AE

MÉNORRHAGIE, 15

20 On observe la menstruation excessive chez les

jeunes femmes dont la santé générale est bonne mais qui ont un tempérament lymphatique. J'en ai rencontré plusieurs cas bien caractérisés ; dans l’un spécialement la tendance à la métrorrhagie était tellement prononcée et si difficile à combattre que plus d’une fois je craignis d'être obligé de tamponner le vagin. La malade était une jeune fille qui portait tous les signes d’une santé irréprochable, Le seul remède, qui m’ait paru exercer une influence marquée et durable pour arrêter cette grande perte était l'application sur l’épine dorsale de sacs d’eau chaude du D' Chapman ; c’est un mode de traitement qui mérite d'être essayé.

3 À mesure que l’âge avance et que la ménopause approche les femmes sont sujettes à la ménorrhagie, qui prend quelquefois un caractère très grave. Souvent quelques mois s’écoulent sans que lesrègles se montrent, puis elles viennent si abondantes que l'on pourrait soupconner qu il y avait conception et qu'un avortement est survenu, On rencontre ces mêmes symptômes chez les femmes nouvellement mariées; les règles ayant cessé de se montrer à leur époque régulière, elles se croient naturellement enceintes, lorsque, quelques semaines plus tard, elles se trouvent déçues dans leurs espérances par le retour de la menstruation sous une forme grave; dans ces deux cas la cause est probablement la même: c’est-à-dire une congestion temporaire de l'utérus et probablement des ovaires, Les purgatifs salins et, dans la première hypothèse, si les attaques se répètent, l'ergot etla strychnine arrêteront ces pertes excessives ou empêcherount leur retour.

4° Les maladies du cœur s'accompagnent quelquefois de ménorrhagie. Elle est due évidemment, alors, à la congestion qui résulte du retard que le sang éprouve

dans son retour au côté droit du cœur. Parfois dans ces conditions, la perte de sang semble apporter du soulagement. On a vu longtemps dans cet hôpital un bel exemple de métrorrhagie dépendant de cette cause, chez une femme qui souffrait d’obstruction mitrale depuis des années et chez laquelle les attaques de ménorrhagie de= venaient quelquefois très alarmantes.

0° Les cas dépendant de maladies chroniques du foie ou de congestions hépatiques ressemblent par leur origine à ceux que nous venons de mentionner, Toutefois, comme il est dit dans une autre leçon, la congestion hépatique peut plutôt causer une diminution qu'une augmentation de l'écoulement menstruel.

6° La ménorrhagie se rencontre encore dans la malaladie de Bright. Elle est due à la diminution de l’albu- | mine du sang, diminution qui favorise sa transsudation à : travers les vaisseaux capillaires ; mais toutes ces affec- La tions appartiennent plutôt au domaine de mes collègues et je leur laisse le soin de vous apprendre à traiter les cas de ménorrhagies qui reconnaissent ces causes.

Les causes Zocales qui produisent la menstruation excessive sont nombreuses et très importantes, ce sont :

1° La subinvolution de la matrice ; |

2 Les érosions granuleuses de l'orificeet du colutérin;

30 L'inflammation, la congestion de La membrane qui lapisse la cavité ulérine el les granulations de celte membrane ;

4 La rétention dans l'utérus d’une partie du placenta ou des membranes du fœtus ;

D° La congestion ulérine et ovarienne;

6° Les polypes utérins ;

7 Les tumeurs fibreuses de la matrice ;

S° L’inversion de l'utérus.

nn |

Led mo one mon rpm < « PRET np 2

foie leur l'oucontion

ala- Ibu-

Tec- "LES les

on à :

er

MÉNORRHAGIE. 79

Cette liste est longue et cependant les lésions qui y sont énumérées se rencontrent toutes fréquemment, à part l'inversion, et sont souvent une cause de ménorrhagie. Je crois de plus qu’on devrait y joindre le cancer, Quelques auteurs s'opposent à ce que l’on considère le cancer comme une des causes de la ménorrhagie et, en effet, la plupart du temps, dans cette terrible maladie, l'écoulement qui finit par se montrer n’a aucun rapport avec la menstruation et ne peut pas, par conséquent, être qualifié de ménorrhagie ; mais das d’autres cas, surtout dans l’épithéliome, la menstruation étant quelquefois augmentée au début, le terme se trouve justifié. On doit donc ranger le cancer parmi les causes possibles de ménorrhagie.

