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s La au- se croire enceinte de nouveau, parce qu’elle éprouvait he ; des nausées incessantes et que ses seins étaient plus volule mineux, douloureux et gonflés par le lait; ce qui lui laisait sait des doutes c'était la régularité de ses règies qui n- étaient mêmes devenues abondantes.

lé Je n’eus aucune peine à constater qu’il n'y avait pas de grossesse, que l'utérus était en rétroflexion, et que cette És, rétroflexion étaitproduite parla subinvolution de l'organe. L le J'appliquai un pessaire, lequel, mal supporté, fut remplacé ez par un second, qui donna un résultat entièrement satisn. faisant.

De toutes les observations que nous venons d'étudier, Le voici quelles sont, à mon avis, les conclusions certaines que l’on peut tirer: | e 1° La rétroflexion utérine est une affection commune, qui se rencontre chez les femmes mariées ou non. s 2° C'est une maladie généralement secondaire. d 3° Lorsqu'elle dépend de la congestion ou de l’inflam-

mation chronique suivies de l’hypertrophie de l'utérus, les règles sont diminuées et souvent douloureuses.

4° Au contraire, si la rétroflexion est causée par la subiavolution après l'accouchement ou une fausse couche, es règles sont, au début, augmentées, quelquefois au point de devenir inquiétantes.

5° Aux symptômes ordinaires des autres maladies utérines, douleurs de reins, sensation de pesanteur, etc., viennentassez fréquemment s'ajouter, dans larétroflexion. une difficulté de la défécation et dans certains cas, quelques phénomènes réflexes du côté de la vessie, de l’estomac et des seins et leur fréquence suit l’ordre dans lequel je viens de les énumérer.

DraGnosric., -— Il est rare d’éprouver de sérieuses difficultés dans le diagnostic de la rétroflexion.

Vous sentez dans le cul-de-sac recto-vaginal une tumeur que vous pouvez le plus souvent soulever avec le doigt et vous reconnaissez le fond de l’utérus dont le col occupe sa position normale. L'hystéromètre, complétera le diagnostic. S'il y a rétroflexion, il passera quand sa concavité sera tournée vers le sacrum et en imprimant au manche une demi-rotation vous relèverez le fond de l'organe rétrofléchi ; la tumeur disparaîtra, mais pour se reproduire aussitôt que la sonde aura été enlevée, à moins que vous ne placiez un pessaire,

TRAITEMENT. — Les auteurs diffèrent beaucoup d’opinion pour le traitement de la rétroflexion, Le D' Meadows s'efforce de faire disparaître l’état inflammatoire, principale cause des souffrances, avant de recourir au traitement mécanique. Je pense pourtant que si la malade peut endurer un pessaire qui supporte let maintient l'utérus dans sa situation normale, nous aurons un

RÉTROFLEXION. 221

aide précieux et qui contribuera au succès du traitement. L'instrument dont je me sers habituellement est une modification du pessaire annulaire connu sous le nom de pessaire levier de Hodge ; il est oblong et à double courbure (fig. 28). Introduit il doit être placé comme l'indi-

Fig. 28.

Pessaire de Hodge,

que la figure 29. Les meilleurs sont faits de caoutchouc

Fig. 29. Pessaire de Hodge en place.

vulcanisé que n’attaquent pas les sécrétions vaginales. Je préfère ceux qui sont munis de petites barres transver-

sales; le col vient se placer dans l’espace en arrière de la barre postérieure. Le D' Greenhalgh a introduit dans la confection de ces petits instruments une heureuse modification. Il les fait fabriquer avec un fil de cuivre recouvert d’un tube de caoutchouc; toutefois le fil de cuivre finit à l'extrémité inférieure, ou la plus évasée du pessaire, qui se compose uniquement de caoutchouc. Les avantages sont les suivants : la bande élastique de caoutchouc s'adapte bien aux parties et sa pression n'irrite pas le col de la vessie, comme le font les instruments rigides; on peut, de plus, rapprocher les branches du pessaire pendant son introduction, ce qui n'est pas sans importance quand l'orifice vaginal est très étroit, et l’élasticité du fil de cuivre suffit pour ramener le pessaire à sa forme naturelle lorsqu'il est complètement entré dans le vagin. J'ai constaté souvent que ces « pessaires élastiques » étaient aisément portés par les malades qui n'avaient pas supporté les instruments rigides.

