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de les changer. La tige de laminaire absorbe graduellement l'humidité du vagin et de l'utérus, se renfle et di: late ainsi forcément le col, en causant certainement de la douleur, mais rarement bien grande et qui disparaît généralement après quelques heures. Si elle se continue, j'ordonne ordinairement wn suppositoire de morphine dans le rectum ou bien 1 gramme d’hydrate de chloral à prendre au coucher.

Le D' Graily Hewitt qui préfère les éponges préparées aux tiges de laminaire, reproche à ces dernières d'avoir une tendance à glisser. Ceci est vrai, si vous vous servez des petites bougies telles qu’on les vend en boîtes, mais si vous employez des tiges de la longueur que nous avons indiquée et si vous avez le soin qu'elles atteignent presque le fond de la matrice, il y aura peu de danger qu’elles s’échappent; j'ai même éprouvé dans deux ou trois occasions de la difficulté pour les enlever. C'est ce qui m'est arrivé lorsque la rigidité de l’orifice interne était telle qu’elle empêchait la tige de se dilater aussi librement en ce point que dans la cavité utérine et le canal cervical ; .les tiges de laminaire se trouvaient ainsi étranglées au milieu et il était nécessaire de presser fortement la lèvre de l’orifice utérin avecle ävigt gauche, tandis qu'avec une paire de longues pinces tenues de la main droite, je saisissais une tige -et l’extrayais doucement. Ce sont là les cas que j'ai signalés et dans lesquels le canal ne se dilate pas également dans toute sa longueur. On introduit alors de nouvelles tiges qu'on laisse se renfler avant d'explorer l'utérus.

Vous rencontrerez toutefois des cas où les tiges de laminaire seseront complètement dilatées sans que l'orifice interne soit aussi ouvert que vous le désireriez, et cela à cause du volume de la tumeur, ou pour d’autres motifs. J'ai l'habitude en pareille circonstance de compléter

la dilatation au moyen du dilatateur du D' Barnes. Cet instrumeut est composé d’un sac en caoutchouc ayant la forme d'un sablier ou plutôt d'un violon. On en fait de trois grandeurs différentes. Une extrémité se termine par un long tube grêle dont le bout est pourvu d'un robinet. Le dilatateur est porté vide dans l'utérus avec la pointe d’unstylet ou d’une sonde, ou bien on le tienteton le comprime entre les branches d’une paire de longues pinces qui emportent la partie renflée à travers l’orifice interne ; on le remplit graduellement avec de l’eau, au moyen du tube dont nous avons parlé, et on le laisse en place ure heure ou deux; ce temps suffira ordinairement pour dilater considérablement le canal. La forme même du dilatateur l'empêche, lorsqu'il est distendu, de glisser en dehors de la matrice. Le D' Barnes introduisait ces sacs dans la pratique pour dilater l’orifice utérin quand il voulait provoquer le travailet il atteignit souvent admirablement ce but; leur emploi est maintenant plus généralisé et on s’en sert quelquefois pour compléter la dilatation du col lorsque l’utérus n’est pas gravide.

Vous avez vu pratiquer souvent le vrocédé que je viens de décrire et vous avez dû remarquer l'absence complète de tout fàcheux symptôme après une opération en apparence aussi sérieuse que la dilatation forcée du col utérin, c’est pourquoi je n'hésite pas à vous conseiller de recourir plus tard, dans votre pratique, à un moyen qui a produit de si bons résultats dans cet hôpital.

Il ne m'est jamais arrivé, dans ma propre pratique, d'observer de fâcheux symptômes après la dilatation du col utérin par les tiges de laminaire, cependant je ne veux pas mettre en doute la bonne foi des autres médecins qui disent avoir vu survenir des complications alarmantes ou même la mort à la suite de cette

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opération; il est, en effet, des cas où la cause d'irritation la plus insignifiante est suivie de symptômes graves; mais, règle générale, je crois que lorsque ces accidents arrivent, soit pendant la dilatation, soit comme consé- .quence, ils sont dus au mauvais choix des moyens. Pour les éviter voici les règles que jesuis et sur lesquelles je vous conseille de vous guider :

Règles à suivre pour la dilatation du ol:

J° Ne jamais dilater le col ntérin pour obtenir la guérison d'une dysménorrhée ou de lastérilité dépendant de rétrécissements du canal ou de l’état conique du col.

