FRACTURE DES OS DL' CRANE

saillie osseuse est nécessaire. Des exemples déjà nombreux prouvent que la tète déjà plongée en grande partie dans le bassin, au début du travail , peut éprouver pendant qu'elle traverse le détroit inférieur et les parties molles une compression suffisante pour déterminer une fracture sur divers points du crâne , sans même que la compression paraisse avoir été toujours très forte. C'est que la résistance du crâne offre chez les enfants nés sains et à terme de grandes différences : chez quelques uns les os , quoique normalement ossifiés, sont minces et flexibles; une pression un peu forte avec les doigts y détermine une dépression avec craquement comme sur un parchemin épais: chez d'autres, l'ossification est retardée et n'a envahi qu'incomplètement l'élément cartilagineux qui domine par place : l'os est plus flexible , plus mou . mais ne crépite pas d une manière aussi sensible. Une pression un peu forte et soutenue peut facilement déterminer une fracture avec enfoncement , et , sur les points où l'ossification est le moins avancée , un enfoncement sans fracture. Ce n'est pas toujours sur le point le plus comprimé et directement que le crâne se fracture, mais sur un point éloigné et plus faible ; M Danyau a signalé dans l'une de ses observations une fracture indirecte de la voûte orbitaire. C'est ainsi que doivent le plus souvent se produire les fêlures qu'on observe près du bord supérieur des pariétaux où ces os sont très sensiblement plus minces que dans le reste de leur étendue.

Par elles-mêmes les fractures de la voûte du crâne , au moins elles qui existent sans enfoncement, ont peu de gravité et passent sans doute le plus souvent inaperçues lorsqu'elles sont exemptes de complication. L'épanchement du sang entre la face externe de l'os fracturé et le péricràne excepté , la dépression profonde , les épanchements sanguins entre la dure-mère et le crâne, dans la grande cavité de l'arachoïde , l'effet morbide indéterminé produit par la compression des masses encéphaliques , sont accompagnés des symptômes décrits dans l'article qui précède, et réclament les mêmes moyens de traitement. Mais ces fractures sont loin d'être toujours compliquées d'épanchement sanguin abondant dans le crâne , et peuvent se produire sous une pression qui ne porte pas constamment une atteinte franche au cerveau. Un des enfants observés par M. Danyau , qui avait éprouvé une double fracture du pariétal en traversant un bassin rétréci . sans succomber, n'estmortque le dix-huitième jouràlasuitedu muguet. Les fractures avec enfoncement profond ne sont pas par ellesmêmes une cause de mort irrévocable; l'enfoncement se relève par degré, et après dix ou quinze jours il en reste à peine des

7 7 i TRAITÉ d'OBSTÉTMQI t.

vestiges. Dugèsa vu deux fois des enfants vivre el se bien porter

malgré ces déformations : l'un de ces enfants avait l'œil gauche presque hors de l'orbite , tant le frontal était déprimé , et il n'y eut pas de convulsions ni d'autres symptôme- graves. L'autre, ramené par les pieds, à travers un bassin dont le grand diamètre était évalué à 3 pouces un quart , ne put d'abord être extrait à l'aide de tractions violentes sur la mâchoire inférieure et sur les épaules : mais à peine furent-elles suspendues, que la tète sortit brusquement, chassée par les muscles abdominaux. Le pariétal gauche , qui avait passé devant l'angle sacro-vertébral , était enfoncé d'un demi-pouce de profondeur et dans une largeur d'environ 2 pouces. Deux ou trois cuillerées de sang furent retirées par le cordon, qui battait encore avec assez de force , quoique l'enfant fût dans un état de mort apparente; il se ranima peu à peu . et ne tarda pas à crier et à rendre son méconium. Une heure après la naissance, bâillements continus , froncement de lèvres et torsion de la bouche vers le côté gauche ; clôture spasmodique de l'œil droit, immobilité du gauche; roideur des mains; doigts étendus et écartés, le pouce seul fléchi ainsi que la dernière phalange d'un des index : roideur des bras et des jambes. Ces symptômes revenaient de dix en dix minutes. Deux sangsues sur la tempe et le pariétal gauches ont tiré beaucoup de sang , mais leurs piqûres ne saignent pas. Les convulsions ont continué le soir et la nuit en s'affaiblissant de plus en plus: le lendemain l'enfant buvait , il tétait le surlendemain, et la dépression s'est presque entièrement effacée en quinze jours.

