SOINS IMMÉDIATS A DONNER A L'ENTANT NÉ BIEN PORTANT

tion de sa chute. La durée de temps pendant lequel se fait l'ex foliation est très variable. Billard l'a vue se terminer en trente, quarante jours, en deux mois. Elle dure plus longtemps et se fait (l'une manière plus sensible chez les enfants malades qui tombent dans le marasme.

B. Soins immédiats a donner a l'enfant né bien portant. — 1° Nous avons dit (t. i , p. 643) qu'immédiatement après la sortie de l'enfant on le place sur le côté , le visage dirigé du côté opposé à la vulve pour le garantir des liquides qui s'en échappent; qu'on fait en sorte qu'aucune traction susceptible de décoller prématurément le placenta ne soit exercée sur le cordon; que pour cela on laisse l'ombilic rapproché de la vulve, et que l'on dégage avec ménagement, lorsqu'il en existe, les circulaires qu'il forme autour du cou ou d'autres parties ; qu'onjporte son attention sur la bouche et le nez pour débarrasser de suite, s'il y a lieu, ces ouvertures des mucosités ou des portions de membranes qui les obstruent quelquefois ; enfin , qu'on sépare l'enfant de ses annexes parla section du cordon, après avoir placé une ligature sur le bout ombilical et sur le bout placentaire : ou bien, si on n'opère la ligature qu'après la section, que le pouce et l'indicateur de la main qui soutient le siège compriment le cordon, tandis que l'autre embrasse les épaules et la nuque pour emporter l'enfant.

2° La division et la ligature du cordon demandent des développements que nous n'avons pas encore donnés. Lorsque l'état de santé de l'enfant n'exige pas qu'on lui fasse perdre du sang , on doit attendre, avant de le séparer de ses annexes, que la respiration soit pleinement établie et que les pulsations du cordon aient cessé ou au moins soient très affaiblies jusque près de l'ombilic. La cessation de ces pulsations annonçant que la respiration est complète, semble indiquer le moment le plus opportun pour lier et couper le cordon. Il est rationnel de penser qu'une ligature apposée trop tôt , avant que les poumons soient entrés en pleine activité , peut retarder et rendre incertain l'établissement de la respiration. Toutefois , je dois avouer que je ne connais pas de faits démontrant positivement les dangers de cette manière de procéder, bien qu'elle soit fréquemment suivie. En coupant le cordon trop tôt, on donnerait souvent lieu à une hémorrhagie mortelle si on omettait de le lier aussitôt. Disons d'abord que l'indication de poser une ligature du côté du placenta n'est fondée que sur la possibilité d'une hémorrhagie mortelle s'il existait un second enfant dans l'utérus, et qu'il veut de larges communications anastomotiques entre les veines omhili-

cales des deux placentas, comme cela arrive quelquefois. Cette ligature , en supposant en outre au dégorgement du placenta . diminue d'autant la quantité de sang qui se répand dans le lit <>t sur les parties de la mère. La ligature du bout ombilical a une tout autre importance. Quelle valeur a donc l'opinion des physiologistes qui l'ont considérée comme inutile? Si. après avoir coupé le cordon aussi près de l'ombilic et à un moment aussi rapproché de la naissance qu'on le fait généralement, on omettait de poser une ligature, il s'ensuivrait une hémorrhagie grave pour la plupart des enfants et mortelle pour un grand nom bre. Mais si Ion se plaçait dans des conditions plus conformer à la nature, c'est-à-dire si on attendait pour séparer l'enfant de ses annexes fœtales que celles-ci fussent sorties, ou bien seulement si on ne divisait le cordon que lorsque les pulsations ont cessé dans toute son étendue , et si l'on faisait porter la division sur un point très éloigné de l'ombilic, l'enfant serait généralement exempt de toute hémorrhagie grave. On arriverait au même résultat que chez les animaux qui n'ont pas d'hémorrhagie dangereuse , parce qu'il se passe presque toujours assez de tempsentre le moment de la naissance et celui où le petit est séparé de l'arrière-faix, pour que la respiration soit en pleine activité lorsque la séparation est opérée . et parce que le cordon ombilical se déchire au voisinage du placenta ou est coupé avec les dents, c'est-à-dire divisé de la manière la plus propre à opposer des obstacles à l'écoulement du sang. Mai> même en attendant, avant de couper le cordon, que les pulsations aient cessé dans toute son étendue , l'enfant ne serait pas moins exposé de temps en temps à une hémorrhagie grave et même rapidement mortelle. Il est à ma connaissance que des enfants déposés momentanément en lieu sûr avant d'avoir lié le cordon, parce qu'il avait cessé de saigner, et que la respiration était bien établie , pour s'occuper d'abord de la mère , ont été trouvés baignés dans leur sang et mourant ou dans un état d'anémiy très prononcé, quoique la poitrine et l'abdomen ne fussent pas comprimés. Une ligature qui n'est pas suffisamment serrée ne doit pas opposer moins d'obstacle à l'issue du sang que la déchirure du cordon, et cependant il existe plusieurs exemples d'enfants qui ont dû la mort à une ligature mal faite. Dans un cas cité par Mauriceau , son relâchement amena une hémorrhagie qui causa la mort en deux jours ; Merriman cite deux faits semblables ; dans le fait publié par Desgland, l'accident arriva au bout de douze heures. L'usage de lier avec attention le cordon est donc pleinement justifié.

Avant de placer la ligature, il faut s'assurer que l'ombilic n'est

SOINS IMMEDIATS A DONNER Ai ENFANT NE BIEN PORTANT. /4/

pas le siège d'une ouverture anormale qui laisse sortir une anse d'intestin ou d'autres parties. Embrasser une semblable tumeur dans la ligature, suppose tant d'inattention et d'ignorance que cette recommandation semblerait superflue si elle n'était pas justifiée par les faits signalés par Peu , Sabatier, Trew, Dupuytren madame Boivin et If. Martin , de Bazas. On divise le cordon avec desciseaux ou tout autre instrument tranchant , et l'on fait porterla section à cinq ou six travers de doigt de l'abdomen , ce qui permet de la renouveler lorsqu'il y a indication à retirer un peu de sang à l'enfant : on place également la ligature à deux, trois, quatre travers de doigt du bourrelet ombilical. Cet usage , généralement consacré , n'a pas d'autre inconvénient que celui de laisser un bout de cordon qui n'est nullement gênant tant qu'il est frais ; mais dès qu'il est desséché , son contact avec la peau, et les mouvements nécessaires pour approprier l'enfant, en entraînant des tiraillements, transforment quelquefois le travail éliminatoire qui s opère à sa base en une inflammation érysipélateuse, qui peut revêtir des caractères graves par son étendue , envahir la veine ombilicale ou entretenir une suppuration prolongée. Il serait préférable de lier et de couper le cordon à trois ou quatre lignes du bourrelet ombilical; recouvert ensuite par une compresse et un gâteau de ouate, il ne serait pas exposé aux ébranlements dont nou; venons de parler, et la partie desséchée n'irriterait ni ne comprimerait la peau. On conserverait la possibilité de faire saigner le cordon , et on éviterait aussi sûrement de prendre dans la ligature le bourrelet ombilical ou une partie faisant hernie à travers l'anneau , en ne considérant que comme provisoires la section et la ligature faites au moment où l'on sépare l'enfant de ses annexes. On se sert de fil ordinaire simple ou double assez résistant pour affaisser les cordons rendus volumineux par l'abondance de la matière gélatineuse ; on peut , du reste , dans ce cas presser l'extrémité du cordon entre les doigts pour en exprimer les parties fluides. On fait un premier tour qu'on arrête par un nœud simple , puis on reporte les deux extrémités du fil en arrière pour les ramener en avant et les fixer par un double nœud , en serrant assez pour affaisser les artères ombilicales sans les diviser. Lorsque le cordon est gros, plusieurs praticiens, après avoir fait un premier nœud , renversent le bout en anse pour le comprendre dans une seconde ligature. Ajoutons que, si au moment de l'expulsion de l'enfant , le cordon avait été arraché à son inser-. tion à l'abdomen , il faudrait bien se garder de porter une ligature sur le bourrelet ombilical ; il suffirait , pour arrêter et prévenir l'hémorrhagie, de tamponner convenablement la dépression

7 iN I I.aIIK h OBSrÉTRl^

ombilicale avec de petits fragments d'agaric, des boulettes de charpie ou de linge use, et de maintenir par un bandage approprié une compression suffisante.

