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Je puis ici mentionner ces petits corps mous, d'apparence nacrée, que l'on rencontre quelquefois en dedans du col utérin et qui sont souvent impropremen: appelés « polypes cystiques ». Ils sont formés par un liquide albumineux et gélatineux, renfermé dans une membrane délicate. Ils paraissent souvent n'être qu'une simple hypertrophie ou un développement des glandes de Naboth, mais ce sont aussi parfois de nouvelles productions. Je vous ai récemment fait observer un exemple de cette dernière variété de tumeurs chez une de nos malades qui portait un de ces polypes développé sur une des lèvres de l'orifice utérin ; il avait l'apparence et ia grosseur d'un grain de raisin et n’avait pas occasionné d'hémorrhagie. En essayant de le saisir avec une pince, on le rompit et son contenu fut évacué, Je cautérisai avec l'acide nitrique fumant le point d'attache, et lorsque la malade se présenta de nouveau à l'hôpital quelques jours après, toute trace de tumeur avait disparu. Parmi les cas que j'ai pu observer, aucun n’a dépassé la grosseur d’un grain de raisin ou d’une noix et Je ne les ai jamais vus s'attacher plus haut dans la matrice. Ils sont implantés presque invariablement sur quelque point du canal cervical, sont toujours sessiles, c’est-à-dire qu’ils reposent directement sur leur point d'implantation, sans être maintenus par un pédicule ; on en rencontre deux et souvent plus à la fois. Une fois découverts, on les détruit facilement par la compression ou la torsion. Situés en dedans du canal cervical, ils provoquent un écoulement glaireux et presque toujours des hémorrhagies.

LEÇON VII

Tumeurs fibreuses, — Définition. — Variétés. — Souspéritonéales, — Sous-muqueuses. — Intra-pariétales. — Enucléation, — Injections intra-utérines. — Influence de la grossesse. — Guérisons spontanées.

Je vais, dans cette lecon, parler des tumeurs fibreuses de l'utérus, Leur étude est de plus grande importance que celle des polypes que nous venons d'étudier; malheureusement ces tumeurs sont trop souvent au-dessus de nos ressources chirurgicales.

Tumeurs.— DériniTion. — Les tumeurs fibreuses sont des excroissances constituées par un tissu identique dans sa structure au tissu qui forme la paroi utérine, mais néanmoins elles en sont séparées par une capsule de tissu fibro-cellulaire très dense; cette capsule lisse et relâchée, permet à la tumeur de s’énucléer facilement lorsqu'on l’incise.

Le fait d’être renfermée dans une loge complètement séparée des tissus envi- \ ronnants différencie la tumeur fibreuse du polype.

Les figures 20 et21, tirées de l'ouvrage du D' Paget, vous donnent une idée de cette différence. La distinction n'est souvent possible qu'après la mort. La figure 20 est la section d’une excroissance ou

Excroissance x Fa , tie: d'un polype utérin; l’autre (fig. 21) est la

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section d’une tumeur fibreuse; la première esl « continue », tandis que l’autre est «discontinue » avec la substance utérine, mais d'aspect extérieur les deux tumeurs se ressemblent beaucoup.

Il est presque impossible de traiter în extenso, dans une seule lecon, la pathologie d'un sujet aussi vaste que celui des tumeurs fibreuses de l'utérus ; je ne puis que vous exposer sommairement leurs caractères prédominants, vous renvoyant pour plus de détails sur ce sujet intéressant, aux ouvrages de Paget,

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Le volume de ces tumeurs varie considérablement ; les plus petites ont le volume d’un grain de plomb, tandis qu'on en cit: qui dépassaient en grosseur l'utérus gravide à terme et qui atteignaient un poids énorme, Elles peuvent être uniques, mais habituellement on en trouve deux ou plus chez la même personne ; elles originent soit de la surface péritonéale de l'utérus, et alors on peut les sentir à travers la paroi abdominale, soit du tissu sous muqueux de la matrice, soit de la paroi de l'organe même. De là leur division en trois classes: tumeurs souwspériloncales, sous-muqueuses et interstilielles, suivant qu'elles siègent dans l’une ou l’autre des parties désignées.