3. Oéphalœmatome. — On donne ce nom à une tumeur formée par du sang épanché entre les os du crâne et le péricràne, siégeant habituellement sur l'un ou l'autre pariétal, et par extension aux autres tumeurs de même nature ayant leur siège sur les autres points du crâne du nouveau-né. Les accoucheurs français, n'ayant pas nettement distingué cette maladie de la tuméfaction séro-sanguine , ordinairement considérable lorsque 1 expulsion est difficile et prolongée , développée sur l'extrémité occipitopariétale qui s'avance la première , l'ont pour ainsi méconnue , tout en la mentionnant et posant les indications curatives qui lui conviennent. Les recherches nombreuses dont elle a été l'objet en Allemagne , depuis le commencement de ce siècle , sont aujourd'hui parfaitement connues en France . et je puis me borner à en donner ici sommairement l'histoire. Quoique son degré de iréquence ne puisse pas être établi d'une manière rigoureuse , on peut dire , avec M. P. Dubois, qu'elle est peu commune et qu'elle ne se rencontre guère qu'Une fois sur quatre ou cinq cents accou-

CÉPHALjÊM ATOME. 775

cliementfc , mais qu'elle doit passer quelquefois inaperçue : M. Nœgelé en a vu I 7 cas en vingt années de pratique , et Hœre 1 8 dans un espace de temps beaucoup moindre.

Caractères et variétés relatives au siège. — Il est hors de doute que le siège de prédilection et en quelque sorte spécial des tumeurs sanguines du crâne chez le nouveau-né est sur les pariétaux , entre l'os et le péricràne , plus souvent à droite qu'à gauche , quelquefois des deux côtés en même temps; c'est sur les parties postérieure et supérieure du pariétal que se fait l'épanchement , et comme il ne prend pas des dimensions très grandes , le décollement ne s'étend jamais sur l'os tout entier. Les exceptions relatives au siège sont assez rares pour que M. Nœgelé , qui a fait connaître les résultats de ses premières observations en 4 81 1 , ait pu écrire à M. Yelpeau , à la date du 29 mars 1834, que la tumeur ne se rencontre que sur l'os pariétal , mais jamais sur un autre os du crâne , que sa base ne dépasse jamais une des sutures, que le sang épanché est toujours entre le pariétal et le péricràne. Toutes ces assertions comportent des exceptions; il est démontré, d'après l'ensemble des faits, que tout en restant entre le crâne et le péricràne , il a quelquefois son siège sur l'occipital , le temporal , le frontal , sur l'un de ces os et le pariétal en même temps. L'adhérence plus grande du péricràne , au niveau des sutures , n'oppose pas une barrière absolument infranchissable , et le sang primitivement épanché sur le pariétal, continuant à s'extravaser, passe sur une portion de l'occipital ou sur le pariétal opposé; mais le décollement se fait rarement dans toute l'étendue de la suture qui correspond à la tumeur, mais sur un point qui forme une espèce de pont. Au lieu de passer d'un os sur l'autre, il peut décoller le tissu fibreux qui unit les os et s'étendre entre leur face interne et la dure-mère. M. Ducrest m'a montré une pièce sur laquelle le péricràne et la dure-mère avaient été séparés du pariétal dans une portion très étendue; les deux tumeurs communiquaient largement vers le milieu de la suture bipariétale. L'épanchement qui survient sur le pariétal , entre l'os et le péricràne , formant la principale des tumeurs sanguines du crâne chez le nouveau-né , celle sans laquelle les autres auraient à peine fixé l'attention, nous allons d'abord en indiquer les caractères. Elle est indolore , bien circonscrite, fluctuante , et n'offre , le plus souvent , aucune coloration qui la distingue des parties voisines; tantôt elle apparaît du premier au quatrième jour après la naissance, tantôt elle existe au moment où l'enfant vient de naître ; elle s'accroît ordinairement pendani les premiers jours, s'élève et se tend en se remplissant davantage. Ce n'est

1RA11E 1) OBST£ MVKjLi:.

pas qu'elle prenne un développement bien considérable . son lu me varie entre celui d'une grosse noisette et un œuf de poule. Les pulsations signalées par quelques auteurs sont rares , et cessent bientôt dans les cas où elles ont existe au début. Le bourrelet circulaire de la circonférence manque souvent ou est peu appréciable et partiel. Le sang contenu dans la tumeur est fluide, noir; mais sa couleur parait moins foncée au moment on se forme l'épanchement ; il ne se réunit pas en caillot consistant, comme on le voit chez l'adulte à la suite de contusion ou dans le thrombus de la vulve , mais il prend par l'absorption de sa partie la plus fluide la consistance sirupeuse. La surface osseu.-e sur laquelle il repose est lisse , nullement altérée : la destruction de la lame externe seulement ou du reste de l'os qu'on a observe quelquefois, est consécutive à l'épanchement et le résultat de l'inflammation. La portion du péricrâne soulevée est également saine: elle s'épaissit consécutivement, et il s'y dépose souvent des particules osseuses ; elle est beaucoup plus susceptible que l'os de s'ulcérer sur un point quand la tumeur devient le siège d'un travail éliminatoire. L'os, examiné plusieurs fois longtemps après la guérison , a été trouvé très sensiblement plus épais sur le point où s'était fait l'épanchement.

