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Le D" Godson, de l'hôpital Saint-Bartholomé a modifié ce pessaire et lui a donné une forme qui en diminue beaucoup les inconvénients (fig. 32). Les ailes sont faites de vulcanite et doivent être appliquées latéralement, une de chaque côté du vagin, sur les parties molles qui forment le plancher du bassin, Quand on les introduit elles sont parallèles, on les écarte ensuite en rapprochant les tiges métalliques qui viennent se fermer mécaniquement à leur extrémité inférieure. Pour enlever le pessaire on n’a qu'à éloigner avec les doigts les deux tiges l’une de l’autre. Ù

L'instrument est fait, d’après le même principe que les bandages herniaires, pour empêcher la descente de l'organe et,quand l'utérus est descendu, devient aussi inutile que le bandage quand la hernie s’est produite. Ce pessaire doit être retiré tous les soirs, pour être remis en place le matin, et présente l'avantage qu’on peut apprendre à une femme un peu intelligente à procéder ellemême à son introduction et à son extraction. Il met donc à l'abri des conséquences fâcheuses qui surviennent avec les autres pessaires qui séjournent longtemps dans le vagin et échappent à la surveillance de la malade.

Si le prolapsus est considérable, si le périnée est relàché ou en partie détruit par des lacérations survenues pendant l'accouchement, quel que soitle pessaire, la pression continue qu'il devra supporter le fera glisser et vous pourrez bien peu de chose pour soulager notre malade, si vous ne recourez à une opération pour rétrécir le vagin et si vous ne réduisez pas d’une facon permanente le volume de l'utérus.

Marion Sims a modifié et complété un procédé opératoire imaginé par Marshall Hall pour rétrécir le vagin.

Il enlève une partie de la muqueuse au moyen d’une incision en V portant sur la paroi antérieure du vagin. Le

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PROLAPSUS UTÉRIN. 241

sommet du V se trouve près du col de la vessie et les deux branches se dirigent de chaque côté du col de l'utérus. Les lèvres de la plaie sont rapprochées par des points de sutures passés transversalement et comprenant ainsi un repli longitudinal du vagin. Ce procédé rétrécit considérablement le canal. Dans quelques-unes deses dernières opérations Marion Sims a réuni la base du V par une incision transversale (Chirurgie utérine, page 311); c'est le procédé le meilleur et qui donne les plus grandes chances de guérison radicale. Je vous renvoie, pour plus amples renseignements à l'ouvrage que je viens de vous désigner, car je n’ai pas à m’étendre davantage sur ce sujet.

Quand la lésion du périnée est étendue ou s'il y a prolapsus du rectum (rectocèle), il peut devenir nécessaire de pratiquer sur la paroi postérieure du vagin une opération analogue, en principe, à celle que je viens de décrire, mais différant un peu, dans l'exécution. Cette opération a été conseillée par Baker Brown. La première opération à pour but le rétrécissement du vagin, la seconde la restauration du périnée, mais elles n'ont aucune influence directe sur l'utérus qui est souvent hypertrophié d'une facon considérable.

L'hypertrophie est parfois limitée à la portion vaginale du col qui devient très allongée, tandis que l'utérus luimême descend peu ou ne descend pas du tout.

Vous en avez vu, l'autre jour, un exemple chez une malade du service externe. C'était une couturière épuisée par la fatigue, qui nous avoua qu'elle travaillait, assise, pendant quatorze et quinze heures par jour. Elle présentait une procidence partielle de l'utérus avec un allongement considérable du col, dont la partie vaginale mesurait au moins 5 centimètres de longueur. Elle était fille et chez elle le périnée était normal et le vagin étroit. Aucune des-onérations dont j'ai parlé n'était applicable,

mais l'amputation du col était indiquée et je la conseillai plusieurs fois, sans pouvoir faire consentir la malade, que les inconvénients et les souffrances qu'elle endure forceront pourtant, tôt ou tard, à en arriver là.

Amputation du col. — C'est une opération très simple: on ampute facilement la partis hypertrophiée au moyen de l’écraseur ; cependant il faut agir avec une extrême prudence pour ne pas saisir avec la chaîne ou le fil de l'écraseur une portion de la paroi postérieure du vagin et s’exposer à détruire en même temps un repli du péritoine, pour ne pas, non plus, sectionner une partie de la vessie, ainsi que le fait est rapporté dans une observation toute récente. Pareil accident entraîne de fâcheuses conséquences, quelquefois fatales.

Avant d'en arriver à l’amputation vous devez toujours tenter les palliatifs et vous serez étonnés des résultats que vous obtiendrez par le séjour au lit, les injections astringentes et l'emploi raisonné des pessaires,

L'inversion est encore un déplacement qui mérite de fixer votre attention. C'est généralement aussitôt après la délivrance qu'il se produit ; il peut aussi dépendre de: l'existence d'une tumeur.

