ACTION DE LTTÉRUS ENTRAVÉE PAR DIVERS ÉTATS

ques détails, t. I , p. 362 , divers états pathologiques qui se développent pendant la grossesse et peuvent exister au moment où le travail commence ou ne survenir que pendant le travail luimême. On peut les rapporter tantôt à un excès de sensibilité, tantôt à des conjestions passives ou actives , tantôt à un premier degré d'inflammation de l'utérus, tantôt à un état d'hystéralgie ; et comme les douleurs qu'ils produisent se suspendent et se déplacent assez souvent , cette particularité et la considération que la matrice est un organe essentiellement musculaire ont conduit quelques auteurs à décrire un rhumatisme utérin, dont l'existence, dans l'état actuel de la science, ne peut être considérée comme légitimement établie.

Lorsque la sensibilité morbide du corps de l'utérus, attribuée à l'un des états indiqués ci -dessus, survient pendant l'accouchement , elle reconnaît assez souvent pour cause la longueur du . travail, l'abus des boissons échauffantes, des secours indiqués négligés , l'impression du froid sur le corps échauffé , des violences extérieures, des manœuvres intempestives. Qu'elle préexiste ou non au travail , ses effets sur les contractions sont les mêmes : quoique peu énergiques et courtes, elles produisent des douleurs extrêmement vives , et l'effort est souvent arrêté avant qu'elles > aient produit la tension du col , c'est-à-dire au moment où les i contractions ordinaires commencent à devenir douloureuses. Les fibres du fond et du corps ne peuvent se raccourcir sans causer une douleur plus ou moins vive: quoiqu'elles ne soient pas dans un état de rétraction spasmodique, les douleurs s'éloignent , se suspendent , deviennent inégales, partielles , pendant un temps plus ou moins long. Si l'utérus est indolent pendant l'intervalle, ou seulement le siège d'un sentiment de pesanteur, il est toujours sensible à la pression , et l'effet sur les contractions est quelquefois aussi marqué que lorsque la souffrance est continue. Dans ce cas, si le travail est arrivé au temps où les muscles abdominaux prennent part à l'expulsion, la femme, retenue par la crainte d'augmenter ses souffrances, évite autant qu'elle peut | de les contracter, comme s'ils étaient eux-mêmes douloureux. Le travail prend une marche excessivement lente ; le col , qui est souvent souple , mais plus souvent tendu et douloureux , semble rester stationnaire et ne s'ouvrir que d'une manière presque insensible. Souvent pendant la période d'expulsion , l'impulsion communiquée au fœtus par les douleurs est à peine appréciable, et les muscles abdominaux se refusent à aider l'utérus. A un premier degré l'accouchement est seulement

3? TRAITÉ D0BSTÈTR1QIE.

plus long et plus pénible. Les symptômes peuvent se suspendre après avoir été très prononcés pendant plusieurs heures, et le travail prendre une marche régulière. Mais souvent ils augmentent en intensité, et les symptômes généraux ne se bornent pas à un peu d'agitation, d'anxiété, de chaleur, de fréquence du pouls; le mouvement fébrile devient extrêmement prononcé; l'utérus devient de plus en plus douloureux, et le travail se suspend tout-à-fait; il survient quelquefois des tremblements, des frissons, des vomissements, qui ne sont plus suivis d'une prompte dilatation du col, comme dans les cas que nous avons indiqués plus haut ; le pouls perd de sa force en augmentant de fréquence, et la terminaison artificielle de l'accouchement ne met la femme que très imparfaitement à l'abri du danger qu'elle court; caria métrite imminente, si elle n'existe pas encore, se transforme après l'accouchement en une métro-péritonite des plus graves.