Nous allons à présent examiner plus au long chacune des autres causes que je viens d'énumérer.

SUBINVOLUTION, — La subinvolution de l’utérus, beaucoup plus souvent qu’on ne le suppose généralement, occasionne la ménorrhagie; par exemple chez les femmes mariées qui ont déjà subi une grossesse.

Lorsque je parle de swbinvolution de lamatrice,je veux dire que l'acte physiologique par lequel la matrice revient à son état normal, après un accouchement ou un avortement, se trouve arrêté ou retardé ; ce phénomène s'appelle involution, et lorsqu'il est incomplet on dit que l'utérus est dans un état d’involution imparfaite ou plus communément de subinvolution.

L’involution dela matrice, qui devrait se compléter quelques semaines après la délivrance, est un des phénomènes les plus remarquables qui aient lieu dans le corps humain. L'utérus, immédiatement avant l'expulsion du fœtus, mesure à peu près 38 centimètres de longueur, et pèse 750 grammes ou même plus. Immédiatement après, son volume diminue de plus de moitié, son poids se ‘rouve

réduit en proportion ; si le procédé d’involution se fait régulièrement et sans entraves au bout de 5 à 6 semaines l'utérus ne mesurera pas plus de 8 centimètres de long et ne pèsera que 65 grammes.

Le premier degré, dans ce retrait de l'utérus, est occasionné par la suppression du sang fourni à la matrice et l'interruption de la circulation sanguine pa suite de la contraction des fibres musculaires. Ce processus qui commence après l'accouchement s’accomplit avec plus ou moins de douleur et se termine en quelques jours ; la dégénérescence graisseuse, la transformation destissus et l'absorption complètent l'œuvre et rendent à l'utérus son volume normal et sa tonicité.

Causes. — Vous comprendrez facilement que plusieurs causes peuvent entraver le retrait de l'utérus. Chez les femmes délicates et débiles la rétraction utérine peut ne La pas être suffisamment puissante pour s'opposer à l’arrivée du sang; la nutrition se continue dans l'organe presque aussi activement qu'avant la délivrance et l’utérus reste dans un état d'hypertrophie permanente, Ces cas sont nombreux.

Même chose peut arriver chez une femme forte et de bonne santé qui quitte le lit trop tôt après l’accouchement. C’est ce qui se produit souvent dans la basse classe où les femmes reprennent leurs occupations ordinaires longtemps avant que la matrice ait recouvré son volume » normal. Les inflammations pelviennes de toute nature peuvent aussi entraver le retrait de l'utérus. La subinvolution s’observe encore après une fausse couche, même lorsqu'elle a lieu dans les premiers mois de la grossesse ; c’est une chose qu'il ne faut pas oublier, car mon | expérience personnelle ma montré qu'elle se produit | plutôt après l'avortement qu'après le travail à terme,

p—— nm [ D | | |

MÉNORRHAGIE. à F4

Mais quelle que soit la cause de la subinvolution, elle donnera lieu tôt ou tard à des symptômes très ennuyeux et très pénibles dont la ménorrhagie est le plus saillant, le plus dangereux, et celui pour lequel vous serez le plus souvent consulté.

Je ne puis mieux vous décrire cette affection qu'en vous citant le cas de C. D... qui est encore dans cet hôpital. Elle a 43 ans, et a eu six enfan(s. Elle ne s’est jamais rétablie depuis sa dernière gestation, qui remonte à dix ans, et peu de temps après laquelle elle remarqua que la menstruation chez elle était plus abondante qu'avant : les règles ne duraient pas moins de dix à douze jours et revenaient tous les quinze jours. À son admission à l'hôpital, elle se pluignaït de faiblesse, de grandes douleurs dans le dos, d'irritation de vessie, d'envies fréquentes d'uriner, et de ténesme; elle souffrait aussi d'une leucorrhée profuse et portait les marques évidentes d'un long épuisement; vous avez dû remarquer jusqu'à quel point elle était exsangue. J'émis l'opinion, d'après l'historique du cas qui datait du dernier accouchement, que la ménorrhagie devait dépendre d'une subinvolution et que lirritation de la vessie était réflexe, résultant de l'état maladif de la muqueuse utérine qu'on trouverait probablement rugueuse et granuleuse; cette opinion fut confirmée par l'examen qui démontra que l'orifice et le col utérin étaient sains, tandis que la sonde indiquait un développemet excessif de la matrice.

