TOUS

‘EMMES,

rrhée; mais traiter, et Sil est une ‘st un Sym ile ; je veux nla malade ne couleur : reins, de est presque stins sont 2ctte affeci la popu-

's femmes

> le matin

duit qu'un

l'air de la des meryens. On mélioraui est ici constiugmente rammes extrait lquefois

trych- € (qui igmen-

le ou luisent

vient

mnt ptit

AMÉNORRHÉE, 49

mieux dans les cas où il n'y a qu'une simple débilité que dans la chlorose, Je crois que la strychnine agit comme un stimulant puissant de l'ovaire en même temps que comme tonique général.

Lorsqu'il n’y a pas anémie et que l'indication paraît être surtout de stimuler l'utérus et les ovaires, je me suis bien trouvé de la mixture : 25 centigrammes de teinture d'iode avec 25 centigr. de liqueur de strychnine (P. B.)

Mer.tiounons comme une dernière cause constitutionnelle d'aménorrhée, cause qui n’est pas absolument rare, un certain état général de pléthore. Les femmes sont d'une forte complexion, ont un pouls plein et se plaignent de chaleurs et de mal de tête, surtout vers l'époque où les règles devraient apparaître. Dans ces conditions, un exercice actif à l’air libre, un régime modéré, l'usage de purgatifs salins, ceux que l’on prescrit dans les cas de congestion locale, produiront généralement de bons résultats. Il faut tenter de régulariser les règles. Chaque mois, au moment où le molimen symptomatique indique que l’époque est arrivée, appliquez deux ou trois sangsues à la marge de l'anus ou à la partie interne des cuisses ; en diminuant ainsi la congestion locale, vous favorisez l'apparition de l'écoulement naturel; si la femme est mariée, ponctionnez le col et tirez du sang directement de la matrice.

LEÇON 1v.

Dysménorrnce, Definition. — dique et inflammatoire

typique de dysmenorr Chirurgicat,

La dysménorrhée, ou

intimement liée à l'améno pathologie est encore loi

Majorité des femmes et de malaises avant l’ qu'elles S'écoulent; Sont très grandes, la douleur commen

trême, Au moment où quefois des nausées femme est

ER, dus

chez quelques- En général, dan

Son lit en proie à l'écoulement apparait,

et même des vomis alors assez souvent

ut persister durant t

Membraneuse Spasmose de la douleur. — Cas Traitement Mécanique

« — Can

Menstruation d rrhée; c’est u n d’être

ouloureuse, est

n Sujet dont la entièrement Connue,

une angoisse exilya quel- Sements, La néanmoins la Oute la période et devenir

soulagée ;

SPasmoécanique

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tes les tement ait, la uleurs ndant ances rhée, a premeelle t se voit ex-

uel-

S la

nir

DYSMÉNORRHÉE. 51

extrême, Assez souvent le vagin donne issue à des caillots et des débris; on a rapporté certains cas où, pendant :les crises d'une menstruation douloureuse, la matrice avait expulsé de grands lambeaux membraneux et même un sac ayant exactement la forme de la cavité utérine. La membrane expulsée est le produit de l’exfoliation de la muqueuse qui tapisse la cavité utérine et qui est rejetée sous forme de sac parfait, au lieu de se détacher sous forme de détritus. L’expulsion de cette membrane a fait quelquefois supposer la grossesse, soupcon qui s’efface rapidement par l'examen attentif du sac qui ne présente aucune trace de l’ovule.

Causes. — Les auteurs sont profondément divisés sur la nature des causes qui produisent la menstruation dou- Joureuse; aucune théorie, depuis ces dernières années, n’a eu plus de vogue et n’a trouvé de défenseurs plus ardents que la théorie mécanique. Vous entendrez constamment parler de dysménorrhée mécanique et de dysménorrhée obstructive. Tout en admettant qu’il arrive que l’obstruction mécanique s'oppose à l'écoulement menstruel, je doute fort que cette cause provoque la menstruation douloureuse aussi souvent qu'on le prétend généralement ; je ne puis non plus admettre l'exactitude de cet axiome émis par le D' Marion Sims : « Qu'il ne peut y avoir de « dysménorrhée proprement dite sans qu'il y ait quelque « obstacle mécanique à la sortie du flux hémorrhagique, « soit à l'orifice interne ou l'orifice externe, soit dans la « longueur du canal cervical (Uterine Surgery, p. 143). » Une telle assertion, venant d’un écrivain aussi autorisé, peut être la cause d'erreurs nombreuses en engageant le médecin à recourir aux procédés chirurgicaux pour guérir la dysménorrhée, ce qui, dans bien des cas, serait au moins complètement inutile.

