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tution primitive ou acquise au-dessous de la moyenne, alors même qu'il n'y aurait aucun vice appréciable de l'économie: celles qui, trop jeunes, sont loin d avoir acquis le développement et les forces qu'elles doivent avoir ; celles qui deviennent mères après trente-cinq ou quarante ans; celles qui ont été en quelque sorte épuisées par une grossesse pénible ou compliquée d'accidents ; celles dans les familles desquelles existent des prédispositions morbides héréditaires à la phthisie , aux scrofules, aux affections dartreuses. aux maladies mentales, etc.; l'obligation de ne pas nourrir doit être absolue, si au lieu de prédisposition plus ou moins éloignée , l'affection est imminente ou déclarée. Sont dans le même cas les femmes sujettes à de violents emportements, à des accès fréquents d'hystérie, à l'épilepsie; celles qui sont entachées de syphilis. Quelques femmes, à raison de l'état de la glande mammaire , restée à l'état rudimentaire, du peu de développement du mamelon , qui reste aplati , rentré , très peu perméable , quoi qu'on fasse, sont impropres ou peu propres à nourrir. En dehors des exceptions qui précèdent ou qui s'y rattachent , la considération seule d'une bonne constitution et d'une bonne santé suffit pour qu'on puisse promettre que, sauf les causes accidentelles qui peuvent plus tard venir le diminuer ou l'altérer, le lait sera de bonne nature et en quantité suffisante pour nourrir l'enfant, et que la femme n'a d'autres accidents à redouter que ceux qui sont propres à l'allaitement. Cette probabilité devient presque une certitude si les mamelles ont subi dans leurs limites ordinaires l'évolution que la grossesse y provoque généralement, c'est-à-dire un développement assez considérable accompagné de l'apparition d'un réseau veineux qui s'étend souvent en dehors de la circonférence du sein et une sécrétion d'une notable quantité de colostrum. M. Donné, ne prenant en considération que ce dernier caractère , a constaté par de nombreuses observations qu'il existe un rapport presque constant entre la nature et la quantité de ce liquide , sécrété pendant la grossesse, et le lait tel qu il est fourni après l'accouchement. Il a été conduit à diviser les femmes grosses, sous le rapport de la sécrétion du colostrum, en trois catégories : dans la première, se rangent celles chez lesquelles , à quelque époque de la grossesse qu'on fasse cet examen , la sécrétion du colostrum est si peu abondante que l'on peut à peine en obtenir une goutte ou une demi-goutte par la pression la plus soigneusement exercée sur la glande mammaire et le mamelon ; ce colostrum contient très peu de globules laiteux, petits, mal formes et un très petit nombre de corps granuleux : dans ce cas , le lait sera presque à coup silr t. H. 69

-SIS IKAITK I) MBSTiniUOl K.

en petite quantité après L'accouchement, pauvre et insuffisant pour la nourriture de l'enfant. La seconde catégorie comprend Les femmes qui sécrètent un colostrum abondant, mais fluide, aqueux, semblable à une légère eau de gomme , et ne présentant pas de stries de matière jaune, épaisse et visqueuse; ce colostrum est également pauvre en globules laiteux et en corps granuleux : les femmes offrant ce caractère peuvent avoir du lait en plus ou moins grande quantité , quelquefois abondant , quelquefois rare . mais leur lait est toujours pauvre , aqueux et très peu substantiel. Enfin, lorsque la sécrétion du colostrum chez une femme grosse de huit mois, par exemple, est assez abondante, que l'on en obtient facilement plusieurs gouttes dans un verre de montre , et surtout lorsque ce fluide , déjà riche en globules laiteux, contient une matière jaune , tranchant par sa consistance et sa couleur avec le reste du liquide dans lequel elle forme des stries distinctes, on a la presque certitude que la femme , dans ces conditions, aura du lait en suffisante quantité , et que ce lait sera riche en principes nutritifs. Mais, en définitive, ce n'est qu'à l'œuvre qu'on juge de la suffisance ou de 1 insuffisance des bonnes ou mauvaises qualités du lait ; en supposant ces épreuves défavorables, ce ne serait pas une raison pour conseiller à une femme qui serait dans les conditions de force , de santé et de développement des mamelles indiquées plus haut , de renoncer d'avance à nourrir son enfant. L'enfant doit être présenté au sein de sa mère dès qu'elle est reposée des fatigues de l'accouchement, quatre , six , huit heures après la délivrance ; on suppose que la petite quantité de colostrum qu'il en retire favorise l'évacuation du méconium; la succion rend le mamelon saillant et prévient l'engorgement des conduits lactifères. Mais il ne faut pas perdre de vue que jusqu'au moment de la fièvre de lait , la sécrétion est extrêmement peu abondante, et qu'une succion exercée par un enfant vigoureux et fréquemment répétée amène bientôt un liquide mêlé de stries de sang , puis souvent du sang pur. Il en résulte de la fatigue et une irritation qui prédispose singulièrement à l'inflammation phlegmoneuse du sein. Chez les primipares, pour peu que l'enfant soit faible, le commencement de l'allaitement présente souvent des difficultés qui peuvent compromettre son existence. Jusqu'au moment où le lait a de la tendance à s'écouler spontanément, son extraction par la succion présente des difficultés dont la traduction par l'expression \ulgaire de rompre les fibres donne une idée. Si le mamelon est difficile à saisir, ou l'enfant faible , il s'épuise en efforts superflus sans pouvoir prévenir, au moment de la fièvre de lait . la distension des mamelles , qui efface le ma-