De ce que dans les tumeurs sanguines qu'on observe sur le crâne de quelques nouveaux-nes, le sang est généralement épanché entre l'os et le péricrâne , il ne s'ensuit pas qu'il ne puisse aussi l'être entre ce dernier et l'aponévrose crânienne ou les téguments. Quelques uns des faits allégués par M. Yelpeau ne laissent pas de doute à cet égard. Après avoir cherché à prouver qu'une partie des tumeurs sanguines que Baudelocque avait vues se former par le ramollissement subit de la tuméfaction œdémateuse , étaient placées entre le péricrâne et l'aponévrose crânienne, M. P. Dubois ajoute : « A ces faits nous pourrions en joindre une foule d'autres; nous nous contenterons de dire que ces exemples d'épanchements sanguins, non seulement entre le péricrâne et l'aponévrose crânienne , mais entre celle-ci et le cuir chevelu, se sont assez souvent présentés à notre observation. » Pendant un travail long et pénible il a pu suivre les progrès d'une tumeur, qui, d'abord œdémateuse et résistant sous le doigt, comme dans les cas observés par Baudelocque, se ramollit tout-à-coup et offrit dès lors la fluctuation la plus évidente: elle disparut quelques jours après la naissance par résolution. Dans un cas de tumeur sanguine , occupant la partie postérieure du pariétal droit. la fontanelle et la partie voisine de l'occipital, formée à la suite d un accouchement difficile , il lui a été aise de reconnaître après

CÉPHALvEMATOMt. 111

la mort , déterminée par un érysipèle du cuir chevelu , que l'épanchement sanguin s'était fait entre la peau et l'aponévrose crânienne. Chez un enfant né après un travail pénible, qui succomba le troisième jour à des accès convulsifs , le même observateur trouva le tissu cellulaire sous-cutané du crâne infiltré de sang dans une grande étendue; presque au-dessus de la bosse pariétale droite , existait dans le même tissu cellulaire un épanchement sanguin : au-dessous de celui-ci , et en se rapprochant de la suture sagittale et de la fontanelle postérieure , existait un véritable céphakematome , c'est-à-dire un épanchement de sang au-dessous du péricràne , lequel était complètement intact. Il est très vraisemblable que plusieurs des tumeurs sanguines qui se développent sur les points contus par une saillie du bassin ou par les bords de la cuiller du forceps, ont aussi leur siège entre le péricràne et les téguments. Le cèphalœmalome suspéricrânien forme une tumeur moins régulière . moins bien circonscrite ; mais il n'est pas sur que la différence soit toujours bien tranchée, car le tissu lamelleux et filamenteux qui unit le péricràne à l'aponévrose crânienne, et celle-ci au cuir chevelu, est assez serré; mais la présence des sutures ne s'oppose pas à l'extension de la tumeur. Une différence plus certaine est celle qui résulte de la coloration foncée de la peau qui la recouvre. Mais comme il n'est pas impossible qu'il se développe un céphalœmatome fous-péricrânien sous une tumeur séro-œdémateuse prononcée, les parois de la tumeur peuvent être ecchymosées dans les deux cas. On comprend maintenant que Feiler, Schaltz et Osiander aient pu avancer que les tumeurs céphakemateuses se distinguent par une couleur prononcée de la peau. Le céphakematome ms-péricrânien n'expose pas, comme le sous-péricrânien, à l'altération , à la destruction de l'os: il est également bien plus susceptible de se terminer par la résolution, même dans un espace de temps très court.

L'épanchement sanguin, extrêmement rare d'ailleurs, formé entre le crâne et la dure-mère , dont quelques auteurs ont fait un féphalœmatome interne, doit être rapproché des épanchements sanguins de !a grande cavité de l'arachnoïde, parce qu'il donne lieu aux mêmes phénomènes. Néanmoins je dois faire observer que lorsqu'il n'est pas le résultat de fractures, du décollement de la dure-mère par le croisement forcé des bords osseux au niveau des sutures , il semble reconnaître les mêmes causes. Dans le cas observé par Hœre , l'enfant, né à la suite d'un travail prompt et facile , resta après sa naissance dans un état de faiblesse et d'assoupissement dont il fut d'abord difficile , et plus tard tout-à-

7 7s 1KA1TE D'oftSTÉTRlQUE.