Je vous parlerai bientôt du traitement suivi dans ce cas ; pour le moment qu'il suffise de dire que cette femme

va quitter l'hôpital dans deux ou trois jours après y avoir séjourné trois mois, et qu'elle est parfaitement guérie d'une affection qui durait depuis dix ans,

Mais les conséquences fâcheuses de l'involution imparfaite ne s’arrètent pas là, car l’état anormal de l'organe

prédispose de plus à l'érosion granuleuse de l'orifice et du col utérins, ce qui augmente beaucoup la tendance à la ménorrhagie. Ces deux causes peuvent se rencontrer chez la même malade.

Le cas de M. F..., observé récemment, nous en offre un exemple. Cette femme a eu douze enfants, elle a 48 ans, Elle rapporte que depuis son dernier accouchement, il y a six ans, la menstruation a graduellement augmenté, l'écoulement a duré plus longtemps que d'habitude, et les intervalles entre chaque mois en ont été diminués. Dans l'intervalle elle souffrait d'une leucorrhée abondante qui l'avait épuisée, L'examen a fait découvrir une érosion étendue de la partie vaginale du col utérin, l’orifice était entr’ouvert, les lèvres en éversion, la muqueuse du canal cervical épaissie et très vasculaire ; la sonde utérine pénétrait jusqu’à 9 centimètres de profondeur. Cette malade, après un séjour de quelques semaines, fut parfaitement guérie. Nous la revoyons quelquefois parmi nos malades externes, mais pas pour sa ménorrhagie. J'ai traité ces deux cas de la même manière, et avec succès, en appliquant l'acide nitrique fumant à l’intérieur de l'utérus, d'après le procédé que je vous décrirai plus loin tout au long.

Dans le cas précédent, la subinvolution était manifestement la cause première de la ménorrhagie, et l'érosion tout à fait secondaire. Souvent la subinvolution existe seule, de même que l'érosion peut exister seule, chacune de ces maladies suffisant pour donner lieu à une ménorrhagie grave. Voici une observation dans laquelle la subinvolution est la cause dela ménorrhagie: F. L..., âgée de 24 ans, est une femme jeune, d’un tempérament délicat; mariée depuis un an, elle a toujours eu des règles très abondantes, surtout quand elle marchait ou se fatiguait pendant l'écoulement. Elle devint enceinte, pour la seconde fois, après avoir eu ses règles; mais

ES

ice et nce à ntrer

fre un 3 ans, ilya ÉCOUs nternteravait ue de vert, vical trait près érie.

cterleux uant ès le

fes sion iste une 10r- NUE rée ent des ou te, Lais

MÉNORRHAGIE. 79

ayant commis l’imprudence de faire une marche longue et fatigante, elle avorta à la huitième semaine. Les deux menstruations suivantes furent tellement abondantes qu'elle en fut réduite à un état d'extrême débilité. L’ergot, l'acide gallique et nombre d’autres astringents ne purent arrêter l'hémorrhagie. En l’examinant, je trouvai la matrice considérablement allongée, la sonde pénétrant à plus de 8 centimètres ; il n’y avait aucune érosion des lèvres de l’orifice utérin. Rien ne faisant supposer un polype, je conclus que la ménorrhagie dépendait d’une subinvolution; en effet, 1a matrice n'avait pas recouvré son volume ni sa tonicité normales depuis que l’avortement avait eu lieu, deux mois avant. Je résolus d'adopter un mode de traitement dont vous avez pu plus d’une fois, dans les salles de cet hôpital, apprécier la valeur, l'introduction au fond de la matrice de nitrate d'argent solide qu'on laisse dissoudre en place. Ils’ensuivit des douleurs considérables qui ont duré six ou huit heures, mais sans résultats fâcheux, J'ai mis la malade au lit pendant trois jours, puis elle put aller et venir. La menstruation est venue à la date ordinaire et a été modérée. Cette femme devint enceinte immédiatement après et parvint régulièrement au terme de la gestation.

