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soit en antéversion, soit en rétroversion. Nous allons d’abord parler de ces deux accidents et nous reviendrons plus tard sur le prolapsus utérin.

La matrice peut se plier sur elle-même, soit en avant, soit en arrière, et ces flexions portent le nom d'antefleæion et de rétrofleæion. Il est important de connaître la valeur réelle de ces deux termes.

Fig. 26.

Rétroversion de l'utérus gravide.

Quelques écrivains, et parmi eux J. Simpson, emploient les termes rétroversion et rétroflexion comme synonymes, mais ils désignent en réalité deux affections tout à fait différentes: rétroversion signifie que l'utérus est complètement rejeté en arrière et peut s'appliquer au déplacement que subit l'organe gravide lorsque le fond repose dans la cavité du sacrum et que l’orifice est, par un mouvement de bascule, remonté derrière le pubis; rétrofleæion veut dire que le fond seul est recourbé en arrière, l'orifice ayant conservé, ou à peu près, sa position normale,

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IES. RÉTROFLEXION, 209 S allons Dans l'antéfleæion le fond est recourbé d'une manière endrons analogue, mais en avant, à AFARL, Rétroflexion. — La rétroflexion, qui est peut-être le d que déplacement utérin le plus commun, se rencontre à nnaltre toutes les périodes de la vie, depuis la puberté, Rare dans { Rétroflexion de l'utérus.

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oient la jeunesse et la vieillesse, la plupart des cas que l'on

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| observe se produisent à cette époque de la vie où le SYSà fait tème utérin est dans sa plus grande activité, c'est-à-dire

nplè- entre 20 ct 40 ans. Elle Passe Souvent inaperçue plus à lace- cause du peu de gravité des Symptômes auxquels elle POS donne lieu que par la difficulté qu'on éprouve à constater sat sa présence une fois qu'elle est Soupconnée,

‘rs Si l’on se rend Compte de la position de l'utérus dans ière,

le bassin par rapport à la vessie, organe susceptible de se Ft distendre d’une manière surprenante et qui, situé immédiatement en avant de l'utérus, finit par excrcer en ar-

rière une compression sur lui, si l’onse rappelle que beaucoup de femmes, soit par habitude soit par délicatesse, passent plusieurs heures sans vider leur vessie, on s’expliquera immédiatement la fréquence de ce déplacement, Mais si la vessie distendue peut être l'agent qui chasse l'utérus en arrière, elle n'agit que comme cause secondaire et il faut que l'utérus lui-même soit dans un état anormal pour qu'il ne revienne pas à sa position naturelle, dès que la vessie est vidée,

Je partage l'opinion de ceux qui enseignent que la rétroflexion est une maladie quise produit le plus ordinairement graduellement et qu'elle est déterminée par des causes morbides qui ont pour effet d'augmenter le volume del’utérus et son poids, et qui agissent, surtout, sur le fond.

Il n’est pas nécessaire quel'hypertrophie soit limitée au . fond de l'utérus, quoique dans ces conditions les chances de rétroflexion soient certainement beaucoup plusgrandes, et si l'augmentation de volume porte sur toute la matrice, la flexion se produira encore non seulement à cause de la force qui agit en dirigeant l'utérus en bas et en arrière, mais encore par l'absence, en arrière, d'obstacle qui puisse s'opposer à cette tendance. Le tissu musculaire de l'utérus est, dans tous les cas, relâché et ramolli et je pense que l'utérus ne pourrait pas se fléchir en dehors de ces conditions, Il est certains cas où l'utérus se trouve dans une rétroflexion manifeste sans qu'il soit augmenté de volume ni de poids ; on pourra s’en rendre compte si l’on se rappelle que dans cette flexion de l'utérus à angle assez aigu sur lui-même la circulation se trouve sérieusement entravée. Il y a d'abord congestion, mais plus tard, si le cas est négligé, l'organe s’atrophie. Avec le temps la cause première pourra disparaître sans que nécessairement l'utérus revienne à sa position normale, et cela à cause des adhérences péritonéales qui

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ont été contractées et qui fixent le fond de l'organe, à cause aussi de l'absorption et de l’amincissement consécutif du lieu même de la flexion, surtout à la partie inférieure et concave, de sorte que, même sans adhérences, il sera tout à fait impossible à la matrice de reprendre sa position première. Ceci vous expliquera les échecs qu'on subit si souvent dans le traitement des cas anciens. L'affection peut être encore congénitale.

Causés, — Les causes de la rétroflexion peuvent être réduites à trois :

10 Congestion, aboutissant souvent à l’inflammation chronique et à l’hypertrophie de l'utérus ;

20 Subinvolution de l'utérus après un accouchemnt ou une fausse couche :

3° Tumeurs ulérines.

En dehors des cas qui reconnaissent ces trois causes, il en est d’autres dont l’origine est tellement obscure qu’on ne peut préciser leur étiologie,

La congestion utcrine est une cause fréquente de rétroflexion, cause souvent négligée, On l’observe chez deux catégories de femmes bien distinctes, 1° chez celles qui mènent une vié très active ; 2° chez celles, de constitution délicate, qui ont des habitudes sédentaires, telles que les couturières et les institutrices. Les jeunes femmes qui, par nécessité ou par plaisir, marchent s'agitent et tra- Yaillent beaucoup, qui se livrent à des distractions ou à des emplois qui exigent la station debout, continueront souvent leurs occupations ou leurs mouvements pendant les époques menstruelles et l'organe se trouvera pendant un temps trop prolongé dans un état de congestion propre à en déterminer l’inflammation chronique, Le cas suivant en est un exemple:

M. F..., 25 ans, célibataire, a toujours mené une vie

très active et a joui d'une bonne santé jusqu'à ces der niers temps. I y a trois ans, forcée de prendre la direction d’une ferme considérable, elle éprouva beaucoup de fatigues, passant chaque jour huit, dix, douze heures dehors, à pied ou à cheval et sans s'arrêter, même par les temps de neige. Elle ressentit d'abord de la plénitude et de la pesanteur dans la partie inférieure de l'abdomen, mais n’en tint aucun compte. Un an plus tard, nouvelle série de symptômes auxquels étaient venus s'ajouter la dysurie, le ténesme vésical, puis une grande difficulté dans la défécation. Les intestins, sans être constipés, étaient le siège de violentes douleurs quand ils fonctionnaient et cependant le volume des fèces était petit comme chez un enfant, Les règles, régulières, étaient moins abondantes. Cette femme, comme toutes celles qui ne sont pas mariées, témoignait une grande répugnance à se soumettre à l'examen vaginal, mais les souffrances devinrent telles et le traitement dirigé sur les autres organes échoua à tel point que je jugeai indispensable de constater l’état de l'utérus, et voici ce que je découvris. L'utérus était très volumineux, sensible au toucher et en rétroflexion complète, le fond occupant la cavité du sacrum et comprimant le rectum ; c’est ce qui expliquait la défécation laborieuse et l'irritation, évidemment réflexe, de la vessie, Je plaçai un pessaire de Hodge pour maintenir l'utérus dans sa position normale. Le fond avait été facilement remis en place, mais le pessaire était trop gros et faisait tellement souffrir la malade qu'il fallut l'enlever quelques heures après son application. Deux ou trois jours plus tard, j en substituai un plus petit qui fut admirablement supporté, la femme fut soulagée au point de pouvoir retourner chez elle et reprendre ses occupations, Ici l'utérus rétrofléchi était enflammé d’une manière

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chronique et c'est à l'inflammation qu'étaient duesla plupart des souffrances de la malade. Dans l'observation qui va suivre, il n’y avait pas inflammation, l'utérus était simplement congestionné, aussi le tableau de la maladie étaitil tout différent.

Une institutrice, de 21 ans, avait été prise de temps à autre de vomissements, qui, depuis trois mois, étaient devenus incessants. Elle avait déjà subi divers traitcements sans résultats et, lorsque je la vis en consultation avec mon confrère le D' Little, elle rendait tout ce qu'elle prenait, même le lait et l'eau de chaux qui luiétaient administrés par cuillerées, à des intervalles réguliers, et à l'exclusion de toute autre espèce d'aliments. On avait essayé le thé de bœuf seul, toutes les quinze minutes,

‘par cuillerées à potage ; elle l'avait gardé pendant quel-

que temps, mais quand elle en eut ingéré quelques onces, l'estomac avait tout rejeté. Cependant la jeune fille n'était pas trop déprimée. Élle se plaignait seulement de faiblesse et de douleur dans le creux de l'estomac ainsi que dans le dos. Les règles étaient régulières, mais moins abondantes. Le palper abdominal était douloureux au-dessus de la région ovarienne gauche, où furent appliquées quatre sangsues ; le résultat fut bon; dans l’aprèsmidi du même jour l'estomac conserva un peu de thé de bœuf, ce qui n’était pas arrivé depuis plusieurs semaines; toutefois le vomissement ne cessa pas complètement, il se produisait encore une ou deux fois par jour, principalèment le matiu.!Reconnaissant alors que ce symptôme était d'origine réflexe je demandai l'examen vaginal et fus surpris de tréuver l'utérus en rétroversion complète.

Le fond de l'organe, très développé, occupait la cavité du sacrum. Remis facilement en place, ily fut maintenu par un petit pessaire de Hodge, qui fut supporté, et après l'application duquel le vomissement cessa complètement.

Les règles devinrent aussi beaucoup plus abondantes, Le pessaire fut enlevé au bout de trois mois; il n’y eut aucune reproduction des symptômes disparus et la jeune fille doit être aujourd'hui mariée,

Ces deux dernières malades étaient célibataires. Toutes deux étaient affectées d'une congestion utérine, qui, chez l'une, avait déterminé une inflammation chronique et chez l’autre tendait, insidieusement, à prendre la même forme; dans ce cas, les souffrances se trouvent toujours fortement aggravées : outre les douleurs dans le dos, la malade se plaindra de violentes douleurs lancinantes audessus du pubis, dans l’aine et sur le trajet du nerf crural, douleurs qui seront augmentées par le :hangement de position, le mouvement et qui seront portées quelquefois au point de rendre la marche très difficile.

Le D' Graily Hewitt a décrit dernièrement cet état, auquel il donne le nom de « faiblesse utérine ». Souvent aussi la vessie participe à l'inflammation et les envies d'uriner incessantes fatiguent la malade ; quand on palpe le fond de l'utérus, elle ressent souvent une douleur particulièrement aiguë, et les rapports sexuels deviennent presque impossibles par les douleurs et l'angoisse qu'ils provoquent. Cette forme de l'affection réclame toute notre attention à cause des embarras qu'elle fait naître et parce qu'elle est souvent le point de départ de difficultés dans la vie matrimoniale.

Je vais, par un exemple, vous montrer quelles souffrances peut occasionner la rétroflexion compliquée d’inflammation chronique.

S. B..., âgée de 28 ans, était mariée depuis huit ans. ‘Peu après son mariage, elle fit, étant grosse de quatre mois, une chute dans son escalier et avorta à la suite de cetaccident,. Toute l’année quisuivit, elle resta souffrante, presque continuellement clouée au lit par des douleurs