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tout pour les tumeurs dont le tissu est lâche. Suivant M. le D'J. Paget, ces changements peuvent être dus, soit à un ramollissement, à une liquéfaction d’une portion de la tumeur avec épanchement dans la partie affectée, et alors les cavités sont irrégulières et sans parois distinetes; soit à la formation de véritables kystes dont la cavité est tapissée par une membrane. Ils peuvent, dans les deux cas, être nombreux et petits, ou bien se développer tellement, qu'on les a confondus avec les kystes ovariens : c'est une erreur regrettable qui, malheureusement, se produit trop souvent. J'aurai à revenir sur ce sujet, quand je vous parlerai des tumeurs ovariennes, aussi n’en dirai-je pas plus aujourd’hui.

Expulsion spontanée. — La nature aussi fait effort, effort quelquefois couronné de succès, pour effectuer la guérison de ces tumeurs. D’après le Dr Mac Clintoch, la guérison. peut se produire de cinq manières différentes : 1° par absorption ; 2° par transformation calcaire ; 3° par détachement; 4° par escharification; 5° par expulsion à la suite de contractions utérines.

On cite d'assez nombreux exemples d'absorption pour que nous soyons autorisés à retarder l'intervention chirurgicale, si les symptômes ne sont pas trop pressants et surtout si la malade approche de la ménopause. J'ai actuellement deux de ces cas dans mon service. Chez une de ces malades, âgée de 49 ans, la menstruation, très abondante pendant des années, à déjà beaucoup diminué ; elle refuse, d’ailleurs, tout traitement local,

D'autres fois il se forme, dans la substance de la tumeur, des dépôts calcaires qui peuvent l'envahir tout entière, En voici un échantillon enlevé chez une vieille femme morte de pneumonie à l'hôpital Adélaïde.

C'est surtout la variété sous-muqueuse qui fournit les

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cas où la tumeur se guérit par détachement et séparation. Les fibroïldes interstitiels sont rarement et, suivant le D' Mathews Duncan, ne sont jamais pourvus de longs pédicules, et c’est une condition sans laquelle on ne peut guère espérer le détachement spontané de la tumeur.

Mais, d’un autre côté, pour les tumeurs pariétales, la guérison se produit quelquefois par escharification : l’excroissance se détruit graduellement ou bien, si la mortification est limitée aux couches musculaire et muqueuse, elle libère la tumeur et en permet l’énucléation spontanée.

L'expulsion n’est qu'une variété du dernier mode de guérison que nous venons d'indiquer.L'utérus fait toujours effort pour chasser tout corps formé dans sa cavité, aussi peut-il arriver que par ses contractions il expulse les polypes et les tumeurs fibreuses ; cependant, pour ces dernières l'expulsion paraît douteuse, à moins qu’elle ne se produise à la dernière période et comme dernier temps de l’énucléation spontanée.

J'ai, jusqu'à présent, évité avec intention d'aborder la question du diagnostic différentiel des tumeurs fibreuses ; je crois plus avantageux de ne le faire qu’en étudiant les maladies ovariennes, seules affections avec lesquelles elles peuventse confondre, car on prendra difficilement pour une grossesse une tumeur fibreuse, la forme et le volume peuvent simuler un utérus gravide, mais le déveioppement lent de la tumeur, la présence des règles suffiront dans la plupart des cas pour éclairer le diagnostic. Il est, toutefois, assez souvent, pour les fibroïdes un symptôme qui pourrait induire en erreur un observateur peu clairvoyant, je veux parler de l'existence d’un bruit de souffle. Sa valeur diagnostique est minime et si j en fais mention, c’est seulement pour vous mettre en garde et vous empêcher de conclure à une grossesse,

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que la grossesse n'est pa d’un fibroïde et, de plus très sérieuse,

N'oubliez pas, néanmoins, S incompatible avec l'existence » qu'elle en est une complication

LECON IX

Inflammation du col utérin, — Ulceration. — Symptômes. — Trailement par les déplétions locales. — L'acide nitrique, — Cellulite pelvienne. — Hématocèle pelvienne.