Je désire attirer votre attention d’une manière toute spéciale sur ce cas; d'abord c'est un exemple d’avortement résultant de subinvolution, fait qui, mentionné par sir J, Simpson, a été passé sous silence par plusieurs auteurs; ensuite il nous montre que cette maladie peut donner lieu à une hémorrhagie dangereuse; enfin, il prouve, par les résultats obtenus, l'excellence du traitement que j'ai adopté, et c'est ce que je veux surtout vous faire remarquer. Vous éprouverez souvent des déceptions avec l’ergot, l'acide gallique et presque tous les autres remèdes, dans le traitement d’une hémorrha-

77170 LA rap

nee

nero te green

gie dépendant de subinvolution, et il vous faudra agir sur la matrice elle-même en stimulant l'organe pour y déterminer cette réaction qui lui permet de revenir à son volume normal après la parturition, réaction que j'ai appelée, comme vous vous le rappelez, involulion. Dans ce but, je n'hésite pas à recommander le traitement que j'ai suivi. La manière de faire est bien simple. Vous introduisez l'instrument que je vous montre (fig. 12) de la même manière qu'une sonde utérine ordinaire. C’est le porte-caustique utérin de sir James Simpson. Il est composé d’une canule d'argent ayant la forme et le volume de la sonde et contenant un mandrin flexible qui la remplit exactement. Du moment que vous voyez que la pointe de l'instrument a atteint le fond de la matrice, vous retirez le mandrin et vous poussez avec lui dans la canule un morceau de nitrate d'argent solide réduit au volume de ce tube et du poids nécessaire, jusqu'à ce qu'il soit tombé dans la cavité utérine. Mais vous avez une précaution à prendre, lorsque le nitrate d'argent est arrivé à l'extrémité du portecaustique et avant de le pousser hors de l'instrument (ce dont vous pouvez vous assurer en observant combien il reste encore du mandrin non introduit dans la canule): il faut retirer l'instrument d'à peu près 15 millimètres; si vous n’observez pas cette indication, il sc pourra que le ni- Fig. 12. trate d'argent pénètre dans la substance entr même de la paroi utérine, au lieu de rester libre dans la cavité, accident qui ne

devrait jamais arriver.

igir ir y nir que on.

te- |mMtre ‘disir ule la qui ue ta "CZ ns nt

MÉNORRHAGIR, #1

J'ai insisté sur ce mode de traitement, parce qu'il est loin d’être bien compris. Plusieurs auteurs le repoussent comme étant héroïque et dangereux, cependant je le pratique depuis des années et je le regarde comme aussi simple que dépourvu de tout danger. Je ne dis pas qu'il suffit toujours et que la guérison doit accompagner jinfailliblement son application, mais entre mes mains il a fourni des succès remarquables, et je ne l'ai jamais vu provoquer de symptômes dangereux. Il se peut que l'introduction du nitrate d'argent solide dans la matrice soit, dans certains cas, suivi d'une cellulite pelvienne et je ne serais pas surpris de la rencontrer; mais ce danger ne sera jamais suffisant pour m’arrêter, parce qu'une « cellulite » est beaucoup moins à craindre qu'une ménorrhagie abondante et continue, J'ai vu la cellulite suivre des applications astringentes en apparence plus légères, et je ne l'ai pas encore observée dans ma pratique après l'introduction du nitrate solide. Ce traitement n'est pas nouveau. Le D' Evary Kennedy, il y a plusieurs années, avait l'habitude d'introduire dans la cavité utérine le nitrate d'argent solide, mais il ne le laissait pas en place, Après lui, J. Simpson recommanda la méthode que je suis à présent et inventa le porte-caustique.

Dans le cas que je viens de vous citer, je fus mandé au moment où l'écoulement, qui avait duré pendant quinze jours à peu près, venait de cesser; comme on avait longtemps essayé le traitement ordinaire sans aucun résultat, que la malade était tellement débilitée qu'un retour de l’hémorrhagie pouvait être suivi de conséquences sérieuses, je saisis l'occasion d'appliquer le traitement que je viens de décrire. Si j'eusse vu la malade plus tôt, j'aurais fait cesserl’écoulement sanguin en tamponnant le vagin; c’est, pour arrêterl'hémorrhagie un moyenqui,bien appliqué, est toujours sûr et temporairement efficace.

saut. Ten

Ke. doper g

EE TT OR RÉ e mo