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de côté, et chez laquelle vous pouvez apprécier l’efficacité du traitement.

Jusqu'ici je ne vous ai parlé que de l'infiammation du col utérin et de la muqueuse qui tapisse le canal cervical, mais le corps de l'organe s'enflamme également et l’endométrite est une maladie très commune,

ENDOMÉTRITE CHRONIQUE.

Je tiens à vous faire comprendre que quand je dis endométrite, j'entends parler de l’inflammation de l'intérieur du corpsutérin seulement, c’est-à-dire de cette partie qui s'étend depuis l'orifice interne jusqu’au haut de l'organe.

C’est à tort, selon moi, qu’on applique ce terme à l’inflammation de toute la partie interne de la matrice, la partie interne du canal cervical comprise. L'’inflammation de cette dernière partie devrait être désignée sous le nom d'endoceruicite qu'emploie Marion Sims, et que je préfère parce que, mieux que tout autre, il définit la maladie.

Causes. — L'endométrite était autrefois regardée comme une affection rare ; maintenant que ses symptômes sont mieux connus, on l'observe fréquemment. On la rencontre chez les femmes qui n’ont jamais eu d'enfants, et même chez les filles vierges; elle résulte souvent, après l'accouchement, de la subinvolution de l'utérus et, dans les cas graves, elle peut, quoique rarement, se terminer par la désorganisation complète de la muqueuse intrautérine. +.

L'endométrite chronique se divise en deux classes, selon qu’elle survient chez des femmes qui ont eu des enfants ou chez des femmes qui n’en ont jamais eu, et la

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 189

marche, les symptômes, le traitement, sont essentiellement différents.

J'envisagerai d'abord la maladie survenant chez des femmes ayant ew des enfants. — Dans la majorité des cas, l'attention de la malade est éveillée par l'irrégularité de la menstruation, son abondance et les douleurs qu’elle occasionne. En général, il y a leucorrhée. On trouve le col épaissi, l’orifice externe béant, quelquefois les lèvres éversées et couvertes d’érosions granulaires; on constate un écoulement abondant, opaque, épais et tenace. Le canal cervical est également dilaté, et la sonde pénètre facilement à travers l'orifice externe entr'ouvert. Toutefois la sonde provoque souvent de la douleur, soit à son passage à l'orifice interne, soit quand elle atteint le fond de l'organe.

Si la sonde éveille de la douleur par son passage à travers l’orifice interne, je crois que la menstruation devra toujours être douloureuse ; elle ne le sera’pas si la sensibilité a son siège au fond de l'utérus. Le D'Routh avance qu'il peut arriver que la partie interne de la matrice comprise entre les deux orifices des trompes de Fallope soit seule affectée et il donne à cet état le nom d’endométrite du fond. Quant à moi, je doute fort que l’inflammaiion se limite jamais à une étendue aussi restreinte.

A mesure que progresse la maladie, la muqueuse du corps de l'utérus se désorganise, et cette désorganisation se manifeste, comme je l'ai déjà dit, par le trouble de la menstruation qui devient douloureuse, ou excessive, ou les deux à la fois ; c’est à cette période seulement que la malade vient nous consulter en se plaignant immanquablement de douleurs de rein, de pesanteur dans le bassin et quelquefois de ténesme utérin. Contrairement à ce qui se produit chez les filles ou les femmes stériles, l'en-

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dométrite chronique ne provoque que peu de malaise et de troubles constitutionnels chez les femmes qui ont eu des enfants, à moins que la malade ne soit épuisée par des hémorrhagies abondantes et répétées.

Voiciun exemple à l'appui de cette bénignité: Mme X.., 25 ans, est accouchée il y a trois ans de son unique enfant, qu’elle nourrit quelques mois, jusqu’au moment où, la menstruation s'étant rétablie régulièrement, elle le sevra. Peu après son mari tomba malade et elle lui prodigua jour et nuit les soins nécessaires sans que sa santé se trouvât altérée.