ALLAITEMENT MATERNEL. Ml

melon, et rend la succion presque impossible, tant que la tension ne commence pas à diminuer, et le lait à sourdre par les orifices des conduits lactifères; l'allaitement est ainsi retardé de plusieurs jours au détriment de la mère et de l'enfant, qui souffre de la faim, qu'on est forcé d'apaiser par un peu d'eau sucrée coupée avec un peu de lait. Ainsi, pendant le premier et une partie du second jour, la succion n'a guère d'autres résultats que de rendre saillant et d'assouplir le mamelon , et ne doit pas être trop répétée, ni trop prolongée. Lorsqu'il est difficilementsaisi, on commence par le former, le rendre saillant, au moyen de la pompe à sein , ou en faisant téter l'enfant sur un bout du sein artificiel , afin d'obtenir le dégorgement des mamelles avant qu'elles commencent à se tendre ; et si , à raison des difficultés ou du peu de vigueur de l'enfant, on ne réussit pas, le meilleur moyen de prévenir l'engorgement, les abcès du sein , les crevasses du mamelon si fréquentes chez les primipares , et les dangers qui menacent l'enfant, consiste à lui procurer, pour deux ou trois jours, une nourrice qu'il puisse téter, et dont l'enfant plus fort triomphe des difficultés et rend bientôt l'excrétion du lait facile.

Pendant les premiers temps, l'enfant tette peu à la fois, et a besoin de téter souvent ; mais après six ou huit semaines il met plus de distance entre ses repas. Cette distance est plus ou moins grande selon la force de l'enfant, sa constitution particulière , selon l'abondance et les qualités du lait. Pendant les six premières semaines et pendant un temps plus long encore pour les enfants faibles, il pourrait y avoir inconvénient à vouloir commencer à régler leurs repas et à déterminer le nombre de fois qu'il doit téter en vingt-quatre heures. Ce nombre , suffisamment déterminé par la nature, ne saurait être fixé d'avance, et doit être subordonné aux indications fournies par l'enfant. Il est vrai qu'il en prend souvent plus que son estomac ne peut en supporter, mais la facilité avec laquelle il le regorge, rend cet inconvénient peu grave. A cet âge, les enfants bien portants, bien soignés et tenus proprement, qui ont suffisamment tété, s'endorment et ne se réveillent guère qu'au moment où un nouveau besoin se fait sentir, et il s'annonce par des cris: on doit alors leur donner de nouveau le sein. D'un autre côté , il ne faut pas perdre de vue que la mère, encore sous l'influence de l'étal puerpéral, demande beaucoup de ménagement, que le repos, le sommeil . lui sont nécessaires, et que de la fatigue, les écarts dans le régime l'exposent à contracter des maladies graves : il est de la dernière importance de concilier, sans nuire à l'un ou à l'autre , les soins qu'ils réclament. Au bout do six à huit semaines, 'l'en-

820 IK.UIK 1) OHMhliiiol Ë.

tant commence a ne plus être indifférent aux choses qui 1 entourent ; il reste éveillé et ne crie plus en se réveillant ; on peut alors introduire une certaine régularité dans l'allaitement, lui donner le sein, par exemple., toutes les trois ou quatre heures: il est avantageux de lui faire prendre l'habitude d'intervalle un peu plus long pendant la nuit, afin que la mère puisse réparer forces par un sommeil suffisamment prolongé.