DR PO CPU

vralgique,

02 LEÇONS crinroue

S SUR JES MALADIE Au point de vue formes d (férentes

Pratique, il suffit d'adde Tysménorrhée : 1° 74 ROrrh ce spas,

Division — Mettre guatre Cysme

modique ; .

loire; et 40 m Ccanique,

Le 0varienne ; 0

DYsénorrmir SPASMODIQU SPasmodique (1), la doule dans les autres formes, précède ] ment. On la ren- Contre génép

chez les filles délicates, à Constitu tion affaiblie et à tempér

E.— Dans Ja q ur, comme ‘apparition de l'écoule

JSMénorrhée

rament lymphatique, Ou encore chez les femmes Sanguines (Pull-habit), Surtout si elles mênent une vie inactive.

Je vous cette forme de me

nStruation doulour rières et les Servantes épuisé

ai signalé encore euse chez les Coutu-

°$ par Ie travail ot nourries Mmisérablement. Chez ces Sujets, l'écoulement est généra-

lement Peu abondant ot n'apporte pas de Soulagement Sensible, la douleur se Continuant plus 9U Moins pendant

toute Ja durée de là période Mmenstruelle :

PAS toujours également Vioiente, mais elle € très aiguë a Malade »

* Moindre quand l leur, plus forte si elle S'EXpose /e »

froid. Quelques auteurs désignent cette Ménorrhée SOUS le nom de dysménorrhé Sa véritable nature est Certainement trè On peut sûrement lémédier à ses atta

trant les Sédatifs et les antispasmodiqu ment que vous devez prescrire

St toujours este à la cha.

Oindrement au forme de dyse névralgique :

S obscure, Mais ques en adminises, C’est It traite-

Traitement, … Je donne Sénéralement ne

ammes d'opium, 5

Cénligrammes cette pilule man

tenant 3 COntigr Chanvre indie Mome

Pilule con- COntigrammes de de Camphre, y que rarement

nt du coucher *.

de (1) Encore appelée idiopathique, essentielle, Rystéralgique, né

inflamma

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FEMMES

suffit d’adrrhée : 1° la inflamina-

ménorrhée les autres On la ren- L Constitu- Ou encore ut si elles 16 encore les coutut nourries st généralagement S pendant lle n'est toujours la chament au de dyslgique ; e, mais dminis- > traite-

le connes de re, au nt de

ue, ne.

DYSMÉNORRHÉE, 53

procurer, au moins temporairement, du soulagement; si, pour une raisoh ou une autre, l'opium est contre-indiqué, je lui substitue 10 centigrammes d'extrait de conicine. Quelquefois, lorsque l’opium, administré par la bouche ou le rectum, n'a pas réussi, je prescris une injection hypodermique d’une solution de.morphine et d’atropine (1).

Siles attaques sont devenues habituelles et si la malade est obligée d’avoir régulièrement recours aux remèdes pour diminuer ses souffrances, je lui recommande d'avoir toujours sous la main une mixture contenant 8 grammes de cannabis indica, 8 grammes de liqueur d'opium sedativum, 8 grammes de teinture composée de chloroforme (P.B.) et de l’eau suffisamment pour former 190 grammes ; une cuillerée à potage toutes les deux heures. Quelquefois 25 centigrammes de lupuline pris sous forme de pilule, trois fois par jour, dès l'apparition des premiers symptômes de douleur empêcheront toute attaque. La malade devra prendre aussi tous les soirs, au coucher,un bain de siège chaud pendant une semaine avant la période attendue des règles, et si les douleurs empêchent le sommeil, donnez-lui une pleine dose d’hydrate de chloral. Ce traitement, néanmoins, n’est que palliatif, et comme la cause de la maladie dépend généralement d'un vice de constitution ou du système général, notre but devra être de corriger ce défaut en preserivant un traitement approprié dans les intervalles des époques menstruelles.