Ce fut un an plus tard que les retours répétés d’une menstruation excessive, accompagnée, en dernier lieu, de douleurs aiguës, la décidèrent à demander nos soins.

L'orifice externe était très dilaté, le canal cervical obstrué par un mucus épais et sem-ipurulent. La sonde, en atteignant l’orifice interne, provoquait des douleurs très aiguës. J’appliquai l'acide phénique sur le fond de la matrice, deux fois par semaine pendant deux mois, et la première apparition des règles, qui furent très abondantes et durèrent sept jours, se fit sans douleur ; il en fut de même de la seconde qui se termina en quatre jours. Depuis, la menstruation a toujours été normale et le catarrhe utérin a disparu.

TRAITEMENT. — Le traitement que je viens d'indiquer est souvent efficace dans les cas récents, mais si la maladie est ancienne, s’il y a écoulement abondant ou ménorrhagie, il faut agir plus énergiquement.

Lorsque la sensibilité est grande, on doit recourir aux déplétions sanguines locales et c'est une règle qui souffre peu d’exceptions. La saignée diminuera considérablement la douleur et aidera l’action du traitement, qu’il soit

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 191

administré par les voies digestives ou directement appliqué sur la surface malade,

La déplétion sanguine locale est un ancien procédé revenu en faveur. Elle était tombée en désuétude probablement parce qu’on employait les sangsues qui sont incommodes et peuvent donner lieu à des accidents désagréables ; quelquefois en effet, la sangsue ne veut pas mordre vu elle s’introduit dans le vagin et y détermine des hémorrhagies difficiles à arrêter et alarmantes. Il peut encore se faire, malgré toutes les précautions, qu’elle s'introduise dans l’orifice externe, accident qui m'est arrivé une ou deux fois. La sangsue est bientôt rejetée, cependant une malade m'a affirmé en avoir gardé une pendant douze heures dans l'utérus. Si telles sontles raisons qui font que l'application de sangsues compte peu de partisans, les émissions sanguines locales n'en constituent pas moins un traitement préliminaire très précieux.

Je les pratique, comme vous savez en scarifiant le col. S'il est mou et spongieux il faut être prudent et une ou deux incisions, profondes de 2 millimètres et demi, produiront ordinairement un écoulement sanguin suffisant, en cas contraire on incise plus profondément. Si le col est induré la pointe du bistouri sera poussée assez loin. Par ce procédé on peut régler avec précision la quantité de sang à soustraire, l'opération se fait en quelques minutes et sans causer de douleurs. L’hémorrhagie cesse généralement quand on retire le spéculum, et, si elle se continue, on introduit dans le vagin un tampon de charpie ou de coton qu'on laisse en place pendant quelques heures. :

La déplétion sanguine locale n’a pas autant d'efficacité dans l’endométrite du corps que dans les cas de congestion du col, pour lesquels le soulagementsera proportionné à la gravité de l'affection.

Toutefois la saignée n’est qu'un moyen préliminaire dans le traitement de l’endométrite et il est indispensable d'agir directement sur la surface malade, c'est-à-dire sur la muqueuse qui tapisse le corps de l'utérus.

Ilya trois manières de praliquer les applications intra-utérines : 1° en injectant des liquides dans la cavité; 2 en introduisant un morceau de caustique solide au moyen du porte-caustique intra=utérin de Simpson ; 3° en portant jusqu'au fond de l'organe un stylet armé d’une couche de ouate saturée d'acide nitrique, d'acide carbolique ou de tout autre agent énergique.

Je n'ai jamais expérimenté la première manière à cause des accidents qu'elle peut entraîner, parce qu'elle est plus infidèle que les autres et donne des résultats moins satisfaisants.

J'ai eu recours souvent à la seconde et j'ai trouvé qu’elle donnait d'excellents résultats dans les cas de subinvolution, quand il n’y a pas d’inflammation, mais j'ai eu à m'en louer fort peu pour le traitement de l’endométrite.

La troisième méthode qui consiste à badigeonner l’intérieur de l'utérus avec des caustiques énergiques, en tête desquels je place l'acide nitrique fumant, est aujourd’hui adoptée en Amérique comme en Angleterre.