2° Ne jamais procéder à la dilatation s’il y a une tumeur fibreuse résistante et de forte dimension qui oblitère partiellement le canal cervical. Le couteau dans ces cas est de beaucoup plus sûr.

3° Ne jamais prolonger le procédé au delà de quarantehuit heures. Si le col n’est pas alors suffisamment ouvert il faut remettre l'opération à quelques semaines plus tard.

4° Ne jamais tenter la dilatation lorsqu'il y a quelques symptômes inflammatoires du côté de la matrice ou des autres parties environnantes.

Si vous suivez rigoureusement ces préceptes, vous aurez peu à craindre de ce genre d'opération.

Si la malade souffre trop ou s’il se montre quelques symptômes d’inflammation, ii va sans dire que vous devez enlever les tiges sans retard et pour le moment renoncer à toute tentative de dilatation,

Après avoir enlevé les tiges de laminaire, vous devez laver soigneusement l’intérieur de la matrice avec une solution de permanganate de potasse ou de tout autre désinfectant, C'est une précaution importante et pour vousmême et pour votre malade, J'ai failli perdre la vie pour l'avoir négligée : l'écoulement fétide qui provenait de la

matrice s’inocula par une légère blessure que je m'étais faite au doigt en enlevant un polype de petit volume.

Je viens @e vous indiquer la manière de procéder à la dilatation du col, il me rèste à attirer votre attention sur ce que vous avez encore à faire après avoir enlevé les tiges de laminaire ou les éponges préparées, pour éclaircir vos doutes et reconnaître la cause de la ménorrhagie.

Examen intra-ulérin. — Dans la plupart des cas nous ne pouvons compter pour nous éclairer que sur l’aide du toucher, et l’on doit alors passer entièrement l'index à travers l’orifice interne jusqu’à ce que le bout du doigt touche le fond de la matrice (1). Pour y parvenir, ce qui est assez difficile, il faut d’abord attirer l'organe en bas et le fixer, ce que vous faites en saisissant la lèvre antérieure de l’orifice utérin avec une pince-érigne dont vous confiez le soin à un aide; en même temps vous refoulez en bas le fond de la matrice avec la main gauche; vous introduisez doucement le doigt bien graissé à travers l’orifice interne et vous le promenez tout autour de la cavité utérine. Vous pourrez ainsi voir s’il y a un polype ou une tumeur si petite qu'elle soit; un doigt bien exercé reconnaïîtra au toucher la sensation de rugosité et d'inégalité que présente la muqueuse lorsqu'elle est granuleuse.

(1) Note de l'auteur. — Mon ani le D° Cruise, qui s'est occupé spécialement de l'endoscopie, a souvent examiné l'intérieur de la matrice avec l'endoscope et est d'avis qu'on peut faire cet examen d'une manière satisfaisante. Pour vous confirmer dans cette opinion je vous renvoie au travail du Dr Cruise, publié dans le Dublin Journal of medical science, vol. LXXVIIT, mai 1865, p. 333; le Dr Hayden a rédigé aussi dans la même publication une observation (vol. LXXX, p. 497). Voir un travail du Dr Churchill sur l'endométrite granuleuse dans le vol. I du British medical Journal, p. 2; voir aussi un Essai sur l'examen endoscopique de la cavité de l'utérus,

par le Dr Pantaleoni, de Nice, dans le Medical Press and Circular, 14 juillet 1869,