Le D' Greenhalgh remplace les barres transversales par des bandes de caoutchouc (fig. 30), Il recommande

Fig. 30.

Pessaire de Greenhalgh.

dans les cas difficiles où se produit un prolapsus de la paroi antérieure du vagin, de faire porter ces pessaires de

RÉTROFLEXION. 223

grande dimension et munis, dans toute leur longueur, des bandes transversales que l’on voit sur la figure. Il est deux raisons pour lesquelles je désapprouve les bandes : elles se relâchent après un certain temps, se couvrent de mucus et souvent provoquent un écoulement très désagréable,

Quel que soit le pessaire choisi, vous devez toujours faire en sorte que, comme volume et longueur, il s'adapte bien aux parties : trop long il occasionnera beaucoup de malaise, de la douleur même; trop petit il glissera. Aussi devez-vous être toujours munis d'un certain nombre de pessaires de dimensions différentes, vous souvenant que les diamètres du vagin diffèrent avec les femmes,

Un pessaire bien adapté soulage immédiatement et peut être'laissé en place pendant plusieurs semaines et même plusieurs mois. Cependant je recommande toujours à mes clientes de l’enlever après dix ou douze semaines et de ne le replacer qu'après un intervalle de quelques jours. Cette précaution obvie à tous les inconvénients que son usage pourrait occasionner.

Le pessaire de Hodge, même quand il est de proportions convenables, peut être insuffisant pour maintenir le fond de l'utérus rétrofléchi et vous rencontrerez, de temps à autre, des cas qui exigeront l'introduction d’une tige rigide dans la cavité de l'utérus, pour lui donner un appui plus efficace. L'usage du pessaire à tige est spécialement indiqué lorsque la rétroflexion est compliquée de dysménorrhée.

Les pessaires à tige ont l'inconvénient de glisser facilement hors de l'utérus; pour y remédier, le D' Chambers recommande un instrument de vulcanite, dont la tige est fendue dans sa longueur et s'écarte après son introduction dans l'utérus. Cet instrument qui se maintient de lui-même est souvent utile quand il peut

être toléré. Le pessaire flexible de Greenhalgh (fig. 31) est, suivant moi, supérieur à tous les autres. La tige se compose d’un tube en caoutchouc qui peut recevoir une sonde ordinaire quand on veut l’introduire. L’extrémité supérieure de la tige est renflée et présente quatre ouvertures qui donnent issue aux sécrétions de la cavité; l'extrémité inférieure à la forme d’un disque. Voici les avantages que le D' Greenhalgh trouve à son instrument : « Il s’adapte iaieux à la forme du canal parce qu’il est composé d’une substance élastique ; il ne glisse pas, ne blesse pas les parties et peut mi être porté sans gêner les Fig. 31. rapports sexuels, »

Pessaire à tige de Greenhalgh. Le pessaire ordinaire à:

tige vulcanisée, ou le pessaire galvanique peut généralement être maintenu ?n situ en introduisant après lui un pessaire levier de Hodge ou à défaut le pessaire commun de buis. Quel que soit le pessaire à tige employé, il ne faut jamais le laisser plus d’un mois dans l’utérus sans l’enlever.On ne doit s’en servir que si l’on ne peut absolument pas s’en passer,

Lorsque l'utérus est trop sensible pour supporter sans douleur un pessaire, on doit chercher à faire disparaître cette sensibilité par l'emploi des douches vaginales et par les déplétions locales, pratiquées soit au moyen de sangsues, soit au moyen de scarifications surle col. Le D' Hall va jusqu'à prétendre que les saignées répétées par la

EEE — ———————

RÉTROVERSION. 225 scarification du col suffisent, seules, pourguérirlesflexions, mais c’est là une assertion trop absolue. Elles peuvent être suffisantes quelquefois, mais généralement, non. Je les emploie comme adjuvant et je fais supporter le fond de l'utérus par un pessaire en même temps que je m'’efforce de ramener l'organe à son état normal par les déplétions sanguines locales répétées à decourtsintervalles, En un mot, le traitement, dirigé contre la cause de la flexion, doit se poursuivre, la matrice étant maintenue, si possible, dans sa position naturelle par des procédés mécaniques.