Si vous découvrez quelques indices de mauvaise diges-

(1) Je me sers de la formule suivante: acétate de morphine, 20 centigrammes ; solution d'atropine, 20 centigrammes; eau, 8 grammes ; 950 centigrammes de cette mixture contiennent 1 centigramme 1/2 de morphine, la plus forte dose que l'on puisse administrer pour la première fois. Il est plus. sûr d’injecter d'abord une petite quantité et de répéter la dose, si c'est nécessaire,

54 Leçons CLINIQUES

SUR LES MALADIES Ds FEMMES, tion, leur Suérison din rhée; tandis que vou

l'emploi des Préparations de fer, ou

iinuera quelquefois la dysménor- S obtiendrez le plus grand bien de bien de l'arsenie en aincu que Souvent la asmouique est due à une Congestion de la Membrane qui tapisse l'utérus, et c'est Particulièrement le cas chez les personnes à tempérament Sanguin (fulhabit) qui ménent une vie oisive ; elles verront s’améliorer leur état en Suivant une diète un peu sévère, en pre-

Nantdes habitudes plus actives et faisant de temps en temps usage de purgatifs Salins,

Cas d’anémie, Je

Suis, toutefois, cony dysménorrhée sp

Dans {a DYSMÉNORRHÉE OVARIEN affectés que l'utérus, quoique vent à la Congestion anormale. Ici la crise est précédée de douleurs dans la région OVarienne, d'une sensation de tension, se traduisant SOUVENT par une douleur aiguë dans les seins et quelquefois par de la Céphalalgie,

On peut arrêter les attaques en employant immédiatement avant leur retour les purgatifs salins; si le cas est assez ancien, il faudra avoir aVant chaque époque Menstruclle, au bromure de Polasstum ou d'ammonium à la dose de 1 à ? gram mes, trois fois Par jour, avec les bains de siège chauds au Coucher, Ce traitement Ou tout autre ayant} pour but de diminuer

où de prévenir la Congestion des ovaires Sera générale- Ment suivi de succès

NE, les ovaires sont plus cet organe Participe sou-

reCOurs, une Semaine

La DYSMÉNORRHÉE IN

FLAMMATOIRE est ure a Commune et les Souffran

ffection ces qu'elle ocensi

nt sou.

vent très aiguës ; néanmoins, la d énéralement, sinon toujours, soulagé il du flux , menstruel, la perte de Sang di: ant cOngestion.

Dans cette forme, l'inflammation

l'utérus ou au

sem

ntm

EMMES, DYSMÉNORRHÉE, 55 dysménor- moins de la muqueuse est chronique; quelquefois aussi il d bien de s'y joint un état morbide du canal cervical; les rapports

sexuels sont souvent douloureux par suite de la sensibilité extrême du col, résultat fréquent de l'inflammation

arsenie en souvent la

stion dela chronique de cette partie de l'organe. Dans la dysménorlièrement rhée spasmodique, le siège de la douleur est presque tou-: uin (fuli- l jours dans le dos ou à la partie inférieure de l'abdomen. s’amélio- Dans la dysménorrhée inflammatoire, elle est surtout inec, en pre- | tense au-dessus du pubis et se fait quelquefois sentir temps en le long des fausses côtes, surtout au côté gauche, s'irradiant en haut jusqu’à l'épaule, en bas jusqu’à l'ovaire du même côté.

sont plus Quelle est la cause de ces souffrances? Devons-nous pe sou- croire, comme plusieurs le soutiennent, qu’elles sont dues t précé- à la rétention de la décharge menstruelle et conséquem- > sensa- ment à la distension de l'utérus par ce liquide? On supdouleur pose que cette rétention serait due à l’occlusion de l’orialalgie, fice interne, par suite du gonflement de la muqueuse, média- | gonflement occasionné par la congestion veineuse qui si 1e cas | existe toujours au début de chaque période menstruelle, emaine : J'admets que ce peut être une cause de menstruation dou- | potas- | loureuse, mais je doute qu'elle soit fréquente. » trois | L'observation suivante qui se rapporte au sujet que ucher, | nous étudions est très instructive.