l'ait impossible de le faire sortir; il succomba le quatrième jour. Le péricràne était soulevé sur un point, un peu au-devant de la bosse pariétale droite , par une certaine quantité de sang noir et coagulé; La surface de l'os sur lequel reposait l'épanchement sanguin n'était ni érodée ni décolorée; mais on apercevait un» fissure qui environnait presque circulairement la collection sanguine. A la surface interne , derrière le point même qui recouvrait l'épanchement externe, on découvrit une tumeur sanguine de la grosseur d'un œuf de pigeon, placée entre la paroi osseuse et la dure-mère décollée. L'os était très mince dans cet endroit, et sa surface interne offrait une érosion remarquable et paraissait même en partie détruite près de la suture sagitale ; la fissure, qui intéressait toute l'épaisseur de l'os, existait à l'intérieur comme à l'extérieur. La tumeur avait produit à la surface du cerveau une dépression très notable, et la portion déprimée avait une consistance à peu près pultacée. Dans un cas. observé par M. Moreau , où la mort avait été précédée des mêmes symptômes de compression cérébrale , l'épanchement s'était fait à la surface interne du coronal droit, derrière la bosse coronale, et il occupait toute l'étendue comprise entre ce point et le plancher susorbitaire ; la portion d'os dénudée était exempte de toute lésion. M. P. Dubois , en faisant connaître ces observations, ajoute que M. Baron lui a parlé de plusieurs cas de céphalœmaiome interne , et qu'il a presque toujours remarqué un épanchement sanguin extérieur correspondant à l'épanchement interne; d'après M. P. Dubois, d'autres exemples de faits pathologiques analogues à ce dernier, existent dans la collection anatomique de l'hospice de Vienne.

Terminaisons. — Les tumeurs sanguines de la tête chez le nouveau-né, à raison du peu de développement qu'elles prennent et de la fluidité du sang qu'elles contiennent , sont le plus souvent susceptibles de se terminer par résolution : celles qui ont un petit volume disparaissent à peu près constamment et même dans un espace de temps assez court, surtout lorsque l'épanchement siège entre le péricràne et les téguments. La tumeur diminue, s'affaisse, acquiert une consistance mollasse qui rend la fluctuation plus obscure, et la santé générale continue à être à l'état normal. Cependant, lorsqu'on voit la tumeur disparaître en trois ou quatre jours , il est rationnel de supposer qu'elle est formée par de la sérosité séro-sanguine , réunie au foyer dans une portion de la tuméfaction œdémateuse. Dans l'épanchement sou$^ pericninien , il reste ordinairement pendant quelque temps un peu d'engorgement. Lorsque la tumeur sanguine est de volume

CEPHAL.EM ATOME. 779

moyen et au-dessus, la résolution se ferait attendre longtemps, si l'art n'intervenait pour évacuer le sang. Il peut arriver même, à une époque assez rapprochée du début , que les parois du foyer s'enflamment, et que la santé de l'enfant soit troublée. En généi al, la tumeur, après être restée stationnaire ou s'être affaissée, se tend , acquiert du volume, s'ulcère sur un point et laisse écouler un mélange de sang et de pus. puis le foyer se cicatrise. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement. Dans plusieurs cas , l'os a été profondement altéré , même perforé ; la suppuration ne se tarit pas, devient ichoreuse, entraîne des fragments d'os nécrosés; les enfants s'affaiblissent, quelques uns même succombent. Toutefois, avec la précaution d'ouvrir la tumeur, lorsque son volume fait supposer que la résolution ne peut avoir lieu qu'à la longue , la maladie se termine à peu près constamment par une uuérison prompte. L'opinion contraire, émise par quelques auteurs , est fondée sur de fausses idées sur la nature de la maladie. Je ne sache pas qu'aucune des tumeurs qu'on observe plus tard sur la tête ait pour point de départ ces épanchements sanguins du premier âge de la vie.

Diagnostic. — Le céphalsematome sous-péricrûnien se distingue du sus-péricrânien en ce que celui-ci se forme le plus souvent par le ramollissement subit et l'accroissement d'une portion de la tumeur œdémateuse , en ce que la peau a une couleur foncée , particularité qu'on observe quelquefois dans le premier, en ce que, s'il s'est développé près de l'angle supérieur et postérieur du pariétal , il anticipe le plus souvent sur la portion voisine de I l'occipital ou du pariétal du côté opposé. L'un et l'autre, situés à ; la place qu'occupe ordinairement la tuméfaction séro-sanguine formée pendant la période d'expulsion, prolongée et pénible (ca- . put succedaneum), qui les cache quelquefois d'abord lorsqu'ils coexistent, s'en distinguent en ce que, au lieu d'une tumeur fluctuante , bien circonscrite, le plus souvent avec saillie annulaire et sans changement de couleur à la peau, on trouve sur la partie qui s'est présentée au vide du bassin une large tuméfaction régulière, mais moins bien circonscrite, d'une couleur violacée prononcée , rénitente , quoique conservant l'impression du doigt et sans fluctuation, toujours exempte de pulsations, et disparaissant en douze, vingt-quatre, quarante-huit heures. Je dois signaler le danger de prendre pour un céphalaematome la hernie congéniale du cerveau ou du cervelet, qui se rencontre ordinairement sur le trajet des sutures ou des fontanelles, quelquefois en dehors entre les points primitifs d'ossification de l'un fles r>s restés séparés, et qui forme une tumeur indolore sans