La saignée, à laquelle on ajoute , lorsque l'utérus est dégorgé, les bains tièdes, les opiacés, qui ont un effet sédatif très marqué sur la matrice, sont les moyens à. l'aide desquels on réussit souvent à rendre aux contractions utérines leur liberté et leur force. L'ergot de seigle et les autres excitants directs ou indirects des contractions sont formellement contre-indiqués, et ne feraient qu'augmenter l'irritation de l'utérus et retarder l'accouchement. Si les moyens que nous venons d'indiquer échouent ou ne peuvent être employés qu'avec beaucoup de réserve, il faut, avant que les symptômes graves mentionnés se manifestent, terminer raccouchementdèsquel'état du col le permet.

6° Par divers êtatsducoï. — Si, dans le travail régulier, la période de dilatation est à la période d'expulsion comme 2 ou 3 sont à 1, malgré des résistances moindres dans le premier cas, cela ne dépend pas seulement de ce que les contractions sont privées du concours des muscles abdominaux, se rapprochent et deviennent plus énergiques ens'éloignant du début, mais aussi de ce que l'orifice utérin est doué d'une susceptibilité qui en modère l'effort pour rendre sa dilatation lente et graduelle. C'est une chose à laquelle on n'a pas suffisamment fait attention que, dans beaucoup de cas , une résistance très légère qu'on croirait pouvoir être très aisément surmontée par la matrice, apporte un retard considérable dans la marche du travail , rend longtemps les douleurs irrégulières et inefficaces, et enchaîne en quelque sorte l'effort de la matrice. C'est ce que nous avons déjà fait entrevoir en établissant que la persistance de la poche des eaux au-delà du

ACTION DE L UTÉRUS ENTRAVÉE PAR DIVERS ETATS. 33 temps ordinaire, due à l'épaisseur ou à la densité des membranes, ne constitue pas seulement un obstacle mécanique, mais qu'elle entrave encore les contractions jusqu'à ce que la déplétion partielle vienne rendre à l'utérus sa liberté , et quelquefois enlever l'état fébrile ou l'excitation générale qui trouble les fonctions utérines. Lorsque la résistance au passage de l'enfant est augmentée, non seulement à l'orifice de la matrice , mais encore dans le vagin ou à la vulve , le travail se prolonge au-delà du temps ordinaire, parce que là où il faut des contractions plus fortes et plus nombreuses , elles sont ordinairement plus ou moins entravées et restreintes; il y a à la fois obstacles mécanique et dynamique. Si le premier n'est formé que par les variétés de conformation des parties dans les limites de l'état normal, ou par des états pathologiques qui ne constituent pas une altération organique profonde , une obstruction , un défaut de proportion entre le bassin et le fœtus , la longueur du travail dépend autant et souvent davantage du peu de force des contractions que de l'obstacle lui-même. S'il en est ainsi , on voit de suite combien il est rationnel, pour l'intelligence des phénomènes et pour établir les indications, de ne point séparer , comme on le fait généralement, des objets qui ont une si grande connexion.

Rigidité, épaisseur du col, étroitesse de Vorifice utérin. — Le ramollissement , l'amincissement jusqu'à l'effacement presque complet , la souplesse du col , un certain degré de perméabilité de l'orifice , même chez les primipares , l'absence de sensibilité au toucher, sont, lorsqu'il n'existe aucune complication capable de troubler le travail, les conditions d'une dilatation facile, et de contractions utérines suffisamment fortes et médiocrement douloureuses. L'absence nullement rare de l'une ou plusieurs de ces conditions , au début du travail , coïncide ordinairement avec une période de dilatation très longue et très pénible: c'est ce qu'on observe souvent dans l'accouchement prématuré ; mais il arrive aussi , suivant la cause qui le provoque , que le col se ramollit et s'entr'ouvre d'avance , et que le travail , lorsqu'il est franchement déclaré, marche aussi vite que de coutume. La résistance du col, qui entraîne un travail pénible et long dans l'accouchement à terme, se rencontre surtout, comme l'a fait remarquer Dewes, chez les femmes très jeunes, et chez celles qui accouchent pour la première fois dans un âge avancé. Il peut être aussi mince qu'il Test ordinairement au terme de la grossesse , et conserver cependant une fermeté très sensible dans une étendue variable , sans qu'il soit dans un état de tension inflammatoire ou spasmodique. Quelquefois la rigidité ne porte que