Les tumeurs fibreuses extra-utérines ow sous-péritonéales, étant généralement inaccessibles au traitement, nous les laisserons de côté après en avoir dit quelques mots, Leur volume et leur forme sont des plus variables ; elles sont quelquefois nombreuses, de petite dimension et sessiles, donnant à la surface de la matrice un aspect nodulaire ; d'autres fois, elles sont rattachées par un pé-

dicule court et épais, tel qu’on le voit dans la figure 22, ou

loug et grêle, de manière à permettre à la tumeur de flotter librement dans la cavité abdominale ; ou bien, enfin, la tumeur est libre de toute attache à la matrice et s’unit à une partie du péritoine. Lorsque ces tumeurs sous-péritonéales sont pédiculées, elles descendent quelquefois dans le pelvis où, par la pression qu’elles exercent sur les organes environnants, elles donnent lieu aux symptômes les plus douloureux.

Les douleurs sont très grandes et la malade est prise d'envies d’uriner incessantes, ou bien encore on constate une suppression totale des urines. Le seul moyen de produire un soulagement consiste à changer la position de la’ tumeur et à la faire remonter au-dessus du détroit supérieur, manœuvre très difficile et quelquefois même impossible. La tumeurrepose presque invariablement dansle culde-sac postérieur, entre le rectum et l'utérus ; elle occupela même position que l'utérus gravide lorsqu’il est en rétroversion. Le meilleur moyen pour relever la tumeur audessus du détroit consiste à anesthésier la malade, à passer toute la main dans le vagin et à pousser fortement la tumeur de bas en haut avec le doigt. Le D' Kidd a adopté dans ces cas le procédé dont se servait le D' Halpin, de Cavan, pour remettre en place l'utérus rétroversé pendant la grossesse. Il introduit dans le rectum un des sacs de caoutchouc de Barnes, du plus fort numéro, et pendant qu’au moyen d'une seringue le sac est distendu avec de l'eau, il pousse fortement la tumeur avec le doigt à travers la paroi vaginale. On réussit quelquefois ainsi à relever la tumeur et à la faire glisser dans le bassin supérieur à moins que le cas ne date de longtemps et qu'il ne se soit formé des adhérences ; dans ces conditions, tous vos efforts seront non seulement inutiles, mais même dangereux pour votre cliente.

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pas nécessairement la ménorrhagie ; règle générale, elles ne semblent pas avoir d'influence sur la menstruation. Ainsi dans le cas représenté par la figure 22, les règles étaient parfaitement régulières. Ces tumeurs naissent le plus souvent de la surface postérieure ou du fond de la matrice ; mais il est sans doute des exceptions, car la tumeur représentée dans la figure 22 provenait de la paroi

Fig. 22.

Tumeur fbreuse sous-péritonéale,

antérieure. Ce cas intéressant nous offre de plus un exemple du genre de tumeurs fbro-cystiques, dans lesquelles un kyste s’est développé à l'intérieur de la tumeur solide.

La malade recevait à l'hôpital Mercer les soins de mon ami le Dr Morgans, qui eut l’obligeance de me la faire voir. Elle paraissait avoir 35 ans, était mariée, mais n'avait jamais eu d'enfant. Deux ans avant elle avait découvert dans la région iliaque gauche une petite tumeur dure et mobile; un an plus tard, elle en découvrit une autre très accentuée au côté droit; cette dernière, toute-

fois, n’était que le prolongement d'une plus grosse placée au centre, et dont le volume avait rapidement atteint la dimension d’un utérus à terme. La malade me dit qu’elle ne pensait pas que dans les derniers mois la tumeur eût beaucoup progressé. La menstruation s'était montrée régulièrement toutes les trois semaines. Il y avait fluctuation partout et la matité à la percussion était générale. Par l'examen vaginal, on percevait facilement la tumeur qui obstruait complètement le détroit supérieur du bassin. La lèvre antérieure de l'orifice externe, fortement hypertrophiée, faisait saillie dans le vagin; l'utérus venait immédiatement en arrière de la tumeur. On diagnostiqua un kyste utérin et toute idée d'intervention chirurgicale fut mise de côté.