780 TRAITÉ D'OBSTÉTRIQI K

changement «I" couleur à la peau . rénitente et non fluctuante,

ordinairement pulsative , augmentant pendant les cris, les efforts, s'affaissant , disparaissant même en partie par une pression un peu forte et soutenue, sous linfluence de laquelle se développent des accidents cérébraux, somnolence, convulsions, etc. Les signes distinctifs , surtout ceux tirés de l'absence de la fluctuation, de la disposition de la tumeur à se réduire en partie sous la pression et à augmenter par les cris, sont si caractéristiques, que la bernie, fût-elle à la place ordinairement occupée par le céphakematome ou celui-ci sur une suture, animé de mouvements pulsatifs entoure d'une saillie annulaire propre à simuler la perforation de l'os , que le doute serait facilement levé et l'erreur évitée après un examen attentif. Jl n'en serait plus de même d'un céphabTmatome accompagné de la destruction de l'os, ni d'une hernie congéniale du cerveau compliquée d'un épancbement de sérosité: mais dans le dernier cas, le défaut d'ossification a une étendue qui donne à la tumeur un volume que n'ont jamais les tumeurs sanguines de la tète . Il n'est pas moins important de ne pas confondre avec le céphahematome les tumeurs érectiles, le cancer encéphaloide , le fongus de la dure-mère; mais ces tumeurs diffèrent tellement, que je dois me borner à appeler l'attention sur ce point en les mentionnant.

Êliologie. — Il est si naturel de rapporter le céphahematome à la rupture de quelques vaisseaux, déterminée par la pression exercée sur la tète du fœtus pendant son passage à travers le bassin, qu'il n'est pas même venu à la pensée des premiers observateurs de lui supposer une autre origine qu'à la tumeur séro-sanguine. Mais une connaissance plus exacte de la maladie a fait abandonner cette opinion , qui conserve bien peu de partisans aujourd'hui. En effet, il est difficile de ne point éprouver au moins des doutes en voyant que le céphalœmatome a. surtout été observé après des accouchements faciles, pendant lesquels la tète du fœtus n'a pas éprouvé une pression bien prononcée: les exceptions se rapportent à des tumeurs sanguines qui diffèrent sous certains rapports du céphahematome ordinaire. La plupart des praticiens sont d'accord sur ce point: Baudelocque avait déjà observé que, outre les tumeurs sanguines qui succèdent à un travail trop long, il en existe de semblables qui se forment, quoique la tète n'ait été ni pressée ni froissée dans le bassin , les femmes ayant fait à peine quelques efforts pour s'en délivrer. Bien plus, M. \<Tgelé a observé cet accident chez un enfant ne par les pieds: d'autres observateurs encore ont été témoins de faits semblables. !. b causes substituées à la pression extérieure ont été cherchées dans

CEPHALjEMATOME. 781

des altérations morbides diverses; d'après Michaslis , l'épanchement serait le résultat constant d'une raaladie de l'os antérieure à la naissance, et le sang fourni par les vaisseaux du diploé ouverts par la destruction de la surface externe de l'os , d'où résulte le cercle dur qui environne la hase de la tumeur. Stein et Siebold admettent comme cause productive de la maladie une disposition anormale des vaisseaux, quelque chose d'analogue aux nœvi materni. Ces causes , si ce n'est dans quelques cas exceptionnels, ne sont pas seulement hypothétiques, mais erronées. L'altération de l'os, lorsqu'elle existe, est consécutive à l'épanchement; le peu de gravité de la maladie et le développement régulier du crrtne ne permettent pas de supposer qu'il existe une lésion organique développée pendant la gestation , dont l'extravasation sanguine ne serait que le symptôme le plus apparent. Si la pression extérieure doit être rejetée , il faut avouer que la cause prochaine ou éloignée du céphalrematome reste ignorée. Cette conclusion n'est pas applicable à toutes les tumeurs sanguines qu'on observe sur la tète du nouveau-né : celles qui se développent sur les points du crâne qui ont été violemment comprimées contre les os du bassin ou entre les cuillers du forceps, que le sang s'épanche au-dessous ou au-dessus du péricràne , ne diffèrent pas de celles qui se produisent dans les autres conditions de la vie à la suite de contusions. Mais restent les tumeurs sanguines auxquelles le nom de céphahTmatome a été plus particulièrement appliqué qui, se développant généralement sur un point du crâne qui correspond au vide du bassin, ne peuvent pas être le résultat d'une pression directe. De ce qu'elles se développent le plus souvent à la suite d'accouchements faciles , faut-il en conclure absolument qu'elles reconnaissent une cause différente de celle de la tuméfaction séro-sanguine? C'est ce que nous allons examiner. Disons d'abord qu'il n'est pas douteux qu'elles ne soient le résultat d'une lésion produite par le passage de la tète à travers le bassin , soit que la tumeur apparaisse avant ou après la naissance. M. P. Dubois a parfaitement fait connaître les dispositions, faciles à constater sur les pariétaux, qu'affectent les vaisseaux des os du crâne sur le fœtus, par rapport à la dure-mère et au péricràne. L'ossification étant encore incomplète , les filaments osseux qui partent des bosses pariétales comme d'un centre commun, en divergeant vers la circonférence, laissent entre eux de petites fentes longitudinales n'occupant pas toute la longueur ni toute l'épaisseur de l'os, converties par la dure-mère et le péricràne en canaux et en cavités , comme spongieuses, abondamment remplies de sang, et communiquant directement avec les vaisseaux r. II. 66