Le symptôme capital de l’inversion chronique est l’hémorrhagie. L'examen auquel vous procédez pour reconnaître la cause de ce s\ mptôme vous fait découvrir une tumeur de volume varii le, à surface lisse, faisant à travers l'orifice exter: on dans le vagin; on pourrait la prendr e, mais un peu d'attention vous fera : si,vous avez affaire à une

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inversion, l'hystéromètre, dont l'usage est rigoureusement indiqué dans ces cas, ne peut être introduit, il en seraempêché par la paroi utérine, tandis que, si c’est un polype ayant son point d'implantation dans l'intérieur de l’utérus, la sonde devra pénétrer à une profondeur souvent considérable, On verra en même temps, par la méthode bimanuelle, que le fond de l'utérus n'occape plus sa position normale, et, s’il est nécessaire on s’en assurera en introduisant un doigt dans le rectum, et en passantenmême temps la sonde, ou le cathéter d'argent, dans la vessie.

Si la matrice est inversée, l'absence du fond de cet organe à su place normale sera démontrée par ce fait que la pointe de la sonde sera distinctement sentie par le doigt introduit dans le rectum, aucun corps solide ne venant s’interposer entre eux.

L'inversion n'est pas une affection très commune et c'est là, sans doute, ce qui explique qu'on ne lui ait prêté jusqu'ici qu'uneattention insuffisante, quoiqu’elle entraîne les conséquences les plus graves et mette l'existence en péril. Passée à l’état chronique, on l'a regardée généralement comme incurable, mais de récents succès ont prouvé l'exagération de cette opinion. J'ai réussi à réduire .un utérus inversé depuis plusieurs années et les Américains ont publié des résultats remarquables, obtenus par un traitement analogue en prineipe à celui que j'avais adopté avant d'avoir eu connaissance de leur manière de faire: :

Lorsque l'inversion se produit après la délivrance et, que l’on constate de suite l'accident, on doit chercher tout d'abord à repousser la tumeur utérine pour la remettre en place; mais quelquefois l'accident passe inapercu. Je crois devoir ici vous exprimer la difficulté que j'éprouve à admettre que la traction pratiquée sur le cordon puisse être la cause de l’inversion; le cordon cède

facilement et quelle que soit sa résistance aux tractions, elle ne doit jamais être assez grande pour permettre l’inversion de l’utérus si ce dernier n’est pas malade, Il doit exister quelque cause morbide, sans laquelle le fait de tirer sur le cordon serait insuffisant, Il me semble donc que nour que l’accident se produise il faut qu'il v ait faiblesse organique des fibres musculaires de l'utérus et surtout vers le fond. Lorsque l’inversion est provoquée par l'expulsion d'une tumeur fibreuse à travers l’orifice utérin, cette faiblesse existe, ou, suivant Schrœder, il y a atrophie du tissu musculaire des parois utérines. Bon nombre d'observations connues se rattachent à cette cause,

Si l’inversion, comme nous le disions, s'effectue immédiatement après la délivrance, on détache le placenta, puis on tente la réduction ; mais il n’en est plus de même s’il s’est, depuis la délivrance, écoulé des jours ou seulement des heures : l'opération alors devient difficile, non pas, comme onle supposerait, à cause de la rigidité de l'orifice et du tissu musculaire utérin, mais pour une cause toute opposée, le manque de tonicité des parois utérines. L'involution commence immédiatement après ia parturition, peut-être avant l'expulsion du fœtus, et se poursuit rapidement chez la femme dontla santé ne laisse rien à désirer ; le premier résultat de ce travail régressif est une augmentation dans le relâchement des tissus de la paroi utérine ; l'organe subit, en effet, une dégénérescence graisseuse qui en rend la manipulation dangereuse, ainsi que le prouve trop bien l'observation suivante :

Une jeune femme pleine de santé est admise à l'hôpital de la Rotonde, le 5 mai dernier. Elle était accouchée trois mois avant d’un enfant sain, après un travail naturel, et par les soins d'une sage-femme qui n'avait, àit-elle, exercé aucune traction ni violence sur !e cordon;

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néamoins il s'était produit une inversion de l'utérus, et deux jours après la malade était transportée à l'infirmerie du Comté de Sligo, dans le service de mon ami le D' M. Dowell, qui tenta de suite la réduction, mais n'ayant pas pu y réussir, m'adressa la malade, Au moment de son admission, cette femme était excessivement épuisée par le long voyage qu'on lui avait fait faire, mais plus encore par l’hémorrhagie qui avait été continuelle depuis ses couches, Voyant que le sang s’échappait constamment en nappe, je me décidai, sans perdre un instant, à réduire l'utérus. J'étais d'autant plus anxieux que chaque jour de retard apportait, d'après ma conviction, un surcroît de difficulté dans l'opération. Le lendemain de son entrée, la malade fut anesthésiée et je procédai à des tentatives de réduction d’après la méthode qui m'avait réussi pour une femme qui m'avait été adressée de la ville de Cork, peu de temps avant.