Cette malade mourut d'une attaque de péritonite aiguë et l’on eut l'avantage de vérifier l'exactitude du diagnostic. La tumeur, dont le volume était énorme, était surtout constituée par un très vaste kyste ; elle originait de la face antérieure et supérieure de l'utérus auquel elle était attachée par un pédicule court et épais. La figure qui représente exactement le volume, la forme et la position de cette tumeur est faite d'après le dessin de mon ami et ancien élève le D'° Hamilton Moorhead,

Les tumeurs fibreuses sous-muqueuses pédiculées, avant l'opération ne se discernent pas des polypes fibreux ordinaires; leur traitement est le même. Nous n’en parlerons pas plus au long et nous allons passer à la troisième variété, la plus importante de toutes.

Les tumeurs fibreuses intra-murales, ou, comme on les appelle encore, pariclales ou interstitielles, sont très fréquentes. Elles se distinguent des sous-péritonéales par deux caractères importants : elles provoquent presque toujours la ménorrhagie et très souvent de la douleur, quelquefois très intense et s’exaspèrant à l'approche de

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chaque époque menstruelle ; de plusleur présence entraîne une augmentation du volume del’utérus,ce quin’a paslieu ordinairement, au moins d’une manière sensible, pour les tumeurs sous-péritonéales, Dans le cas cité plus haut, quoique le poids de la tumeur dépassât 4 kilogr. et que sa circonférence mesurât au moins 60 centimètres, l'utérus avait à peu près son volume et sa forme ordinaires, tandis qu'on a vu de très petites tumeurs pariétales stimuler la matrice au point qu'elle mesurait 12 à 15 cent. en longueur et que sa paroi atteignait 2 cent. 1/2 ou plus d'épaisseur. Le D' West relate un fait de ce genre dans son ouvrage « On Diseases of women ».

Le développement des tumeurs fibreuses interstitielles est quelquefois très lent. Actuellement je soigne une malade chez laquelle l'utérus mesure 12cent. de long sans qu'il soit survenu depuis plusicurs années aucun changement appréciable. Quelquefois néanmoins le volume de la tumeur continue toujours à croître,ce qui entraîne une des trois conséquences suivantes : ou bien la tumeur traverse la face péritonéale de l'utérus et elle peut devenir ainsi ' tumeur sous-péritonéale; ou bien elle continue à se développer dans la substance même de la matrice dont le volume augmente avec celui de la tumeur; ou bien enfin elle fait saillie dans la cavité utérine, poussant devant elle une couche de tissu cellulaire de cet organe. On conçoit facilement comment, pourvu que ce processus se continue, il peutse former une tumeur intra-utérine, qui sera rattachée à la paroi par un pédicule composé du tissu musculaire de l'utérus lui-même recouvert par la muqueuse; on concoit aussi, que, si le pédicule continue à s'allonger avec le temps et à devenir aussi plus ténu, la tumeur finalement pourra sortir de l'utérus. Il est même possible que le pédicule venant à se rompre la tumeur soit expulsée du vagin. Presque tous les

auteurs, à l'exception du D' Matthews Duncan, admettent ce fait. Duncan ne croit pas que la paroi utérine puisse jamais être ainsi repoussée devant la vraie tumeur interstitielle ; il pense que la tumeur peut s’énucléer spontanément dans la cavité utérine, complètement sewle et dépouillée de tout tissu utérin. Je reviendrai bientôt sur cette énucléation. spontanée des tumeurs fibreuses. Toutefois,ilesttrès certain que ces productions se présentent souvent sous forme de tumeurs bien définies faisant saillie dans la cavité utérine.

Voici une tumeur de cette nature; elle est attachée à la paroi utérine par un pédicule très allongé et la circonférence de sa base est plus grande que celle de toute autre partie. Elle a été enlevée chez une de nos malades morte dernièrement à l'hôpital, C'était une femme mariée, âgée de 53 ans. Il y a cinq ans elle cessa de voir ses règles, puis, longtemps après, elle constata de nouveau un écoulement sanguin, Cet écoulement se montra d’abord assez régulièrement, devint ensuite de plus en plus abondant et finalement continu. Elle constata il y a quelques mois qu’elle portait dans l'abdomen une tumeur, qui pointait vers le côté gauche et qui était extrêmement sensible au toucher ; elle éprouvait aussi des douleurs incessantes et ne pouvait se reposer sur ce côté. Elle était dans un état anémique très avancé à son admission à l’hôpital.