3i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

sur les fibres qui circonscrivent l'orifice, et quoique l'obstacle soit extrêmement limité et très faible , il n'en résulte pas moins le plus souvent que le travail est longtemps inefficace. Mais il est plus commun de rencontrer la rigidité avec une certaine épaisseur, qui porte non seulement sur les lèvres, mais encore sur la partie la plus inférieure du col. J'ai indiqué, t. I , p. 63 2, les différentes formes sous lesquelles on rencontre ordinairement la rigidité ou la persistance de la densité du col, soit qu'il se soit effacé, soit qu'il forme encore une saillie plus ou moins prononcée. Ce que nous venons de dire de l'état du col se rapporte à ses variétés de conformation, à l'état normal et aux nombreuses différences qu'il présente au terme de la grossesse. Mais son volume, sa dureté, peuvent aussi être le résultat d'un état pathologique antérieur à la gestation. Les deux lèvres peuvent être indurées et hypertrophiées, et l'antérieure l'est plus souvent que la postérieure. Une portion plus ou moins considérable du col peut être dans le même état : mais le volume delà partie indurée ou hypertrophiée n'est jamais assez considérable pour s'opposer mécaniquement à l'expulsion du fœtus; mais il rend plus difficile encore la dilatation , et entrave également les contractions utérines. Ce n'est pas que ces indurations, ces hypertrophies du col dont la nature pathologique est souvent douteuse, ne soient pas susceptibles d'être transformées , ramollies et amincies par la grossesse, à moins de transformations organiques dont il n'est p'as question ici. Le col peut rester saillant, volumineux; mais, pourvu que la masse qu'il forme soit ramollie et souple, le travail ne sera pas sensiblement entravé : cet état diffère peu de celui qu'on observe chez beaucoup de femmes qui ont déjà accouché plusieurs fois: le bout de canal évasé en bas qui forme la partie inférieure du col est extrêmement souple et ne rend pas la période de dilatation longue et pénible. Au début du travail . l'orifice de la matrice n'est pas exactement fermé, et si les bords se touchent, ils cèdent très facilement devant l'extrémité du doigt, qui peut facilement atteindre les membranes: toutefois cette introduction ne se fait pas sans quelque peine chez les primipares, où il est moins dilaté et moins dilatable. Mais il arrive quelquefois qu'il présente naturellement ou accidentellement une étroitesse fort considérable et semble à peine pouvoir recevoir l'extrémité d'une sonde étroite; d'autres fois ses bords sont comme collés : le doigt porté entre les deux tubercules formés par le reste des lèvres ne sent qu'une légère dépression , dont les bords ne s'écartent pas devant le doigt , qui n'éprouve quelquefois pas même la sensation d'un orifice étroit

ACTION DE L'UTÉRUS ENTRAVÉE PAR DIVERS ÉTATS. 35 ou d'une fissure. Cette disposition de l'orifice de la matrice coïncide souvent avec la distension, l'abaissement du segment inférieur de 1 utérus et un déplacement du col en arrière ou sur un autre point. Cette dernière particularité concourt souvent , autant que le faible obstacle qui existe au col, à neutraliser pendant longtemps les efforts de l'utérus. Cette étroitesse de l'orifice est quelquefois le résultat de cicatrices ; elle est dans ce cas souvent accompagnée de points ou de sillons indurés. Le col, dans les divers états que nous venons d'indiquer , n'est pas complètement à l'abri de déchirures étendues; car, quoique les contractions soient d'abord plus ou moins entravées, à raison de la douleur qu'elles développent , elles finissent par prendre une certaine énergie. D'ailleurs un obstacle , un point douloureux sur la matrice elle-même , ne s'opposent pas constamment à ce qu'elle prenne une activité désordonnée. Dans ces divers états du col , le temps plus ou moins long pendant lequel la dilatation ne s'opère pas, est employé à ramollir, à relâcher les parties. Quel-

j quefois le col ne se laisse dilater qu'avec beaucoup de peine et de lenteur, bien qu'il ne paraisse s'écarter en rien de l'état ordinaire.