3° Après avoir lié le cordon, on fait nettoyer l'enfant; si le sang et les mucosités sont facilement enlevés par l'eau tiède, il n'en est pas de même de l'enduit sébacé qui forme sur plusieurs points de la surface du corps une couche plus ou moins épaisse; mais il se détache facilement après avoir été mêlé d'huile d'oli\e, du beurre frais ou de jaune d'œuf : il suffit ensuite de promener une éponge fine, un morceau de linge usé ou de flanelle imbibé d'eau tiède pour l'enlever entièrement sur la tète aussi bien que sur les autres parties du corps. Quelques accoucheurs le font plonger dans un bain tiède, et tandis que la main gauche soutient la tète au-dessus de l'eau, l'autre promène l'éponge sur les parties salies. Après avoir été nettoyé d'une manière ou de l'autre , il doit être essuyé avec des serviettes chaudes et douces : puis l'on examine avec attention si toutes ses parties sont bien conformées, si les ouvertures naturelles sont libres, etc.

i° 11 est bon que le médecin préside aussi à l'habillement , et qu'il place lui-même l'appareil destiné à fixer le cordon. Il consiste en une compresse pliée en deux, qu'on fend jusqu'à sa partie moyenne; après avoir enduit d'un corps gras le côté qui doit être en rapport avec la partie à protéger, on loge dans la fente la racine du cordon , et l'on renverse et croise en devant les deux moitiés de la portion divisée sur laquelle on applique une seconde compresse, et Ton fixe le tout en haut et à gauche a l'aide d'une bande large de trois travers de doigt et assez longue pour faire deux ou trois fois le tour du corps, qu'on serre modérément et qu'on fixe par un point d'aiguille. Ce petit appareil, destiné à prévenir les tiraillements du cordon et son contact avec la peau, doit être changé et réappliqué aussi souvent que le besoin s'en fait sentir, non seulement jusqu'à la chute du cordon, mais encore jusqu'à la cessation complète du suintement qui succède à sa chute

Avant ou après avoir placé le bandage ombilical, on couvfi la tète d'un béguin de toile et d'un ou deux bonnets d'étoffe plus ou moins chaude , suivant la saison , puis les bras et la poitrine d'unechemiseetd'unecamisolequi se mettent ensemble. Les langes dont on enveloppe l'enfant se composent d'une pièce de toile douce (couches) et d'une pièce d'étoffe (langes) de laine . de coton ou de flanelle qui soit chaude et légère. Apres les avoir chauffées, on les place de manière que-les bords supérieur- passent sous les aisselles etque les bords latéraux viennent se croiser

sur la poitrine, un on les fixe avec une épingle, puis un relevé l'extrémité restée libre au-devant des membres et de la poitrine , et l'on fixe ses angles en arrière avec des épingles ; on recouvre ensuite le cou et la poitrine d'un fichu. ïl faut que le tronc de l'enfant ne soit pas serré dans son maillot . qui n'a plus guère de commun avec l'ancien que le nom. et que les extrémités jouissent de leur liberté. Les Anglais remplacent les langes par une longue robe de flanelle. En habillant 1 enfant , il faut éviter avec soin qu'il se refroidisse ; puis on le couche sur l'un et de l'autre coté dans son lit, qui doit être placé de manière à être préservé d'une lumière vive et de courants d'air

C. SeCOL'HS A DONNER A L ENFANT NE DANS IN LIAI DE MOUT APPA- RENTE.— Je désigne, avec M. P. Dubois, à l'exemple de quelques accoucheurs allemands et anglais . par le mot de mort apparente , divers états morbides propres à l'enfant naissant, états généralement décrits sous les titres d'apoplexie , d'asphyxie et de syncope. Cette substitution d une expression vague à des termes bien définis peut paraître au premier abord un pas rétrograde ; mais c'est seulement l'aveu que l'arbitraire et des interprétations erronées ont présidé a leur emploi, et que les états morbides qu'ils désignent demandent à être révisés et éclairés par de nouvelles études. En effet , ce que les uns ont décrit sous le nom d'asphyxie , les autres l'ont décrit sous celui de syncope, état auquel le fœtus parait primitivement étranger; car l'action contractile du cœur est toujours le dernier phénomène apparent de vie . si ce n'est dans d^s conditions rares et bien déterminées. On ne s'entend pas mieux sur le mot apoplexie, et l'on atténue bien peu ce qu'il a d'inexact en le remplaçant par celui d'elat apoplectique uu apoplecti forme ; car l'état morbide qu'il désigne se prélente plutôt avec les caractères extérieurs et intérieurs de 1 asphyxie ordinaire survenue lentement. Je laisse déjà entrevoir que , dans ma pensée , à de rares exceptions près, qui! ait apparence d'apoplexie ou d'anémie , c'est une espèce d'asphyxie, coisécutive à la compression du cordon ou des centres nerveux, qui est la cause de la mort apparente ou réelle qu'on observe au moment de la naissance.

L'état de mort apparente du nouveau-né, à raison de ses différents degrés, du vague qu'il comporte, n'est pas susceptible d'être défini dune manière rigoureuse. Tout enfant nouveau-né, dit M. Naegelé, sur lequel on ne voit aucun signe de \ie , et sur lequel on ne reconnaît aucun de ceux de la mort , doit être vv gardé comme étant en état de mort apparente, e! être traité pu

7o0 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

conséquence ; il en est de même de ceux qui ne donnent que quelques signes de vie. M. Mende définit la mort apparente , cet état dans lequel la vie continue à l'intérieur, sans qu'il s'en manifeste aucun signe à l'extérieur. On ne peut s'en faire une idée juste qu en indiquant l'état des fonctions essentielles dont l'activité se traduit par des signes sensibles et directs. D'abord il y a absence complète de respiration , le plus souvent les muscles inspirateurs sont dans un repos absolu ; quelquefois cependant il se fait de temps en temps, à des distances inégales, quelques faibles mouvements pour dilater la bouche et les narines ou la poitrine; l'influence du nerf facial et de quelques uns de ceux qui animent les muscles inspirateurs n'est pas complètement abolie, mais l'air pénètre à peine au-delàdes grosses divisions bronchiques. Pour ne pas donner une fausse idée de la durée de la mort apparente, on doit distinguer, malgré une analogie non douteuse, ces cas de ceux qui se rapprochent davantage des faiblesses de naissance, où la respiration est sans doute fort incomplète, mais suffisante pour entretenir la vie pendant une ou plusieurs heures, un ou plusieurs jours. Le sentiment paraît complètement suspendu , mais sans que les centres nerveux soient toujours absolument inaptes à être impressionnés par des excitants d'une certaine énergie ; il y a aussi abolition des mouvements volontaires, mais le degré de relâchement , de flaccidité est loin d'être le même dans tous les cas; on observe même quelquefois de faibles mouvements des extrémités. Généralement , au moins tant que la mort n'est qu'apparente , malgré la suspension de la respiration , du sentiment et du mouvement, la circulation du sang continue en s'affaiblissant et en se ralentissant. Le plus souvent le ralentissement et l'affaiblissement commencent pendant que le foetus est encore dans les parties de la mère ; quelquefois cependant la circulation n'est pas sensiblement modifiée avant l'expulsion , et aussitôt après les mouvements du cœur sont forts et fréquents ; l'enfant exécute même quelques mouvements, mais la respiration ne s'établit pas. et peu à peu la circulation s'affaiblit et se ralentit. Dans cette dégradation de l'action du cœur, à un premier degré, les pulsations se l'ont encore sentir dans toute l'étendue du cordon , mais elles sont plus faibles , sans paraître sensiblement moins fréquentes, elles paraissent même assez souvent accélérées ; dans un second degré on ne les sent plus que du côté du bout ombilical; avant de s'éteindre tout-à-fait à l'ombilic, elles s'éloignent quelquefois au point de ne se répéter plus que 40 , 30 . 20 fois par minute. Au troisième degré les pulsations du cordon ont cessé jusque dans sa racine ombilicale , mais le cœur est encore animé