Je termine en vous recommandant de bien vous souvenir que vous rencontrerez souvent des rétroflexions qui paraissent n’occasionner ni malaise, ni inconvénient, et que dans de pareilles conditions vous ne devez absolument pas intervenir.

RÉTROVERSION.

Je vais à présent vous dire quelques mots sur les rétroversions utérines.

La rétroversion complète est un déplacement qui ne s’observe pas très souvent; il se produit plus ordinairement une rétroversion limitée, dans laquelle le fond de l'utérus est plus ou moins renversé en arrière et l'organe tout entier obliquement dirigé en travers du bassin, l'orifice demeurant encore la partie la plus basse; mais ce genre de rétroversion partielle, faisant rarement souffrir, passe généralement inaperçu.

La rétroversion complète est donc rare, mais ce déplacement n’en constitue pas moins une affection importante, non seulement par la gravité de ses symptômes, par les conséquences dangereuses et même mortelles qu'elle peut

entraîner, mais, aussi, à cause de nombreuses erreurs de diagnostic auxquelles elle a donnélieu.

Dans la rétroversion, le mot l'indique, l'utérus est totalement rejeté en arrière; l'orifice est dirigé en haut et en avant, le fond occupe la concavité du sacrum et quelquefois repose sur le plancher même du périnée.

Il est important de bien distinguer entre elles la rétroversion et la rétrofleæion. Dans la première tout l'organe, comme je viens de le dire, est rejeté en arrière; dans la seconde il est plié ou fléchi sur lui-même en un point qui correspond généralement à l'orifice interne. Les figures 26 et 27, pages 208 et 209 vous donneront une idée juste de ces deux affections si différentes et qui néanmoins ont été regardées comme identiques ou ne se distinguant que par un degré de flexion plus ou moins prononcé.

La rétroversion, qui est une affectionrare, se rencontre le plus souvent pendant la grossesse, et généralement vers la fin du troisième mois. Le premier symptôme est presque invariablement la rétention de l’urine. Vous êtes appelé auprès d'une femme enceinte de trois à quatre mois, qui vous dit qu'elle ne peut uriner et, en effet, vous trouvez, à l'examen, la vessie distendue ; après l'avoir vidée, si vous poussez plus loin vos investigations, vous rencontrerez dans la concavité du sacrum un corps globulaire et vous constaterez que l'orifice externe se trouve tout à fait en haut, derrière le pubis ; il arrive même qu'on ne peut pas l’atteindre. L'examen bi-manuel vous prouvera que l’utérus n'occupe plus sa position normalé. La malade ne peut pas uriner, ou encore l'urine s'écoule constamment et ce symptôme a souvent trompé un praticien inexpérimenté: cette urine qui s'échappe goutte à goutte n’est que le trop plein de la vessie et, si vous vous abusez à cet égard et ne vous hâtez pas de vider l’organe, la vie

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RÉTROVÈRSION. 227

de votre malade peut être compromise ; elle est exposée à la péritonite, à l'empoisonnement par l’urée, ou la muqueuse vésicale se ramollit, se gangrène et la mort arrive.

Les CAUSES DÉTERMINANTES de la rétroversion sont variables. Le déplacement peut survenir brusquement: la femme fait un effort pour soulever un fardeau, immédiatement elle ressent un malaise dans le bassin, la miction devient graduellement impossible et on constate une rétroversion. On en conclut que le déplacement s'est effectué au moment même où la femme en a eu conscience, mais je doute que cette opinion soit juste et je crois plus probable que l'utérus à toujours occupé, depuis le commencement de la grossesse, ou même avant, une situation anormale, qu'il était placé plus ou moins en travers du bassin, le fond de l’organe rejeté en arrière, et que sous l'influence d’un brusque effort musculaire, la vessie étant distendue, le déplacement, qui jusque-là ne s’effectuait que graduellement, s’est complété.