Les affections inflammatoires de l’utérus non gravide occasionnent souvent les maladies les plus douloureuses et les plus rebelles auxquelles la femme puisse être exposée et leur fréquence donne une grande importance à l'étude de l'inflammation de cet organe. C’est le sujet que nous allons aborder aujourd'hui.

La cavité utérine est divisée en deux parties par l'orifice interne : la partie supérieure ou corps, triangulaire, est tapissée par une muqueuse qui, d'après les recherches de John Williams (1), s'épaissit à l'approche de chaque époque menstruelle, puis semble subir la dégénérescence graisseuse ; elle est rapidement détruite et finalement se désagrège pour être expulsée avec le sang etle mucus de l'écoulement périodique. j

La partie inférieure, généralement désignée sous le nom de canal cervical, est circulaire, évasée au centre et moindre à chaque extrémité. Elle est tapissée par une muqueuse qui se continue avec celle du corps, mais en diffère en ce qu’elle est plus mince et qu’elle est disposée en replis transversaux qui constituent l'arbre de vie

(1) Obsteltrical Journal, n° XVII, p. 324.

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et dont les interstices cachent de nombreux follicules muqueux et des glandes.

Ces deux parties peuvent être soit séparément, soit simultanément, le siège de maladies.

À propos de la menstruation, je vous ai signalé le rôle important que remplit la muqueuse utérine dans l’accomplissement de la fonction ; je vous ai fait voir avec quelle facilité l'écoulement qu'elle fournit à chaque époque cataméniale se trouvait supprimé, ainsi que les suites fâcheuses de cette suppression,

Mais en dehors de l'interruption et de la suppression des règles, le corps et le col peuvent s'enflammer après une fausse couche, après un accouchement à terme, lorsque l’involution de l'utérus se trouvant arrêtée, l'organe demeure hypertrophié etcongestionné, condition des plus favorables au développement de l’inflammation. De plus, il est à la congestion et à l'inflammation du col, et souvent aussi du corps de l'utérus d’autres causes plus difficiles à déterminer.

Quoique l’inflammation du col n'ait jamais un caractére très aigu, l'intensité des cas qu'il est donné d’obser-

ver varie beaucoup.

Les plus aigus présentent deux périodes très tranchées :

Première période.— Congestion active de la partie, caractérisée par une grande vascularité de la muqueuse vaginale, qui devient d’un rouge vif, et par l’engorgement et la tuméfaction de la substance du col, qui paraît néanmoins, au toucher, molle et élastique

Deuxième période. — La muqueuse se dépouille de son épithélium, elle prend un aspect irrégulier; sa surface, d'un rouge foncé, fournit un écoulement muco-purulent, et est hérissée de nombreuses Me. L'orifice externe, entr'ouvert, a ses lèvres renversées, tandis que lé canal cervical se trouve obstrué par une Frs épaisse ct

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tenace des glandes cervicales, Cet écoulement, qui ressemble beaucoup à du blanc d'œuf, est pathognomonique d’une inflammation endo-cervicale. Si vous réussissez à l'enlever et à mettre à nu la muqueuse interne du col, vous la trouvez également d'un rouge vif.

Il est rare d'observer la première période de la maladie pendant laquelle l'intensité des symptômes n’est géné - ‘alement pas assez forte pour déterminer la femme à requérir les soins du médecin; mais bientôt l'inflammation se propage au canal cervical, les souffrances augmentent et c’est alors que la malade se présente à nous.

Nous avons en ce moment, à l'hôpital, un cas bien caractérisé d'inflammation du col de l'utérus à la première période chez une femme non mariée, La muqueuse du col est lisse, sans érosions ; l’orifice, entr'ouvert, donne issue à un écoulement copieux, transparent et tenace, qui nous indique que la muqueuse interne participe à la maladie, Ici les symptômes contrastent fortement avec ceux que présente S... B..., couchée dans le lit voisin : cette dernière, âgée de 54 ans, mère de deux enfants, est malade depuis la naissance du second, c’est-à-dire depuis deux ans.