inuer La malade qui s'est soumise à mes soins, il y a quelque érale- | temps, est une dame âgée de 28 ans, mère de cinq enfants, dont le plus jeune a 15 mois; ses souffrances da< tent de plusieurs années, pendant lesquelles elle est acction couchée deux fois. Deux ou trois jours avant ses règles sou - qui ont toujours été régulières, elle se plaignait de dourale- leurs au-dessus de la matrice, douleurs irradiant jusqu’auflux, dessous du sein gauche et de là dans le dos. Les douleurs . étaient très grandes pendant les premiers jours de l'é- L au coulement, puis diminuaient graduellement et elle se

trouvait COMparativement bien pendantun certain temps. Le coït avait été douloureux pendant longtemps : l'introduction du doigt dans le Vagin ne la faisait Pas souffrir, Mais aussitôt qu'on touchait le col elle poussait un cri, disant toutefois que la douleur qu'elle éprouvait alors n'était Pas de même lature que celle qu'elle ressentait durant ses époques. La Sonde franchissait très facilement l'orifice interne, mais dès qu’elle atteignait ce point, quoiqu'il n’y eût aucun obstacle à son Passage, elle OCCasionnait des douleurs terribles, et tandi l'examen Ja malade ne se plai éprouvait alors une crise de douleurs Semblables qui la faisaient tant souffrir pendant ses règles, Ce cas est bien faitpour mettre en lumière une variété de dysménorrhée inflammatoire, Ainsi, il n'y avait pas obstruction, et cependant la Menstruation était CxXCeSssi- Vément douloureuse et le passage de la sonde à travers l'orifice interne déterminait une crise douloureuse, exactement semblable à celle de la Menstruation.

Selon Moi, cette malade Souffrait d'endomé nique ; la Partic inférieure de la cavité e étaient Priccipalement affectés ; lorsque l'utérus se con- 8estionnait, Comme il advient chaque MOIS, l’état inflammatoire devait nécessairement S'aggraver, d’où les douleurs aiguës qu’elle endurait et qui se trouvaient soulagées lorsque l'écoulement se produisait, de même qu'une déplétion locale diminue toute autre congestion. Je crois de plus que les souffrances éprouvées par certaines femmes à chaque retour des règles, ne Sont pas dues à une cause Mécanique, mais à une Congestion de cette Partie do la muqueuse utérine que nous venons d'indiquer, congestion qui augmente au moment des règles et rend €xtrèmement Sensible cette Partie qui, tout en n'étant pas Saine, n'était tépendant pas Le Siège de douleurs, 1] est

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DYSMÉNORRHÉE. 07

fort possible, et bien probable que le gorflement et l’épaississement de la muqueuse causés par cette consestion peuvent dans plusieurs cas suffire peur obstruer l'orifice interne et apporter ainsi un obstacle mécanique à la sortie du flux menstruel; mais je ne puis accepter l'opinion communément admise que telle est Ia cause ordinaire de la dysménorrhée et dire avec Marion Sims « que si l’on constate beaucoup de douleur, soit avant, « soit pendant l'écoulement, on devra rencontrer une « cause physique qui en rendra compte ; et qu'elle sera « de nature à empêcher mécaniquement l'écoulement du « liquide hors de la cavité utérine. L'obstruction peut « être la conséquence de l'inflammation, de la turges- « cence et par suite de la tuméfaction de la muqueuse « cervicale, ce qui entrainera nécessairement le rétré- « cissement du canal, mais la cause assurément la plus « fréquente d’obstruction est purement anatomique et « mécanique, »

Dans le cas aue je viens de vous citer, le canal cervical était tellement large, que je ne crois pas possible que la ‘nuqueuse enflät au point d'obstruer le passage, et si les souffrances de la malade étaient dues à des causes mécaniques, pourquoi le passage de la sonde ‘éveillait-il les mêmes douleurs que l'époque menstruelle? Suivant moi, l'affection dépendait de l'orifice interne qui était malade, et tout ce qui pou vaitaugmenter l'irritation existant déjà, passage d’une sonde, ou congestion occasionnée par l'approche des règles, causait également la douleur ;

en résumé, si jadmets que la théorie mécanique peut servir à expliquer les symptômes que présentent un certain nombre de cas de dysménorrhée, je nie que ce soit dans la majorité des cas.

