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par jour un lavement d’eau tiède pour faciliter la descente des matières qui auraient pu s’accumuler dans la partie inférieure de l'intestin. L’opium n'eut aucun effet sur les vomissements qui étaient opiniâtres et j'eus recours aux injections hypodermiques de morphine, avec un plein succès ; une injection de 10 milligrammes calmait l’estomac pendant deux ou trois jours. Chose remarquable, l'injection hypodermique de morphine qui souvent est suivie de vomissements, peut calmer, ainsi que je l'ai constaté bien des fois, l’irritation réflexe de l'estomac causée par une affection utérine. Le vomissement est un symptôme fréquent, j'allais dire constant, dans les attaques aiguës de cellulite pelvienne.

Le traitement de cette malade, actuellement à l'hôpital, a consisté, avec les injections hypodermiques, à couvrir constamment l'abdomen de cataplasmes de graines de lin chauds, et à administrer à l’intérieur l’opium et l’acide cyanbydrique. Pendant plusieurs jours, l'estomac ne put garder aucune nourriture et pour soutenir la malade on lui fit prendre du lait coupé avec de l'eau de chaux, du lait avec de l’eau de soude carbonatée (soda-water) en petites quantités et fréquemment. Le thé de bœuf fut administré par la bouche et par le rectum. Aujourd'hui la santé revient graduellement et le casse terminera par résolution.

La cellulite pelvienne tend d'elle-même à la guérison ; c'est toujours une maladie longue, mais en prenant soin de soutenir les forces par un régime fortifiant, sans être stimulant, en évitant tout traitement débilitant, l'emploi des mercuriaux par exemple, la malade revient généralement à la santé. Quelques cas se terminent par résolution, c'est-à-dire que le volume de la tumeur diminue et qu’elle finit par disparaître, d’autres fois il se forme un abcès qui peut s'ouvrir dans le rectum, la vessie, le vagin ou à l'extérieur. Le danger le plus redoutable consiste

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dans la possibilité de l'extension de l'inflammation au péritoime.

Vous n’aurez besoin que d’un peu d'attention pour distinguer une péritonite d’une cellulite pelvienne ; dans la cellulite, la pression sur l’abdomen eït bien mieux supportée et l'examen vaginal lèvera toute incertitude en découvrant une tumeur fixe et dure et un utérus immobilisé.

Je viens de vous parler d’un cas aigu, mais d'ordinaire la maladie procède insidieusement, et peut pendant longtemps échapper à l'attention, aussi doit-on toujours se livrer à un examen vaginal minutieux. Comme exemple de marche lente et insidieuse, je vous citerai l'observation de J. S...,. Au moment de son admission, elle souffrait d'une hémorrhagie profuse et débilitante dont la cause n'était pas apparente. Après dilatation du col, on trouva la muqueuse intra-utérine dans un état de dégénérescence granulaire pour lequel on appliqua l'acide nitrique. Il n’y eut pas de douleurs et au bout d’une semaine la malade était en convalescence, Quand elle eut la permission de se lever, elle s’exposa au froid et eut un fort accès de fièvre avec douleur dans le bassin. Peu de temps après, on pouvait sentir, en arrière et de chaque côté de la ma trice, un gonflement résistant qui immobilisait l'organe. On prescrivit les sédatifs, le repos, les bains chauds, etc., la douleur cessa, mais la tuméfaction subsista, et six semaines plus tard se produisit par le rectum un écoulement abondant, prouvant qu'il y avait eu suppuration, et que l’abcès s'était ouvert dans l'intestin. La convalescence sut longue, mais finalement J, S... sortit complètement guérie.

L'issue de la maladie n’est pas toujours aussi heureuse, car il arrive que la malade s'épuise sous l'influence de la

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fièvre hectique et que, malgré tous nos efforts, la mort vient terminer la scène.

Il est une autre affection, plus rare que la cellulite pelvienne et que l’on peut confondre avec elle: je veux parler de l’épanchement qui se produit dans la cavité pelvienne et que l’on a nommé hématocèle pelvienne.

Hématocèle pelvienne (1).— En étudiant l’hématocèle pelvienne, il faut se rappeler que cet épanchement de sang n’est pas une maladie, mais la conséquence d’une

. lésion ou d’un état morbide et que si le sang extravasé

peut devenir une cause de danger pour la malade, il n’est cependant qu’une cause secondaire. Les sources de l'épanchement sanguin dans le péritoine, sont les suivantes :

1° Le sang peut provenir des trompes de Fallope, pendant ou immédiatement avant les règles.

2° Il peut être fourni par la rupture d’un vaisseau sanguin de l'ovaire, des trompes de Fallope ou des ligaments larges.