La grande répugnance que témoignent encore certains praticiens à appliquer à l'intérieur de la matrice des agents aussi puissants n’est aucunement fondée.

L’acide nitrique sagement employé cause rarement de la douleur (1). Sous ce rapport l'application diffère totalement des injections ‘intra-utérines de solutions caustiques, même faibles, qu'on a vues suivies d'accidents

(1) Voir Leçon XVII pour le mode d'application de l'acide n1trique.

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 193

graves et même de mort. C'est pourquoi, si je vous conseille, comme sûr, l'emploi de l'acide nitrique ou du nitrate d'argent solide à l’intérieur de l'utérus, je m'élève contre l'injection intra-utérine de tout liquide dans le traitement de l'endométrite.

Parmi les cas nombreux d’endométrite chronique que j'ai traités par l'acide nitrique, je vous citerai, en quelques mots, le suivant :

La malade était veuve; elle avait eu trois ans auparavant un enfant. Ses règles étaient devenues abondantes et très douloureuses. Il y avait, au côté gauche, une forte douleur, plus forte en un point situé à égale distance de la colonne vertébrale et de la crête iliaque. Cette douleur qui d'abord n'existait qu'à l’époque menstruelle, était devenue continue, s’exaspérant pendant les règles et devenant parfois intolérable. Il y avait aussi sensibilité au-dessus de l'ovaire droit. L’utérus, sensible au toucher et hypertrophié, était en rétroflexion. Le passage de l’hystéromètre était douloureux et il s’écoulait du sang quand on le retirait. Le col était tuméfié et très engorgé.

Pour diminuer cette intumescence je scarifiai le col qui saigna abondamment et pour atténuer la congestion ovarienne, je prescrivis 1 gramme 30 cent. de bromure de potassium, à prendre trois fois par jour. Le traitement fut continué pendant quelque temps et la scarification renouvelée tous les cinq jours. L'engorgement du col diminua ainsi que l'abondance de la menstruation et l'intensité de la douleur ovarienne ; mais pour une interruption de quelques jours dans le traitement, tous les fàcheux symptômes réapparurent etj’en acquis laconviction qu'on n’obtiendrait aucune amélioration permanente sans traiter directement l'intérieur de la matrice. J'exposai donc mon opinion sur la nature du mal à cette dame et à son fils, qui était chirurgien, et le traitement qui devait

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alléger ses souffrances fut accepté volontiers. Après dilatation du canal, suffisante pour permettre l'introduction du doigt, à travers l’orifice interne, jusqu’au fond de l'organe, je trouvai la muqueuse interne rugueuse et recouverte de granulations. La lèvre saisie evec une pince érigne fut attirée en bas et une tige armée de charpie saturée d'acide nitrique fumant fut portée et maintenue quelques secondes sur le fond de l'utérus. L'application fut renouvelée une deuxième fois pour obtenir l'entière cautérisation.

Il n’yeut pas de douleurs, cependant, je fis, par mesure de prudence, garder le lit pendant plusieurs jours. Les règles qui suivirent vinrent un peu avant leur temps et furent abondantes, mais moins douloureuses. Depuis ce moment l’état s’est de jour en jour amélioré, si bien qu’à présent les périodes qui ne sontplus que de trois ou quatre jours, ne provoquent plus de douleurs. Cette malade avait été soumise à divers traitements avant de se mettre entre mes mains, Je dois vous faire observer que si l'acide nitrique est appliqué peu de temps avant les règles, cellesci seront probablement abondantes, mais qu'il n'en faut pas conclure à l’inefficacité du traitement, les règles suivantes, comme chez ma cliente, devenant, en général, normales .

Pour éviter tout malatendu, je dois ajouter qu’en recommandant ce traitement pour l’endométrite, je ne fais allusion qu'aux cas accompagnés de ménorrhagie, d'écoulement purulent ou de catarrhe utérin abondant, ou aux cas dans lesquels on n’a pu réussir après avoir entièrement et avec persévérance tenté les autres moyens.