On sait parfaitement que la congestion et l'inflammation peuvent occasionner la dysménorrhée ; aussi, par les

remarques que je viens de faire, désirais-je simplement indiquer que, dans mon opinion, le siège de la douleur est au point de jonction du corps de la matrice avec le col, ou immédiatement au delà; que la cause de cette douleur, dans beaucoup de cas, est l’endométrite et qu’elle n'est pas nécessairement due à un obstacle immédiat à l'écoulement menstruel. Je puis ajouter que dans l'observation que j'ai relatée, la dysménorrhée fut parfaitement guérie par les déplétions locales et ensuite, l'usage de l'acide nitrique fumant.

Traitement. — Le traitement de la dysménorrhée inflammatoire comprend trois indications:

1° Faire cesser toute cause pouvant entretenir l'irritation : avant tout, prescrire l’abstention de tout rapport sexuel, car non seulement le coït lui-même est ordinaire ment douloureux et par conséquent nuisible, mais surtout il faut éviter que la femme devienne enceinte; en effet, tant qu’elle ne sera pas guérie, elle sera très exposée à l'avortement, qui entraînerait une aggravation dans les symptômes. L’équitation, les marches forcées ou même les occupations domestiques qui nécessitent beaucoup de fatigues doivent être mises de côté, Il faut aussi éviter avec soin la constipation.

2° Diminuer la congestion utérine. Déplétion locale; c'est-à-dire applicalion de sangsues avant les règles, ou scarification du col utérin en ayant soin de prolonger l’hé: morrhagie; vous m'avez vu répéter souvent ce traitement avee succès (1).

Il est bon d'administrer de temps en temps de légers

(1) Il ne convient pas, il est vrai, chez les filles vierges, car il exige l'usage du spéculum ; chez elles on aprlique les sangsues à la partie interne des cuisses ou à la marge de l'anus ; mais chez les femmes mariées on les applique sur le col utérin lui-mème,

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DYSMÉNORRHÉE. 59

purgatifs. Lorsque par ces moyens, vous avez réussi à diminuer la congestion utérine, vous pourrez joindre l'application d’une mouche soit sur le sacrum, soit sur l'abdomen, un peu au-dessus du pubis.

3° Exciter une réaction normale dans la muqueuse utérine. Si l'affection est ancienne et si les symptômes, quoique diminués, ne disparaissent pas entièrement, d'où vous pouvez conclure qu'il existe encore un certain degré d’endométrite, je vous recommande de cautériser le canal cervical et quelquefois toute la cavité utérine avec l’acide carbolique et mieux encore, dans certains cas, avec l'acide nitrique fort. Je vous indiquerai plus tard comment vous devrez pratiquer ce traitement, qui est sûr et sans douleurs (1).

J'ai obtenu peu de résultats de l'emploi des médicaments dans la dysménorrhée inflammatoire. Lorsqu'il y a de l’irritation ovarienne le bromure de potassium à la dose de 1 à 2? grammes, trois fois par jour réussit; plusieurs auteurs recommandent le bichlorure de mercure, à petites doses et continué assez longtemps. Quant à moi, je dois avouer qu'il à trompé mes espérances, et je crois que les purgatifs, surtout les purgatifs salins, seraient les seuls remèdes qui pourraient faire réellement quelque bien. Pour: remplir leur but, ils doivent être administrés immédiatement avant l’époque menstruelle,

DYSMÉNORRHÉES MÉCANIQUES. — J1 nous reste à étudier les formes de dysménorrhée qui dépendent de causes mécaniques. Il y en a trois variétés : 1° celles dans lesquelles le canal cervical est tellement fléchi qu'il empêche l'écoulement du flux menstruel; 2° celles où l'inflammation ou congestion de la muqueuse est tellement

(1) Voir Leçon XVII,

marquée qu’elle obstruce temporairement le canal ou l’orifice interne ; # celles dans lesquelles, par suite d’un défaut de conformation, congénital ou acquis, l'orifice interne ou le canal cervical se trouve rétréci et diminué d'une manière permanente. À cette dernière variété se rattachent les cas de tumeurs fibreuses, qui sont souvent aussi des causes de dysménorrhée.

