PREMIERS PHENOMENES DE LA VIE EXTRA-UTERINE

ne le dirige plus vers le trou orale; les veines hépathiques, qui y versaient presque horizontalement leur sang , s'en éloignent un peu , et s'ouvrent plus obliquement dans la veine cave. D'un autre côté , comme la valvule du trou ovale est plus grande que l'ouverture, et qu'elle est située dans l'oreillette pulmonaire, le sang, qui, dès que la respiration a commencé, y afflue en bien plus grande abondance , la refoule contre le bord du trou ovale , et le ferme. Ces changements se complètent peu à peu. Dans le commencement, comme tout le sang du ventricule pulmonaire ne passe pas dans les poumons, et qu'une partie coule dans l'aorte descendante, la quantité qui afflue dans l'oreillette droite est encore surabondante , et il en passe une portion dans l'oreillette gauche. Mais à mesure que le courant qui va au poumon augmente, l'équilibre s'établit entre les masses de sang qui arrivent aux deux oreillettes, et la valvule est maintenue en place. On peut se faire une idée de la rapidité et de l'ordre de succession de ces changements d'après les époques où les voies propres à la circulation fœtale sont fermées. C'est le canal artériel qui s'oblitère le premier : dès le second jour, il est très sensiblement plus étroit: au troisième, il renferme ordinairement un caillot de sang qui l'obstrue. À la dérivation du sang vers le poumon par l'acte de la respiration et à l'impulsion plus forte qu'auparavant du courant qui va du ventricule gauche à l'aorte descendante , s'ajoutent des effets mécaniques qui ont été bien appréciés par Sabatier. Avec l'ampliation de la poitrine et des poumons , le canal artériel devient plus horizontal par rapport à l'aorte, et décrit un angle avec elle, parce que le cœur s'est abaissé avec le diaphragme , et que la crosse de l'aorte s'est élevée, double changement qui contribue également à l'allonger. Son oblitération marche par degrés de l'aorte vers l artère pulmonaire , et au bout de deux mois il est converti en un cordon fibreux. Les artères ombilicales se resserrant aussitôt après la naissance , et se convertissent de la vessie vers l'ombilic en cordons fibreux , dont la formation n'exige qu'environ trois semaines. M. Devergie assure qu'elles sont déjà moins volumineuses dans le voisinage de l'anneau ombilical au bout de vingt-quatre heures, et qu'au bout de quatre jours elles sont oblitérées La veine ombilicale est affaissée sur elle-même des le second ou troisième jour, et se convertit en cordon fibreux à peu près vers le second mois. C'est le trou orale qui reste le plus de temps à se fermer : l'époque ou la valvule adhère complètement à son bord varie beaucoup , et l'adhérence totale n'a souvent lieu que vers la fin de la première année Billard a observé l'occlusion complète une fois sur dix-huit

7 M TRAITÉ d'oBSTÈRIQOI.

enfants âgés d'un jour , deux fois sur vingt-deux âgés de deux jours, trois fois sur vingt* deux âgés de trois jours, et deux fois sur1 vingt-sept âgés de quatre jours.

I L'établissement de la respiration imprime plusd'activité à tout l'organisme : l'enfant est plus anime et plus éveillé ; il cherche . pardes mouvements instinctifs., à téter; les réservoirs qui renferment des produits de sécrétion tendent à s'en débarrasser : de 1 urine et du méconium ne tardent pas à être rendus.

5 ' L'enfantqui vientde naître a presque toujours une coloration uniforme : la face, le tronc et les membres sont fortement colores en rouge par la présence du sang qui prédomine dans le réseau capillaire. En général . du cinquième au huitième jour, cette coloration diminue : mais elle peut persister plus longtemps sanqu'on puisse indiquer de termes précis: les mains et les pieds restent souvent plus longtemps rouges et violacés que les autres parties sans indiquer un état morbide , à moins qu'il n'existe en même temps un gonflement œdémateux. Lorsqu on appliquele doigt sur la peau , la coloration rouge s'efface sur ce point , qui parait jaunâtre jusqu'à ce que le sang ait reparu dans les capillaires. A la coloration rouge primitive succède une teinte jaunâtre uniforme, et comme cuivrée : puis la peau devient d'un blanr rosé . d'un blanc mat , d'un blanc brunâtre , suivant la teinte naturelle qui doit prédominer. La coloration rouge et la teinte jaunâtre qui lui succède sont accidentelles, quoique coexistant avec l'état de santé du nouveau-né. La première dépend de la surabondance du sang dans les tissus, et la seconde vraisemblablement d'un premier degré d'ecchymose déterminée par cette surabondance de sang dans les téguments.