Quand je traitais cette malade, je ne me servais pas encore de ma canule (1) en platine dont l'emploi me per-

(1) Voyez Leçon XVII.

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 195

met maintenant souvent d'éviter la dilatation du col pour le traitement de l'endométrite. Cette nouvelle manière d'opérer évite des souffrances et est très efficace quand on la pratique avec soin.

Si l'endométrite existe de longue date, la muqueuse utérine est épaissie ou même recouverte d’élevures nombreuses, quelquefois petites, d’autres fois assez grosses pour que le doigt, introduit par le col, puisse les percevoir; pour détruire ces fongosités, on est généralement obligé de se servir de ia curette et d'appliquer ensuite l'acide nitrique.

Je vous ai déjà parlé de cet état fongueux à propos de le ménorrhagie, qui en est la conséquence presque immanquable. Nous en avons un exemple dans notre service et dans une de nos précédentes lecons (Leçon V\ je vous ai donné tous les détails de l'observation. L'irritation de la vessie était si prononcée que depuis des années la malade était obligée de se lever toutes les heures pour uriner. C'était pour elle le symptôme le plus intolérable, mais la ménorrhagie, qui s'était aggravée depuis dix ans et l'avait complètement rendue exsangue, était réellement la manifestation la plus redoutable de sa maladie. Je dilatai le col, je passai le doigt jusque sur le fond de l’utérus otje trouvai la muqueuse rugueuse et à l'état granuleux. Je cautérisai avec l'acide nitrique fort et j'eus la satisfaction de voir disparaître l'irritation de la vessie; quelques semaines après, ma malade était complètement guérie de la ménorrhagie dont elle était depuis si longtemps affectée, ;

L'endométrite, je vous l'ai déjà dit, se complique, souvent d’endo-cervicite et comme c’est cette dernière qui se trouve laplus apparente, c’est à elle qu'on pourra être tenté d'attribuer tous les symptômes; l'endométrite pourra donc passer inaperçue jusqu'au jour où, l’affec-

tion du col disparue, on sera surpris de constater que les souffrances subsistent les mêmes.

C’est ce que M. Sims fait ressortir dans son ouvrage, On uterine surgery, et ce dont je puis, de mon côté, confirmer l'exactitude.

L'endométrite survenant chez les femmes vierges, ou celles qui n'ont pas eu d'enfants, offre une marche toute différente.

C’est pour faire cesser la stérilité ou, plus souvent encore, pour obtenir le soulagement des douleurs éprouvées à chaque époque cataméniale que les malades se présenteront devant vous.

Commençons par supposer que la femme est mariée. Si vous la questionnez sur ses antécédents, elle répondra généralement qu'avant son mariage la menstruation était normale, ou au moins qu’elle était peu douloureuse, qu'après son mariage cette fonction est devenue de plus en plus douloureuse, au point de la forcer à venir deman-

der du soulagement. | que

L'examen vous fera voir un col allongé, tuméfié et con- tou gestionné. Souvent aussi {je crois pouvoir dire dans la | al majorité des cas), vous consteterez une antéflexion, | sur quelquefois une rétroflexion ; l’orifice sera petit et annu- | ( laire, et fréquemment s'en échappera un écoulement vis- À s'ei queux. ma

Voici, d'après moi, comment on peut expliquer la pathologie et l'étiologie de cette maladie : la femme affec-

tée présente toujours un canal cervical resserré, avec un si col conique, ou bien un utérus antéfléchi, avant le ma- en riage, le canal, si étroit qu’il fût, suffisait à l'écoulement l'a du flux menstruel, mais sous l'influence de l'excitation de:

causée par les rapports sexuels, une quantité de sang plus ch considérable afflue vers l'utérus et les ovaires, la mu-