Il faut éviter d'apporter de la précipitation dans l'emploi des moyens actifs propres à relâcher le col; on doit d'avance se résigner à un travail long, et s'il n'est que médiocrement douloureux et exempt de tout phénomène morbide , il faut accorder une large part à la patience. Un exercice modéré, des changements de position, un bain tiède, le repos lorsque la femme se sent fatiguée ou qu'elle éprouve le besoin de dormir , est tout ce qui convient le mieux. La dilatation de l'orifice de la matrice , inappréciable d'abord, puis extrêmement lente, finit par faire des progrès qui ne laissent plus de doutes sur l'efficacité du travail. Mais si les contractions restent inefficaces, en même temps qu'elles deviennent extrêmement douloureuses et fatigantes . il survient tantôt lentement, tantôt assez vite, une agitation pénible, des phénomènes fébriles plus ou moins intenses, qu'on doit s'attacher à prévenir ou à dissiper en diminuant autant qu'on le peut la résistance, en rendant les contractions plus régulières, moins douloureuses et plus efficaces. Ce double but est souvent atteint

: parla saignée, qui peut être employée alors non seulement pour relâcher le col , mais encore les autres parties du conduit vulvoutérin, qu'elles soient rigides, étroites ou enflammées. Beaucoup de praticiens , et plus particulièrement Mauriceau , Baudelocque , Dewes, en ont fait ressortir l'efficacité. Pour produire l'effet désiré, elle doit être assez abondante, et il est souvent

tô MAITÉ DOBSTÉTBÏQUE

nécessaire d»1 la répéter Mais beaucoup de femmes sont dan» des conditions telles qu'elle ne doit être employée qu'avec réserve, ou qu'elle ne peut pas être portée très loin sans exposer à des suites de couches fâcheuses. Dans les conditions ordinaires , surtout lorsqu'elle est indiquée par l'état général . elle peut être portée assez loin , et la pratique suivie dans les convulsions prouve que la grossesse et le travail n'excluent pas des émissions sanguines abondantes et répétés Toutefois il ne serait pas prudent de suivre l'exemple de quelques praticiens qui en ont usé avec une profusion qui ne peut être que dangereuse. Dewes , qui saigne même les femmes délicates, a donné le conseil de faire tenir la malade debout , pendant que le sang coule , afin de déterminer plus tôt , et avec une perte moindre, de la faiblesse, delà tendance à la syncope, qui produisent un relâchement fibrillaire. L'hémorrhagie utérine qui survient pendant la grossesse fournit souvent l'occasion de constater l'influence d'une perte de sang pour relâcher l'orifice utérin, qui au bout de quelque temps se trouve entr'ouvert et souvent dilatable, quoiqu'il n'y ait pas de travail réel , mais seulement quelques douleurs de temps en temps. C'est dans le même but qu'on a administré les vomitifs, que nous avons appréciés plus haut.

Lorsque l'état de la femme interdit ou ne permet les émissions sanguines que dans des limites très étroites , si les contractions inefficaces sont très douloureuses , les opiacés , administrés à dose un peu élevée , sont très utiles pour régulariser le travail et favoriser la dilatation de l'orifice de la matrice. Si les contractions étaient médiocrement douloureuses , avec absence de réaction générale, si le col était rigide sans être irrité, on pourrait se conduire comme si les contractions étaient trop faibles, et chercher à leur donner, par les moyens indiqués , plus de force et plus d'activité.

