POLYPES MUQUEUX

plaignant de l'abondance extraordinaire de ses règles qui l'avait considérablement affaiblie ; avec une faible leucorrhée, c'était tout ce au’elle accusait, Comme je soupçonnais l'existence d'un polype, je pratiquai l'examen vaginal., L’utérus était d'une grosseur normale; je ne crus pas devoir en examiner l'intérieur et je me contentai d’administrer l’ergot et le fer. Le traitement parut efficace, et je perdis la malade de vue. Mais il y a peu de temps, elle revint me trouver et me déclara que le mieux n'avait été que temporaire, qu'elle était retombée bientôt dans son premier état, et, de fait, il avait insensiblement empiré. Quand je la revis, l'écoulement durait depuis trois semaines; je l’admis alors à l'hôpital.

En l’examinant, je découvris un polype intra-utérin considérable : son segment inférieur dépassait l'orifice utérin qui était dilaté de la grandeur d’une pièce de cinq francs. La sonde pénétrait dans l'utérus à la profondeur dé 10 centimètres.

La malade étant chloroformisée, je passai un fil de fer autour du pédicule et la tumeur fut enlevée sans difficulté, car, bien qu'elle fut très grosse (elle mesurait 29 ceutimètres de circonférence), sa texture était si molle que facilement elle fut détachée et sortit par l'orifice utérin. La partie inférieure de la tumeur portaitles marques évidentes d’un commencement de décomposition.

Il y a dans ce cas à signaler trois faits cliniques d’une grande importance : le ces polypes peuvent n’avoir pour symptômes qu’une menstruation abondante ; 2° la rapidité relative du développement de la tumeur; 3° leur tendance à disparaître par la perte de leur vitalité, Ce cas nous démontre de plus ce fait, auquel on ne prête pas assez d'attention, que le plus souvent les polypes intra-utérins se renconirent chez les femmes qui n’ont jamais eu d'enfants.

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POLYPES FIPREUX. 111

POLYPES FIBREUX. — Je crois les polypes fibreux plus fréquents que les autres et plus difficiles à traiter. On est loin de connaître bien nettement leurs causes déterminantes et leur mode de développement. Tout ce que l'on sait, c’est que, règle générale, ils tiennent leur origine du tissu sous-muqueux utérin, qu’ils se composent d'éléments fibro-celluleux denses, et qu'invariablement ilssont recouverts par la membrane muqueuse.

Ce sont en effet des excroissances «formées aux dépens de la substance de l'utérus, dont la muqueuse, le tissu musculaire et Le tissu fibreux fournissent leséléments dans des proportions diverses et qui se développent dans la cavité utérine » (Paget).

Ces polypes sont généralement nourris par des vaisseaux sanguins nombreux, mais rarement de calibre important. Il y a des polypes de toute grosseur, et la quantité de l'hémorrhagie n'est pas nécessairement en proportion de leur volume. Ils peuvent être petits et sessiles ; plus souvent ils sont rattachés à la paroi utérine par un pédicule bien défini dont l'épaisseur et la longueur varient beaucoup. On rencontre rarement plus d'un polype fibreux dans la matrice, cependant j'ai observé des exceptions à cette règle, et je dois à l’obligeance de mon ami le Dr Kidd d’avoir vu une malade chez laquelle il enleva neuf polypes en une seule séance.

Généralement les polypes fibreux prennent naissance au fond de l'utérus ; on en rencontre néanmoins qui sont fixés à d’autres parties des parois utérines. Quel que soit le point d'attache, la marche est la même : le polype devient de plus en plus gros, tandis que la matrice, stimulée par sa présence, augmente également de volume et devient plus drre; on la sent même quelquefois jusqu’audessus du pubis, Si rien n’est fait pour arrêter sa marche et qu’il soit pédiculé, le polype sera, à un moment donné

expulsé nar la matrice, il deviendra tumeur extra-utérine et on pourra le voir à la vulve. Cette marche n’est pas toutefois ia plus commune, Généralement l'hémorrhagie, qui presque invariablement accompagne le polype, abat la malade et la force à demander des soins longtemps avant que la maladie atteigne cette période, et une mort prématurée l’enlève si elle n'obtient pas un secours indispensable.

Symptômes. — Trois symptômes révèlent la présence d'un polype : l’hémorrhagie, la leucorrhée, la douleur. Je puis dire que l’hémorrhagie existe pour ainsi dire sans exception. La malade remarque d’abord que la menstruation est plus abondante que d'habitude ; elle dure plus longtemps et dans l'intervalle il existe de la leucorrhée ; généralement aussi la malade se plaint de douleurs au-dessus du pubis et dans la région des ovaires.