On observe souvent la menstruation difficile ou douloureuse chez les femmes dont la matrice est fléchie, mais quoique les flexions utérines puissent entraver et entravent certainement le flux menstruel, le cas est rare à moins que la flexion ne soit compliquée d'inflammation chronique ou de tumeur fibreuse. Dans ces conditions, on devrait s'efforcer de faire disparaitre la flexion, et chercher à guérir la malade, avant de recourir à des moyens chirurgicaux pour remettre le fond de l'utérus dans sa position normale etle maintenir par un pessaire.

On rencontre encore assezsouvent la dysménorrhée chez des femmes mariées, mais stériles et chez lesquelles l'utérus est fléchi. La menstruation avant le mariage se faisait sans douleurs. Le plus souvent, je pense, la flexion était congénitale et le mariage ne pouvait qu'être nuisible en congestionnant un organe mal conformé, et faisant naître comme conséquence toute une série de symptômes douloureux. Généralement dans ces cas, l'utérus est antéfléchi et pour les traiter avec succès, il faut opérer la division du col.

J'ai déjà suffisamment exposé mes idées sur la cause principale de la dysménorrhée dans les cas de tuméfaction inflammatoire de la muqueuse utérine ; je n'ai qu'à répéter qu'il arrive assez rarement que l'orifice interne ou quelque partie du canal cervical devienne tellement rétr: ie, par suite de Ia tuméfaction, qu’elle se trouve être un empêchement mécanique à l’écou-

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ou l’orid’un déifice indiminué riété se

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DYSMÉNORRHÉE. 61

lement du sang menstruel. Si le traitement que j'ai déjà recommandé fait défaut, je n'hésite pas à recourir aux moyens chirurgicaux pour soulager la malade ; en effet, il est évident qu'une opération qui divise le col aussi largement que celle de Simpson, est destinée à produire la guérison permanente de l'organe congestionné. Je répète encore qu'on ne doit recourir à l'opération qu'après avoir épuisé tous les autres moyens. Je saisirai ici \ l'occasion de dire une fois pour toutes que je suis opposé aux diverses méthodes qui ont été imaginées pour dilater le col dans le traitement de la dysménorrhée, On a rapporté, à la suite de semblables tentatives, plusieurs cas d'inflammation dangereuse et.même de mort.

De plus, ce mode de traitement pratiqué au moyen de dilatateurs métalliques, de tiges de laminaria présente encore d’autres inconvénients. Il est lent, douloureux et des plus incertains dans ses résultats; presque invariablement le col, après un certain temps, se rétracte et la malade revient à son malheureux état primitif. De tous les instruments, le dilatateur de Pricestley (fig. 6) est probablement le meilleur. Je m'en suis servi dans certains cas où on éprouvait de la difficulté à passer une tige de laminaire à travers l’orifice interne très étroit; mais même alors je n’é- Fie, 6. cart\is que très peu l'instrument. Aujour- Dilatateur de d'hui je ne l’emploie plus jamais. sit à

On rencontre assez souvent des cas où l’orifice contracté n'apparaît que comme un point et conduit à un