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J'ai déjà exprimé l'opinion que cet état granuleux de l'intérieur de l'utérus est dû probablement à une inflammation subaiguë. Je crois cette idée juste; mais quelle que soit la cause, le mode de traitement devrait être le même ; il faut détruire ces granulations et tâcher d'éveiller une réaction salutaire dans la partie malade, Pour atteindre ce but je me sers invariablement de l'acide nitrique fort que j’applique largement à l’intérieur de l'utérus. Il faut avoir soin de toucher toute la surface malade. J'applique l’acide nitrique ‘avec une légère couche de coton enroulée fortement autour d’une tige en platine; si l'on n’a pas cette dernière sous la main, un fil de cuivre ou le mandrin d’un cathéter ordinaire fait aussi bien l'affaire; on pousse hardiment jusqu’au fond, à travers un tube vulcanisé ou de verre, le fil entouré de coton saturé d'acide, on badigeonne toute la surface utérine, puis on le retire. Le tube est nécessaire pour protéger les lèvres de l’orifice utérin et le canal cervical contre l’action de l'acide. Je me sers ordinairement d'une canule vulcanisée (fig. 14) ayant Bb centimètres de long et 9 millimétres de diamètre à son extrémité inférieure. On passe cette canule jusqu’à l’orifice interne et c’est à travers elle qu'on applique l’acide ; un tube en verre peut la remplacer. Si on a le soin de dilater complètement le col utérin, cette opération se Fig. 14. fait sans difficulté (1).

Lorsque le cas est sérieux et que l'hémorrhagie a élé abondante, je répète l'application en passant le fil armé

(1) Voy. Leçon XVII.

de nouveau coton saturé d'acide nitrique une seconde et même une troisième fois jusqu'au fond de l'utérus, pour être sûr d’avoir cautérisé complètement toute la surface utérine. La cautérisation une fois faite, après avoir retiré le tube, on applique à l’orifice un tampon de coton imbibé d’eau pour protéger le vagin contre les liquides acides qui pourraient s'échapper de la matrice, on enlève la pince-érigne, on retire le spéculum et on met la malade au lit.

Le traitement consécutif est bien simple. Si la malade éprouve de la douleur, qui rarement est bien intense, je prescris un suppositoire rectal de morphine; mais, le plus souvent, c’est inutile, l'application de l'acide nitrique étant certes, contrairement à ce que l’on peut croire, beaucoup moins douloureuse que celle du nitrate d'argent solide. Cette absence de douleur dans l’application de l'acide nitrique est très remarquable.

Une seule fois j'ai dû renouveler la dilatation du col de l'utérus pour obtenir la guérison, mais il n'est pas rare qu'on soit obligé d'employer de nouveau l'acide. Siaprès un certain laps de temps, la menstruation continue à être excessive, on fait sur le fond de la matrice une nouvelle application d'acide ou de tout autre caustique, toujours au moyen de la canule vulcanisée ou de platine (1); après une ou deux applications d'acide nitrique, on lui substitue généralement l'acide carbolique,

Vous devez vous rappeler plusieurs cas que nous avons traités par cette méthode pendant le dernier semestre. La malade dont je vais vous parler, et qui est actuellement à l'hôpital, peut servir d'exemple.—P. C... est une femme mariée, âgée de 28 ans, entrée le 28 novembre. Elle n’a jamais eu d'enfants. La menstruation a été régu-

(1) Fig. 35, Leçon XVII. (Note de l'auteur.) 4

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lière jusqu’à ces derniers mois où ellearemarquéquel'écoulement devenait de plus en plus abondant et finalement s'était prolongé beaucoup, l'intervalle entre chaque menstruation n'étant plus que de quinze jours. Cette femme a souffert et continue à souffrir de fortes douleurs au-dessus de l'ovaire gauche et dans le dos. A l'examen per vaginam je trouve l’orifice externe relâché et entr'ouvert; la sonde pénètre à près de 3 pouces de profondeur, et le fond paraît légèrement acgmenté. Il y a lieu de soupçonner un petit polype et l'on décide la dilatation du col; on introduit cinq bougies de laminaire comprimé, le 3 décembre; mais, en les retirant, le lendemain, l’orifice se trouve encore trop resserré pour permettre l'introduction du doigt, on place dans le col le plus petit des dilatateurs de Barnes et on le maintient #7 situ pendant une couple d'heures. Lorsque je l’enlevai, je pus introduirele doigt et atteindre le fond de la matrice, mais je ne découvris ni polype, ni tumeur. L'intérieur de l'utérus toutefois paraissait rugueux et inégal; je cautérisai largement avec l'acide nitrique fumant. La malade partit parfaitement guérie.