Une femme qui allaite doit préserver avec soin ses mamelles du contact de 1 air . dont l'impression est surtout à redouter pendant la nuit. Il faut qu'elle ait constamment la poitrine couverte d'un linge doux, plié en plusieurs doubles, et qu'elle renouvellera toutes les fois qu'il sera humide; ses mamelles doivent être modérément soutenues; elle doit mener une vie calme et bien réglée, prendre des aliments de bonne nature et suffisamment substantiels: si les mamelles devenaient turgescentes et le lait trop abondant, elle prendrait moins d'aliments jusqu'à ce que cette surabondance eût cessé.

L'époque ou l'on doit commencer à faire prendre à l'enfant autre chose que le lait de sa mère ou de sa nourrice est fort Minable et ne peut être déterminée exactement. En général . il ne faut pas le faire tant que le lait , par son abondance et ses qualiténutritives, suffit à la nourriture de l'enfant: ce que l'on reconnaît à son accroissement et à son embonpoint. Cette époque es! en partie déterminée par le plus ou moins d'appétit de l'enfant et la plus ou moins grande quantité de lait fournie par les mamelles. Chez un assez grand nombre de mères des grandes villes et chez les nourrices médiocres, cette époque peut se présenter le quatrième ou le cinquième mois: pour les autres elle ne se présente qu'après le sixième. Lorsqu'on est obligé de suppléer trop tôt a l'insuffisance du sein , on doit donner du lait de préférence aux préparations ordinaires. M. Donné pense que l'enfant ne doit prendre autre chose que du lait jusqu'à six mois, et c'est le lait de vache léger, donné pur qu'il préfère à toute espèce de lait, coupé d'eau d'orge, de gruau, etc. Les premiers aliments qu'on ajoute à la nourriture lactée sont les bouillies légères préparéeavec de la semoule, diverses espèces de fécules, comme la fleur de farine séchée au tour, la crème de riz , l'arrow-root . la fécule de pomme de terre, de la panade préparée avec la croûte et non avec la mie de pain. On commence par en donner une seule fois par jour en passant de l'une à l'autre. Un peu plus tard on préparera ces aliments alternativement au maigre et au gras.

L'époque où l'enfant a ses vingt premières dents a été considérée par beaucoup de médecins comme celle- fixée par la nature

ALTERATION Dl" LAIT, Ht\

pour faire cesser l'allaitement. Mais les dernières dents de la première dentition ou de lait sortent ordinairement à une époque où l'enfant est sevré depuis longtemps: c'est à peine si on attend qu'il ait toutes les incisives: c'est ordinairement de douze à quinze mois qu'on suspend l'allaitement. Les enfants faibles, maladifs , ceux dont la dentition est tardive doivent le continuer plus longtemps. L'enfant y est en quelque sorte préparé, si on lui a donné vers l'âge de six mois, un peu plus tôt ou un peu plus tard, l'habitude de commencera prendre des aliments variés, puis de téter plus rarement pendant la nuit; il doit même être déjà exercé à broyer avec ses incisives du blanc de volaille et même d'autres viandes; en un mot il doit savoir manger.

Parmi les enfants qui n'ont pris jusqu'à dix mois, un an , d'autre nourriture que le lait de leur mère ou de leur nourrice , quelques uns sont obstinément attachés à leur sein , et montrent beaucoup de répugnance à manger d'autres aliments; mais avec de la patience et en donnant plus rarement à téter, on arrive bientôt à leur faire prendre ceux qui sont le plus de leur goût. On est quelquefois forcé d'appliquer sur le mamelon des substances d'une saveur désagréable, comme un peu d'aloès , de sulfate de quinine , par exemple. La femme , de son côté , y est également préparée par la diminution progressive de la quantité du lait qu'elle fournit à son enfant ; le régime et les autres moyens indiqués à l'occasion de la fièvre de lait et de la galactirrhée suffisent pour prévenir un engorgement inflammatoire, et amener promptement la cessation de la sécrétion lactée.