Parmi les applications locales propres à relâcher le col , on peut à peine compter les injections émollientes, mucilagineuses , etc.; mais il n'en est pas de même de l'extrait de belladone. Cette substance ne trouve pas seulement son application dans les cas de rétraction spasmodique de l'orifice de la matrice, elle paraît également convenir dans les différentes variétés de rigidité du col , d'étroitesse de l'orifice utérin , qui rendent sa dilatation pénible et longue. Toutefois son utilité n'a pas encore été établie sur des observations assez nombreuses dans l'un comme dans l'autre cas , pour pouvoir indiquer d'une manière satisfaisante son degré d'efficacité, la fréquence de ses succès et le conditions particulières du col où elle convient le mieux. Malgré

ACTION DE L'UTÉRUS ENTRAVEE PAU DIVERS ETATS DU COL. 37 des insuccès assez nombreux, la plupart des praticiens qui l'ont employée sont restés convaincus de ses bons effets , et ont remarqué qu'une dilatation rapide a souvent suivi son application de très près. La préparation de Chaussier , faite avec 4 grammes d'extrait de belladone et 32 grammes d'axonge , est assez difficile à porter sur le col, soit avec le doigt, soit avec une boulette de charpie ; c'est pour cela qu'il avait fait construire une seringue , dont l'usage ne s'est pas répandu. On atteint facilement le but qu'on se propose en se servant, à l'exemple de M. P.Dubois, de l'extrait sec sans mélange , dont on fait une petite boulette grosse comme un pois qu'on porte avec l'ongle de l'indicateur sur le col , et qu'on étend, à mesure que l'humidité le ramollit, sur la face externe et interne de cette partie de l'utérus.

Il est extrêmement rare qu'on soit dans la nécessité d'avoir recours aux débridements multiples de l'orifice de la matrice , lorsque le col est sain d'ailleurs, malgré ses nombreuses variétés de résistance, d'épaisseur, de fermeté, d'étroitesse. Avec le temps et les moyens indiqués, la dilatation finit presque toujours par devenir complète avant que la santé de la mère soit compromise. Néanmoins il peut arriver que le col soit menacé de se rompre, ou que le travail, en se prolongeant malgré l'emploi des moyens ordinaires , devienne tellement pénible et fatigant qu'il y ait urgence à ne plus le laisser traîner en longueur. On se décidera d'autant plus facilement à avoir recours aux incisions multiples qu'il est démontré par un grand nombre d'observations qu'elles sont sans dangers immédiats, et qu'elles sont très rarement suivies d'accidents.

Sensibilité, irritation, gonflement inflammatoire, œdémateux, du col. — Sans être dans un état de rétraction spasmodique , le col peut être plus irritable que de coutume , devenir très sensible au toucher et aux efforts de distension de son orifice pendant les contractions. Le pl«s souvent il est en même temps chaud , sec , tendu , quelquefois légèrement tuméfié. Quoique cet état accompagne souvent l'irritation du corps de l'organe, il peut être borné seulement au col, ou s'étendre en même temps au vagin et à la vulve; et les contractions utérines sont aussi entravées, aussi douloureuses, et aussi inefficaces que dans les cas où il existe un obstacle de nature à être plus difficilement surmonté. Les bains, les injections émollientes, mucilagineuses, la saignée si la femme est assez forte, les opiacés sont les moyens auxquels on a recours ,.lorsqu'il y a lieu d'agir.

Il est extrêmement rare que l'irritation , l'inflammation du col . qu'elle préexiste ou qu'elle se développe pendant le travail t. h. 4

passe à l'état pblegmoneux, de manière à entraver les contractions et à devenir en même temps un obstacle mécanique, comme dans le cas rapporté par Bonet, d'une femme qui mourut sans avoir été délivrée, après cinq jours de douleur , et à l'autopsie de laquelle on trouva dans le col de la matrice un large abcès rempli d'un pus putride.