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 197

queuse interne etcelle ducolsontanormalement vasculaires et gonflées et, comme conséquence, le sang fournit au moment des époques menstruelles devient plus abondant. Le gonflement de la muqueuse au niveau de l'orifice interne et dans le canal, retrécitle passage, le rend presque imperméable, et l'écoulement menstruel se trouvant retardé, le sang se coagule dans un utérus distendu oùil agit comme un véritable corps étranger ; il stimule les contractions et ce n’est qu'au prix de grandes souffrances qu'il est expulsé. La femme se trouve momentanément soulagée, mais tout cet ensemble de symptômes va se répéter indéfiniment et, avec le temps, la muqueuse intrautérine restera dans un état permanent d'irritation. Les souffrances, limitées d’abord à la seule période menstruelle, se prolongeront par suite de l’état morbide de la muqueuse intra-utérine, dont la secrétion est augmentée et même modifiée dans sa nature, elle est visqueuse et s'échappe lentement de l'utérus.

Souvent l'obstacle mécanique est tellement prononcé que la distension de la cavité utérine devient permanente : tout l'organe s’hypertrophie et cette complication ajoute à l'irritation de la muqueuse, et apporte à la malade un surcroît d’angoisses et de douleurs,

Quand l'affection utérine est négligée, tout le système s’en ressent, les ovaires surtout sont disposés à devenir malades, il semble que l’irritation utérine se propage jusqu’à eux ; ils deviennent plus volumineux, sensibles au toucher et sont la cause de grandes douleurs ; souvent la vessie se prend également et devientirritable, On observe encore divers symptômes : les seins sont douloureux, l'appétit tombe, il y a quelouefois des nausées et même des vomissements. En un mot, l’endométrite chronique chez la femme nullipare constitue une maladie des plus sérieuses par les grandes souffrances qu’elle détermine et

parce queinsensiblement, maissûürement, elleruinela santé et conduit à la stérilité.

L'endométrite chronique est malheureusement très rebelle, et dans les cas anciens on doit conserver peu d’espoir de l'amender d’une manière sensible. Si elle est encore récente, on peut entrevoir la guérison, mais il ne faut pas perdre de vue la pathologie de la maladie, qui dépend de la conicité du col, de la coarctation du canal, de l’antéflexion de l'organe, toutes causes qui s'opposent au libre écoulement des règles et de la secrétion yisqueuse fournie par la muqueuse altérée, La première indication pour obtenir la guérison est donc de frayer une voie suffisante aux liquides renfermés dans l'utérus.

Pour arriver à ce résultat, il n’y a pas deux moyens : il faut diviser le col; telle est ma règle et elle souffre peu d’exceptions. Il est, pour ainsi dire, impossible de guérir l'endométrite chronique chez la nullipare, quand le col est conique et que le canal est rétréci, sans diviser le col lui-même, et je crois cette impossibilité absolue dans les cas compliqués d'antéversion ou de rétroversion. J'ai vainement tenté tous les autres modes de traitement, même l'acide nitrique après dilatation du canal cervical, et je n'ai pas obtenu, même après un certain temps, la moindre amélioration. En voici un exemple, qui offre cette particularité intéressante que c’est le premier cas d'endométrite chronique que j'ai traité par la division du col; les divisions que j'avais précédemment pratiquées avaient toutes eu pour but de soulager la dysménorrhée,

M..., 36 ans, mariée depuis dix ans, vint me consulter. Jusqu'à son mariage santé bonne; mais quelques mois après, fortes douleurs dans le bas-ventre. Après une amé: lioration passagère ellerestetoujourssouffrante,estobligée de renoncer à la vie active qu’elle menait, et se met pendant des années en traitement sans en retirer la moindre

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE, 199

amélioration. Elle souffrait de maux de tête continuels, quelquefois très violents, de troubles stomacaux, de flatulence et de constipation; elle était hors d'état de marcher, et lorsqu'elle se forçait à le faire, était prise de douleurs en un point correspondant au fond de la matrice. Ces douleurs duraient pendant un certain temps, puis diminuaient, et à leur suite s’'échappait régulièrement du vagin un écoulement visqueux,

Ces crises douloureuses et la leucorrhée vaginale se produisaient même pendant le repos, mais à des intervalles éloignés. La marche les provoquait d’une manière certaine. Je pus constater par la suite que ces coliques devaient être attribuées aux efforts expulsifs de la mas trice pour rejeter la sécrétion abondante qui s'accumulait dans sa cavité.