6" La chute du cordon ombilical sépare le nouveau-né des derniers débris de la vie fœtale. Cette séparation est précédée, accompagnée et suivie de phénomènes que nous devons faire connaître sommairement. La dessiccation du cordon ombilical Pt l'époque à laquelle il se détache de l'abdomen offrent , suivant le** individus , d'assez grandes variétés; de sorte qu'il est difficile . ajoute Billard, dont nous allons mettre à profit les observations, d'établir à cet égard des règles fives. Les cordons volumineux dan> .lesquels la matière gélatineuse est en surabondance se dessèchent et tombent plus tard que ceux qui sont petits et en grande partie dépourvus de gélatine. Avant de se dessécher, le cordon se flétrit, et l'on peut regarder la flétrissure qu'on observe du premier au troisième jour de la naissance, comme le prélude ou le premier degré de la dessiccation. (Jelle-.i commence le plus ordinairement le premier ou le second jour, et peut cependant ne pas être

premiers phénomènes de la me extra-utérine. 711 très avancée même le quatrième jour. L'époque ou elle est complète n'est pas moins variable : trois jours paraissent être le terme moyen le plus ordinaire: cependant elle ne l'est quelquefois qu'à quatre ou cinq jours, ou bien elle l'est déjà après un jour, un jour et demi: mais dans ce cas le cordon est extrêmement mince. Après la section du cordon ombilical , ses vaisseaux se rétractent et se cachent dans la lymphe qui forme comme son tissu propre : la dessiccation débute ordinairement par le sommet . et cette lymphe commence à se dessécher lorsque la membrane extérieure conserve encore sa souplesse: parfois elle se manifeste d'abord au niveau de la ligature. Le cordon se rétrécit , se raccourcit en même temps, et se contourne en vrille ; les vaisseaux comprimés, aplatis, deviennent tortueux et participent eux-mêmes à la dessiccation; ils ne forment plus que des filaments noirâtres et plus opaques que le corps demi-transparent au milieu duquel ils serpentent. La dessiccation s'arrête au niveau du bourrelet cutané, point où va s'opérer la séparation, et au devant duquel la gélatine desséchée forme une espèce de nœud; il existe entre ce point et l'endroit où les vaisseaux ombilicaux se séparent , un espace ou col plus ou moins court où le cordon ne consiste qu'en un petit faisceau vasculaire, dernière counexion de l'abdomen avec le cordon , et qui permet à celui-ci de se mouvoir comme sur un pivot fragile . dans tous les sens. La peau de l'ombilic, altérée par la lymphe racornie, se fronce; mais le bourrelet cutané ombilical n'exerce pas de constriction sur le cordon (Billard). La dessiccation n'a lieu que chez les enfants nés vivants; chez ceux qui naissent morts ou qui meurent avant que ce phénomène ait commencé , le cordon se flétrit , se ramollit et passe par les divers degrés de la décomposition putride. On comprend quel parti la médecine légale peut tirer de ce fait. Billard considère la dessiccation du cordon comme un phénomène tout- à- fait physiologique et inhérent à la vie. Sans doute les annexes du fœtus peuvent être le siège de phénomènes organiques divers : mais après la naissance y a-t-il une différence réelle entre la portion du cordon qui reste attachée à l'ombilic et celle qui suit le placenta ? Cela est fort douteux. L'atmosphère chaude et sèche dans laquelle se trouve le cordon chez l'enfant vivant semble expliquer suffisamment l'évaporation des parties fluides et la dessiccation des parties solides.