282 TRAITÉ D'OBSTETRIQUE.

qui s'y rendent. !)•• sorte que le moindre décollement de la duremère ou du péricrâne doit facilement favoriser un épanehement de sang. Ajoutons que les vaisseaux et les filaments fibreux qui unissent le péricrâne à l'os ne sont pas très résistants, et que la rupture d'un plus ou moins grand nombre de petits vaisseaux le point qui correspond au vide du bassin pendant l'expulsion , est un phénomène constant. On trouve toujours, même après l'accouchement le plus facile et le plus prompt , des traces d'ecchymose sur l'extrémité pariéto-occipitale qui s'est avancée la première: j'en ai même trouvé chez des enfants nés par l'extrémité pelvienne sur le même point , qui est soustrait à la pression exercée par le bassin. Il est extrêmement commun , quoique l'expulsion n'ait été ni lente]ni difficile, de rencontrer, outre l'ecchymose , de petits foyers, des plaques plus ou moins étendues et minces de sang coagulé soulevant à peine le péricrâne. Si, dans les conditions ordinaires , il existe toujours sur la partie de la tète qui s'est avancée la première, une rupture de quelques uns des vaisseaux les plus grêles qui se rendent du crâne au péricrâne , et souvent un décollement partiel peu étendu, on ne doit pas s'étonner , à raison des différences que présentent l'adhérence même à l'état normal et l'impulsion du sang vers la tète, que la lésion ne soit quelquefois portée au point de donner naissance à des tumeurs sanguines, telles qu'on les observe dans le céphalaematome ordinaire. Au moment où la tète est le plus fortement comprimée , c'est-à-dire si le bassin est bien conformé lorsqu'elle s'engage dans le détroit inférieur, les téguments de la portion qui est soustraite à la compression forment des plis saillants, plis qui ne peuvent se former qu'à la condition d'exercer des tiraillements sur le péricrâne , et comme celui-ci n'est pas comme le cuir chevelu uni aux parties sous-jacentes par un tissu .cellulaire lâche, l'effort qui tend à le plisser aussi détermine bientôt la rupture de quelques uns des vaisseaux à leur embouchure sur la surface osseuse , et souvent le décollement d'une portion du péricrâne : dès lors l'épanchement sanguin peut se former d autant plus facilement de suite ou après la naissance si l'expulsion est prompte, que la tumeur œdémateuse ne s'oppose pas à l'extravasation. Et voici comment : lorsque la tète est longtemps à traverser le détroit inférieur, la gouttière périnéale et la vulve, aux plis du cuir chevelu succède bientôt sur les points soustraits à la pression une tuméfaction œdémateuse qui les efface : l'engorgement des vaisseaux et le liquide séro-sanguin infiltré dans le tissu cellulaire qui unit les téguments à l'aponévrose, exercent une tension égale sur le péricrâne et la portion du cuir chevelu soulevée , et

CÉPHALJSMÀfOME 783

comme cette tuméfaction persiste plusieurs jouis, elle s'oppose avant et après la naissance, à la manière d'un appareil compressif, à la formation d'une tumeur sanguine entre l'os et le péricràne , bien qu'il y ait quelques ruptures vasculaires ou un peu de décollement. Si les choses se passent ainsi , comme il est rationnel de l'admettre , on conçoit que le céphalœmatome soit plus commun après un accouchement facile qu'après un accouchement difficile. D'ailleurs, d'après les observations que nous avons citées , il n'est pas très rare de le voir coïncider avec une tuméfaction séro-sanguine très prononcée. Mais il est vrai qu'alors l'épanchement a ordinairement son siège entre les téguments et l'aponévrose crânienne: l'excès d'engorgement des vaisseaux ou les tiraillements qu'ils ont éprouvés par le soulèvement des téguments ont déterminé la rupture d'un plus ou moins grand nombre. Le développement plus fréquent de la tumeur après oiravant la naissance , son accroissement pendant les premiers jours, s'explique par la cessation de la compression de la tète , cessation qui rend l'afflux de sang plus facile que pendant la période d'expulsion , et par l'activité plus grande imprimée à la circulation par l'établissement de ki respiration.