de mouvements de contraction appréciables a la main , dont on ne peut bien juger que par l'oreille; ils sont faibles, irréguliers, lents , et ils finissent par ne plus donner que la sensation d'ondulation. Tant que la circulation continue, il reste des chances de rappeler l'enfant à la vie : mais en est- il de même lorsqu'elle est suspendue? A en juger par analogie, on peut répondre affirmativement , en se fondant sur ce qui se passe dans la syncope. C'est ce que pensent, en effet , les auteurs, car ils mettent aussi au nombre des phénomènes de la mort apparente chez l'enfant naissant la suspension de l'action du cœur. Mais en étudiant de quelle manière succombe le fœtus pendant le travail , si on fait abstraction des cas rares où le cordon est rompu ou le placenta déchiré , il est impossible d'admettre que la mort arrive même exceptionnellement par une espèce de syncope : il en est de même après la naissance , dans les cas où la respiration ne peut pas s'établir. D'un autre côté , si l'on consulte les faits de mort apparente où l'enfant a pu être rappelé à la vie, publiés avec assez de détails pour prouver que le cœur a été réellement et sérieusement exploré, on voit que dans le cas où elle a été le plus prolongée , la racine du cordon ou le cœur étaient encore agités par des pulsations. Je n'ai jamais pu ni vu rappeler à la vie des enfants nés en état de mort apparente, lorsque l'action du cœur était suspendue , et je ne connais pas de faits portant avec eux la preuve que le cœur a été exploré, qui constatent que ce phénomène a été observé. Mais tout en cherchant à établir que, lorsqu'à la suspension de la respiration . du sentiment et du mouvement après la naissance , s'ajoute la suspension complète de l'action du cœur, il n'y a plus mort apparente ; mais généralement si ce n'est toujours mort réelle , on ne doit pas moins dans la pratique, en 1 absence de signes positifs de mort , considérer les enfants nés dans cet état comme morts seulement en apparence. Bien mieux, comme beaucoup d'enfants meurent dans la seconde période du travail sans qu'on s'en aperçoive, parce qu'on néglige encore généralement trop l'auscultation . on prodigue des soins pour les rappeler à la vie à des enfants morts depuis plusieurs heures , d'autant plus qu'ils naissent avec une température aussi élevée, et qu'après la naissance ils ne se refroidissent pas plus vite que ceux qui, tout en conservant une circulation qui va en s'a fiai biissant, ne respirent pas. Maintenant que nous avons montré, en commentant des définitions incomplètes et obscures, en quoi consiste la mort apparente, et comment on en rapproche la mort réelle tant qu'elle n'est pas accompagnée de signes caractéristiques, nous allons indiquer sous quel aspect extérieur se présentent les fœtus né^ dans cet état.

'•'- riiAUE d'obstétrique.

Les nouveaux-nés, frappés de mort apparente se présentent sous l'un ou l'autre des deux états suivants :

1° Dans le premier (apoplexie des ailleurs), la peau du visage de la partie supérieure du tronc, des mains, des pieds, etc., est d'un rouge violet et bleuâtre, marqué ça et là de taches bleuâtres plu< foncées: la face, surtout les lèvres, sont en outre gonflées- les yeux saillants, la langue collée au palais: les membres immobiles, un peu termes ou flasques, les battements du cordon et du cœur faibles ou nuls, la veine ombilicale gorgée de sang. Apres cinq, dix, vingt, trente minutes , rarement trois quarts d'heure, sous l'influence de moyen approprié . quelquefois spontanément, tantôt la respiration s'établit de suite pleinement, et l'on voit la coloration rouge, bleuâtre ou noirâtre disparaître rapidement et être remplacée par une teinte rosée sur les lèvres . les joues et les autres parties du corps: tantôt elle ne s'établit d'abord que lentement et difficilement pour se continuer ou se suspendre définitivement; tantôt, enfin , elle ne s'établit pas du tout . et c'est le ordinaire lorsqu'elle est encore complètement suspendue au bout d'un quart d'heure. On ne trouve pas seulement les vaisseaux veineux du cerveau et de ses enveloppes gorgés de sang noir et liquide, mais encore ceux du cou. de la poitrine et des autres parties du corps. On trouve quelquefois du sang épanché sur les circonvolutions du cerveau.

La mort, avec coloration bleuâtre des téguments, correspond à un degré moins prononcé à une forme moins grave . et les chances de rappeler l'enfant à la vie sont nombreuses si le tronc, les membres, quoique privés de tout mouvement, conservent cependant un certain degré de fermeté. Elle se renouvelle quelquefois ou même se développe pour la première fois après que la respiration s'est établie : M. P. Dubois l'a vue survenir sans cause appréciable le lendemain de la naissance.

2" Dans le second état de mort apparente syncope, asphy a auteurs , l'enfant est d une pâleur mortelle: ses membres sont pendants et flasques: sa peau est décolorée et souvent souillée par du méconium, les lèvres sont décolorées, 1a mâchoire inférieure est pendante : le cordon ombilical et le coeur palpitent faiblement ou point du tout. Souvent un enfant, dans cet état, a remué, même crié au moment de la naissance, mais il est retombé pies- . que aussitôt dans l'état de mort apparenl M. Nœge\e% Irad. de M. Piq

Cet état appartient à un degré plus avancé et a une forme plus grave de la mort apparente: un moins grand nombre d'enfants sont rappelés à la vie . et il arrive bien plus souvent qu'il ne

s'établit qu une respiration incomplète et précaire . qui ne peut entretenir la vie que quelques instants, quelques heures ou quelques jours; d'ailleurs la mort est déjà bien plus souvent réelle que lorsque les téguments sont colorés en rouge brun. Maigre l'état anémique du réseau capillaire de la peau et des autres parties, les gros vaisseaux ne renferment pas moins du sang en assez grande abondance, et ils ne sont pas dans 1 état de ceux des individus qui ont succombé à une hémorrhagie.

En rappelant [es causes de la mort apparente chez le nouveauné , nous allons chercher à déterminer quelle est la nature des états morbides qui la produisent, en quoi ils diffèrent, et jusqu'à quel point les mots par lesquels on les désigne généralement leur conviennent. A une époque où l'on croyait à une communication directe et facile entre les vaisseaux du placenta et ceux de l'utérus, il était bien naturel de penser , la circulation pouvant pendant le travail rester libre dans les artères ombilicales, et être entravée ou suspendue dans les veines du même nom ou réciproquement , que le sang de l'enfant continuait, jusqu'à production de syncope, à être poussé dans les vaisseaux de la mère, ou le sang de la mère dans les vaisseaux de l'enfant jusqu'à produire un état apoplectique. Il est démontré qu'il ne se passe rien de sembl?bîe : seulement il peut arriver, lorsque le cordon est comprimé . que la circulation soit déjà interrompue dans la veine , tandis qu'elle continue dans les artères, tant que les vaisseaux du placenta ne sont pas distendus; mais ils ne peuvent former un mverticulum suffisant pour produire une véritable anémie; d'ailleurs leur engorgement coïncide souvent avec l'apparence apoplectique du fœtus. La mort apparente ou réelle peut être déterminée par l'anémie et un état de syncope , lorsque le placenta ou le cordon est déchiré pendant le travail , et lorsqu'après la section de ce dernier on néglige d'en faire la ligature: mais ces cas sont, relativement rares. Les autres causes directes ou indirectes qui produisent la syncope chez l'adulte ne se rencontrent pas chez le fœtus: d'ailleurs toutes les fois qu'on peut suivie le passage de la vie à la mort apparente , de celle-ci à la mort réelle , on voit que le cœur est toujours le dernier à s'éteindre. On peut, sans craindre de se tromper, affirmer que l'anémie ou la syncope est rarement et en quelque sorts exceptionnellement la cause de la mort apparente ou réelle de l'enfant naissant. Il est également rare qu'un obstacle mécanique, comme une portion de membrane sur la face, s'oppose a l'établissement de la respiration: si les mu- : cosités de la bouche et du pharynx semblent assez souvent obstruer l'entrée des voies aériennes, c'est que la puissance de respirer est déjà affaiblie au moment de la naissance.

t ou

754 TRAITÉ D OBSTETKKJIE.

Les causes ordinaires de la mort apparente ou réelle , avant au moment de la naissance, sont de deux ordres : la compression du cordon et la compression du cerveau , et leur action est souvent simultanée. On sait que le cordon est exposé à être comprimé, et la circulation fœto-placentaire à être interrompue par degrés ou brusquement , dans la prolongation insolite du travail après l'évacuation du liquide amniotique . surtout lorsque la rétraction de l'utérus est forte et comme continue ou spasmodique, dans l'entortillement du cordon autour du cou, etc., dans son prolapsus, dans l'expulsion par l'extrémité pelvienne; on peut rapprocher de la compression du cordon le décollement étendu du placenta. La tète est exposée à subir une compression capable de déterminer la mort apparente, et trop souvent la mort réelle, lorsqu'elle est retenue trop longtemps au détroit supérieur rétréci, dans l'excavation ou au détroit inférieur, et lorsque son extraction à l'aide du forceps exige des eiïbrts énergiques et prolongés.