En passant la main sur l'abdomen on sentait une tumeur considérable, surtout du côté gauche; elle était, comme je vous l'ai dit, très sensible au toucher en un certain point. L'examen vaginal prouva que la tumeur était constituée par l'utérus très développé. La sonde pénétrait à 12 cent. de profondeur. Je dilatai le col avec des tiges de laminaire, qui, enlevées, laissèrent voir la tumeur faisant saillie et remplissant toute la cavité utérine. L'état de le malade rendait l'opération immédiate absolument néces-

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saire. J'essayai de la pratiquer avec l’écraseur intrautérin de Marion Sims, mais, comme je l’ai déjà signalé précédemment, cet instrument fit complètement défaut. Je me servis alors d’un écraseur ordinaire et parvins à passer le fil de fer autour de la tumeur ; le fil se brisa. Trois fois je recommencai la même tentative, mais la tension à laquelle le fil était soumis était tellement forte qu'il manqua chaque fois. L’épuisement de la malade était si prononcé qu’il me fallut renoncer à poursuivre l'opération ; j’espérais néanmoins que la grande pression à laquelle la tumeur avait été soumise serait suffisante pour détruire sa vitalité et entraîner sa mortification. Tout alla bien pendant les trois jours suivants ; la malade clle-même se trouvait beaucoup mieux : pas d’hémorrhagie, pas de douleur à la pression; le pouls était tranquille; mais dans la nuit du quatrième jour la malade fut subitement prise de frissons; elle se plaignit d'une douleur intense dans l'abdomen, eut le délire, prononçant à voix basse des paroles inintelligibles, et finalement s'éteignit dans le coma.

A l’autopsie, l'ouverture de l'abdomen ne révélait aucune trace de péritonite, mais en soulevant l'épiploon, on trouva, au niveau de ce point correspondant au fond de l'utérus et qui pendant la vie avait été si sensible au toucher, les tissus complètement gangrenés.L'incision de la matrice mit au jour cette énorme tumeur; elle avait près de 12 cent. de long et sa base, à l'endroit où avait eu lieu la ligature, mesurait 22 centim. de circonférence.

Ce cas nous montre clairement les dangers auxquels on s'expose en essayant d'enlever par l’écraseur les fibroïdes qui ont de fortes attaches à la paroi utérine; et, d'après mon expérience personnelle, je puis dire que ce genre d'opérations compte un grand nombre d'insuccès. Le siège habituel des fibroïides interstitiels estle corps

de l'utérus, mais ils se développent aussi dans toutes les autres parties de sa paroi. J'ai dernièrement enlevé une de ces tumeurs qui était logée dans la lèvre antérieure de l'orifice, La malade était une femme mariée âgée de 30 ans environ. Elle nous dit que depuis quelques mois elle souffrait beaucoup d'une sensation de pesanteur et de plénitude dans le vagin et que, tout dernièrement, elle avait découvertune tumeur qui faisaitsaillie dans le vagin;

Tumeur fibreuse interstitielle du col de l'utérus.

cette tumeur disparaissait lorsqu'elle se couchait, se montrait quand elle se mouchait. La menstruation avait continué à être parfaitement normale.

L'examen nous fit découvrir une masse ovoide de la

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grosseur d'un œuf de poule, s'avançant dans le vagin et dont le grand diamètre était parallèle à celui de la vulve. C'était la lèvre antérieure de l'utérus allongée et hypertrophiée qui faisait protrusion; l'utérus lui-même était attiré en bas par le poids de la tumeur et reposait sur le périnée, l’orifice utérin était exactement à la vulve. Tout ces détails sont très bien représentés dans la figure 23.

Le diagnostic fut : tumeur fibreuse logée dans la lèvre antérieure de l'utérus ; je résolus d’amputer cette partie allongée du col à l’aide du bistouri galvanique, espérant par ce moyen diminuer les chances d'hémorrhagie que me faisaient, non sans raison, comme on va le voir, redouter l'épaisseur et l'hypertrophie des parties. Je me servis de l'appareil de Grenet; le bistouri galvanique consistait en une anse de fil de platine communiquant par des fils conducteurs ordinaires avec une batterie.

