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réveillant l’involution qui avait été arrêtée par l'attaque inflammatoire. En quinze jours la matrice avait recouvré son volume normal. La sonde pénétrait à une profondeur de 12 centimètres dans l'utérus, quand la malade était entrée en traitement.
Quoique le traitement que je viens de décrire et que vous m'avez vu pratiquer si souvent dans cet hôpital, soit un de ceux sur lesquels vous pouvez le plus compter dans les cas de ménorrhagie consécutive à la subinvolution, je ne veux pas vous laisser croire que je le recommande exclusivement. Au contraire, en général, j'essaie d’abord un traitement plus doux. Celui que j’adopte dans les formes moins graves, dont on voit tant d'exemples chez les femmes qui se présentent à la clinique externe, consiste en application d'une forte solution d'acide carbolique (deux parties de l'acide pour une d'alcool) à la surface interne de la matrice, et que je porte jusqu’au fond au moyen d'une sonde de Playfair.
S'il y à congestion, j'ajoute les déplétions locales, en même temps que j'administre les remèdes réputés pour exercer une action sur l'utérus; un des plus recommandables est l’ergot; si la malade est anémique, je donne fréquemment 50 centigrammes de Tr. de perchlorure de fer (dans quelques cas avec 15 à 20 centigrammes de liqueur de strychnine), trois fois ar jour, dans 32 grammes d'infusion d'ergot (P. B.). Lorsque l’action du cœur est rapide, 50 centigrammes de Tr.de digitale et si j observe des symptômes de congestion ovarienne, je substitue le bromure de potassium au fer dans la mixtion. On okb.ient encore quelquefois de bons résultats en donnant 0 centigrammes d'arsenic sur un pelit morceaw de pain, après le repas. Il faut continuer l’administration des remèdes pendant plusieurs semaines.
PSE
LEÇON VI
Suite de la ménorrhagie. — Erosion granuleuse du col utérin. — Traitement. — Etat granuleux de la cavité. — Traitement. — Manière de dilater le col. Eponges préparées. — Tige de laminaria. — Dilatateur de Barnes. — Usage de l'acide nitrique. — Curette. — Rétention du placenta après l'avortement.
Dans ma dernière lecon, j'ai traité au long la subinvoution de l'utérus, au sujet de la ménorrhagie qui lui est souvent associée, et j'ai fait remarquer que cet état anormal de l'utérus prédispose aux érosions du col; mais l'érosion se rencontre souvent indépendamment de la subinvolution et peut, par elle-même, donner lieu à la ménorrhagie.
EROSIONS GRANULEUSES DU COL.— Une simple érosion des lèvres de l'orifice utérin ne suffit pas pour produire la ménorrhagie, mais elle $’accompagne ordinairement d’un état morbide du col, qui est dilaté et saigne au moindre contact, à cause des granulations qui recouvrent sa surface ; l’orifice est dilaté et il y a éversion des lèvres. C'est là rlus qu'il ne faut pour produire une ménorrhagie s rieuse, Ainsi j'ai vu une jeune femme, mariée, qui n'avait jamais été enceinte et qui se disait grandement affaiblie par les pertes excessives qu’elle éprouvait à chaque menstruation ; on lui avait administré l’ergot à larges doses, ainsi que des astringents et des injections vaginales contenant de l’alun et du sulfate de zinc, mais ce trai-
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tement n'avait produit aucun bon effet, A l'examen vaginal, j'ai constaté un état granuleux de l’orifice du col utérin.
Dans des cas aussi prononcés que celui dont je vous parle, vous pouvez être sûrs que l’état morbide de la muqueuse s'étend au moins jusqu'à l’orifice interne et que votre traitement n’apportera pas la guérison, s'il ne s'adresse à toute la partie malade ; aussi, pour permettre aux applications de s'étendre sur tout le parcours du canal cervical, je commencai mon traitement par l'introduction de deux tiges de laminaria comprimé, suffisantes pour l'objet que j'avais en vue : je ne cherchais pas une dilatation du col de l'utérus assez grande pour permettre l'examen de la cavité, je voulais simplement rendre tout le canal cervical accessible au traitement. Je jaissai lestiges en place pendant vingt-quatre heures et, lorsque je les retirai, je cautérisai largement toute la surface malade avec l'acide nitrique fumant. Cette application ne causa aucune douleur.