On a attribué la chute du cordon : I ° à la gangrène , 2° à une constriction exercée par l'épidémie du bourrelet ombilical, et par ce bourrelet lui-même, 3° à un travail inflammatoire, 4° à une séparation spontanée analogue à la manière dont la queue

74^ IHAII'E DOBSIETKluiE.

du fruit de* Gtictirbitacées se détache de son implantation circulaire. Si l'on en excepte les cas où des tirailltments accidentel sur le bout desséché du cordon le rompent avant que la séparation spontanée soit achevée , on peut être certain que cette séparation se fait d'après un mécanisme constant et des lois toujours identiques. D'abord L'observation exclut les deux premières sur tions , il n'y a pas a s'y arrêter. Nous avons dit que le pou s'opère la séparation correspond à un resserrement circulaire qui y prédispose. Les changements survenus au thorax et à l'abdomen par l'établissement de la respiration déterminent de l'intérieur une traction sur les vaisseaux ombilicaux, qui concourt à hâter leur oblitération, pendant que la portion libre du cordon desséchée, et retenue par le bandage ombilical, offre une certaine résistance à cette rétraction et aux mouvements d'abaissement et de soulèvement du diaphragme; de sorte que le cordon ombilical subit sur le point où ii est le plus fragile, et ou il s'établit un travail de séparation , des tiraillements qui concourent à hâter et à déterminer sa chute Aussi quand il se rompt sous l'influence de causes accidentelles, au lieu de se détacher spontanément, c'est toujours sur ce point. Mais ce ne sont là que des causes ac< la cause essentielle est un travail organique qui sépare le mort du vif. Cependant Billard a émis l'opinion que la séparation du cordon ombilical résulte de la constriction que la lymphe desséchée exerce sur les vaisseaux ombilicaux au niveau de l'ombili que cette chute est provoquée par le tiraillement qui s'opère en dehors et en dedans de l'abdomen sur le point rétréci , desséché et fragileducordon.il a été conduit à penser ainsi, en constatant que la rougeur de l'ombilic et la suppuration étaient loin d'être, comme on le croyait, des phénomènes concomitants constants. Lorsque le cordon est large à sa base , que le bourrelet cutané qui l'environne est très prononcé et s'avance de plusieurs lignes, il s'établit presque toujours à la base du cordon une suppuration plus ou moins abondante: le bourrelet cutané s'enflamme même assez souvent et présente un cercle rouge qui persiste plus ouïr, longtemps. Lorsque , au contraire , le cordon est grêle et le bourrelet cutané, peu saillant , le cordon se dessèche le plus ordinairement sans suppuration, et le cercle inflammatoire peut ne pas se manifester, et la dessiccation semble seule produire la séparation. Sur 86 enfants qu'embrassent les observations de Billard seulement ont présenté des traces évidentes d'un travail inflammatoire sur le contour du bourrelet ombilical : ! 7 avec un cercle rouge, 9 avec de la suppuration ; les 6 I autres n'ont rien offert de semblable. Mais je dois faire observer que Billard ne fait pa>

PREMIERS PHÉNOMÈNES DE LA VIE EXTIU-rrÉRÎNE. 743 entrer en ligne de compte le suintement qui survient après la chute du cordon au fond de l'ombilic. Or, ce suintement , quoiqu'il soit souvent le produit d'une inflammation étendue au-delà des limites de l'insertion du cordon , n'est autre chose que la continuation du travail éliminatoire passant à la période de réparation ou de cicatrisation. On doit en conclure que la chute normale du cordon s'opère par un travail éliminatoire analogue à celui qui sépare les parties mortes des parties vivantes, que les phénomènes qui l'accompagnent sont extrêmement peu prononcés et comme latents, lorsque le cordon est maigre et très grêle : ils consistent en une espèce d'absorption interstitielle et un suintement séro-purulent très peu abondant. Lorsque , au contraire , le bout à détacher est volumineux , la rougeur et la suppuration sont des plus manifestes. L'inflammation est quelquefois portée très loin et revêt une forme érysipélateuse, déterminée ordinairement par le contact avec l'ombilic du bout desséché et dur du cordon et par ses tiraillements. Billard a observé que dans les cas où le travail de séparation est accompagné de rougeur et de suppuration, la chute du cordon est plus tardive que dans ceux où le travail éliminatoire n'est pas appréciable ou est seulement accompagné d'un léger suintement; ce qui doit être, puisqu'il s'agit généralement, dans le premier cas, de cordons volumineux, et dans le second de cordons grêles. Il est facile de comprendre , d'après ce que nous avons dit des causes accessoires ou accidentelles et de la cause propre de la chute du cordon . que l'époque a laquelle elle a lieu doit être fort variable. Le terme moyen est. d'après les observations de Billard , du quatrième au cinquième

ï jour; mais il se détache quelquefois dès le second ou le troisième, et assez souvent 3près le sixième . le septième , le huitième . et

, même quelquefois plus tard.