Avant d'aller plus loin . examinons s'il y a un rapport habituel entre l'état extérieur du fœtus et la cause qui s'oppose à l'établissement de la respiration. D'après MM. Naegele et P. Dubois , qui s'expriment dans les mêmes termes , lorsque l'enfant est décoloré, les causes ordinaires de la mort apparente sont : la naissance prématurée, l'imperfection de son développement, sa faiblesse originelle , les maladies graves de la mère qui ont porté atteinte à la nutrition de son fruit, les hémorrhagies dépendant de la déchirure du cordon ombilical ou du placenta; et lorsqu'il naît I coloré , cet état s'observe surtout dans les cas où le travail de l'accouchement s'est beaucoup prolongé, lorsque la tète a été fortement ou longtemps comprimée dans la cavité du bassin, I lorsque le cordon ombilical se trouve brusquement ou lentement : comprimé . comme cela arrive dans les cas de prolapsus de ce cordon , et dans les accouchements spontanés ou artificiels par l'extrémité pelvienne; dans les cas où les contractions utérines sont très fortes , spasmodiques. et séparées par des intervalles fort courts et presque nuls , enfin , lorsque la respiration est empêchée par l'accumulation du mucus dans la bouche, le nez, les voies aériennes. Cette manière de voir, qui est celle de la plupart des accoucheurs, renferme quelques assertions trop absolues ou inexactes. Le nombre des enfants qui -naissent dans un état de mort apparente avec décoloration de la peau est beaucoup plus considérable qu'on ne doit le supposer d'après ce qui précède , et elle est loin de se rencontrer toujours dans les conditions où l'on dit qu'elle existe. Les enfants nés prématurément ou dans un état maladif, chez lesquels la respiration tarde à s'établir, sont

assez souvent violacés . et cette coloration se dissipe même moins vite sous l'influence de la respiration. Rien n'est plus commun que de voir naître à terme un enfant fort et bien développé, dans un état d'anémie apparente ou au moins sans coloration anormale de la peau , lorsque le point de départ de la mort apparente réside dans la compression du cordon. Ne voit-on pas dans la procidence du cordon , dans l'accouchement naturel ou artificiel par l'extrémité pelvienne où la tète a été retenue trop longtemps dans le bassin , l'enfant naître tantôt fortement coloré, tantôt à peine coloré ou pàla et flasque? Il est vrai que le dernier état dépend souvent de ce que la mort n'est plus apparente , mais réelle ; car lorsqu'il a cessé de vivre, il ne tarde pas à perdre sa coloration : et c'est pour cela que beaucoup d'enfants , qu'on suppose encore en état de mort apparente, sont expulsés ou extraits dans un état de pâleur remarquable. On voit même un enfant né avec coloration foncée , turgescence de la face et un certain degré de fermeté des membres, devenir blême et flasque pendant qu'on lui prodigue des secours, si on ne parvient pas à le faire respirer. Mais il n'est pas moins vrai que des enfants, chez lesquels la suspension du sentiment , du mouvement et l'obstacle à l'établissement de la respiration , reconnaissent pour cause la compression du cordon , naissent en état de mort apparente, décolorés et flasques; car on sent encore à la racine du cordon ou à la région précordialede faibles pulsations : mais l'état opposé est bien plus commun et moins grave. Cette différence paraît tenir, dans le premier cas, à ce que la suspension a été rapide et brusque, et dans le second, graduelle et lente. En effet, dans les cas de prolapsus du cordon , de version sur les pieds et d'accouchements naturels et artificiels par l'extrémité pelvienne, où le tronc traverse rapidement les parties , mais où la tête est retenue dans le bassin , l'enfant est souvent extrait flasque et décoloré, quoique les battements du cœur ne soient pas encore éteints ; tandis que , lorsque la gêne de la circulation dans le cordon est déterminée par la prolongation du travail, après l'évacuation plus ou moins complète du liquide amniotique ou la rétraction continue de l'utérus, il présente souvent en naissant l'apparence apoplectique ; il en est encore souvent de même dans les hémorrhagies utérines où le placenta est décollé par degré et où la portion restée adhérente devient insuffisante pour entretenir les modifications que cet organe fait subir au sang du fœtus. Malgré cette différence dans l'habitude extérieure, la cause de la mor, apparente ou réelle est la même et les lésions qui la déterminent identiques. C'est Yasphyxie fœtale qui a dans tous ses phénomènes

une analogie exacte avec l'asphyxie ordinaire. Lorsque la circulation fœto-placentairc est gênée sans être entièrement, interrompue, les centres nerveux ne recevant plus une excitation vivifiante suffisante . le sentiment et les mouvements volontaires s'affaiblissent par degré, tandis que la circulation continuant encore assez longtemps , la stagnation du sang dans les capillaires et les autres divisions du système veineux devient de plus en plus prononcée. De là la tuméfaction et l'aspect violacé de la face . des lèvres . les congestions du cerveau , etc. L'enfant naît-il dans cet état . le besoin instinctif de respirer, comme le sentiment et les mouvements sont neutralisés, et à l'effet du sang non revivifié sur le cerveau s'est consécutivement ajoutée une congestion cérébrale , et Y asphyxie fœtale se soutient après la naissance. Lorsque la suspension de la circulation dans le cordon est de suite complète , la mort apparente n'a qu'une durée très courte, et il ne se passe pas assez de temps avant que le cœur cesse de battre pour qu'il se forme des congestions veineuses prononcées. C'est du reste ce qu'on observe dans l'asphyxie ordinaire ; la coloration violette de la face, des lèvres, etc., les congestions viscérales, sont d'autant plus prononcées que l'asphyxie a été plus lente, et lorsque la suspension de la respiration pulmonaire est instantanément complète, comme cela arrive souvent dans les éboulements, la submersion , etc., les téguments sont décolorés. Ainsi, lorsque la mort apparente est déterminée par la gène ou la suspension de la circulation fœto-placentaire , c'est-à-dire la gène ou !a suspension de la respiration placentaire , l'enfant, qu'il soit violacé ou pâle , naît dans un état d'asphyxie fatale. La coloration de la face et les autres congestions qui l'accompagnent sont des phénomènes consécutifs qui ne méritent pas le titre d'état apoplectique, et qui disparaissent, comme l'asphyxie ordinaire, avec, une rapidité très grande . dès que la respiration peut avoir lieu librement.

Lorsque la mort apparente est déterminée par la compression du cerveau , voici comment les choses se passent. Nous avons déjà dit que l'état morbide qui en résulte et qui paralyse plus ou inoins complètement les puissances inspiratrices, est souvent combiné avec le précédent. En effet, lorsque par suite de rapports trop exacts ou d'un défaut de proportion entre la capacité du bassin et le volume de la tète, celle-ci reste longtemps et fortement comprimée au détroit inférieur, dans l'excavation ou au détroit supérieur, faction expultrice de l'utérus a été énergique et soutenue , et si le cordon n'a pas été garanti par la rétention d'une certaine quantité de liquide amniotique ou par une position

MORT APPARENTE. 7'iT

favorable , il finit presque toujours par être plus ou moins comprimé. Mais à raison des conditions que je viens de mentionner ou d'une intermittence dans l'action de l'utérus soutenue jusqu'au bout , il échappe assez souvent en partie à la compression et continue à livrer passage à une quantité de sang vivifié suffisante pour entretenir la vie au fœtus : c'est le cas que nous supposons pour rendre l'explication plus simple.