Le col est considérablement épaissi et induré ; sa partie vaginale est d’un rouge foncé et, au lieu de rester lisse et unie comme chez la première malade, s’est recouverte de petites papilles rouges, qui saignent au toucher, toute la surface sécrète un liquide muco-purulent qu’il faut enlever avant de voir la partie ; l'orifice externe, très dilaté, se trouve obstrué par un bouchon de mucus terace, opaque, qui enleé, mais non sans peine, découvre un canai dont la muqueuse est congestionnée et recouverte d'élévations vasculaires. C’est un exemple d'inflammation cervicale à sa deuxième période : la substance du col est épaissie comme chez sa voisine, mais, de plus, il y a in-

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duration, et la Muqueuse est dépouillée de Son épithélium, La Surface, ainsi dénudée, est tapissée d'élevures à aspect granulaire qui ont été prises, quelquefois, Pour de véritables 8Tanulations, mais à tort, car loin d'être de nouvelles Productions, ce Sont simplement los papilles très nombreuses de la région bypertrophices sous l'influence de l'inflammation environnante, Enfin vous avez un écoulement très abondant de MUCOo-pus fourni par la surface Malade, L'état rugueux de Ja muqueuse, avec scs papilles tuméfiées et proéminentes, sécrétant un liquide muCO-purulent, est une conséquence secon-

daire de l'inflammation qui s'était antérieurement déve loppée,

Ulcération du Col. — La dernière malade dont je viens de parler présente, en outre, cet état du col désigné par le nom d'ulcération,

Ce terme d'ulcération a été l'objet de vive Le D' Bennett le rejette absolume l'autorité de Petit, définit l'ulcération « Ube Solution de Continuité Sécrétant du PUS où tout autre liquide puriforme ou sanieux (1), »

Mais, comme l'idée d’ulcé ment une perte de Substance destruction de l'épithélium, Je trouverais plus juste l'opi« nion du Dr Farre, qui Soutient que le terme d'ulcération doit être réservé Pour les cas où La perte de substance sé. tend plus profondément: néanmoins en s'attachant au sens Strict de la définition du Dr Farre, on trouvera, quand il est question des affections de l'utérus de cet orsane sont très un seul exemple d’ulcé

S discussions, nt ct, S'appuyant sur

"ation COMmporte ordinaire.

Plus sérieuse que la simple

> Que les ulcérations ares, et je n'ai jamais rencontré ration véritable du Col répondant

(1) Infianvmations of the utérus, fiz. 82

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à la définition de cet auteur, qui ne fût compliqué d’une affection spécifique. Je ne crois même pas qu’il en existe. — En résumé, tout ceci n’est qu'une querelle de mots et, bien qu'il ne soit pas absolument exact, le terme d’ulcération n’en est pas moins employé ordinairement pour désigner l’affection que nous étudions (1).

On rencontre fréquemment des cas moins sérieux que celui dont je viens de parler. Souvent il n’y a qu'érosion de la surface vaginale du col et vous voyez autour de l'orifice un cercle limité, d'aspect rouge et irrité, qui se termine brusquement en dedans de l'orifice. Vous rencontrez encore des cas dont la gravité est, si l’on peut s’exprimer ainsi, intermédi2i;ce, et dans lesquels la portion vaginale du col, dépouillée de son épithélium, présente une surface rouge foncé, recouverte de ces papilles hypertrophiées que je vous ai signalées, mais sans que le canal cervical participe à la maladie.

Lorsque la surface du col se trouve dans l’état que je viens de vous décrire, elle sécrète presque invariablement un muco-pus abondant, et ordinairement on constate une légère vaginite.

Vous en avez eu un exemple chez Mme H.., dont l'écoulement était si prononcé, si débilitant que ce fut pour en demander la guérison que la malade vint réclamer nos soins.

Les formes plus légères d'érosion du col sont, en ellesmêmes, peu importantes ; elles ne provoquent que rarement de très douloureux syriptômes et n’entrainent pas fatalement la stérilité. Les érosions, même aussi graves que celle de M"° H.., ne sont pas toujours un obstacle à lu fécondation, car elle devint enceinte longtemps avant

(1) Cn trouvera dans l'ouvrage du Dr Graily Hewitt, Diseases of women, un excellent résumé de la question.