A l'examen je trouvai un col conique et un orifice externe si petit que jene pouvais pas introduire l'hystéromètre et qu'une sonde très fine passait à peine ; le fond de l'utérus était volumineux, lourd et légèrement sensible au toucher; il n'y avait pas d’érosions sur le col, et quelque peu douloureuse que fût la pression du doigt, les rapports sexuels étaient intolérables.

Je résolus de traiter cette malade en portant dans l’intérieur de la matrice l'acide nitrique fumant, mais la coarctation du canal me rendait ce mode de traitement immédiatement impraticable. J’introduisis d'abord une tige de laminaire n° 3 que je laissai vingt-quatre heures en place et que je remplaçai par une canule en platine, à travers laquelle j'appliquai l'acide.

Le résultat fut temporairement satisfaisant, la santé de ma malade s’améliora d’une manière surprenante, une partie des fâcheux symptômes disparut, et je perdis la femme de vu: pendant quatre mois. Mais alors elle revint me trouver, se plaignant d’être plus mal que jamais, et

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de fait, à l'examen vaginal je constatai qu'elle était retombée dans l'état duquel je l'avais sortie; l'orifice externe était très petit et le catarrhe utérin aussi abondant. Après y avoir réfléchi, j'acquis la conviction que, tant que je n'aurais pas donné une libre issue à l'écoule-

ment glaireux, je ne pourrais pas obtenir d'amélioration

durable, et comme j'avais confiance dans la division du col, je proposai l'opération à la malade, qui adhéra,

La division fut faite bi-latéralement, suivant le procédé décrit dans une lecon précédente, et la malade se rétablit sans accident. Depuis, son état s'est de jour en jour amélioré, et aujourd'hui, après plusieurs années, cette femme, complètement délivrée de ses souffrances, peut faire de longues courses et a repris toute son activité.

Après la guérison des surfaces divisées, et quand tout danger d'inflammation a disparu, il est, en général, nécessaire de faire, au fond de la matrice, des applications d'acide phénique, ou de tout autre caustique ; autant que possible, je ne perds pas la malade de vue pendant plusieurs semaines après l'opération. La durée des applications intra-utérines subséquentes varie nécessairement avec les cas, selon leur ancienneté et la gravité des symptômes. Chez la femme dont je viens de vous donner l'observation, j'appliquai plusieurs fois l'acide phénique. La stérilité, chez elle, n’a pas disparu, et je n'avais aucun espoir que la conception pût jamais avoir lieu, à cause de la longue durée de l’endométrite avant sa guérison.

Règle générale, je refuse de diviser le col dans l’unique but de faire cesser la stérilité ; il arrive, sans doute, que la femme devient enceinte après cette opération, mais la grossesse n'est pas due à ce que le col est alors plus perméable, mais à la guérison de la muqueuse qui rend la conception possible.

En voici un exemple :

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ENDOMÉTRITE CHRONIQUE. 21

Mr K..., 26 ans, mariée depuis cinq ans, a passé tout ce temps aux Indes, Sa menstruation était normale et presque indolore, à part un mal de reins continuel et un malaise assez prononcé dans la région ovarienne gauche. Le moindre exercice et la marche lui étaient impossibles. Très désireuse d'avoir des enfants, elle quitta les Indes et vint me consulter afin d'obtenir plutôt la réalisation de son désir que l’allègement de ses souffrances. A l'examen, je trouvai un col conique etun utérus en antéflexion complète. Il y avait catarrhe utérin très prononcé. L'hystéromètre pénétra de 7 centimètres. Le cas étant peu grave, et l'affection ne durant pas évidemment depuis un temps bien long, je voulus essayer d'éviter la division du col et je plaçai un pessaire pour l’antéversion; je fis des incisions sur le col et prescrivis le bromure de potassium. L'état de ma malade se modifia d'une facon satisfaisante, les symptômes se dissipèrent, l’antéflexion toutefois restant la même.