Accidents. — Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le supposer: sans parler des maladies intercurrentes, diverses causes inhérentes aux qualités du lait et divers accidents propres à la lactation ou à l'allaitement , viennent assez souvent compromettre plus ou moins sérieusement la santéde l'enfant et quelquefois en même temps celle de la mère.

\° Insuffisance et pauvreté du lait. — Nous avons déjà indiqué r p. 810, les caractères de l'agalactie et les signes qui la font reconnaître ; nous voulons seulement ajouter ici que la pauvreté du lait, quoique accompagnant ordinairement sa rareté, peut exister seul et échapper d'autant plus facilement à l'attention. C'est, suivant M. Donné , une des causes les plus fréquentes du mauvais succès de l'allaitement. L'enfant pâlit, végète; il se déclare des accidents du côté des voies digestives. Il a constaté en plusieurs occasions la coïncidence de la diarrhée, et même du muguet avec la pauvreté du lait. Ne possédant aucun moyen de rendre le lait plus riche, la nourrice doit être remplacée, ou si

8X3 HiAllK D OBS'I hililol E.

rV.-t la mère qui nourrit, el si l'enfant est encore peu débilité . on pourra d'abord essayer de suppléer à la pauvreté du lait, par reddition d'une petite quantité de bon lait de vache, et au bout de quelques jours on pourra juger si l'épreuve est favorable- ou non.

2° Excès de richesse du lait. — Cet inconvénient semble d'autant moins à redouter qu'un lait trop riche en crème amène promptement la satiété; l'enfant tette moins et moins souvent, ce qui fait bientôt perdre au lait son excès de richesse; d'ailleurs la plupart des enfants ont la faculté de rejeter une partie du lait qu'ils ont pris en trop grande, quantité. Cependant, à en croire M. Donné, les dérangements dans la santé de l'enfant provenant de cette cause ne seraient pas très rares , et l'observation qu'il cite à l'appui de son opinion paraît tout-à-fait concluante. Cela doit surtout arriver lorsqu'on procure à un nouveau-né , d'une force médiocre, une nourrice dont le lait est très riche et dans toute sa force : de là des coliques, de mauvaises digestions et du dépérissement. Il suffît d'éloigner les époques de l'allaitement pour obtenir un lait plus léger et moins abondant en principes nutritifs. M. Donné assure que cette simple précaution lui a réussi en plusieurs occasions.

3° Altération du lait par les éléments du colostrum. — Cette altération , que le microscope peut seul faire découvrir, est dans certaines limites compatible avec la bonne santé de l'enfant , puisqu'elle existe chez presque toutes les femmes pendant les cinq ou six semaines qui suivent l'accouchement. Et, dans les cas où elle semble nuire à la santé de l'enfant , il y a le plus souvent un état complexe dont il faut aussi tenir compte. En effet, les corps granuleux dans le lait, au-delà du terme ordinaire , se produisent et se multiplient sous l'influence d'un? constitution pauvre et détériorée , de maladies générales ou locales qui affectent les nourrices. Quoi qu'il en soit , M. Donné assure que cette altération coïncide le plus constamment avec le mauvais état de santé et le dépérissement des enfants qui sont chétifs et soumis à une diarrhée plus ou moins habituelle : et ces accidents ressent ordinairement dès qu'on remplace ce lait vicié par un lait pur et de bonne nature.