Les effets appréciables de la compression de la tète du fœtus dans les conditions précitées , conditions auxquelles il faut encore ajouter le forceps, sont : une déformation du crâne beaucoup plus prononcée , dans un certain nombre de cas des dépressions , des fractures des os, des décollements du péricràne, de la duremère, des épanchements de sang dans la cavité de l'arachnoïde, sur le cerveau . le cervelet et jusque sur la moelle allongée. Mais il n'est point nécessaire pour que le cerveau subisse une influence fâcheuse passagère ou durable , que les effets de la compression aillent jusqu'à déterminer des lésions traumatiques , et l'existence de celles-ci n'implique pas nécessairement une suspension temporaire ou définitive de l'action cérébrale, bien qu'on l'observe assez souvent lorsque le crâne porte seulement les traces d'une compression forte et prolongée , à laquelle a été ajoutée ou non l'action moins graduée du forceps. Il en résulte pour le cerveau une condensation moléculaire , quelque chose d'analogue à la commotion, qui peut paralyser le sentiment et le mouvement sans que la lésion s'étende aux parties qui président à l'acte de la respiration. Mais cet état de stupeur peut déjà neutraliser le besoin instinctif de respirer et rendre le cerveau moins impressionnable aux diverses excitations qui concourent à le mettre en activité. Les effets de la compression peuvent être portés beaucoup plus loin et atteindre plus ou moins profondément les parties qui président au mouvement respiratoire ; et comme celles qui président au mouvement du cœur sont à l'abri de cette compression , la vie intra-utérine n'est pas immédiatement compromise ; elle est momentanément dans des conditions jusqu'à un certain point analogues à celles dans lesquelles se trouvent les fœtus acéphales. Cela explique pourquoi dans l'accouchement laborieux et prolongé, il est souvent impossible de rappeler à la vie des enfants chez lesquels les pulsations du cœur avaient paru naturelles quelques instants avant la naissance. Lorsque l'enfant naît dans cet état , la circulation continue à avoir lieu avec plus ou moins de force ; mais, le sang n'étant vivifié ni par l'influence du placenta qui ne tarde pas à se détacher, ni par celle de l'air atmosphérique , Yasphy.Tie fœtale vient s'ajouter consécutivement

T. II. Gi

i)8 TRAITE D OBSTKTIUQl'E.

;i la lésion cérébrale : et si celle-ci , au lieu d'être profonde , ne consiste qu'en une stupeur, une- paralysie passagère de l'influx nerveux, il reste des chances plus ou moins nombreuses de rappeler le nouveau-né a la vie. La suspension de l'influx nerveux peut être incomplète, sans que pour cela le nouveau-né soit dans un état moins grave , car plusieurs de- ceux qui exécutent quelques mouvements inspiratoires , qui font entendre un faible cri et remuent, s'éteignent bientôt après , parce que cette ' respiration incomplète ne se soutient pas.

Parmi les altérations vaguement déterminées, si ce n'est les lésions traumatiques qui manquent le plus souvent du reste , que nous avons supposées suspendre l'influx nerveux, nous n'avons pas mentionné la congestion cérébrale ou Y état apoplectique. C'est que l'enfant naît aussi souvent pale que coloré , et que la compression graduelle du cordon complique souvent la compression du cerveau ; mais c'est surtout parce que cette congestion me semble inadmissible, tant que la tète reste dans les parties de la mère. En effet, le cerveau subit de toutes partsune compression uniforme, supérieure à celle des autres parties du corps, et dont la tumeur œdémateuse qui se forme dans les derniers temps de l'expulsion sur la partie du crâne qui correspond au vide du conduit vulvovaginal nous donne la mesure. Comment supposer que sous l'influence d'une telle compression les vaisseaux du cerveau puissent s'engorger et se distendre? Ne doit-on pas plutôt admettre que le sang y arrive difficilement par les artères , et que celui des veines est chassé en grande partie vers leurs troncs , tandis que les molécules cérébrales sont comprimées les unes contre les autres jusqu'à paralyser l'action de l'organe? Il est même très vraisemblable que , lorsque la compression est portée au point de déterminer des solutions de continuité sur les vaisseaux du crâne ou du cerveau , les épanchements sanguins ne se produisent qu'après le dégagement de la tète ou la sortie du fœtus : de même qu'on voit souvent les thrombus de la vulve ne se développer qu'après l'accouchement. Mais on comprend que la congestion cérébrale se produise rapidement et avec une grande intensité, lorsque la tète vient à être soustraite à' l'action des parties de la mère , tandis que le tronc , retenu par les épaules , continue pendant quelque temps à être comprimé de toutes parts par l'utérus. En outre , lorsque la compression du cerveau a été portée au point de troubler, de suspendre son action, il en résulte souvent une diminutionde tonicité ou une irritation prédisposant aux congestions cérébrales actives ou passives, qui ont une assez grande part dans la production des accidents cérébraux souvent gi qu'on voit survenir peu de temps après H naissance.

ne

On peut résumer de la manière suivante, en les rapprochant de leurs causes , les états morbides qui s'opposent à l'établissement de la respiration pulmonaire et donnent lieu à la mort apparente ou réelle chez l'enfant naissant : 4° un état de syncope, lorsque, à la suite de la déchirure du placenta ou du cordon, ou de l'omission volontaire ou involontaire après la section de ce dernier de poser une ligature sur le bout ombilical, il s'est fait un écoulement de sang assez abondant pour déterminer une anémie grave; la gravité de cet état, peu commun d'ailleurs, varie en raison de l'abondance de l'hémorrhagie ombilicale, dont il est la conséquence; 2° un état d'asphyxie intra-utérine avec ou sans coloration bleuâtre de la face , survenue pendant la période d'expulsion du travail par le fait de l'affaiblissement, de la suspension de la respiration placentaire due à la compression du cordon , du placenta ou au décollement d'une grande partie de celui-ci , à la suspension de la circulation chez la mère ; c'est l'espèce de mort apparente la plus commune; 3° une compression du cerveau portée au point de paralyser momentanément ou définitivement les puissances inspiratrices , et lorsqu'il n'y a pas complication de la compression du cordon, V asphyxie sans différer autrement que parla cause , ne commence à se produire qu'après la naissance et dans le milieu atmosphérique , c'est l'espèce de mort apparente la plus grave ; les lésions du cerveau , dont elle est la conséquence , quoique n'ayant pas encore amené la suspension de l'action du cœur, sont souvent imcompatibles avec la vie extrautérine ; 4° enfin, Y asphyxie par obstacle mécanique, consécutive à l'accumulation de mucosités dans la bouche , le nez . les voies aériennes; si l'on fait abstraction des vices de conformation par* occlusion ou absence d'une portion des voies aériennes , c'est avec l'asphyxie par compression du cordon, l'espèce la moins grave, à raison de la nature des causes sous l'influence desquelles elles se produisent.