Lorsque j’examinai l’orifice utérin, quelques jours après, je le trouvai dans un bien meilleur état. La ménorrhagie ne s’est jamais renouvelée, et, quoiqu'il se soitécoulé un temns considérable avant que la matrice ait repris son état normal, l'amélioration a néanmoins progressé rapidement et la guérison a été parfaite ; par la suite, le seul traitement nécessaire fut une application occasionnelle à l’orifice d'une solution de nitrate d'argent, et plus tard, de petits vésicatoires sur le sacrum ; finalement, il n’est resté aucune trace d'érosion et la menstruation est devenue régulière sous tous les rapports.
Le cas qui précède vous montre quel est le mode de
: traitement que je suis ordinairement. Il n’est pas toujours
nécessaire de dilater le col utérin. Si le cas est récent et si vous pouvez vous assurer que la maladie de la mu-
queuse ne s'étend pas très haut, il vous suffira d'employer du nitrate d'argent solide ou de badigeonner la partie malade avec l'acide nitrique fumant ; mais dans les formes plus sérieuses de la maladie, ce traitement ne sera que palliatif, et le seul efficace sera celui que je vous ai enseigné ou bien l’emploi d'agents plus énergiques que l'acide nitrique, qui, malgré son action plus rapide, ne produit néanmoins qu’une eschare très superficielle, On peut quelquefois recourir à la potasse,à la chaux ou au cautère actuel (4). Je crois que le discrédit qui s'attache aux médecins à cause de la longue durée de leur traitement, est dû à une excessive timidité et à l'emploi de remèdes inefficaces,
ETAT GRANULEUX DE LA MUQUEUSE INTERNE. — On rencontre, à l’intérieur de la matrice, le même état morbide que celui qui s’observe dans le canal cervical à la suite de la congestion et de l’inflammation de la muqueuse de cette cavité ; ce fait n’est que trop souvent négligé, En effet, la majorité des écrivains à système omettent complètement de le mentionner. Le D' Fanner, dans son excellent ouvrage « Practice of medicine », parle d’un « état pulpeux de la muqueuse malade » de l'utérus, comme étant une cause de ménorrhagie. Ma propre expérience me conduit à conclure que si « cet état pulpeux » est rare, la maladie chronique qui prédispose à l’état granuleux qui provoque la ménorrhagie, est loin de l'être ; cet état présente, je crois, beaucoup d’analogie avec celui que l’on rencontre si communément sur les paupières et vous ne pourrez guérir la ménorrhagie qu'il produit tant que vous n'aurez pas détruit les granu-
lations de la muqueuse et ramené cette dernière à son état
1) Voir Lecon XVII.
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normal, de même que vous ne pourrez faire disparaître l'ophthalmie qui dépend de l'affection granuleuse des paupières, tant que vous n'aurez pas détruit les granulations. Je vais profiter de cette occasion pour vous imposer une règle que je vous conseille de suivre invariablement : « chaque fois que vous rencontrez un cas de ménorrhagie chez une femme qui ne présente pas d'autre affection, et que l’examen vaginal démontre que la ménorrhagie ne dépend ni d'érosions de l'orifice ou de l'utérus, ni de polype intra-utérin, ni de cancer ou de toute autre cause appréciable, vous devez dilater le col et l'orifice interne pour reconnaître l’état de l’intérieur de l'organe, » Je prétends que c'est votre devoir absolu.
Je ne puis m'empêcher de vous citer les saines remarques que fait, sur ce sujet, M. le D' Fanner. Il dit, en parlant de la ménorrhagie (vol. II, p. 301) : « Lorsqu'une femme a des attaques répétées d'hémorrhagie utérine qui ne peuvent être soulagées que partiellement, et temporairement parle repos,une nourriture substantielle et des astringents appropriés, on doit être certain qu'il y a quelque affection organique des ovaires ou de l'utérus, et, quoique le col et le corps utérins paraissent sains au toucher, on peut être sûr que l’'hémorrhagie est due à l’existence de quelque maladie, et que l'affection n’est pas fonctionnelle. » Et plus loin, après avoir énuméré les causes, il ajoute : « Il n’y a qu’un seul mode de traitement que l’on puisse adopter avec une espérance légitime de succès, c’est de dilater complètement l’orifice et le col, pour qu’il soit permis d’extirper la racine du mal. » J'’approuve pleinement ces observations.