canal très rétréci; cet état est presque invariablement accompagné de stérilité et souvent aussi de dysménorrhée. Vous en avez vu un remarquable exemple la semaine dernière chez une jeune femme qui venait demander nos soins pour cette affection. La menstruation chez elle est douloureuse et peu abondante, l'orifice utérin est tellement petit qu'on peut à peine passer la pointe d’un stylet ; et, sans aucun doute, le canal est anormalement contracté. Je crois que les cas semblables au sien sont bien indiqués comme devant être opérés, parce qu'aucun autre traitement ne produira d’amélioration permanente; mais prenez bien garde de laisser à votre malade l'espérance qu’en se soumettant à une opération, elle obtiendra mieux que le soulagement des douleurs causées par la dysménorrhée. Lorsque l'opération a été faite avec l'intention de guérir la stérilité, d’après mon expérience personnelle il n’en résulte que déception; en d’autres termes, si la division du col est faite pour guérir la dysménorrhée, c’est, suivant moi, une opération motivée, mais elle est rarement justifiable dans les simples cas de stérilité: la cause de la stérilité n’est pas l’étroitesse de l’orifice ou la contraction du canal cervical, cette étroitesse et cette contraction sont simplement l'indice d’un état ou d’un vice congénital de la matrice elle-même, qui met obstacle à la conception. Il se peut que l'on ne parvienne pas à définir cet état défectueux. La malade à laquelle jé viens de faire allusion refuse de se faire opérer ; c’est pourquoi je lui ai introduit un pessaire galvanique à tige grêle et courte. Elle l’a porté pendant trois semaines et ila déjà produit de bons effets, car elle vous dit que pendant ses dernières règles elle n’a pas eu de douleurs et que l’écoulement a duré cinq jours au lieu de deux (1). Vous avez vu que j'avais de

(1) Cette malade a continué de bénéficier de l'emploi du pessaire,

MES

ablement ysménore la senait deenstrual'orifice Jasser la anal est sembla- >0pérés, ’amélioaisser à ine opéles douération d’après eption; te pour ération >$ sim est pas rvical, lement natrice se peut tueux, refuse Luit un , porté effets, le n’a $ cinq is de

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si 208

DYSMÉNORRHÉE. 63

la difficulté à l'introduire, surtout parce que l'utérus était légèrement fléchi. Il m'a fallu découvrir l'orifice avec le spéculum à bec de canard ; j’ai saisi et entrainé en bas le col avec un crochet fin, et, pendant que l'organe était ainsi fixé, j'ai passé la tige du pessaire. C'est la méthode que vous devrez toujours suivre pour introduire ces instruments.

Dans plusieurs cas semblables au précédent, j'ai retiré grand profit de ce traitement si simple, et qui mérite au moins d’être essayé avant de recourir à l'opération.

Le pessaire à tige est quelquefois également indiqué lorsqu'il y a menstruation douloureuse avec rétroflexion ou antéflexion de lamatrice, car la tige ne dilate pas seulement le canal, elle redresse aussi le col et favorise l’écoulement du liquide. Malheureusement il y a assez souvent un peu d’endométrite, ce qui rend l'instrument intolérable. Le D' Greenhalgh, pour obvier à cet inconvénient, a inventé un pessaire à tige molle et flexible, faite de caoutchouc, et qui est quelquefois enduré facilement lorsque l’autre, rigide, ne peut l'être.

La plupart des cas observés dans la pratique ne s'améliorent pas d'une manière permanente paraucun traitement palliatif; on ne peut espérer de résultat favorable parce qu'il y a quelque point du canal cervical, soit à l’orifice interne, soit dans sa longueur, qui se trouve contracté. Chez certaines malades, le col est conique et se termine par un orifice utérin circulaire très petit, le canal cervical étant généralement très contracté ; le D' Barnes est d'avis que, dans ces cas, l’obstruction est surtout due au petit volume de l'orifice lui-même, et par suite il se contente de diviser le col, sans attaquer l’orifice interne.

mais en l’enlevant tous les fâcheux symptômes ont reparu, c'es pourquoi je la décidai, plusieurs mois plus tard, à subir la division du col, L'opération a réussi,

Toutefois, je doute fort que l'orifice interne atteigne ja-

mais son volume normal, lorsque l'orifice externe et le

Fig.7, Métrotome de Savare.

canal cervical sont contractés. Les exceptions à cette règle sont certainement ares, C’est pourquoi, en tous cas, je divise l’orifice interne aussi bien que l'orifice externe et la partie vaginale du col.