Il importe beaucoup de se faire autant que possible une idée exacte du temps pendant lequel l'enfant naissant peut vivre sans respirer. Disons d'abord que l'interruption de la respiration placentaire semble n'amener guère moins promptement la mort avant la naissance que le défaut de respiration pulmonaire après. En effet, dans la version et l'accouchement spontané ou artificiel par l'extrémité pelvienne où le tronc a traversé rapidement les parties de la mère , et où par conséquent le fœtus a eu à peine le temps de souffrir, si la tète est retenue dans le bassin et si la compression du cordon est assez forte pour y intercepter entièrement la circulation , le fœtus est très rarement extrait vivant après un

760 1 K Al 1K D OBSTKTRIUUE.

relard de plus de quinze, vingt, trente minutes, trois quarts d'heure , bien qu'on n'ait pas exerce des tractions de nature à déterminer une lésion de la moelle allongée. Après la naissance, les chances de rappeler à la vie les enfants qui n'ont pas commencé à respirer au bout de dix, quinze, vingt minutes, sont extrêmement peu nombreuses . et à ne s'en rapporter qu'aux laits qui ont les caractères d'observation rigoureuse , trois quarts d'heure, une heure, sont des limites au-delà desquelles il n'y a plus rien à attendre. Les expériences faites sur les animaux naissants dans le but d'élucider la question ; semblent même prouver que les derniers termes énoncés sont les produits d'observations inexactes. A la vérité, Haller dit qu'il résulte de ses expériences que les fœtus d'animaux retirés du sein de la mère , et ladans l'eau de l'amnios , peuvent y vivre plusieurs heures, mais qu'il n'en est plus de même si le foetus a respiré: cependant un petit chien, qui avait fait une inspiration dans l'air, ayant été plongé dans de l'eau tiède , fut retiré vivant au bout d'une demiheure. Dans les expériences de Buffon, une chienne attachée dans un baquet plein d'eau y mit bas deux petits . ils furent placés à l'instant dans du lait tiède sans qu'on les eût laissés respirer: ils en furent retirés bien vivants au bout d'une demi-heure. Après les avoir laissés respirer une demi-heure, on répéta l'épreuve pendant le même laps de temps, et ils furent retirés vivants: il en fut de même dans une troisième épreuve. Legallois, répétant les expériences de Buffon sur des lapins, a trouvé que ces animaux vivaient une demi-heure sous l'ëau le premier jour, et qu'ils ne pouvaient y rester plus de seize minutes le cinquième. Mais If. Edwards a fait voir que ces faits généralisés consacraient une erreur, et que les nouveaux-nés de tous les animaux à sang chaud ne jouissent pas au même degré de la faculté de résister à l'asphyxie : ils se divisent sous ce rapport en deux classes : les uns naissant avec les paupières fermées (chien , chat , lapin , etc. . résistent pendant plus d'une demi-heure à la submersion : ils se refroidissent promptement si on en abaisse la température autour d'eux et absorbent moins d'oxigène dans un temps donné. Les autres, parmi lesquels est l'homme, naissant les yeux ouverts, se comportent à peu près comme les adultes, c'est-à-dire qu'ils sont promptement asphyxiés quand leur respiration est suspendue ; ils jouissent déjà à leur naissance d'une température propre, résistent presque aussi bien que les adultes à un abaissement de température . absorbent plus d'oxigène en un temps donné et dégagent plus d'acide carbonique que les nouveaux-nés de l'autre classe. Mais les circonstances ne seraient plus les mêmes pour les fœtus humains dans le cas de naissance prématurée.

MOKT APPARENTE. 761

Indications. — Les chances de salut dépendent beaucoup de leur choix, de la manière et de la promptitude avec lesquelles elles sont remplies : c'est pour cela qu'on ne doit jamais négliger de préparer d'avance tous les objets nécessaires pour atteindre le but. Que faut-il penser du conseil, qui a compté beaucoup de partisans, et qui est encore suivi par des praticiens éclairés, d'attendre pour faire la section du cordon que la respiration s'établisse? Qu'on suppose pour un moment qu'un nouveau-né chez lequel la respiration ne s'établit pas . conserve ses connexions avec l'utérus , sans que la circulation fœto-placentaire soit interrompue : dans cet état la condition essentielle à l'entretien de la \ ie fœtale subsistant, il n'y a pas de raison pour qu'il ne continue pas à vivre: si la mort apparente a été déterminée par la compression du cordon , celui-ci redevenu libre fait cesser l'asphyxie comme le ferait la respiration pulmonaire elle-même: si, au contraire , la respiration ne s'établit pas parce qu'un obstacle mécanique s'oppose à l'introduction de l'air dans les poumons, ou parce qu'un défaut temporaire d'excitabilité des centres nerveux paralyse les muscles inspirateurs , la vie ne serait pas compromise alors même qu'on ne parviendrait qu'après un temps assez long à débarrasser l'entrée des voies aériennes ou à rendre au cerveau son activité. Malheureusement la condition essentielle pour que les choses se passent ainsi , fait tout-à-fait défaut , ou n'a qu'une durée très éphémère. En effet , pour peu que la mort apparente soit sérieuse . il y a un tel affaiblissement des pulsations artérielles dans le cordon , surtout du côté du placenta , qu'on peut à peine supposer qu'une petite quantité de sang le traverse : mais l'impulsion du cœur eùt-elle conservé en grande partie sa force , que la respiration fœtale n'en serait pas moins presque immédiatement ou en très peu de temps complètement interrompue par les changements qu'entraînent dans la disposition des vaisseaux uîéro-placentaires le retour de l'utérus sur lui-même , et par la compression et le décollement du placenta. Il faut donc renoncer à ce moyen illusoire qui a l'inconvénient de faire perdre un temps précieux , de laisser passer le moment où l'on peut tirer du sang par le cordon quand cette émission sanguine est avantageuse, de rendre plus difficile, dans cette position, l'emploi des autres moyens et d'effrayer la mère en la rendant témoin des efforts qu'on l'ait pour rappeler son enfant à la vie. Cela ne veut pas dire qu'il faille toujours mettre un empressement extraordinaire à couper le cordon ; s'il continue à battre avec force et vivacité , on peut attendre un moment pendant lequel on porte son attention du cOtédes narines et de la bouche : le doigt introduit profondément

/62 HvAliE b OBSTETRIQUE.

dans cette dernière ouverture, entraîne les mucosités qui peuvent obstruer le pharynx et l'entrée des voies aériennes; et même lorsque le mucus ne s'oppose pas à l'introduction de l'air, à ce degré d'asphyxie , la présence du doigt à l'entrée du pharynx et dans le voisinage de la glotte suffit le plus souvent pour décider les muscles inspirateurs à entrer en action.

Mais pour peu que la respiration tarde à s'établir, si le nouveauné a la face bleuâtre et gonflée, il faut se hâter de couper le cordon, et laisser sortir de deux à quatre cuillerées de sang: et le plus souvent pendant que le dégorgement s'opère , la respiration s'établit. Cet état, il est vrai, embrasse les cas les moins graves, c'est-à-dire ceux ou les pulsations des artères ombilicales conservent encore de la force et de la fréquence et les membres de l'enfant de la fermeté ; et bien que la respiration finirait souvent par s'établir spontanément , les bons effets de cette espèce de saignée ne sont pas moins certains. A un degré plus prononcé, et par conséquent plus grave , il s'échappe bien un flot de sang au moment de la section du cordon, mais les vaisseaux divisés cessent presque aussitôt d'en fournir, et il est rare qu'on puisse en obtenir une quantité suffisante en renouvelant la section, en exprimant à plusieurs reprises le cordon de l'ombilic vers le point divisé , en comprimant légèrement l'abdomen, en plongeant l'enfant dans un bain tiède: il faut , par conséquent, éviter de perdre du temps à 'exécuter ces manœuvres. L'application d'une sangsue derrière chaque oreille, alors même qu'on en aurait sous la main , entraîne la perte de trop de temps: mais on pourrait y avoir recours avec avantage , si la respiration s'établissait incomplètement ou montrait de la tendance à se suspendre, et que l'état de congestion persistât. M. P. Dubois et d'autres praticiens ont retiré dans ce cas de grands avantages de cette saignée locale.