Dilatation du col. — Il y a deux méthodes adoptées
(1) On a employé récemment en Amérique le bois du « Tupelo » à la place du Laminaria.
pour la dilatation du col : l’une au moyen d'éponges préparées ; l’autre par les tiges de laminaria,
Eponges préparées.— 1] s'agit simplement de tailler une éponge fine par morceaux de forme conique, de longueur et de volume différents, car ilfauttoujours se munir d'éponges de différentes grandeurs avant de commencer la dilatation. Ces morceaux d'éponges sont plongés dans une solution concentrée de gomme accacia jusqu'à ce qu'ils soient complètement saturés, Vous entourez ensuite chaque morceau avec un fil de lin très serré, en commencant par le petit bout et remontant jusqu’à la grosse extrémité, après quoi vous les suspendez pour les faire sécher lentement. Avant de vous en servir, enlevezle fil et polissez la surface de l'éponge. On introduit d’abord une éponge de petit volume, puis six à douze heures après l'avoir enlevée, on en emploie une plus grosse, et on répète l'opération jusqu'à ce que le col soit complètement dilaté.
Je me sers rarement à présent d'éponges préparées; elles sont difficiles à fabriquer, donnent lieu à un écoulement fétide et présentent de plus l'inconvénient que la muqueuse du col, venant remplir les vides de l'éponge, risque d'être lacérée lorsqu'on retire la tente, ce qui augmente les chances d'inflammation. En outre, l'éponge préparée dilate surtout l'orifice externe, à cause de sa forme conique, et souvent même plus qu'il ne faut, tandis que l'orifice interne peut ne pas être ouvert du tout ou ne l'être que trop peu. On ne devrait jamais pour ces motifs, se servir d'éponges préparées quand on peut se procurer des tiges de laminaria,.
Tiges de laminaria. — Les tiges de cette substance,
dont le nom technique est lamaenaria digitata, ont été
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utilisées depuis quelques années pour dilater le col. La méthode adoptée d’abord consistait à introduire une tige qui, aprèsquelques heures, était remplacée par une autre de plus fort calibre ; on répétait cette manœuvre jusqu'à ce que l'orifice interne fût dilaté suffisamment ; ce procédé était nécessairement ennuyeux et défectueux à différents points de vue. Il est à présent mis de côté, et le D' Kidd de cette ville l’a remplacé par un autre. Ce dernier procédé offre trois grands avantages : il est, comparativement, expéditif; il est propre, et enfin, ce qui est le plus important, il dilate le canal également sur tout son parcours, excepté dans quelques cas de rigidité de l’orifice interne dont je vais dire quelques mots,
Lorsqu'il s'agit de dilaterle col, on commence par découvrir l'orifice utérin au moyen du spéculum à bec de canard; on saisit ensuite la lèvre antérieure du col avec un ténaculum qui sert à l'attirer en bas et à fixer l'organe comme on le voit (fig. 13). Vous devez préalablement mesurer ia profondeur de l'utérus et avoir à votre disposition plusieurs tiges äe laminaria de longueur à peu près égale à la profondeur de la cavité utérine, Vous procédez alors à l'introduction des tiges; la principale difficulté consiste dans l'introduction de la première, et elle se trouve beaucoup augmentée quand l'utérus est rétro ou antéfléchi. Lorsque cette complication se rencontre, il vaut mieux introduire d’abord la sonde utérine; vous glissez derrière elle une tige et vous laretirez. La manipulation des tiges trop courtes n'étant pas si aisée que celle deslongues, si je viens à éprouver quelque difficulté, je prends quelquefois une tige très longue que je fais pénétrer à travers l'orifice interne comme s’il s'agissait de la sonde, et derrière laquelle je glisse les tiges de la longueur voulue ; la première tige introduite maintient l'utérus et sert à guider les autres. Quand il y en a plu-
sieurs en place, vous pouvez retirer la plus longue ou bien, si vous avez eu le soin, avant de l’introduijre, de l'entailler tcut autour du point où elle atteint la longueur des autres tiges, vous pouvez ia briser là et vous évitez la complication de la retirer pour la remplacer par une plus courte, Le nombre des tiges introduites varie suivant chaque cas. Si la malade n’a jamais eu d'enfants et si le col est rigide vous ne pouvez pas en placer plus de 2à3; si elle a eu des enfants et si le col est relà-
Fig. 13.
Tiges placées pour la dilatation du col, ché, vous pourriez en introduire le double et même plus, sans aucune difficulté. J'ai introduit jusqu'a 10 ou 12 tiges.
Si vous n’avezintroduit qu'un petit nombre de tiges, vous devez les retirer au bout de neuf à dix heures pour en mettre un plus grand nombre, mais si vous avez mis 7 à 8 tiges, vous pouvezles laisser en place vingt-quatre heures avant