Deux causes produisent la rétention urinaire consécutive à cet accident: ce sont la traction en bas exercée sur la paroi postérieure de la vessie par l'utérus qui s'attache à elle, et la compression que le col de l'utérus vient exercer sur l’urèthre, s'opposant ainsi à la sortie de l'urine.

Dans certains cas la malade ne peut expliquer par aucune cause appréciable la présence des symptômes pénibles qu'elle accuse; la difficulté dans la miction peut s'être produite graduellement et avoir abouti à la rétention complète, ou partielle, l'urine n'étant émise que par très petites quantités à la fois. Dans ces conditions voici probablement ce qui est arrivé: la malade, avant sa grossesse, pouvait avoir une rétroflexion ; l'utérus, une fois la grossesse commencée, au lieu de remonter à me-

sure qu'il se développe, a été graduellement porté sur la partie inférieure du bassin, entraînant avec lui la paroi postérieure de la vessie, La flexion s’est changée en version. Je crois cependant que cette marche de la maladie est très rare et j'ai connu, au contraire, un assez grand nombre de femmes atteintes de rétroflexions utérines et devenues enceintes, chez lesquelles j'ai puremarquer que le fond de l'utérus s'élevait graduellement, à mesure qu'avancçait la gestation, et finissait par prendre la forme et la position norms' * Le D' Barnes croit que la réduction s'opère par le à aoppement et l'ascension du fond, qui dans cette direction ne rencontre pas d’obstacle, et qu'avec le temps la partie pelvienne de l'organe finit parlêtre « délogée de sa position ».

TERMINAISON. — Les rétroversions de l'utérus gravide se termineront généralement de l’une des trois manières suivantes :

1° L'utérus franchit heureusement le promontoire du sacrum et la gestation suitla marche naturelle ;

2° L’avortementsw ‘ent, ou

3° La mort.

Je vais vous parler x. long du cas que nous avons en ce moment dans nos salles et qui très probablement aura une terminaison favorable. Il pourra vous convaincre de l'importance qu'il y a à être en état de reconnaître cette affection, car notre malade, avant de venir se mettre entre nos mains, avait déjà été traitée pendant quelque temps sans qu’on en vint àse douter de la nature véritable de sa maladie.

A. M... mariée et mère de cinq enfants, fut admise à l'hôpital dans un état de souffrance extrême. Elle se plaignait « d'une tumeur » dans l'abdomen, dont elle avait constaté l'existence depuis dix à douze ans et

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RÉTROVERSION. 229

pendant tout ce temps elle avait constamment souffert.

Un peu avant l'apparition de cette tumeur, elle avait éprouvé beaucoup de malaise, ou plutôt de souffrance, qui s'était compliquée d'envies d’'uriner incessantes, mais elle ne parvenait qu'imparfaitement à urimer et l'écoulement ne.s’effectuaitque par très petites quantités à la fois. Tout dernièrement il s'était manifesté chez elle un grand changement : elle éprouvait une incontinence d'urine et pour se servir de ses propres termes, « l'urine s'échappait continuellement, » mais ses souffrances n’en étaient devenues que plus grandes, si la chose était possible. La main posée sur l'abdomen sentait au-dessus du pubis une tumeur bien définie et sensible à la pression. L'examen par le vagin révélait une autre tumeur dans la concavité du sacrum, presque sur le périnée. Impossible de rencontrer l’orifice externe dans sa situation normale, car il était placé tout en haut derrière le pubis où le doigt ne l’atteignait qu'avec la plus grande difficulté. À mes questions cette femme répondit que, bien que mariée, elle ne se croyait pas enceinte mais à force de la presser, elle avoua n'avoir pas vuses règles depuis dix ou douze semaines. Lorsque je voulus la sonder elle prétendit que cette opération avait été faite la veille et qu'on l'avait assurée qu'il n’y avait pas d'urine dans la vessie, Néanmoins n'ayant pas une foi absolue dans l'exactitude de ses assertions, j'insistai pour introduire un cathéter ordinaire n° 9, en gomme élastique, et il s'écoula au moins deux litres d’une urine trouble et fortement ammoniacale. Le diagnostic dès lors me parut clair et un second examen très attentif vint me confirmer dans mon opinion que j'avais affaire à une rétroflexion complète de l'utérus gravide. Cependant cette femme avait été vue avant moi par un médecin éclairé, qui l'avait traitée pendant une semaine sans soupconner aucunement sa véritable ma-

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ladie, et lui-même me dit que la femme urinait régulièrement.