4° Gerçures et excoriations du mamelon. — Les femmes qui nourrissent pour la première fois sont fort exposées à cet accident. C'est ordinairement pendant la première et la seconde semaine qu'elles apparaissent: il est déjà rare qu'elles surviennent après cette époque. L'allaitement en est la cause déterminante, et les produit doutant plus sûrement qu'il offre d'abord plus de

(iKKÇUBfig DL MAMELON. 8J3;

difficultés. Chez beaucoup de femmes le mamelon . dont l'augmentation rapide de volume a aminci l'épithélium, ne s'habituant pas-' impunément de suite à être irrité, tiraillé, ramolli, alternativement humecté et desséché, s'ulcère ou se fendille à sa surface/ Les femmes jeunes, irritables, à peau fine, y sont plus particu-' lièrement prédisposées : quelques unes en sont affectées toutes les fois qu'elles nourrissent. Les excoriations n'affectent pas un siège spécial , le mamelon peut être excorié dans la totalité de son étendue ou par place: leur surface est d'un rouge vif. grenue, souvent boursouflée, tantôt habituellement humide, tantôt se recouvrant de croûtes minces. Les gerçures intéressent un peu plus profondément le tissu du mamelon : elles se développent au fond des sillons , dont elles affectent la direction ; le point qui en est le plus fréquemment le siège est la rainure qui sépare le mamelon de l'aréole. Lorsqu'elles sont profondes, elles ont plus particulièrement la forme de crevasses ; elles se recouvrent promptement d'une croûte qui retient souvent un peu de sang que l'allaitement a fait extravaser. Les excoriations superficielles et les gerçures existent souvent simultanément ; la bouche de l'enfant les dépouille de la croûte qui les recouvre en déterminant ordinairement un suintement sanguin. Les unes et les autres se distinguent des ulcères syphilitiques par des caractères si tranchés , que la confusion est difficile : mais elles ne doivent pas moins être examinées attentivement à raison des suites graves qu'une pareille méprise pourrait avoir. La succion détermine d'abord une vive douleur, suivie d'un sentiment de cuisson très vif: et cesscènes de douleurs se renouvellent chaque fois que l'enfant prend le mamelon. La femme éprouve une répugnance extrême à donner le sein à l'enfant; plusieurs sont prises de tremblement à la seule idée de l'en approcher: souvent les douleurs sont presque intolérables. Aussi , malgré îa meilleure volonté . laisse-t-elle souvent le sein s'engorger : et , outre les modifications que le lait éprouve par un trop long séjour dans les conduits lactifères , une partie, d'après M. Donné, prend les caractères du colostrum. La guérison de ces ulcères est ordinairement difficile, et se fait attendre assez longtemps, si on ne parvient pas à soustraire le mamelon aux efforts de succion exercée par la bouche de l'enfant. On remplit cette indication au moyen de bouts de seins artificiels, dont le mamelon est en tétine de vache, en caoutchouc, en liège, en ivoire fondu. Ces deux derniers , suffisamment souples et faciles à tenir propres , sont préférables et généralement empluyés d'ailleurs. L'allaitement n'est pas encore snns douleur, ello ^st même quelquefois assez vive . aussi

83 » TRAITÉ DOBSTfcTRKH t.

faut-il avoir le soin d'oindre préalablement le mamelon d'un mucilage ou d'un corps gras. Il faut assez souvent beaucoup de patience pour faire prendre à l'enfant le mamelon artificiel. et pour le faire téter efficacement. En attendant , il faut prévenir l'engorgement du sein à l'aide d'un autre enfant ou artificiellement. Si les ulcères sont d'un rouge vif, irrités, on le recouvrira de mucilage de pépins de coings, de ce rat, de beurre de cacao, de pommade de concombres, etc. : mais ces moyens, propres à calmer la douleur, à panser l'ulcération, sont généralement insuffisants. On a recours aux lotions avec du vin rouge, animé par une petite quantité d'alcool, à l'eau de saturne , aux solutions de sulfate de zinc, de borate de soude, de nitrate d'argent; aux pommades qui contiennent les mêmes principes actifs, à la cautérisation avec le nitrate d'argent. On a vanté un mélange de parties égales d'huile d'olive et d'eau de chaux avec i grammes de borax et lo grammes d'alcool. Le nombre des moyens préconisés tour à tour prouve la difficulté qu'on rencontre souvent à obtenir la cure de ces petits ulcères : c'est surtout les gerçures ou crevasses qui résistent le plus opiniâtrement à toute espèce de traitement. Lorsque l'enfant tette mal, qu'il est faible, que le sein reste habituellement engorgé . que la femme souffre beaucoup, il peut devenir urgent de l'engager à renoncer a nourrir.