80 Il peut provenir de ia rupture de l'ovaire à la suite d'une grossesse extra-utérine.

Pour que le sang s'échappe des trompes de Fallope, on doit, selon moi, supposer une obstruction qui s'oppose à l'écoulement normal des règles: un col conique, un canal cervical contracté, une antéflexion complète dela matrice ou une tumeur pressant ou obturant l'orifice interne. Il est probable que dans le cas où le sang reflue dans les trompes de Fallope, l’exsudation menstruelle de la muqueuse utérine est abondante et rapide.

Le diagnostic de l'hématocèle pelvienne n’est pas toujours facile, surtout dans ce dernier cas. Le sang vient presque immanquablement tomber dans le cul-de-sac

(1) Hématocèle rétro-utérine, péri-utérine, (Note du traducteur),

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recto-utérin, où se forme uno ÆÉEEER mais si l’épanchement n’a pas été assez considérable pour produire un ébranlement considérable (shock), la malade pourra ne pas consulter de suite le médecin. Au bout d’un certain temps le sang épanché déterminera une inflammation et vous aurez tous Jes symptômes de la cellulite pelvienne, c'est-à-dire une gr6s$eur bien circonscrite occupant le culde-sac péritonéal postérieur et la matrice repoussée en haut vers Le pubis, Je crois qu’une cellulite ou une péritonite pelvienne survenant au moment des règles, ou à leur approche, peut être souvent prise pour une hématocèle, quoiqu’on sache que les deux premières affections sontassez fréquentes, tandis que la dernière est rare. Pour poserun bon diagnostic, ilest indispensable d'étudier attentivement l’historique du cas. Dans l’hématocèle, l'attaque est soudaine, la malade, sans symptôme prémonitoire, ressent tout à coup une douieur, se sent faible et glacée; peu après se produit une réaction qui sera probablement suivie des symptômes de la péritonite-pelvienne. En même temps, si on pratique le toucher, on trouve en arrière de l'utérus une tumeur, d’abord molle, mais devenant graducllement plus consistante, par l'effet de la coagulation du sang. .

Dans la cellulite pelvienne la marche des symptômes est renverste, la malade présente les symptômes prémonitoires d’un accès fébrile ordinaire, frisson plus ou moins fort, suivi de douleurs, et la tuméfaction se produit graduellement autour de l'utérus. Cette tuméfaction est d’emblée dure et résistante.

Ce que je viens de vous dire se rappotte sufttout aux hématocèles consécutives au reflux du sang menstruel à travers les trompes, variété d'hématocèle que je crois très rare,

Lorsque l’épanchement provient de la rupture d’un

vaisseau de l'ovaire ou des trompes, les symptômes sont plus accentués et plus graves : collapsus soudain, extrémités froides et tous les signes d'un grand ébranlement (shock). Le diagnostic dans ces circonstances et lorsqu'il se forme une tumeur en arrière de l'utérus ne peut être douteux.

Mais si vous avez lieu de soupçonner une grossesse, si la femme est prise subitement d’une douleur aiguë et si vous découvrez une grosseur en arrière de l'utérus, vous êtes en droit de conclure à une grossesse extrautérine probable avec rupture de l’ovaire, et cette opinion sera encore fortiñée si la malade accuse avoir ressenti la sensation «de quelque chose qui s’estrompu».

Lorsque l’hématocèle est causée par une grossesse extra-utérine ou par la rupture d'un vaisseau sanguin de l'ovaire, la terminaison est ordinairement fatale et le traitement devra dépendre de la nature des symptômes. S'il y a collapsus, on le combattra par les moyens ordinaires, sans en oublier les injections hypodermiques d’éther : on injecte un gramme, au plus, dans la partie la plus charnue de la cuisse et on répète à de courts intervalles. Il faut faire en sorte de ne pas produire une réaction trop vive qui pourrait réveiller l'hémorrhagie.

Dans ces cas la douleur est constante, toujours très forte, etréclame l'opium à forte dose. Quoique bien graves, ces cas ne sont pas ceux pourtant qui demandent la plus grande habileté ; ‘les plus difficiles à traiter sont encore ceux dont l'invasion est moins accentuée et dont la marche estlente. Il se peut que la tumeur diminue et que l'absorption s'opère après la disparition des symptômes inflammatoires, mais plus souvent la tumeur devient plus molle, fluctuante, la températur2 s'élève et il est évident que la suppuration va se montrer. Quand ces modifications se produisent, la septicémie est à redouter.

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Il devient alors quelquefois nécessaire de ponctionner la tumeur, mais on ne doit Y avoir recours que si les Symptômes sont graves et s’il n'y a pluslieu d'espérer que le pus se fraiéra une voie à travers le rectum ou le vagin,

L'opération décidée, on doit se servir d'abord d'un aspirateur pour prévenir autant que possible l'entrée de l'air dans la tumeur ; mais souvent le contenu est trop épais pour s’évacuer par le moyen de l'aspirateur et on se trouve inévitablement amené à pratiquer une large incision dans le cul-de-sac péritonéal postérieur, Ces cas, heureusement, sont fort rares et, parmi ceux que vous

rencontrerez, très peu nécessiteront l'intervention chirurgicale,