Quelque temps après j'envoyai ma cliente à Ems, d’où elle revint dans les meilleures conditions, et, sur ces entrefaites, le mari, qui était demeuré aux Indes, ayant rejoint sa femme, ils voyagèrent pendant une couple de mois.

A leur retour à Dublin, un mois avant leur départ fixé pour les Indes, je fus appelé par cette dame, que je trouvai aussi malade que jamais; à l'examen, je constatai exactement les mêmes symptômes que j'avais observés la première fois, cinq mois avant.

Je déclarai que tout ce que j'avais fait jusqu'alors était inutile et que la seule chose qui pouvait la guérir était la division du col. Avec son consentement, je divisai la paroi postérieure du col seulement, genre d'opération que je pratique toujours dans les cas d'antéflexion.

Cette dame s'embarqua quatre semaines après avoir

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été opérée, plus tard devint enceinte, conduisit à terme sa grossesse, et mit au monde un enfant plein de santé.

Si je vous ai exposé au long ces deux observations, c’est pour vous bien faire comprendre j'inutilité de vos efforts lorsque vous tenteriez la guérison de l’endométrite chez les femmes stériles avant d'avoir ouvert une voie suffisante à la sécrétion qui s’accumule, en plus ou moins grande quantité, dans la cavité utérine. Si j'ai été assez heureux pour faire entrer cette conviction dans votre esprit, je vous éviterai, dans votre pratique à venir, une foule de mécomptes.

Chez les femmes vierges les symptômes et la marche différert beaucoup de ce qu'ils sont chez les femmes nullipares; le symptôme le plus remarquable et peutêtre aussi le plus fréquent, est la dysménorrhée ; souvent l’écoulement est peu abondant ; quelquefois la menstruation est normale, mais c'est l'exception, et dans ce cas la santé générale est particulièrement atteinte. La malade vient-elle , pour son malheur, à se marier, ses souffrances sont beaucoup aggravées;

L'origine de l'affection est souvent obscure ; elle peut prendre naissance après une grande fatigue, et plus communément encore le froid en est la cause. Je ne connais pas de maladie plus difficile à traiter que l’endométrite chez la femme vierge, et ce qui ajoute à cette difficulté, c’est qu'on l’observe principalement chez des filles faibles, de constitution cachectique. Quelquefois elle cédera à l'application de l’acide phénique sur le fond de l'utérus, aux bains de siège chauds, aux saignées locales et aux fortifiants, mais la plupart du temps, elle sera accompagnée de la conicité du col, d’une antéflexion de l'utérus, et la seule chance de guérison, suivant moi, reposera sur l'opération de la division du col, avec traitement consécutif de la muqueuse par l'acide phénique ou tout autre agent équivalent.

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MÉTRITE CHRONIQUE.

Jusqu'ici je ne vous ai parlé que des affections de la muqueuse utérine; mais le parcnchyme, par suite de la facilité avec laquelle il se congestionne, par la fréquence avec laquelle la congestion détermine l’hypertrophie et l’ampliation de l'organe, est souvent le siège d maladies. C’est l’état morbide appelé généralement métrite chronique, quoique je partage l'avis de Gaillard Thomas, qui fait observer que le nom d'hynertrophie interstitielle diffuse donne une idée plus exacte de cette affection, qui consiste en une augmentation de l’afflux sanguin, déterminant une congestion passive, avec prolifération excessive du tissu lamineux et des fibres musculaires de l'utérus.