Le col mesurait 8 centimètres de circonférence au point choisi pour l'amputation. La difficulté de l'opération fut beaucoup augmentée par la grande épaisseur et l'extrême densité du tissu à diviser. La cautérisation fut suffisante pour arrêter toute hémorrhagie sérieuse; on fut obligé de lier deux artères.

L'examen de la partie amputée nous laissa voir qu'elle contenait une tumeur fibreuse régulièrement conformée, renfermée dans sa capsule.

En général, les tumeurs fibreuses paraissent être de simples protubérances repoussant devant elles la paroi utérine, ainsi qu'on le voit dans la figure 24. Ces tumeurs ne peuvent être opérées avec l'écraseur, et cependant il faut intervenir parce qu’elles compromettent la santé et souvent l'existence par les hémorrhagies qu'elles provoquent. Leur traitement est nécessairement pallatif ou radical ; le premier consistera à modérer l’écou-

lement surabondant qui se produit chaque mois, par le tamponnement tel que je l'ai recommandé dans la précédente lecon, et par l'administration des hémostatiques : acide gallique, alun, ete. L'ergot seul, ou combiné avec le fer, est souvent utile. Ce traitement, fastidieux pour la malade, ne peut être considéré oue comme un retard apporté au résultat fatal qui ne saurait tarder beaucoup à se produire si on renonce à l'emploi des moyens plus

Fig. 24.

Tumeur fibreuse interstitielle (d'après Sims).

énergiques. Bien des remèdes ont été administrés pour provoquer la résorption des tumeurs fibreuses de la matrice. Je les ai presque tous essayés et n'ai confiance dans aucun d'eux. Enumérer la longue liste de ceux qui ont été préconisés occasionnerait une perte de temps inutile. Ce n’est pas à dire que je veuille vous empêcher de les éprouver dans votre pratique ; ils ne feront probablement pas de mal, mais je puis prédire qu'ils feront peu de bien. Pour ma part, j'ai perdu toute confiance dans leur pouvoir résolutif.

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DIVERSES MÉTHODES CHIRURGICALES RECOMMANDÉES DANS LE TRAITEMENT DES FIBROÏDES INTERSTITIELS. — Le peu de succès obtenu par les remèdes a conduit les chirurgiens à recourir aux moyens énergiques dans le traitement des fibroïdes interstitiels ; six méthodes diflérentes ont été recommandées et pratiquées pour la cure radicale de ces tumeurs. Ce sont : 1° l'incision du col ; 2° l'incision simple de la tumeur ; 3° l'incision dela tumeur et la destruction d’une partie de son tissu (procédé de la gouge, comme on l’a appelé) ; 4° l'énucléation de la tumeur ; 5° l'avulsion ou l’arrachement forcé de la tumeur de son point d'implantation ; Go Ja formation d’une eschare sur la tumeur et la partie correspondante de la paroi utérine au moyen du cautère actuel.

Le traitement par l'incision de l’orifice est fondé sur la théorie de M. Baker Brown, qui prétend que la division de l'orifice du col utérin a pour effet de permettre aux fibres du corps de la matrice de se contracter sur la tumeur, ce qui entraîne la contraction des vaisseaux et empêche l'hémorrhagie. Que cette explication soit vraie ou non, une chose certaine, c'est que cette opération donne quelquefois de bons résultats, et qu’elle est pleinement justifiée dans les cas où l'utérus renferme de très grosses tumeurs, et où le col aminei se trouve les recouvrir.

Je pratique quelquefois l’incision du col dans l'intention de diminuer les douleurs. Quoique l'hémorrhagie soit peu abondante, on a vu dans certains cas survenir des douleurs intenses à chaque époque menstruelle. Ayant, une fois, remarqué que la douleur avait un caractère intermittent, et qu’elle était due évidemment à la contraction des fibres musculaires de l'utérus, je fus amené à conclure qu’en divisant complètement le col, je diminucrais la tension de ces fibres et que la douleur serait probablement atténuée, tandis que, d'autre part, s'il y

avait tendance à l’énucléation spontanée, cette division faciliterait l'expulsion de la tumeur hors de l'utérus. Deux ou trois fois, j'ai obtenu par ce procédé un soulagement notable, et je perse qu'il est appelé à produire beaucoup de bien dans certains cas particuliers.