À partir de la puberté aucun âge n’est exempt de cette affection. Voici quatre spécimens de polypes utérins fibreux qui ont été enlevés à des femmes âgées respectivement de 24, 86, 46 et 53 ans; les deux premières étaient des femmes non mariées. Vous m'avez vu enlever récemment le premier de ces polypes chez la femme M. D..…., qui vient de quitter l'hôpital. Ce cas est très intéressant et trèsinstructif, Il y a plusieurs années M. D... remarqua que ses règles étaient plus abondantes que de coutume ; elles ont continué ainsi depuis. Elle éprouva l’année dernière pour la première fois de la douleur dans l'hypochondre gauche où il y avait un point sensible au toucher; lorsqu'elle se couchait de ce côté, elle souffrait beaucoup, mais malgré toutelle était capable de travailler comme servante. Vers le 8 août dernier la menstruation parut subitement et en assez grande abondance pour causer une syncope. Un ou deux jours

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après elle fut admise à l'hôpital. Il y avait peu ou point d'écoulement, mais l'hémorrhagie avait été tellement alarmante que, bien qu’elle fût vierge, je jugeai nécessaire de pratiquer l'examen vaginal. Le vagin était un peu relàché, le col paraissait sain, mais le corps de l'utérus était antéfléchi et pesant. La sonde pénétrait à 7 centimètres 1/2 de profondeur. La cause de l’hémorrhagie restait encore incertaine , aussi, suivant ma règle invariable en pareille circonstance, je procédai à la dilatation du col et réussis avec quelque difficulté à introduire plusieurs tiges de laminaria. Lorsque j’essayai de les retirer, après vingt-quatre heures, j'éprouvai beaucoup de difficulté : l’orifice interne était tellement rigide qu’il avait empêché les tiges de se dilater en ce point au même degré que dans la cavité utérine et qu'elles se trouvaient étranglées à leur centre, Après avoir réussi à retirer les premières, j'en introduisis un plus grand nombre, et le jour suivant, je trouvai le col complètement dilaté dans toute son étendue. En portant le doigt dans l'utérus je découvris un polype considérable attaché par un pédicule court et épais à la paroi interne de la matrice, près du fond; l’antéflexion apparente de la matrice était due au polype qui projetait en avant la paroi antérieure, ainsi qu'on le voit dans la figure 15. Pour pratiquer cet examen on à dû saisir au moyen d'une pince-érigne la lèvre antérieure, et attirer en bas l'utérus de la manière indiquée dans ma dernière leçon.

, Fig. 15.

Après avoir établi la position, le volume pince-érigne.

et la forme du polype, il fallut procéder à

son extraction, Je vais vous décrire, dans tous ses

détails, le manuel opératoire qui fut suivi dans cette

circonstance, et vous connaîtrez le mode d'opérer dans tous les cas semblables,

Opération du polype fibreuæ. — La lèvre antérieure ayant été saisie avec une pince-érigne et l'utérus attiré aussi bas que possible, j'introduisis l'index de la main droite jusqu’à ce qu'il eût atteint le polype. Je pris alors, avec la main gauche, une autre pince-érigne très forte (voyez la fig. 15), je la portai jusqu’au polype en la guidant sur le doigt et je saisis fermement la tumeur. Ce dernier instrument étant confié à un aide, je retirai le premier qui tenait la lèvre antérieure (ceci pour laisser plus de place libre dans le vagin, mais si le polype n’est pas résistant, on ne doit pas laisser aller la lèvre saisie par l'érigne).

J'exerçai alors une forte traction sur le polype avec la pince-érigne qui le maintenait et je l’attirai aussi bas que possible dans le bassin. J’introduisis un long écraseur ressemblant beaucoup au modèle proposé par le D' Braxton Hicks (fig. 16), et armé d’un fort fil de fer, dans l’anse duquel furent passées les branches de la pince, de manière à les entourer.

Tout en la maintenant en contact avec le doigt, la pointe de l’écraseur fut conduite jusqu’au polype, et le fil, après quelques manœuvres assez difficiles, glissa sur la face supérieure du polype (fig. 17), La pointe de l’écraseur fut alors pressée fortement contre le bord inférieur du pédicule

Fig. 16. et fut tenue en contact aussi absolu que

Fcraseur. ossigfe près de son point d'attache à la paroi utérine. Ce détail est très important, car si on ne place pas l'instrument comme je l'indique, le fil ne sera pas di-

ans