Le bord antérieur de l'orifice de la matrice, et principalement la portion occupée par la lèvre, devient quelquefois le siège d'un gonflement assez considérable , qui paraît être de nature œdémateuse ; mais il n'est pas invraisemblable que du sang épanché concoure à sa production. L'ecchymose légère qu'on trouve ordinairement dans l'épaisseur du col après l'accouchement indique que la dilatation de l'orifice de la matrice est accompagnée de la déchirure de quelques petits vaisseaux , qui peuvent fournir quelquefois assez de sang pour former une tuméfaction plus ou moins prononcée. Quoi qu'il en soit, le gonflement rénitent dont nous parlons ne survient guère qu'à un temps avancé de la période de dilatation; le bord antérieur del'orifice-de la matrice, au lieu de s'effacer graduellement, continue à former une cloison semi-lunaire plus ou moins épaisse et plus ou moins étendue, qui est poussée au bas, au-devant de la portion de la tête à laquelle elle correspond, et se trouve plus ou moins comprimée entre les pubis et la partie du fœtus qui y correspond. Ce n'est souvent qu'à ce moment qu'il se manifeste ; quelquefois il commence avant que les parties soient ainsi disposées, et a concouru à faire avancer la lèvre antérieure au-devant de la tête. Dès qu'il existe , les contractions ne tardent pas à devenir plus douloureuses et moins efficaces.

Cependant, le plus souvent, la saillie du»bord antérieur de l'orifice de la matrice se rétrécit t se rapproche de la circonférence antérieure du bassin, et disparaît derrière la tête, sans que le retard ait été très considérable; mais si- le travail se prolonge et que le bassin ne présente pas relativement au fœtus un excès d'ampleur , le bord saillant du col augmente et continue à être poussé au-devant de la tête, et arrive jusqu'au-dessous de la symphyse des pubis, et vient former au-devant du bulbe du vagin un relief d'une couleur rouge très foncée. Avant qu'il y ait apparu à l'extérieur, il donne au toucher la sensation d'une portion de cordon volumineux , très tendu et privé de pulsations. À ce degré, l'allongement de la lèvre antérieure est assez commun pour que je l'aie observé plusieurs fois ; mais il peut être plus considérable , et cette partie du col fait entre les lèvres de la vulve une saillie de plusieurs travers de doigi

ACTION DE L'UTÉRUS ENTRAVÉE PAR DIVERS ETATS DU COL. 39 Dans l'un des cas observés par M. Duclos, après vingt-quatre heures de douleurs modérées , une femme de trente-quatre ans, en travail pour la cinquième fois, éprouva tout-à-coup une souffrance aiguë et poussa un cri perçant Un corps allongé apparut entre les lèvres de la vulve, et cette apparition fut accompagnée d'une légère hémorrhagie, de pâleur et de faiblesse. M. Duclos trouva à son arrivée une tumeur cylindrique, saillant hors de la vulve de quatre travers de doigt , large de deux pouces à l'endroit de sa sortie, inégale, résistante, dune couleur vineuse ; le toucher fit reconnaître que c'était la lèvre antérieure du col comprimée entre la tète et les pubis. 11 se contenta d'aider à la sortie de la tête, en attirant l'occiput d'une part et de l'autre le front, à l'aide d'un doigt porté dans le rectum. La même manœuvre a été employée dans deux autres cas observés par M. Duclos. L'accouchement fut spontané dans les deux cas qui se sont présentés à MM. Neegelé et Danyau. Dans l'un des cas rapportés par M. Lever, on cru devoir pratiquer jdes mouchetures dans le but d'obtenir le dégorgement et l'affaisse- [ment de la tumeur. M. Danyau a assigné le véritable caractère jde cette complication en faisant remarquer qu'elle ne peut

i réellement être considérée comme un obstacle mécanique à l'accouchement, mais qu'en donnant lieu à une douleur vive, elle ne tarde pas à rendre les contractions irrégulières et arrêter l'effort des puissances accessoires. Le retard doit rarement être passez considérable pour exiger une intervention active ; il suffira le plus souvent d'attendre , en se bornant à soutenir la tumeur comme dans le cas d'un premier degré de prolapsus. Les tumeurs ont disparu assez vite après l'accouchement pour faire penser que si elles contenaient du sang infiltré , il ne formait pas des noyaux étendus qui seraient peu susceptibles de résolution.

