrangères se développent, se termine généralement par la résolution et le retour à la santé. Comment supposer qu'il puisse en être habituelïementdemêmedansune inflammation spontanée, ordinairement étendue aux troncs veineux profonds et superficiels , surtout chez les femmes en couches où la tendance à la suppuration est si prononcée, et si souvent suivie de symptômes d'infection purulente? On élude la difficulté en supposant, comme l'a fait II. Bouchut , que la coagulation d'un sang dans les veines n'est pas le résultat d'une inflammation de leurs parois, mais d'une disposition favorable à leur oblitération spontanée , qui se rattacherait selon lui à un changement de quantité dans les éléments constitutifs du sang, à l'excès de fibrine relativement aux autres matériaux , d'où naîtrait une tendance extrême à la plasticité. Mais pourquoi alors la coagulation se produit -elle habituellement danslesveinesdesmembresinférieurs? Si c'est parce que la circulation y est plus difficile, la difficulté doit surtout être très prononcée lorsque le gonflement œdémateux existe : et cela est si vrai, que lorsqu'on rencontre de longs cordons de coagulum adhérents sans traces d'inflammation de la tunique interne , ils semblent plutôt s'être formés consécutivement que primitivement.

On peut donc légitimement conclure qu'outre les diverses espèces d'oedèmes douloureux symptomatiques : Ie d'un phlegmon profond du membre . !• de la suppuration des symphyses sacro-

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iliaques ou d'abcès phlegmoneux intra-pelviens , Hu peut-être dune lymphangite, 4° d'une phlébite, il existe un œdème idiopathique , d'une gravité médiocre , plus commun qu'on ne le croit généralement , et le seul pour lequel le nom de phlegmatia cilba dolens devrait être conservé, et qui peut souvent être distingué des autres. Le moment de l'apparition , le siège , le peu d'étendue des lésions précédemment énoncées , doivent souvent les faire considérer comme des phénomènes pathologiques secondaires. D'ailleurs, quand une maladie étrangère, comme la péritonite, par exemple; vient enlever la malade peu de temps après le développement de l'œdème douloureux , on ne trouve souvent que de la sérosité dans le tissu cellulaire, qui paraît avoir subi quelques modifications. La quantité de sérosité semble disproportionnée au gonflement ; elle s'échappe lentement des piqûres ou incisions; mais à la longue il en sort une assez grande quantité : elle paraît plus visqueuse que la sérosité ordinaire ; elle est quelquefois jaunâtre ou trouble. Le tissu cellulaire tuméfié paraît souvent condensé, induré, moins souple, et comme hépatisé dans les points où cette disposition est portée au plus haut degré. 11 est impossible de se prononcer d'une manière certaine sur la nature de la phlegmatia aîba dolens idiopathique. Existe-t-il pour le tissu cellulaire, outre le phlegmon, une inflammation exhalante, tantôt simple, tantôt compliquée secondairement d'une lymphangite, d'une phlébite, etc., d'une nature en quelque sorte spécifique, à peine étudiée jusqu'à présent sous son véritable point de vue , plus spécialement propre aux femmes en couches et aux membres inférieurs? L'étude impartiale des faits autorise à répondre par l'affirmative.

Indications. Le traitement antiphlogistique est employé avec avantage au début, dans les espèces symptomatiques et dans l'espèce idiopathique simple ou compliquée secondairement, et doit être subordonné aux forces de la malade, à l'intensité des symptômes. Une réaction intense , des douleurs très vives dans toute l'étendue du membre , rendent d'abord préférable une émission sanguine générale. Mais la saignée locale est plus souvent indiquée : les points douloureux, les engorgements circonscrits , les cordons noueux, quand il en existe, décident du point sur lequel doivent être appliquées les sangsues Le membre doit être recouvert de linges chauds, secs ou trempés dans de la décoction de jusquiame ou de belladone, de cataplasmes émollients et calmants. On prescrit des bains, des boissons adoucissantes , la diète , et quelques laxatifs s'il existe de la constipation. Il faut examiner avec soin le membre dans toute son étendue . afin de

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constater s'il se forme des abcès, qu'on doit se haier d'ouvrii . on

a employé quelquefois les opiacés à 1 intérieur, pour calmer les douleurs. Lorsqu'il convient de ne plus insister sur les émissions sanguines, on doit chercher à favoriser la résolution par de légers purgatifs , des diurétiques , la digitale , les frictions avec des liniments excitants et calmants, par la compression méthodique, dont il faudrait s'abstenir si Ton remarquait des indices d'un^ circulation supplémentaire dans les veines sous-cutanées. Dans quelques cas d'oedème considérable, on a pratiqué des mouchetures avec la lancette. M. Trousseau se sert de préférence d'une aiguille , pour prévenir plus sûrement le développement d'escarres.

XI. Manie puerpérale. — La plupart des accoucheurs ont eu d'assez fréquentes occasions d'observer la folie chez les femmes en couches et les nourrices. Mais elle n'a été de leur part l'objet d'aucun travail sérieux : ils se sont bornés à la mentionner ou en donner quelques observations incomplètes. Le mémoire d'Es quirol est presque le premier document important qu'on possède sur ce sujet ; je vais me borner à en donner une analyse succincte.

Le nombre des femmes affectées d'aliénation mentale, après l'accouchement et pendant l'allaitement, est plus considérable qu'on ne le croit communément. Il a été , pendant une période déterminée, le douzième environ des malades reçues annuellement la Salpètrière ; il est même des années où cette proportion est été d'un dixième. Elle paraît encore plus grande dans la classe riche et serait , d'après le résultat de la pratique d'Esquirol , d'un septième. Ce qu'on voit dans les maisons d'accouchement semble contredire ces résultats. Il se passe quelquefois des années entières a la Maternité de Paris sans qu'on observe un seul cas de manie puerpérale. Mais dans d'autres on en observe plusieurs : en 1838 il y en a eu cinq, dont deux ont rapport à des accès de courte durée. -Mais il ne faut pas perdre de vue que les femmes en couches sont encore, pendant quelque temps, sous l'influence de l'état puerpéral lorsqu'elles quittent l'établissement, et qu'il n'y reste à demeure qu'un très petit nombre de nourrices.

L'époque de l'invasion relativement au temps des couches et de la lactation se trouve répartie de la manière suivante : sut 92 femmes observées à la Salpètrière pendant quatre années . de 18 M à 1814, lu sont devenues aliénées du premier au quatrième jour de l'accouchement; 2\ du cinquième au quinzième: 1 7 du quinzième au soixantième; 19 ont perdu la raison depuis îh