L'incision de la tumeur a été pratiquée avec succès par le D" Atlee, des Etats-Unis, par le D' Tracy, de Melbourne, et plusieurs autres. Le succès est dû probablement à la perte de la vitalité de la .aumeur, qui suit presque toujours la division de sa capsule, car la production fibreuse elle-même jouit d’un très faible degré de vitalité, Souvent j'ai pratiqué l'incision dans le but de modérer momentanément l'hémorrhagie, mais c’est une opération sur laquelle on ne peut pas compter.

L’'Enucléation, qui consiste à diviser complètement la capsule, puis à saisir et extraire la tumeur, est une opération calquée surle procédé dont la nature se sert quelquefois pour opérer la guerison spontanée : la capsule et les enveloppes de la tumeur s’amincissent à un tel point par absorption, que le contenu de la tumeur se trouve chassé par les contractions de l'utérus, et finalement est expulsé. L'’énucléation est recommundée par Mathews Duncan, dont on connaît l'habileté. Il pratique aussi l’'avulsion, qui consiste à saisir la tumeur avec une forte pince-érigne et à l’arracher par la force de son point d'attache.

Le D' Duncan recommande vivement l’avulsion dans les cas où l’énucléation est déjà commencée, naturellement ou artificiellement, et quand elle est assez avancée. Il considère ce procédé comme le seul praticable lorsque les tumeurs fibreuses mettent la vie en danger et que le traitement médical est impuissant.

Dans le cas suivant, j'ai pratiqué avec succès l’avulsion, après avoir commencé par le procédé d'énucléation :

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C. S..., âgée de 40 ans, veuve, fut admise à l'hôpital le 8 juin dernier. Elle avait eu deux enfants et avait toujours joui d'une bonne santé jusqu’à ses dernières couches, après lesquelles elle remarqua que ses règles étaient abondantes et même arrivaient deux fois par mois. Plus tard, les intervalles s’accrurent, mais la perte continua à être aussi abondante et aussi débilitante. De plus, elle ressentit de grandes douleurs.Au mois de mars dernier, l'hémorrhagie fut tellement sérieuse qu’elle fut forcée de garder le lit pendant cinq semaines. Elle s'est toujours plaint depuis d’une faiblesse excessive et d’une forte douleur dans le dos et au-dessus du pubis. Elle avait aussi un écoulement leucorrhéique constant, d’une couleur jaune et d'une odeur fétide.

La main, posée sur l'abdomen, sentait une grosse tumeur à structure résistante, s’élevant au-dessus du bassin, et atteignant presque l’ombilic; l'examen bi-manuel démontra que cette tumeur était utérine. La sonde pénétrait à 18 centimètres de profondeur; l'orifice était béant, et le doigt, passé par cette ouverture, rencontrait une tumeur globuleuse et paraissant logée dans la paroi utérine.

On diagnostiqua une tumeur fibroïde interstitielle.

Il était évident que l’hémorrhagie utérine, jointe à un écoulement leucorrhéique abondant, enlèverait bientôt la malade, et je résolus de tenter l'opération.

25 juin. Je commencai par diviser complètement le col avec les ciseaux de Kuchenmeister, la malade ayant été préalablement anesthésiée; il n'y eut pas d'’hémorrhagie, On administra ensuite la potion suivante :

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32 grammes trois fois par jour.

13 juillet. La malade est de nouveau soumise au chloroforme, et la tumeur est, avec une forte pince-érigne, saisie à sa base qu'il était facile alors d'atteindre à travers le col; j'incisai, avec le bistouri, sur une étendue de près de 5 centimètres, son point d'attache à la paroi utérine ; une autrs incision faite parallèlement à la base, sur la face antérieure, divisa la capsule en même temps qu'une partie de la tumeur. Il n’y eut que peu de sang et l’on ne fut pas obligé de tamponner ni de recourir au perchlorure de fer.

Deux jours plus tard, la malade reprit de nouveau la préparation d’ergot, indiquée plus haut, avec le résultat remarquable que voici : la potion qui avait été administrée en premier lieu avait semblé né pas produire d'effet, tandis qu'à présent elle provoque d’énergiques contractions utérines, chaque dose faisant effet en moins d’une demi-heure, et les douleurs persistant quatre ou cinq heures. Les douleurs devinrent tellement intenses que la malade refusa de continuer la potion.