Après la chute du cordon , la dépression infundibuliforme de l'ombilic est encore pendant plusieurs jours le siège d'un suintement purulent qui laisse des traces d une véritable cicatrice: la cicatrisation est ordinairement complète du dixième au douzième jour. Le suintement est moins abondant et la cicatrisation plus prompte lorsque le cordon est grêle et le bourrelet peu saillant , que lorsque ces parties offrent une disposition inverse : dans le dernier cas il n'est pas rare de voir le suintement se prolonger assez longtemps. Pendant que l'ombilic suppure et se cicatrise , il éprouve des changements remarquables: les vaisseaux ombilicaux, dont l'action est bientôt contrebalancée par le resserrement de l'anneau aponévrotique de la ligne blanche, attirent vers la cavité de l'abdomen le bourrelet ombilical, qui, de saillant et de

'ii TRAITE D'OBSTÉTRIQUE.

conique qu'il était d'abord, offre bientôt en dedans une surface déprimée qui concourt à former le sac, au centre duquel on voit une sorte de tubercule mollasse et plus ou moins rouge, formé par les extrémités vasculaires réunies, qui disparaît et s'enfonce peu à peu dans l'abdomen. Ce n'est pas seulement ce point, qui devient quelquefois fongueux , et les autres points d'insertion du cordon qui fournissent de la matière purulente, mais encore le contour de l'ombilic excorié, et qui se transforme en une sorte de muqueuse en rentrant sur lui-même. La peau semble entraînée au fond de l'ombilic par l'intermédiaire des adhérences celluleusesqui l'unissent au fond du sac avec les vaisseaux ombilicaux. Ces adhérences deviennent de plus en plus étroites et solides, et la face interne du pli cutané finit par être accolé au contour du cercle aponévrotique de la ligne blanche. Pendant que la cicatrisation s'est opérée au fond de l'ombilic, le bourrelet ombilical a pris à l'extérieur une forme nouvelle , il n'est plus circulaire, mais composé de deux rebords, l'un supérieur souvent très gros, l'autre inférieur presque toujours mince ; ils ont la forme d'un croissant, et la convexité de l'un correspond à la concavité de l'autre: d'où résulte au centre de l'ombilic un enfoncement demi-circulaire, dont la concavité regarde tantôt en haut, tantôt en bas, mais plus souvent en bas (Billard).

7° L'exfoliation de l'épiderme est, comme la chute du cordon, un phénomène naturel propre au nouveau-né, et qui ne s'opère qu'après la naissance, et chez les enfants vivants. L'épiderme, qui jusque là est en rapport avec le liquide amniotique, ne se modifie pas seulement , mais se renouvelle pour s'approprier au contact de l'air. Cette exfoliation commence à une époque extrêmement variable. D'après Billard , quelques enfants présentent déjà des traces de soulèvement de l'épiderme dès la fin du premier jour et le deuxième ; tandis qu'on en voit à peine chez d'autres âgés de huit, neuf, dix jours. Cependant c'est à l'âge de trois à cinq jours que F exfoliation est ordinairement dans sa plus grande activité. L'épiderme commence d'abord par se fendiller et se soulever par lignes ou sillons , par larges plaques, par écailles furfuracées : les lignes se remarquent au niveau du ventre . au niveau des sillons cutanés, des articulations ; les plaques se forment dans les intervalles de ces plis, sur la paroi de la poitrine, à la plante des pieds ; les écailles furfuracées se rencontrent plus communément au niveau du sternum, sur la face , les membres. Dans beaucoup de cas elle n'est pas aussi apparente, il en est même ou elle se fait d'une manière presque insensible; l'épiderme tombe en poussière sans qu'on puisse distinguer l'exfolia-