Indications. — La résolution peut être obtenue et doit être tentée lorsque la tumeur est peu volumineuse. Les moyens à l'aide desquels on la favorise sont assez peu actifs pour qu'il soit permis de supposer que les seules forces de l'organisme suffiraient souvent dans ce cas. Quoi qu'il en soit, on recouvre la tumeur de compresses ou de sachets imbibés d'eau vineuse, d'une infusion de plantes aromatiques , d'une solution de sel commun , d'acétate de plomb , d'hydrochlorate d'ammoniaque , etc. ; dix , quinze jours suffisent ordinairement pour l'obtenir. Lorsque la tumeur est volumineuse , elle peut encore quelquefois se dissiper par résolution , mais il est préférable d'évacuer le sang épanché. Toutefois il faut attendre que la tumeur commence à s'affaisser ; si on l'ouvrait de suite ou pendant qu'elle s'accroît , il pourrait survenir une hémorrhagie qui n'est plus à craindre après huit ou dix jours; mais si elle s'enflammait, que la peau devînt érysipélateuse, il ne faudrait pas tarder à l'ouvrir. On ne doit point suivre le conseil donné par quelques auteurs de provoquer son inflammation en la traversant par un séton, ou en appliquant sur son sommet un fragment de pierre à cautère. L'adhésion des surfaces décollées s'opère aussi bien après une incision simple, mais cette incision doit être assez étendue pour que le sang soit facilement évacué; on rapproche les bords sans les réunir, et l'on continue les applications résolutives. L'inflammation serait corn-

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lia Une par des applications émollientes; et si la suppuration devenait fétide , que l'os fût altéré , de la charpie imbibée de liquides aromatiques ou Ioniques serait portée jusque dans le foyer, puis l'on favoriserait la séparation et la sortie des portions d'os exfoliées.

i . Hémiplégie faciale. — Dans les cas connus jusqu'à présent . la paralysie de la septième paire, chez l'enfant naissant, a été le résultat de l'action compressive du forceps sur ce nerf. Mais une situation de la tète telle que la région parotidienne fût fortement pressée contre une portion résistante du bassin pourrait également la produire. C'est tout récemment qu'elle a fixé pour la première fois l'attention; toutefois elle avait déjà été signalée par quelques accoucheurs étrangers, par Kilian entre autres, comme une des lésions que peut produire le forceps. M. Vernois a consigné dans sa thèse ( I 837) un cas de paralysie bien limitée de la moitié gauche de la face chez un enfant de quatre jours, à la suite de la compression d'une des branches du forceps sur la région parotidienne pendant un accouchement laborieux. Mais c'est à M. P. Dubois que revient l'honneur d'en avoir fait bien connaître la nature et les caractères : les faits d'après lesquels SI. Landouzy (thèse, 1839) en a tracé l'histoire appartiennent à sa pratique , et ont plusieurs fois fait le sujet de ses leçons cliniques. Ces faits sont au nombre de quatre , et si on réfléchit qu'ils ont été recueillis dans un espace de temps assez court . on restera convaincu que ce n'est pas un accident extrêmement rare, et qu'il a dû passer assez souvent inaperçu ou être regardé comme le symptôme d'une lésion des centres nerveux. Ma pratique m'en a offert deux exemples dans deux cas d'application du forceps, rendue nécessaire pour le rétrécissement du diamètre sacro-pubien.

Nous devons seulement indiquer les caractères plus particulièrement propres à cette variété de l'hémiplégie faciale. Il existe une différence beaucoup moins tranchée entre les signes de la paralysie à l'état de repos et à l'état d'agitation de la face que chez l'adulte. Chez celui-ci, à l'état de repos complet . le défaut de symétrie de la face, quoiqu'à un degré moindre, persiste, et les traits sont tirés du côte sain, tandis que chez le nouveau-né, ce défaut de symétrie est à peine appréciable ou nul . et il ne reste . comme caractère tranché de la paralysie, que lécartement des paupières du coté malade: mais si l'œil du côté non paralyse est ouvert, il devient presque impossible, surtout sans être prévenu d'avance , de saisir une différence, si ce n'est dans la régularité et le degré d'écartemenl des paupières. L'enfant vient-il à criei

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à bâiller ou a exercer des mouvements de succion, aussitôt les traits, surtout pendant les cris, sont bouleversés: tout un coté de la figure est entraîné vers l'autre : la commissure des lèvres du côté sain est tirée en dehors et en haul , l'aile du nez du cote paralysé paraît immobile et moins ouverte. M. Landouzy a remarqué qu'il n'y a pas déviation de la luette ni de la langue, et que la sensibilité est conservée. La non-occlusion des paupières n'a entraîné, dans les cas observés, ni épiphora ni inflammation de la conjonctive oculaire- Au début , la succion est d'abord difficile , mais au bout de quelques jours .l'enfant peut ordinairement prendre le sein. La différence entre les deux côtés de la figure devient de moins en moins prononcée à mesure que la paralysie diminue . et on ne l'observe plus qu'à un faible degré pendant les contractions exagérées. C'est, en général , dans l'espace de deux jours à six semaines que s'effectue la guérison complète.