Lorsque la respiration ne s'établit pas en laissant écouler une certaine quantité de sang par le cordon, ou si le cordon en fournit à peine, il faut se hâter d'avoir recours aux moyens qu'on emploie d'emblée quand l'enfant naît décoloré. A part les cas où cet état dépend déjà d'une hémorrhagie , d'une faiblesse congéniale . d'un défaut de développement, etc., loin d'y avoir danger, il va avantage, quoiqu'à un degré moins prononcé que dans l'état de congestion apparente , à laisser écouler un peu de sang par le cordon. Nous avons fait voir qu'en passant dans le milieu atmosphérique , l'enfant se trouve en contact avec des excitants nouveaux pour lui , qui ne sont pas la cause essentielle de la première respiration, mais qui en sont fréquemment la cause déterminante , ainsi que des cris et mouvements auxquels il se livre,

.MORT ÀPPAREHTK. 763

Cette circonstance met sur la voie d'indications précises. Après l'avoir soustrait aux regards de la mère , on frictionne les tempes , le front , le pourtour du nez , la poitrine , le racbis , avec la main trempée dans l'eau de Cologne, de l'eau-de-vie, de l'alcool, du vinaigre, etc., ou bien avec un linge, une éponge, une brosse un peu rude; on titille la plante des pieds et la paume des mains ; on projette avec la bouche en forme de douches sur la poitrine , des gorgées de l'un des liquides désignés; on stimule l'intérieur de la bouche et des narines avec les barbes d'une plume sèches ou trempées dans du vinaigre, de l'eau-de-vie, etc. ; si l'on se servait de vinaigre radical ou d'ammoniaque , ils devraient être étendus d'eau; de l'ail , de l'oignon écrasés, de la fumée d'allumettes soufrées peuvent être portées dans le même but sous le nez ; quelques flagellations sur les fesses avec la main , l'action de pincer entre le pouce et l'indicateur les téguments de la poitrine , produisent quelquefois plus d'effet que les autres moyens d'excitation; on retire quelquefois de bons effets de pressions exercées sur la poitrine, de manière à simuler le jeu de la respiration. C'est dans le premier moment que les stimulations produisent le plus d'effet; aussi est-il avantageux de les porter promptement d'un point sur l'autre, et de varier les moyens propres à les produire ; et tout en les appliquant avec assez d'énergie , il faut prendre garde de les porter au point de nuire à une organisation encore aussi frêle. Pendant qu'on se livre à ces pratiques, il est très important que l'enfant soit tenu chaudement ; ce but est atteint en le tenant près d'un feu clair. S'il montrait de la tendance à se refroidir, on le plongerait dans un bain chaud, rendu excitant par l'addition de vin ou d'un autre liquide plus excitant. Avant de chercher à déterminer la valeur de l'insufflation pulmonaire, je veux seulement mentionner l'électricité employée pour exciter les contractions des muscles inspirateurs ; car, outre que M. Thillaye en a contesté l'efficacité, d'après de nombreuses expériences faites sur les animaux, elle ne pourrait guère être applicable que dans les établissements publics où l'on aurait sur-le-champ les appareils nécessaires. Je dois cependant ajouter que M. Leroy d'Étiolles dit avoir plusieurs fois asphyxié des animaux de même espèce et de même force ; et tandis que ceux qu'il abondonnaità eux-mêmes périssaient, ceux qu'il traitait par le galvanisme étaient sauvés. Il enfonçait entre la huitième et la neuvième côte , sur les côtés du corps , une aiguille courte et fine , qu'il suffisait de faire pénétrer de quelques lignas pour qu'elle rencontrât les attaches du diaphragme ; puis il établissait le courant avec une pile de vingt-cinq ou trente couples

76 i 1KAHE L> UBST ETHIQUE.

d'un pouce de diamètre ; aussitôt que le diaphragme se contractait, il se faisait une inspiration , pendant laquelle il interrompait le cercle et le rétablissait ensuite pour exciter une seconde inspiration ; le galvanisme appliqué ainsi , au lieu d'effets désordonnés , comme lorsqu'il est continu, provoquait une respiration régulière.

On a reproché à l'insufflation pulmonaire d'être dangereuse et peu efficace, et le premier de ces reproches a pris, il va quelques années, assez de consistance pour jeter une véritable incertitude sur l'opportunité d'un moyen qui semblait n'avoir point trompé les espérances qu'on en avait conçues depuis longtemps , lorsque M. Leroy d'Étiolles est venu démontrer par une suite d'expériences que la distension artificielle des poumons du mouton causait, pour peu qu'elle fût forte, la rupture des vésicules pulmonaires et un emphysème interstitiel promptement fatal. Haller avait déjà reconnu que les poumons des divers animaux ne sont pas également faciles à rompre , et Bichat , qui avait fait la même remarque . ajoute que si l'impulsion n'est pas violente, il n'y a pas infiltration d'air. MM. Magendie et Duméril , rapporteurs du mémoire de M. Leroy, ont constaté que l'air, poussé avec beaucoup de force dans la trachée de fœtus et d'enfants, n'avait pas causé de rupture comme chez les adultes. M. Depaul vient de confirmer par une série d'expériences nombreuses et bien établies que , sur les nouveaux-nés qui n'ont pas respiré comme sur ceux qui ont respiré, il faut, pour produire la déchirure des vésicules pulmonaires, insuffler avec une force bien supérieure a celle qui est nécessaire pour obtenir leur simple dilatation , et agir, pour ainsi dire, avec l'intention d'arriver à ce résultat. On peut donc en toute sécurité avoir recours à l'insufflation pulmonaire , mais avec les ménagements que commandent les faits cités plus haut; et ce n'est pas une recommandation superflue. Dans deux cas où l'insufflation avait été faite avec beaucoup de force et de persistance, Dugès a trouvé de l'air dans les gros vaisseaux do Ja poitrine et un emphysème interstitiel des poumons, qui, sur l'un des fœtus, s'étendait dans le médiastin antérieur.

Serait-il vrai que l'insufflation pulmonaire est peu efficace? Les assertions des praticiens sont contradictoires à cet égard. Dans l'article du Dictionnaire de médecine , signé Desormeaux et P. Dubois, on lit la phrase suivante : «J'ai employé souvent l'insufflation de l'air, et je n'en ai pas retiré tout l'avantage qu'on en promet. Ce résultat de la pratique ne m'a pas étonné: il m'a même semblé d'accord avec la théorie. » D'autres praticiens qui ont également dû avoir de fréquentes occasions de l'expérimenter, en portent un jugement tout aussi peu favorable. Mais

elle a aussi en sa laveur des témoignages fondés sur une grande expérience. En parlant du tube laryngien de Chaussier, Dugès ajoute : « Par ce moyen, me disait dernièrement madame Lachapelle, j'ai sauvé , tant à l'hospice que dans ma pratique particulière , plusieurs certaines d'enfants qui auraient infailliblement péri , comme périssaient presque tous les enfants asphyxiés avant que M. Chaussier nous eût fait connaître son tube. » Ce qui a empêché que l'insufflation fût généralement appréciée à sa juste valeur, c'est d'une part qu'en la pratiquant avec la bouche seule elle atteint trop incomplètement le but qu'on se propose , et de l'autre qu'on n'a recours au tube qu'après avoir constaté l'insuffisance des autres moyens, c'est-à-dire lorsqu'il s'est déjà écoulé un temps assez long depuis le moment de la naissance. Dans cette situation la mort n'est déjà que trop souvent réelle , et si elle n'est qu'apparente , il existe fréquemment des lésions des centres nerveux, incompatibles avec la persistance de la vie extrautérine ou l'établissement de la respiration. Tout en se plaçant sur un terrain aussi désavantageux , on ne trouve pas moins des preuves nombreuses en faveur de l'efficacité de l'insufflation convenablement pratiquée. Même dans les cas où il existe des lésions des centres nerveux incompatibles avec l'acte spontané de la respiration et où les premiers moyens employés n'ont pas réussi, on parvient souvent, lorsque l'action du cœur n'est pas encore éteinte , à rendre ses pulsations plus fortes et plus fréquentes , à déterminer quelques mouvements d'inspiration , et même momentanément une respiration incomplète; il se fait un léger mouvement convulsif de la commissure des lèvres, le menton s'abaisse un peu , et la bouche s'entr'ouvre ; et si les phénomènes