Causes. — La métrite chronique est une maladie très commune, qui peut reconnaître comme cause l'exposition au froid, surtout après un accouchement ou un avortement. Elle accompagne souvent l'endométrite chronique de laquelle elle semble dériver ; l’inflammation, qui était limitée à la muqueuse, s'étend graduellement au parenchyme, les vaisseaux sanguins s’engorgent, et les fibres musculaires, d’abord ramollies et tuméfiées, s’infiltrent souvent, suivant moi, de sérum au point de déterminer l’œdème de l'organe et du col principalement. Je suis, en effet, convaincu que le volume considérable, offert dans certains cas, par l'utérus est dû surtout à l’effusion séreuse qui se produit dans le tissu musculaire, Plus tard ces phénomènes pathologiques déterminent l'hypertrophie avec induration du tissu et, presque toujours, hyperesthésie de l'organe tout entier, qui devient extrêmement sensible au toucher,

Il faut encore ranger parmi les causes de métrite chronique l’irritation produite par le développement des fibroïdes de l'utérus. J'ai eu, dans ma pratique, deux cas rebelles à tous les soins, dans lesquels j'ai fini par découvrir l'existence de fibroïdes interstitiels. Dans les deux cas, la femme n'était pas mariée.

D'autres fois, la cause de l'affection paraît être complètement passive et tenir à l’état de subinvolution de l'utérus après l’accouchement, état qui détermine la distension permanente des vaisseaux, premier point de départ du processus que nous avons décrit.

TRAITEMENT. — Quelle que soit la cause déterminante de la métrite, une fois développée, elle constitue une maladie très pénible et très difficile à guérir.

Hâtons-nous de dire quelques mots de la métrite qui accompagne le développement d’un fibroïde. Les fibroïdes interstitiels, de petit volume, sont très difficiles à découvrir, on peut même ne pas les soupconner, et alors ce ne sera qu'avec le temps, quand la tumeur aura atteint un volume plus considérable, que leur présence se révélera.

Dans les métrites, sous la dépendance d’autres causes, on peut aussi faire beaucoup pour le soulagement des malades.

En cas d’endométrite ii est absolument nécessaire de travailler à ramener la muqueuse à son état normal, sans cela vous n’arriverez pas à guérir l’endométrite. Il faut emploÿer, avec grands ménagements, la médication intrautérine, parce que, dans ces conditions, l'emploi de l’acide nitrique ou d'autres caustiques énergiques à l'intérieur de l'utérus, peut donner iieu aux complications les plus sérieuses. C’est ici que les déplétions locales, au moyen de sangsues où d'incisions sur le col rendront de grands services, principalement quand il y a œdème.

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MÉTRITE CHRONIQUE.

+U) Les douches vaginales d'eau Chaude, bien employées,

Peuvent soulager et même Contribuer activement à Ja guérison, I] faut les administrer à une température d'environ

105 degrés Fahr., et les répéter deux fois Par jour pendant longtemps.

S Dersévèrent aquelle on se rejette teinture d'iode. Le à le répéter, que la médes plus intraitables, et se terminer par lhypertrophie n de la matrice tout entière, pour le Organe,

de la Maladie, on peut e

Mmployer avec aleur est encore trite chronique com-

il ya dix ans, à S à délivrance, elle IT très bas dans le

aque de métrite dont elle ne $e remit que lentement et incomplètement, car,

depuis, elle n'a pas cessé d'être malade. L'utérus était très hypertrophié : le col épaissi et induré était sensible à la moindre Pression ; ]a Marche ou Ja Voiture la faisait également Souffrir, Depuis SON entrée à l'hôpital, on a, Sans résultat, employé les Mouches, les douches d'eau chaude, l'iode, seul ou Combiné avec l'acide phé applications. Enfin j'eus l'eCours au cautéère

sis une eschare profonde sur les lèvres

prit froid et ressenti bassin. C'était, s

nique, en et je produiantérieure et pos-

térieure de l'orifice utérin. Depuis lors, elle a accusé un grand soulagement, affirme que ses douleurs ont presque complètement disparu et qu'elle va quitter l'hôpital où elle n’a plus rien à faire, puisqu'elle est guérie.

Le cautère, en tout, appliqué trois fois, n’a produit aucune souffrance.

Je vous recommande chaudement cette méthode pour les cas où elle peut être utilisée.

joi les