5° Engorgement laiteux. — Les femmes en couches , après la fièvre de lait et plus particulièrement celles qui nourrissent, pendant les premiers mois sont sujettes à un gonflement général des seins, qu'il n'est pas rare de voir envahir les deux mamelles à la fuis. C'est comme si elles étaient reprises secondairement d'une fié^e de lait plus ou moins intense. Un sein ou tous les deux se gonflent dans leur totalité, deviennent rénitents, chauds, durs, sans changement de couleur de la peau , bosselés dans leur totalité au point de déterminer des douleurs assez vives et même une véritable réaction générale. Ces phénomènes dépendent de la stagnation, de la rétention du lait dans les vaisseaux galactophores , avec ou sans irritation inflammatoire de ceux-ci. En effet, les causes et la marche de cet engorgement conduisent à en distinguer deux sortes, l'un mécanique et passif, l'autre actif et en quelque sorte inflammatoire. Quoique les canaux lactifères ne paraissent pas organisés pour remplir les fonctions d'organes excréteurs, ils ont néanmoins la propriété de se débarrasser de leur trop-plein sans trop de difficulté. En effet, aprè* la révolution laiteuse, on voit ordinairement chez les femmes qui ne nourrissent pas le lait couler au dehors pendant plus ou moins

l.M.Oat.LMLYl LAllLIX i)l SEL\\ 826

<ie temps, et les seins se dégorger en partie par leur propre force. Les femmes dont la sécrétion laiteuse est entretenue par l'allaitement laissent aussi écouler du lait lorsque l'enfant ne peut en prendre qu'une faible partie. Ce phénomène est des plus remarquables dans la galactirrhée où la sécrétion s'entretient sans l'intervention de l'allaitement. Néanmoins, chez les femmes qui nourrissent, les mamelles deviennent souvent le siège d'un engorgement douloureux , sans se débarrasser spontanément de leur trop-plein, si le nouveau-né ne tette pas assez souvent ou suffisamment. L'écoulement spontané a lieu surtout lorsque l'action des vaisseaux galactophores a été déjà sollicitée par un allaitement plus ou moins complet. Mais , dans une foule de cas , l'action des canaux galactophores est insuffisante ou gênée , et même, malgré la succion de l'enfant , les réservoirs du lait s'engorgent. Dans l'engorgement passif et mécanique, le plus souvent un seul des seins est affecté , l'augmentation de volume marche assez lentement , les douleurs sont moins vives , et la réaction générale ne devient guère sensible que lorsque l'engorgement est porté à un très haut de^ré. Les causes les plus ordinaires sont: une succion insuffisante, soit parce que l'enfant est trop faible ou le lait trop abondant , la mauvaise conformation du mamelon . la présence de gerçures, la coagulation du lait dans ses canaux: enfin, chez quelques femmes, l'appareil mammaire semble manquer de tonicité.

Dans l'engorgement actif , les deux mamelles sont plus souvent affectées simultanément , le gonllement se fait rapidement , les douleurs sont vives, et la réaction générale très marquée, les, conduits lactifères et les granulations glandulaires sont évidemment le siège d'une irritation générale qui rend plus ou moins difficile l'excrétion du lait. On a vu survenir cette espèce d'engorgement à la suite d'applications froides ou astringentes sur les mamelles ; mais les causes les plus ordinaires sont l'impression du froid, les écarts dans le régime, les gerçures du mamelon qui peuvent produire une irritation qui s'étend à toute la glande et cause un état de spasme des conduits lactifères. L'engorgement laiteux du sein a quelquefois été observé dans lesderniers mois delà grossesse. Abandonné à lui-même, il peut arriver que l'écoulement du lait reprenne son cours ou que la sécrétion de la glande se tarisse, et que le lait soit résorbé sans accidents ; mais le plus souvent il donne lieu à l'inflammation phlegmoneuse des mamelles. Les indications varient suivant l'espèce d'engorgement : lorsqu'il est passif ou mécanique . les meilleurs moyens pour le faire cesser piomptemeut consistent a dégorger les seins -oit par la succion

N- TKAtiE D'OBSTÉTKI^UI.