La vessie vidée, la malade éprouva de violentes douleurs et après une tentative inutile pour ramener l'utérus dans sa position normale, je renoncai, par crainte de la péritonite, à répéter mes manœuvres; pour calmer les douleurs j'administrai sous forme de supposi'vire 3 centigrammes de morphine.

Huit heures après, l’état étant comparativement satisfaisant, là femme ayant dormi et la douleur ayant presque disparu, la vessie fut de nouveau cathétérisée, et après avoir mis la malade dans la position ordinaire sur le côté gauche, je tàchai de relever l'utérus. J’introduisis deux doigts de la main droite dans le vagin pour exercer en haut, et d’un côté surtout, une pression énergique sur le fond de l’utérus.

Ceux de vous qui m'ont vu opérer doivent se rappeler quelle importance j'attachais à cette particularité, qui peut paraître singulière, que la pression fût dirigée latéralement et non en haut directement; en agissant de la sorte, j'évivais le promontoire du sacrum qui est souvent un obstacle sérieux au mouvement ascensionnel du fond de l'utérus. L'opération, conduite comme je viens de la décrire, eut un plein succès ; le fond céda à une pression soutenue, se déplaca, franchit le détroit supérieur et demeura en place. La malade, très soulagée, n’a pas cessé depuis d'être bien; mais, matin et soir, pendant plusieurs jours, je la fis sonder régulièrement, parce que, bien qu’elle pût uriner, elle était incapable de vider complètement sa vessie et que je désirais éviter toute accumulation d'urine. Il ne faut jamais oublier cette précaution de passer deux ou trois fois par jour le cathéter après une rétention prolongée, précaution sans laquelle la vessie ne peut recouvrer sa tonicité normale.

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RÉTROVERSION. 231

L'observation de notre malade ne présente plus d’intérêt; la grossesse suit son cours ordinaire, et tout me fait supposer qu'elle arrivera à terme.

Nous n'avons pas à compter d'ordinaire surun heureux résultat et la plupart des cas de rétroversion de l'utérus gravide se terminent par l'avortement survenant soit accidentellement, soit comme résultat du traitement suivi pour opérer la réduction. C’est pourquoi nous devons toujours être réservés dans notre pronostic.

Je fus appelé, un jour, en toute hâte, auprè: d’une jeune femme enceinte de trois mois, qui suhitement s'était trouvée dans l'impossibilité d’uriner. Elle avait essayé vainement pendant plusieurs heur2s de vaincre cette rétention, et je la trouvai en proie à l'angoisse la plus grande. Jusqu'au matin, me dit-elle, elle avait joui de la santé la plus parfaite, lorsque, tout en surveillant les travaux domestiques, elle aida à soulever un coffre très pesant et, au moment même où elle faisait un effort, sentit que « quelque chose avait cédé en elle », mais sans en éprouver de malaise ; eile n’y fit donc plus attention. Quelques heures après, éprouvantle besoin d’uriner, elle constata que la chose lui était impossible. Peu à peu ses souffrances devinrent intenses etelie m'envoya chercher.

De suite je reconnusla nature du mal, je vidai la vessie et tentai de ramener au-dessus du détroit supérieur l'utérus en rétroversion ; tous mes efforts échouèrent, Je passai matin et soir le cathéter et chaque fois je renouvelai mes tentatives. A la sixième fois, au bout de trois jours, je réussis et ma cliente sembla pendant quelque temps aller bien, lorsque dix jours plus tard survint une forte hémorrhagie suivie del’avortemñent, avortement dont la cause, suivant moi, devait être attribuée aux efforts que j'avais faits pour réduire l'utérus et non àla rétroversion.

Mais l'avortement n’est pas la terminaison la plus redoutable et la mort peut être la conséquence de la rétroversion, comme j'ai eu à le déplorer une fois dans ma pratique.