: ne s'arrêtent pas à ce degré, il se fait une espèce de sanglot étouffé , suivi de rares et faibles inspirations, suffisantes pour entretenir la vie pendant quelques instants, qui se suspendent dès qu'on cesse d'insuffler, et finissent par s'éteindre alors même qu'on continue.. Dans un cas où la tête avait été fortement comprimée et où les symptômes de congestion étaient des plus pro-

| nonces , le cordon n'ayant fourni que deux cuillerées de sang , Dugès pratique l'insufflation : les battements du cœur et des artères ombilicales se rétablissent d'une manière sensible ; il y a parfois quelques mouvements de la mâchoire inférieure et des ailes du nez, mais le thorax reste immobile. Il recommence sept à huit fois pendant six à huit minutes chaque fois; à chaque insufflation, réexcitation des organes circulatoires, et chute graduelle à chaque intermission. En frottant le thorax, il détermine un mouvement d'ampliation , mais sans entrée de l'air dans le poumon , et en

excitant la plante des pieds, il sentait les jambes se fléchir et rétracter fortement; il ne fut pas moins impossible d'établir une inspiration spontanée, malgré les stimulants les plus directs pendant près d'une heure qu'il entretint la circulation. Dugès resta convaincu qu'un épanchement comprimait l'origine des nerfs pneumogastriques et la moelle allongée, et il trouva en effet une couche mince de sang noirâtre à la base du cerveau ; les fosses occipitales inférieures et la gouttière basilaire étaient remplies d'un sang noir visqueux, demi-coagulé en une couche épaisse environnant de toutes parts le cervelet, la moelle allongée. Mais les cas ou il n'existe pas de lésions appréciables des centres nerveux, autres qu'une simple congestion, sont les plus nombreux , et l'on comprend que Dugès , madame Boivin et bien d'autres soient parvenus, à l'aide de l'insufflation, à rappeler à la vie , au bout d'une demi-heure , trois quarts d'heure , une heure même , des enfants sur lesquels les autres moyens étaient restés sans influence. M. Depaul a publié récemment, en faveur de l'insufflation, une dizaine d'observations concluantes, eu égard au temps écoulé et aux effets immédiats produits à chaque épreuve, quoique la respiration n'ait pu se soutenir dans tous les cas. En résumé , la conduite la plus sûre à tenir dans les cas de mort apparente, consiste à laisser saigner le cordon lorsque l'enfant présente l'aspect apoplectiforme ; si ce moyen est insuffisant ou inapplicable, et lorsque l'enfant est décoloré, il faut se hâter d'employer d'abord la méthode excitante, puis la respiration artificielle, si au bout de six à huit minutes les muscles inspirateurs ne se contractent pas. C'est à cette condition qu'elle peut rendre tous les services qu'on a droit d'en attendre , quoiqu'on ne doive pas encore désespérer de la voir couronnée de succès lorsqu'il s'est écoulé vingt . trente minutes . même trois quarts d'heure, une heure.

Le procédé qui consiste à appliquer sa bouche sur celle de l'enfant après avoir fermé les narines est insuffisant et défectueux : il laisse difficilement pénétrer dans la trachée une quantité suffisante d'air, et l'estomac peut subir une distension assez grande pour refouler le diaphragme. Une sonde en gomme élastique et même la sonde ordinaire peut facilement être introduite dans le larynx: mais il vaut mieux se servir du tube de Chaussier ; sa courbure est adaptée au but qu'on se propose, et le bourrelet circulaire garni d'épongé ou de peau de buffle, qu'il présente à quelque distance des deux ouvertures latérales, ferme assez exactement l'ouverture du larynx. Quoiqu'on en ait dit . son introduction n'offre pas de difficultés sérieuses, et le resserrement

des mâchoires ne met jamais dans la nécessité de le remplacer par une sonde introduite par le nez. L'enfant étant placé de manière à avoir la poitrine plus élevée que le bassin , et la tête un peu renversée en arrière , on porte sur la langue jusqu'à l'entrée delà glotte, le doigt indicateur de la main gauche, le long duquel on fait avancer le tube qu'on tient de la main droite , comme une plume à écrire. Quand il est parvenu à l'entrée du larynx , on Tincline vers la commissure gauche des lèvres pour le faire passer sur le côté de l'épiglotte, qui du reste est trop peu développée pour gêner son introduction , et on le relève en le portant sur la ligne médiane. Pour s'assurer qu'il est dans le larynx et non dans l'œsophage, on soulève son extrémité en la portant à droite^et à gauche , et l'on voit alors à travers la peau si le larynx marche avec elle ou s'il reste immobile. La plaque circulaire ne bouchant pas très exactement la glotte , on fait appuyer l'instrument contre l'œsophage . tandis que d'une main on ferme exactement la bouche et les narines; l'on pourrait presser à l'extérieur l'entrée du larynx sur la sonde si elle portait son ouverture à l'extrémité et non sur les côtés. L'air expiré paraissant réunir des conditions

! de pureté suffisantes, et les moyens à l'aide desquels on peut le remplacer par de l'air ordinaire entraînant des retards fort dangereux , le premier doit être préféré. Le danger de le pousser

! avec trop de force ne doit pas faire tomber dans l'excès opposé: introduit en trop petite quantité , il ne se répand que dans les

' principales divisions des bronches. Après une inspiration profonde, une expiration prolongée et soutenue suffit pour faire arriver l'air dans les vésicules pulmonaires ; l'insufflation doit être intermittente comme la respiration ordinaire, et l'on en fait

! de huit à douze par minute. L'élasticité du poumon suffit pour l'expulsion de l'air insufflé ; il est peut-être bon de la rendre plus complète par des pressions convenablement exercées avec la main appliquée sur la poitrine. Il est souvent nécessaire de retirer de temps en temps le tube pour le débarrasser des mucosités qui l'obstruent ; lorsqu'elles paraissent abondantes et qu'elles donnent lieu à du gargouillement , on fait quelques aspirations et l'on retire le tube. Quelquefois après deux ou trois insufflations la respiration s'établit franchement , l'enfant crie et remue bientôt. Mais le plus souvent les choses ne se passent pas ainsi. Lorsque l'enfant ne doit pas être rappelé à la vie ou seulement ranimé incomplètement et momentanément, les bons effets de l'insufflation ne tardent pas, à la vérité, à se faire sentir par quelques mouvements des ailes du nez , des lèvres , du diaphragme , et par de l'accélération ft de la fnrrp dans les battements du cœur: mais si,

Z68 TRÀITJÊ D'OBSTÉTRIQUE.

au bout de huit a dix minutes, on ne voit rien de semblable . on doit perdre à peu près tout espoir. L'enfant est également pi que inévitablement condamné à périr lorsqu'on ne détermine que des inspirations incomplètes et lentes, qui se suspendent lorsqu'on cesse l'insufflation et se reproduisent d'une manière plus incomplète encore lorsqu'on la reprend. Au contraire les chances de salut sont nombreuses, quoique le retour à la santé s'opère lentement lorsque les inspirations et les battements du cœur prennent progressivement de la force et de la fréquence. Dès que la respiration devient régulière et moins rare , on essaie si on peut suspendre l'insufflation : elle doit quelquefois être continuée as longtemps. Il faut en même temps prévenir le refroidissement, et renouveler de temps en temps les excitations cutanées.

D. Diverses autres lésions déterminées par la compression

nu foetus pendant l'accouchement. — Je rapproche les unes des autres des lésions diverses qui ont une origine commune, savoir l'accouchement , et qui à ce titre constituent avec la mort apparente , à laquelle plusieurs sont intimement liés , un groupe d'états morbides particuliers.

1 . Epanchement sanguin dans la cavité du crâne et congestion cérébrale. — L'une ou l'autre de ces altérations isolément ou en même temps se rencontre assez souvent chez les enfants morts pendant le travail, immédiatement ou plusieurs heures, plusieurs jours après la naissance. A part le cas où il y a en même temps fracture du crâne , il est extrêmement rare de rencontrer du sang épanché entre la dure-mère et les os : on le rencontre presque constamment dans la grande cavité de l'arachnoïde. Le sang épanché , tantôt fluide, noir, visqueux, et comme épaissi, tantôt entièrement coagulé , forme une couche assez étendue qui recouvre plus particulièrement la partie supérieure et postérieure des hémisphères du cerveau, le cervelet , la protubérance annulaire, la moelle allongée. Elle s'étend quelquefois en même temps sur toutes les parties que je viens de désigner, mais le plus souvent elle limitée à la partie postérieure de l'un des hémesphères du cerveau , au cervelet ou à la moelle allongée ; il est fort remarquable que l'épanchement ne se rencontre presque jamais à la partie antérieure du cerveau, ni dans les ventricules, ni dans la substance cérébrale. Mes observations sur ce point sont conformcelles de Dugès et de M. Cruveilhier: le premier de ces auteurs a trouvé dans un cas, sous l'arachnoïde de l'hémisphère gauche, trois ou quatre taches de sang concret de la largeur du bout du doigt. Même dans les cas où l'épanchement coïncide avec une