Distension exacférée du segment inférieur de l'utérus ; déviation de l'orifice utérin. — .Nous avons déjà fait observer qu'il n'est pas très rare de voir 3 la fin de la grossesse la tête, coiffée par le segment inférieur de la matrice, sans l'intermédiaire d'une couche de liquide amniotique appréciable, s'avancer vers le fond de l'excavation pelvienne. Le doigt, porté à peu de profondeur dans le vagin, rencontre une tumeur régulière dure, qu'on est d'abord disposé à prendre pour la tète à nu, tant les parties qui la recouvrent sont peu épaisses. Cette distension ne fait pas entr'ouvrir le col ; c'est plus particulièrement dans ce cas qu'on trouve l'orifice de la matrice étroit, exactement fermé comme si ses bords étaient accolés. Quelquefois, le segment inférieur de l'utérus descend ainsi pendant le travail, avant que l'orifice utérin soit

40 TRAllt D OBSTÉTRIQUE.

dilaté , à la suite d'efforts d'expulsion faits prématurément : à la distension se joint un premier degré de prolapsus. Dans ces conditions , le travail est souvent très prolongé et très douloureux dans sa première période ; les contractions font à peine sentir leurs efforts jusqu'à l'orifice, qui tantôt est faiblement soulevé par une petite quantité de liquide , seulement appréciable pendant ce moment, tantôt reste comme collé sur la tête, qui presse souvent plus fortement sur d'autres points. Malgré le soin de soutenir la tète avec deux doigts à différentes reprises dans l'intervalle et pendant les douleurs, les membranes restent appliquées sur elle , et la dilatation du col ne se fait qu'avec une lenteur excessive. Dans quelques cas, une portion de la tumeur est venue faire saillie à la vulve.

Lorsque la distension du segment inférieur de l'utérus est inégale, qu'elle porte plus sur un point que sur l'autre , l'orifice utérin perd souvent sa place et sa direction , et se rapproche plus ou moins de la circonférence du bassin sans que le fond de l'organe ait pris une direction vicieuse. C'est ordinairement en arrière, où le col est naturellement dirigé et porté, que se fait ce déplacement. L'orifice utérin remonte quelquefois assez haut vers la face antérieure du sacrum pour être très difficilement atteint avec le doigt, et faire croire à sa disparition par un travail d'oblitération: il ne se trouve plus sur la partie la plus ' déclive de l'organe : son bord postérieur est devenu supérieur et l'antérieur inférieur. La distension a surtout porté sur la portion du col qui est située au-devant de l'orifice, et cette portion s'avance vers le fond de l'excavation , tandis que celle qui porte l'orifice reste en place ou est refoulée en arrière. Lorsque la déviation a lieu seulement pendant le travail, elle se fait souvent par un autre mécanisme ; la dilatation se faisant aux dépens du bord postérieur de l'orifice, la tète pousse devant elle la paroi antérieure et inférieure de l'utérus. La distension partielle et préalable de la portion du segment inférieur de la matrice située derrière l'orifice, ou la dilatation pendant le travail aux dépens du bord antérieur, produisent une déviation vers le pubis. Des phénomènes analogues peuvent porter l'orifice à droite ou à gauche ; ces déplacements réunis sont moins communs que celui qui se fait en arrière. Dans tous ces cas, le travail de dilatation marche avec beaucoup de lenteur: la partie la plus déclive du segment vaginal de l'utérus s'approche de l'extérieur, s'amincit, et menace de se rompre pour frayer une voie au fœtus par un point situé en dehors de l'orifice. Cependant, à la longue, la dilatation se fait sans qu'il arrive d'accident : mais le travail, est ordinairement très pénible