Cette différence aussi marquée dans l’action de l'ergot était probablement due à ce que la capsule une fois ouverte, la tumeur devenait un corps étranger dans la cavité utérine, tandis qu'auparavant il n’en était pas ainsi quand elle faisait partie de la paroi utérine.

27 juillet. Une grande portion de la tumeur se montre à travers l’orifice utérin, et l’on sent que le bord de l’orifice embrasse la partie centrale de la tumeur.

10 août. Les douleurs ont cessé depuis deux jours et l’ergot n’éveille plus les contractions utérines, A l’examen, on constate que la tumeur se trouve dans la même position que la tête du fœtus à la seconde période du travail; on ne sent plus l’orifice utérin. La tumeur se trouve réellement expulsée de l'utérus et n’est plus attachée au fond de l'organe que par un pédicule dont la base est

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Il n’y à pas eu d'hémorrhagie depuis le 13 juillet, jour de l'opération. On constate néanmoins un écoulement vaginal continuel, d’une couleur brunâtre. La malade ne souffre plus, mais elle se plaint beaucoup de son extrême faiblesse.

Il est évident que la nature ne fera pas davantage pour la guérison de la malade, et l'impossibilité de la laisser dans cet état me décide à enlever la tumeur par avulsion.

La malade étant anesthésiée, on saisit avec une forte pince-érigne la partie de la tumeur faisant projection, puis on exerce des tractions; la main gauche de l'opérateur passée entre la tumeur et la paroi pelvienne en facilite le détachement au moyen des doigts. Les attaches rompues,la tumeur est entièrement extraite. La cavité est épongée et tamponnée avec des compresses de charpie saturées d’une solution de perchlorure de fer (au 1/3).

L'hémorrhagie, pendant l'opération, avait été insignifiante. La tumeur avait la forme d’un ovoïde irrégulier, pesait 423 grammes et mesurait 12 centimètres dans son plus grand diamètre.

La malade se rétablit rapidement.

Je tiens à vous rappeler qu'il y a d'autres modes de traitement moins héroïques, et qu'il est bon quelquefois d'y avoir recours avant d’en venir aux moyens chirurgicaux. Ce sont : après avoir dilaté le col, l'injection dans la cavité utérine de teinture diode ou de liqueur de perchlorure de fer. Cette pratique est chaudement préconisée par le D' Routh, de Londres, et si l’on à eu le soin d'abord de dilater suffisamment l’orifice interne et le col, de manière à donner une prompte et libre issue au liquide

injecté, je ne crois pas qu’il puisse survenir de symptômes alarmants.

Mon ami, le D' Mac Clintoch, me dit avoir dernièrement pratiqué l'injection de teinture d’iode avec plein succès, chez une malade que j'ai vue avec lui et qui souffrait d’une menstruation excessive survenant de temps en temps ct due, comme il a pu s’en assurer, à la présence d’un fibroïde considérable.

Le Dr Matthews Duncan rapporte deux cas d’hémorrhagies dangereuses, dépendant d’une tumeur fibreuse de l'utérus, et qu'il traita avec succès par une injection de perchlorure de fer portée dans la cavité utérine au moyen de la sonde.

Je ne crois pas qu’il ait dilaté le col, précaution que j'ai toujours le soin de prendre,

INJECTION HYPODERMIQUE D'ERGOT.— On a beaucoup pratiqué, et avec succès, dans ces dernières années, les injections hypodermiques d’ergot pour arrêter toute espèce d'hémorrhagies : dernièrement, on a adopté, avec d'heureux résultats, ce même traitement pour maitriser l'hémorrhagie post partwum ; la principale objection à cette pratique est qu’il peut se former au siège même de l'opération des plaies qui occasionneront quelquefois de graves désordres. Le D' Hildebrand rapporte plusieurs cas dans lesquels il s’est servi des injections sous-cutanées d’ergot pour traiter des tumeurs fibreuses de l'utérus et il en est arrivé à conclure que l’ergot est un agent puissant. Dans une de ses observations, une tumeur, qui dépassait l'ombilic, avait été résorbée; dans une autre, la tumeur, qui s'étendait jusqu'aux fausses côtes, descendit au-dessous de l'ombilic et dans quatre autres cas où le traitement avait été moins complet, il y eut nmélioration générale et locale dans l’état de ses malades,

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