Division du col. — Nous devons à J. Simpson l'idée de cette opération, qu’il a pratiquée très souvent pendant un cerlain temps ; maisje crois qu'avant sa mort il avait considérablement modifié son opinion à ce sujet et qu'il ne la pratiquait plus que rarement. Son procédé opératoire consistait à passer à travers le canal et l'orifice interne, un bistouri caché. Cet instrument n'avait qu'uwseule lame qui, après l'introduction du bistouri à la profondeur voulue, faisait une saillie réglée par une vis. L’incision commençait à l'orifice interne et, à mesure que l'instrument était retiré, se continuait graduellement et plus profondément dans la substance du col, jusqu'à ce que la partie vaginale fût complètement divisée ; il retirait alors l'instrument, l'introduisait de nouveau et divisait l’autre côté de la même manière ; cette seconde introduction présente beau-

coup d'inconvénients, et c’est pour les éviter qu'on a imaginé divers instruments {métrotomes). Ceux des D's Savage et Greenhalgh sont de bons instruments ; je me sers ordi:

nairement du premier (fig. 7).

Il se compose de deux

lames dont le tranchant est dirigé en dehors, et comme le

IMES,

eigne jarne et le Les Cx— inement 1S, je diue l’oridu col.

2VOnS à on, qu'il un cersa mort on Opiatiquait ‘ratoire anal et lé. Cet 16 qui, a proréglée à l'oriument ement Stance ginale alors au et ière ; beauimavase ordi:

deux ne le

ITR PAC EL

ee MARS GE

EPA den part Ac 5 8 8 à

DYSMÉNORRHÉE,

dos de chaque lame, lorsque l'instrument est fermé, dé passe le coupant de l’autre lame qui se trouve ainsi protégé, on peut l’introduire dans le col sans aucun danger.

Il est quelquefois nécessaire de dilater modérément le canal cervical avant d'opérer et une seule tige de laminaire suffira d'ordinaire à cet effet. On découvre d'abord l'orifice au moyen d’un spé culum à bec de canard, on saisit une lèvre avec un crochet, pour immobiliser la matrice, puis on introduit le métrotome en prenant garde toutefois qu'il n’aille pas plus loin qu'il ne faut dans l’utérus, on ouvre alors les lames latéralement, doucement, jusqu'au point déterminé d'avance et marqué par la vis qui se trouve fixée sur le manche de l'instrument; cette précaution est nécessaire pour ne pas diviser trop profondément l'orifice interne, et ne pas causer une hémorrhagie inquiétante, presque toujours suivie d'une éversion des lèvres de l'organe, éversion tellement pronon-

Fig. 8.

Ciseaux de Kuchenmeister.

cée que le col devient béant et reste excessivement entr'ouvert. (Tel est l’état dans lequel se trouve une malade actuellement entre nos mains et qui a été opérée il y a plusieurs années par J, Simpson.) On retire alors le métrotome avec ses lames ouvertes. Je pense qu'ilest mieux de ne pas diviser la partie vaginale du col avec les lames, muis de terminer l'opération au moyen de ciseauæ (fig. 5). Pour

cela, on introduit dans le canal cervical, à travers l’orifice interne, la branche la plus longue des ciseaux dont la pointe est arrondie on applique l'autre branche latéralement à la partie vaginale du col et on divise la partie comprise entre les deux branches .en les fermant. Après avoir divisé un côté du col, on tourne les branches on et on divise l’autre côté de lamême manière, | Voici pourquoi je complète ainsi J'opéra- | tion, c'est que, pour couper complètement la partie vaginale du col avec les lames du métrotome, il faudrait tellement les écarter que, sans un soin extrème, on risquerait d'inciser l’orifice interne d’une manière dangereuse, tandis qu’en les écartant jusqu’au point indiqué, on n'inciserait pas toujours complètement le segment du col; de plus, l'hémorrhagie est beaucoup moins à redouter, en suivant ma méthode, et peut même être complètement évitée.

Plusieurs praticiens préfèrent le métrotome du D' Greenhalgh (fig. 9). Je crois que c'estle premier métrotome à lames bilatérales inventé, et il est disposé d’une manière très ingénieuse.

Avec cet instrument, l'opération se fait en un seul temps. Il s’introduit facilement, incise latéralement en dehors, et l'étendue j de l’incision se trouve réglée avec beau-

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