La grossesse était moins avancée que chez la malade dont il vivut d’être question, lorsque je fus demandé. C'était une première grossesse et le déplacement ne pouvait être attribué à aucune cause appréciable, L’affection semblait s'être développée graduellement, de même que la difficulté de la miction, qui était portée àun degré extrême. Autant que je pus en juger quand je la vis, cette femme était énceinte d'environ six semaines ; tout l’abdomen était sensible au toucher, et l’utérus rétroversé remplissait presque complètement le bassin. J’eus une peine extrême à relever le fond de la matrice, qui était retenu, je suis du moins porté à le croire, par des adhérences. L'avortement se produisit vingt-quatre heures après la réduction, et la mort survint à quelques jours d’intervalle.

Je pense que j'avais affaire à une rétroflexion congénitale, qui sous l'influence de la grossesse s'était convertie en rétroversion, conformément à ce que je vous ai précédemment expliqué. Les adhérences étaient toutes récentes, il y avait, probablement, eu, avant la réduction, une inflammation locale subaigüe, qui s'était ensuite propagée à l'abdomen toutentier et avait déterminé la mort.

TRAITEMENT. — 1Ù y a deux indications bien clarres à remplir dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide :

1° Vider la vessie et la tenirlibre au moyen du cathéter; 2° réduire l'utérus. On doit toujours employer un cathéter en gomme élastique, parce que le cathéter d’ar-

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RÉTROVERSION. 233

gent ordinaire ne parviendra pas à atteindre le col de la vessie, par suite de l'allongement et du déplacement considérable de l’urèthre. L’urine évacuée, on essaiera de remettre l'organe en place, à moins que, comme dans la première observation, les manœuvres n'éveillent de trop grandes douleurs; dans ce cas, ilest préférable d’attendre un peu, en ayant soiu de cathétériser souvent.

Généralement on réussira à remonter l'utérus, si la grossesse ne dépasse pas la douzième ov la treizième semaine,enexerçant, avec les doigtsintroduits dans le vagin, une pression soutenue, la malade étant préalablement soumise au chloroforme. Il faut donner à la pression une direction latérale pour éviter le promontoire du sacrum. Il se peut que vous ne réussissiez pas à réduire par ce moyen et que vous ayiez encore des chances de succès en introduisant dans le rectum un des sacs de caoutchouc du D' Barnes (1). On gonfle le sac avec de l'eau et en même temps les doigts portés dans le vagin continuent à exercer leur pression,

Si ce dernier moyen échoue, il ne reste plus qu'à provoquer l'avortement. A cet effet on tâche d'introduire dans l’utérus un cathéter, ou une sonde avec laquelle on rompt les membranes; mais quelquefois il est impossible de passer la sonde tellement l’orifice externe est remonté en arrière du pubiset, dans ce cas, il faut se résoudre à ponctionner l'utérus à travers le rectum, au moyen d'un aspirateur ou d'un trocart fin, pour tenter de réduire le volume de l'utérus. Ce procédé compte plusieurs succès ; le liquide amniotique s'échappe par le trocart, l'avortement se produit et la malade se rétablit.

La rétroversion s'accompagne toujours d’une grande

(1) Je crois que cette méthode a été imaginée en premier lieu par le D' Halpin, de Calvan. (Note de l'auteur.)

tendance à l'avortement, et la péritonite peut s’ensuivre,

N'oubliez donc pas qu'outre l'avortement vous avez à craindre la péritonite et la mort et que vous devez regarder comme très sérieuse la rétroversion de l'utérus gravide.

Que vous réussissiez à réduire l'utérus, la malade, même dans les cas les plus heureux, aura pendant long= temps besoin de vos soins. Il faut surveiller la vessie, la cathétériser à de courts intervalles, jusqu’à ce qu’on soit certain qu'elle a repris sa tonicité naturelle. Vous avez aussi à prévenir un retour de la rétroversion et, pour éviter cette récidive ainsi que pour combattre la tendance à l'avortement vous devez exiger le repos au lit. A mesure que l'utérus se dévelopye les dangers d’une rechute diminuent et après un certain temps disparaissent complètement; mais il n'en est pas de même pour la tendance à l'avortement, et ce n'est que par exception que la malade parvient au terme régulier de la grossesse.