Tel est mon traitement presque invariable à moins que quelque circonstance particulière ne m'oblige à le modifier. Si la malade est très affaiblie et débilitée, je commence par essayer de modifier son état général en arrétant l’hémorrhagie par le tamponnement du vagin, par les injections d’alun ou les injections vaginales d’eau chaude à la température de 110° Fabr., ou encore en appliquant des sacs d’eau chaude sur la colonne vertébrale ; mais ce traitement ne saurait être que palliatif, et j'ai recours, aussitôt que possible, au traitement radical que j'ai décrit. La dilatation du col est tout à fait inutile dans certains cas parce que vous connaissez la nature de la maladie, et que vous pouvez appliquer l'acide nitrique, ou tout

autre agent, au moyen de la canule sans soumettre votre patiente à une opération douloureuse qui n’est nécessaire que lorsque le diagnostic est douteux.

Il est bon que je mentionne encore deux autres modes de traitement qui ont été appliqués: je veux parler des injections intra-utérines de liquides astringents ou caustiques et du raclage de la cavité utérine au moyen de la curette. Je ne crois pas le premier de ces traitements sûr et recommandable, car il est souvent résulté de l’injection de liquides duns la cavité utérine une inflammation dangereuse et même mortelle. Je considère donc ce traitement comme hasardé, mais si quelqu'un de vous, Messieurs, désirait cependant en faire l'essai, je lui conseillerais de dilater d'abord le col de manière à favoriser la sortie du liquide iniecté.

Quant à la curette, son emploi peut être un aide précieux dans plusieurs cas, mais il ne faut pas compter sur elle uniquement; cet instrument sert à détacher les substances molles qui peuvent se rencontrer dans l'organe; strictement parlant, son but est de racler la muqueuse, et si cette opération est faite au hasard, son résultat sera incertain.

Récamier lui-même, qui a imaginé cet instrument, conseille de cautériser l'intérieur de la matrice avec le nitrate d'argent, après s'être servi de la curette, preuve évidente que l'instrument, même dans ses mains, n’a pas donné le résultat voulu. Selon moi, il est des circonstances dans lesquelles l’usage de la curette est utile, d'abord pour enlever un petit polype, de la grosseur d’un pois, qu’il est difficile de saisir avec la pince à torsion, puis en second lieu, lorsque, comme conséquence d’une maladie prolongée, la muqueuse est désorganisée et qu’il s'est formé des granulations si considérables qu'il devient douteux qu’on puisse les faire disparaître au moyen de

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l'acide nitrique; alors seulement l'emploi de la curette est justifié, avant de procéder à l'application de l'acide. Mais, dans ces deux cas, le col devrait être préalablement dilaté, et, s’il est possible, on devrait guider l'instrument à l’aide du doigt jusqu’au point voulu, Je me sers de la curette de Marion Sims.

La rétention d'une partie du placenta ou des membranes du fœtus est trop connue comme cause d’hémorrhagie utérine pour qu'il ne suffise pas de la mentionner en passant. ,

Je vous rappellerai à ce sujet un cas que nous avons vu dernièrement à l'hôpital. La femme était mère de six enfants. Au commencement de février, elle avorta à cinq mois; l’'hémorrhagie fut considérable, l'écoulement dura pendant quatre ou cinq semaines; après un répit de quinze jours elle eut un écoulement sanguinolent qu’elle supposa être le retour de ses règles, et qui se continua à de courts intervalles jusqu'au 1°r mai où elle vint se mettre entre mes mains. Je trouvai, à l'examen, l'utérus très agrandi ; la sonde pénétrait à la profondeur de quatre pouces. Le volume considérable de la matrice et la facilité avec laquelle la sonde tournait dans sa cavité me fit soupconner l'existence d’un corps étranger et je résolus de l’explorer. Je dilatai le col et,en passant le doigtà travers l’orifice interne, je crus découvrir un polype, attaché à la paroi utérine par un petit pédicule, je le saisis à l’aide d’une pince-érigne, puis par une légère traction, j'amenai une partie du placenta qui avait séjourné dans l'utérus pendant cinq mois, donnant lieu aux symptômes que je viens de décrire.

On rencontre assez fréquemment la ménorrhagie chez les femmes qui approchent de la ménopause ; elle se montre à des intervalles irréguliers et prend quelquefois un caractère alarmant, Les causes de ces acci-