d'un enfant vigoureux, d'un adulte qui sache l'exercer, suit par les moyens artificiels ordinaires , si les elïbrtsde l'enfant ne suffirent pas , et Ton devra continuer jusqu'à ce que l'excrétion soit devenue libre et facile : on peut avoir recours en même temps avec avantage, si ces premiers moyens sont insuffisants, à des lmiments résolutifs ou excitants, composés d'huile, d'une préparation opiacée ou d'éther, d'ammoniaque, de camphre, etc.: on enduit plusieurs fois par jour le sein de cette préparation : il est très vraisemblable que ces substances n'agissent pas en fluidifiant le lait, peut-être supposé à tort coagulé, mais en réveillant la tonicité des conduits galactophores. Dans l'engorgement actif ou inflammatoire , la plupart des moyens précités sont nuisibles. En voulant d'abord dégorger les seins , on détermine des douleurs très vives qui augmentent le mal : les liniments excitants augmentent aussi les douleurs et l'engorgement. Il faut avoir recours aux topiques relâchants, cataplasmes de farine de lin, de riz, etc. : aux délayants, à la diète , aux laxatifs, et même à la saignée si la réaction générale est vive : aussitôt qu'il survient du relâchement, on peut facilement faire dégorger le sein par les moyens ordinaires: le lait tend même à couler spontanément à mesure que l'irritation des canaux lactifères se dissipe. Le lait subit les diverses altérations que détermine la stagnation: de plus , il 86 forme des granulations de colostrum , mais ces altérations ne sont pas suffisantes ou ne persistent pas assez longtemps . lorsque l'engorgement se termine par résolution, pour nuire à l'enfant et lui faire refuser le sein.

6° Inflammation plilegmoneuse du sein. — Ne m'occupant que d'une manière incidente de cette inflammation , je ne dois en retracer que les principaux traits, sans entrer dans les détails, quoiqu'elle appartienne presque exclusivement à la lactation , et qu'à ce titre elle doive être rangée parmi les maladies puerpérales. La presque totalité des inflammations idiopathiques du sein, indépendantes de causes directes, a été observée pendant les couches , après la fièvre de lait , et pendant la lactation. Cette inflammation ne se développe pas avec la même facilité à toutes les périodes de l'activité de cette fonction. Il est très rare de voir survenir l'inflammation phlegmoneuse du sein chez les femmes qui ne nourrissent pas , même dans les cas où les phénomènes de la fièvre de lait sont le plus intenses. Le lait, encore en grande partie formé de colostrum, est résorbé, et le surplus s'écoule facilement; d'ailleurs, la sécrétion lactée, n'étant pas excitée et entretenue par l'allaitement . ne prend pas tous les développements dont elle est susceptible . et l'engorgement se résout presque

INFLAMMATION PflLBGMONBUSE Dl SEIN. 831

constamment sans provoquer d'abcès. C'est pendant les premiers temps de l'allaitement , et plus particulièrement lorsqu'il est difficile, mal dirigé, que surviennent la plupart des abcès du sein: ils sont déjà rares après le troisième ou quatrième mois, si ce n'est après le sevrage , opéré prématurément lorsque la femme conserve encore beaucoup de lait. Les causes les plus ordinaires de l'inflammation phlegmoneuse des mamelles sont les mômes que celles des gerçures, de l'engorgement des conduits lactifères, et souvent ces lésions elles-mêmes qui la précèdent dans la majorité des cas. Dans quelques cas, l'inflammation se développe sous l'influence de l'action du froid, de pression, de la déclivité delà mamelle entraînée en bas et en dehors; dans d'autres , elle semble se développer sous l'influence d'un disposition générale , de la lactation seule, et alors il n'est pas rare de Toir les deux glandes se prendre simultanément ou à peu de distance.