Dragnosric., — Avant de passer à un autre sujet, je vous dirai quelques mots du diagnostic.

Les erreurs de diagnostic que j'ai pu observer me paraissent toutes devoir être attribuées à un examen incomplet. Pour cette femme à laquelle je fais particulière ment allusion, la rétention de l'urine avait passé inaperdue quoiqu'il fût facile de sentir la vessie énormément distendue au-dessus du bassin. Pareille négligence est impardonnable, tandis qu’il est possible de prendre pour l'utérus en rétroversion une tumeur ovarienne, ou toute autre tumeur logée dans le cul-de-sac de Douglas, et cela même après l'examen vaginal, surtout si la tumeur est assez grosse pour comprimer l’urèthre et s'opposer au passage de l'urine; mais dans ces circonstances vous

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ANTÉFLEXION., 239

n’avez pas d'ordinaire les signes de la grossesse et, de plus, en examinant soigneusement la malade, vous trouverez probablement que l'utérus est écarté du pubis, et, en avant de lui, vous découvrirez la tumeur,

On peut également hésiter en face des autres tumeurs, celle par exemple qui résulte d’une hémorrhagie dans le cul-de-sac recto-vaginal; mais les doutes s’evanouiront lorsqu'après avoir vidé la vessie on rencontrera l'utérus en avant de la tumeur. Il est donc dans le diagnostic des rétroversions de l'utérus gravide certaines erreurs excusables, mais que cependant on peut presque toujours éviter avec une attention ordinaire.

ANTÉFLEXION.

L'utérus, je vous l'ai déjà dit, ne se déplace pas en arrière seulement, et le fond de l’organe peut être porté en avant vers le pubis. Ce déplacement, auquel on donne le nom d'antéflexion, est très fréquent, très embarrassant et bien plus difficile à traiter que la rétroflexion.

La plupart des réfseflexions sont dues, je crois, à une conformation congénitale défectueuse. Il est surprenant de voir combien cette affection est fréquente chez les femmes stériles et combien elle s'associe souvent à la dysménorrhée.

Ni la malade ne consulte pas au sujet de sa stérilité ou pour obtenir un soulagement aux douleurs que ramène chaque époque menstruelle, l’antéflexion pourra passer complètement inaperçue et quand elle ne fait pas souffrir, il est préférable de ne pas intervenir,

S'il y a dysménorrhée, et c'est souvent le cas, on la traite d’après les indications que je vous ai données précédemment.

Je vous ferai observer que les pessaires, de quelque forme qu'ils soient, peuvent, d’après moi, soulager mo-

mentanément, mais sans produire d'amélioration permanente.

Causes. — L'antéflexion se produit quelquefois comme affection secondaire à Za suite de congestion, de métrite chronique et de subinvolution.

Lorsqu il y a congestion ou inflammation, je scarifie le col comme pour les rétroflexions de même origine, et ce seul traitement donne souvent de bons résultats, ainsi que vous avez pu le voir pour la femme H.T...

C’est une fille âgée de 30 ans, bien portante, de tempérament phlegmatique; elle eut récemment à supporter beaucoup de fatigue et, à la suite, se plaignit de très fortes douleurs localisées immédiatement au-dessus du pubis; mais ce qui la faisait le plus souffrir était « cette sensation de quelque chose qui voulait s'échapper du corps », disaitelle. A l'examen ou trouva l'utérus très abaissé dans le bassin et antéfléchi; l'orifice était presque à la vulve, et le fond derrière le pubis. L’hystéromètre mesurait 7 centimètres et demi; le col était très engorgé. Il était évident que l’hypertrophie de l'utérus et son déplacement consécutif résultaient de la congestion; je scarifiai, à de courts intervalles, le col qui saigna abondamment, je prescrivis de légers purgatifs salins et le repos dans le décubitus dorsal. Les souffrances furent promptement soulagées, la menstruation devint normale et l'utérus reprit sa position régulière sans le secours d'aucun agent mécanique.