Quoique la saillie de l'apophyse mastoïde et du conduit auditif soit peu prononcée , il ne semble pas moins impossible que le nerf facial soit comprimé à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. C'est au-delà de la naissance de ses principales divisions, vers le bord antérieur de la, parotide . que la compression doit porter, de manière à comprendre les branches qui se distribuent à la face et au crâne. Mais comme la place occupée par la cuiller et sa direction peuvent varier, on doit admettre la possibilité d'une paralysie bornée à l'orbiculaire des paupières ou à l'orbiculaire des lèvres , et d'une inégalité dans l'intensité de la paralysie étendue à tout un côté de la face. On conçoit de même que la paralysie puisse être double; il est même étonnant qu'on ne l'ait point encore observée, la pression étant égale sur les deux côtés et portant souvent sur les mêmes points. Les lésions éprouvées par les branches du nerf doivent être rapportées à une espèce de contusion qui suspend temporairement l'influx nerveux.

La maladie, se terminant spontanément par le retour à la santé dans un laps de temps ordinairement très court , n'exige pas, au moins dans le principe, un traitement actif; on se bornera à coucher l'enfant du côté opposé à la paralysie , à garantir l'oeil ouvert d'une lumière vive; .il peut être nécessaire, pendant les premiers jours, de se servir du biberon pour anmenter l'enfant: mais le plus souvent il ne tarde pas à pouvoir prendre le sein, si la paralysie faciale n'est pas compliquée d'une lésion des centres nerveux. Si la guérison se faisait attendre trop longtemps, on aurait recours à desanplicatïons résolutives, puis aux excitants , pommade ammoniacale, petits vésicatoires , galvanisme, etc. -'>. Paralysie du. deltoïde. — .l'ai recueilli, il y a quelques

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années, une obsen paralysie, dont je vais faire

Connaîtra les principaux traits. Peu de jours après la naissan d'un enfant fort Bl bien constitué, né après un travail as>ez long et ftstez pénible , la personne chargée de le soigner ayant remarqué une différence entre les deux membres supérieurs , me pria de l'examiner. Les deux bras étaient également développés; mais le droit était comme pendant et se tenait rapproché du tronc ; le moignon de l'épaule paraissait un peu affaissé et moins arrondi. Lorsqu'on élevait le bras, il retombait comme une masse inerte, et sous ce rapport il présentait une différence tranchée d'avec l'autre. Les mouvements de la main, de lavant-bras , s'exerçaient librement , mais sans que le bras y prit part autrement qu'en se portant un peu en avant ou en arrière. Je crus d'abord à une paralysie congéniale du deltoïde, et ne prescrivis aucun traitement. Mais au bout de quinze à vingt jours l'harmonie dans l'aspect et les mouvements s'étant rétablie, je dus supposer que l'accident avait été déterminé par la compression du nerf axillaire contre l'humérus, dans le point où il s'accole à la face profonde du muscle deltoïde. En effet, le peu d'épaisseur du muscle à cette période de la vie rend possible une forte compression du nerf après sa réflexion ou de ses rameaux deltoïdiens entre l'humérus et un point de la paroi antérieure du bassin.

6. Fractures du maxillaire inférieur, de la clavicule et des os des membres. — Le corps du maxillaire inférieur a été plusieurs fois séparé dans sa symphyse ou fracturé sur d'autres points par des tractions violentes exercées à l'aide des doigts introduits dans la bouche. Après avoir réduit, s'il y a lieu, on appliquerait, pour prévenir une consolidation vicieuse, le bandage connu sous le nom de fronde; il peut tenir les fragments en rapport, tout en permettant l'introduction par cuillerées du lait destiné à nourrir l'enfant. La clavicule peut aussi être rompue en décroisant à contre-sens les bras relevés derrière la nuque; il faudrait se borner à remplir le creux de l'aisselle par un tampon de ouate, et maintenir le bras en repos sur le côté du tronc, le coude un peu relevé. Il est moins rare de fracturer le bras en le dégageant après la sortie du tronc ; le fémur a été aussi quelquefois fracturé ou séparé de ses épiphyses par des efforts mal dirigés , des tractions trop violentes. Un bandage roulé, des attelles de carton suffisent pour maintenir en contact les fragments de l'os réduit: toutefois, pour le fémur, il faudrait employer de petites attelles éminces et flexibles en bois ou en baleine, parce que le carton, sans cesse mouillé, n'offrirait pas une consistance suffisante. Ces diverses fractures sont consolidées au bout de quinze à vingt