On a admis deux espèces principales d'abcès phlegmoneux du sein : dans Tune c'est la glande mammaire elle-même qui est primitivement affectée : dans l'autre , c'est le tissu cellule-adipeux qui l'enveloppe ou le tissu cellulo-fibreux qui sépare ses lobes. La première est incomparablement plus commune que la seconde, qui lui est presque toujours consécutive , et qui représente moins une variété distincte que la propagation de l'inflammation de la glande aux parties voisines, et la réunion du pus en foyer, dans le tissu cellulaire situé soit entre sa surface externe et les téguments, soit entre sa surface interne et le muscle grand pectoral, soit dans les intestins celluleux inter-lobaires. L'inflammation de la glande y compris les cloisons cellulo-fibreuses qui unissent ses lobes commence de deux manières fort différentes. Dans l'une , l'engorgement mécanique des conduits lactifères précède l'inflammation, et leur distension extrême en détermine la rupture sur un ou plusieurs points ; il se fait une infiltration de lait, limitée dans le voisinage de la lésion par les cloisons cellulo-fibreuses qui isolent les lobes les uns des autres, et cette infiltration devient la cause déterminante de l'inflammation. On en a la preuve lorsque, portant de trop bonne heure le bistouri dans un lobe affecté d'engorgement phlegmoneux , on voit avec un peu de pus s'écouler par la plaie une quantité de lait plus considérable que ne pourraient en fournir immédiatement quelques conduits lactifères divisés par l'instrument. Ce sont de véritables abcès par infiltration dans lesquels linflammation débute, en effet , par le tissu cellulaire. Dans l'autre , l'inflammation commence dans le tissu propre de la glande, les granulations, les conduits lactifères: ceux-ci, enflammés à leur surface interne, se remplissent

828 rtAlTB DOBSTÉTRIQUI.

de pus à la manière des veines ou plutôt des lymphatiques: leur distension par l'accumulation du pus, sa réunion au foyer, eu amène la rupture ou la destruction. L'un et l'autre de ces modes de formation des abcès phlegmoneux du sein expliquent pourquoi l'œil nu, ou armé du microscope, constate la présence du lait dans le pus après l'ouverture artificielle ou spontanée de l'abcès, et la présence du pus dans le lait qu'on fait sortir par le mamelon . M. Donné a constaté du pus dans le lait de toutes les femmes affectées d'abcès du sein qu'il a examinées; et chez quelques unes, à une époque où le degré d'engorgement était loin de faire soupçonner qu'il y eût déjà du pus réuni en foyer ou infiltré dans la glande. Je ne pense pas qu'on puisse supposer, avec l'auteur de ces observations intéressantes, que le pus a passé dans l'appareil sécréteur par voie d'absorption.

L'inflammation phlegmoneuse de l'appareil glandulaire se présente sous deux formes bien distinctes par leurs caractères , suivant qu'elle a son siège dans l'aréole et le mamelon , ou dans les lobes glanduleux. La première forme a été rattachée par la plupart des auteurs à l'inflammation du tissu cellulaire souscutané; mais, malgré sa situation en apparence très superficielle . la lésion appartient presque toujours, au moins primitivement, aux. canaux galactophores sous-jacents. D'ailleurs, la couche cellulo-graisseuse , en s'approchant de l'aréole , se dépouille de son tissu adipeux, s'amincit considérablement et se confond d'un côte d'une manière intime avec la peau, et de l'autre avec le tissu glanduleux. M. Velpeau , qui sépare cette inflammation de celle de la glande , convient qu'il est difficile d'y établir une inflammation purement sous-cutanée, distincte de l'inflammation glandulaire. Sans revenir ici sur les causes , nous ferons observer que cette forme est plus que l'autre liée aux excoriations, aux gerçures du mamelon, non seulement parce que l'inflammation peut s'étendre de dehors en dedans , mais encore parce que ces lésions favorisent singulièrement la stagnation et la concrétion du lait dans les canaux qui traversent l'aréole et le mamelon. M. Velpeau , qui a apporté beaucoup de clarté dans l'exposition des inflammations du sein , en les divisant en plusieurs ordres d'après les dispositions anatomiques, a donné une description si exacte de l'inflammation phlegmoneuse de l'aréole et du mamelon , que je ne puis mieux faire que de la reproduire presque textuellement. Il se développe sous le disque aréloaire un gonflement parsemé de bosselures ou de petits bourrelets . d'une rougeur tirant sur le livide , accompagné d'une douleur sourde et lancinante: le mamelon devient saillant et donne un aspect conoïde au sein.