TRAITEMENT. — Je dois dire pour expliquer un changement aussi rapide, que l'affection était toute récente, car, une fois passée à l’état chronique, elle exige qu’à ce trai-

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PROLAPSUS UTÉRIN. 237

tement on joigne d'autres mesures. Il faut tàcher de replacer l'utérus dans sa situation normale et de l'y maintenir. On réussit aisément, au moyen de la sonde utérine, à redresser l'utérus, mais le fixer n’est pas aussi facile. Je me sers ordinairement à cet effet de .pessaires à tiges en os, en aluminium ou en caoutchouc quand ils peuvent être supportés. Le dernier, celui de Greenhalgh (fig. 31), réussit généralement : il est mou, cause peu et quelquefois pasd'irritation, et permet les rapprochements conjugaux, impossibles avec les autres pessaires.

Le D' Graily Hewitt a imagine le pessaire en berceau, fait de vulcanite ou de caoutchouc, pour supporter l’utérus antéfléchi. Quelquefois il est utile, plus souvent il manque le but; le fait est que l’antéflexion déjouera toute l'habileté de vos efforts et que dans une proportion considérable vous ne pourrez que procurer un peu de soulagement à vos malades.

PROLAPSUS UTÉRIN.

Le prolapsus est un autre déplacement, très pénible, dans les cas graves faisant beaucoup souffrir, mais heureusement moins commun qu'on ne le suppose généralement.

Un grand nombre de femmes, surtout de la classe pauvre, se présentent à la clinique pour une «descente de matrice », mais en les examinant on trouve l'utérus à peu près régulièrement situé et la sensation de tiraillements et de pesanteur qu'elles éprouvent tient au relâchement de la paroi antérieure du vagin qui souvent fait hernie au dehors de la vulve et qu’elles avaient prise pour la matrice elle-même. Lorsque cette procidence de la paroi vaginale est plus prononcée, elle entraîne avec elle une

partie de la paroi postérieure de la vessie et détermine l'affection connue sous le nom de cystocèle vaginale.

La descente utérine peut être partielle ow complète. Dans la descente partielle le col fait plus ou moinssaillie au dehors de la vulve. Dans la descente complète, qui est plus rare, tout l'utérus a dépassé l’orifice inférieur du vagin. Le vagin est inversé et entraîne avec lui une partie de la vessie et quelquefois du rectum. Dans les cas anciens la tumeur qui pend hors de la vulve est souvent énorme, sa surface, principalement dans le voisinage de l'orifice externe de la matrice, est couverte de plaques ulcérées de large dimension et la muqueuse se trouve tellement altérée par l'exposition à l'air et les frottements, qu'elle prend l'aspect de la peau.

Le mal n’atteint pas fréquemment de pareilles proportions et le plus ordinairement une partie du col fait procidence quand la femme demeure un certain temps debout et se réduit par le repos au lit, Que le cas soit négligé et la procidence augmente par degrés pour devenir définitive.

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TRAITEMENT. — Le prolapsus est une affection pénible qui a grande tendance à s’aggraver insensiblement, mais dans laquelle un traitement raisonné peut souvent faire grand bien. Le repos absolu dans la position horizontale est un remède toujours utile, surtout si; pour diminuer la congestion qui presque toujours existe, on élève les membres infériaurs en exhaussant le bas du lit de 30 centimètres, Ce traitement n'est toutefois que palliatif,

PessaiRes, — Les pessaires inventés pour soutenir l'utérus sont nombreux. Les meilleurs pour les cas ordinaires sont ceux de Hodge, lesmèmes que j'airecommandés pour la rétroflexion. Vous devez pour le prolapsus en #4

PROLAPSUS UTÉRIN, 249

choisir un large, à barres transversales, qui empêchent la paroi antérieure du vagin de descendre et, comme cette partie est la première qui fait procidence, il est important de la soutenir.

Un autre pessaire souvent employé est le disque de bois ou de caoutchouc vulcanisé; je préfère le dernier. On fait encore usage de pessaires globulaires, mais je professe pour eux une profonde aversion, ils s'enlèvent dif-

ficilement et, comme la chose nous est arrivée dernièrement, on ne réussit parfois à les extraire qu’à l’aide d'instruments.

Il y a longtemps qu'on emploie le pessaire de Zwank contre la chute de l'utérus, mais excellent en principe il possède, suivant la manière dont il est faconné, plusieurs inconvénients,

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