En introduisant la main dans le vagin, je constatai une inversion tellement complète qu’il était impossible de distinguer les lèvres de l’orifice externe; mais ayant saisi le fond et exercé une poussée en haut je réussis rapidement à refouler une partie du col et je pus voir la lèvre de l’orifice. Je la saisis avec une pince-érigne pour me donner un point d'appui dans la pression que j'exercais en haut, mais la lèvre était tellement ramollie que l4 pince-érigne la déchira de suite. J'appliquai l'extrémité de mon réducteur sur le fond de l'utérus, mais je m'apercus bientôt qu'elle pénétrait dans le tissu. Je la retirai pour tenter la réduction en pressant avec la face palmaire de la main, tandis queje refoulais avec les doigtsla partie du col qui était passée en dernier lieu à travers l'orifice et, à m& grande frayeur, je constatai que mes doigts pénétraient dans la paroi utérine, qui semblait avoir la consistance de la pâte ; je crus même avoir pénétré jusqu’au

péritoine, J'abandonnai donc toute tentative, redoutant beaucoup l'apparition de complications dangereuses, qui heureusement ne se produisirent pas.

Eclairé par les échecs que je venais de subir, je compris qu’il est difficile et dangereux de tenter la réduction du fond d'un utérus en état d'involution imparfaite et je remis l'opération à plus tard, attendant que le travail de régression fût complété. Je patientai cinq semaines et dans l'intervalle je fis fabriquer pour mon usage le repositeur du D' White, avec l'intention de m'en servir pour ce cas. L'instrument répondit à mon attente ; je pus faire passer le fond en dedans de l’orifice, mais sans parvenir, malgré mes efforts répétés, à réduire complètement l’inversion, Je me décidai, à ce moment, à fermer l'orifice utérin par des points de suture et le fond de l'utérus inversé fut ainsi emprisonné dans la cavité.

J'espérais que la pression continue, qui serait ainsi exercée sur le fond, aurait pour résultat de diminuer le volume de la tumeur inversée et que la réduction finirait par se compléter. Cette pratique est recommandée parle D' Emmet, qui préfère toutefois, en opérant, dénuder les bords de l'orifice utérin et le fermer ainsid’une façon définitive.

Quinze jours plus tard, je fis une nouvelle tentative. En enlevant les sutures, je trouvai l’orifice utérin tellement contracté que je ne pus y faire pénétrer que le doigt; le fond inversé me sembla plus petit et plus ferme. La lèvre saisie avec une pince-érigne, je pressai sur le fond au moyen du réducteur de White, maissans effet sensible, La partie inversée avait, au toucher, une apparence toute particulière : elle était grosse comme un petit œuf de poule, sa portion la plus épaisse se trouvait la plus déclive et, à partir de ce point, ia tumeur se rétrécissait considérablement ; elle donnait, sous le doigt, exactement

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l'idée d’un polype utérin ordinaire à pédicule plus épais que de coutume.

On aurait pu s'attendre, dans une inversion, à trouver la base de la tumeur plus large que le sommet; je conslatai le contraire ; la cavité mesurait 7 centimètres de profondeur; je fus pris alors de doute et me demandai si je n'avais pas affaire à une inversion compliquée de la présence d’un petit fibroide. Mon incertitude était d'autant plus grande que je ne percevais plus ces dépressions qui, au commencement de l'opération, se produisaient sur la surface de la tumeur. Je comprenais bien d’ailleurs que si l'inversion était simple elle était irréductible et que la continuation de mes tentatives, qui s'étaient cette fois prolongées pendant une heure, n'était plus autorisée. J'appliquai donc l’écraseur immédiatement au-dessus de la partie reuflée, qui fut sectionnée et qui était bien le fond de l'utérus inversé.

La malade se rétablit rapidement, Mais si je n avais pas été trompé par cette fausse sensation du toucher qui m'avait fait admettre la possibilité de l'existence d'une tumeur, je n'aurais assurément pas opéré et j'aurais suivi le conseil d'Emmet qui ferme complètement l'orifice utérin, ne laissant qu’une très petite ouverture pour l'écoulement du flux menstruel. Il prétend qu'en suivant cette indication il n’y aura plus d'hémorrhagie et qu'on pourrait, en cas de besoin, rouvrir plus tard l'orifice.

Quand j'eus à soigner la malade dont il vient d'être question, j'étais loin d’être préparé à faire face aux difficultés et aux dangers qui accompagnent la réduction de l'utérus en état de subinvolution. Ma première épreuve me démontra que les doigts, ainsi que cela m'était arrivé, s’enfoncent profondément dans le tissu utérin et mon opinion se trouva confirmée quand je recus un exemplaire du travail de M. le professeur White de Buffalo (U,S. A.)

sur l’Inversion ulérine. Voici ce qu'il dit à ce sujet: « Pendant le travail de régression l'utérus na possède pas la fermeté et l’élasticité de l’utérus non gravide, pas plus que la flexibilité et la résistance qu'il présente au terme de la gestation. En effet je penche à croire que la matrice ne saurait, pendant cette période, être soumise, sans risques de lacération, à des manipulations, qui seront plus tard complètement inoffensives lorsque l'involution sera complétée. »

La conclusion à laquelle je suis arrivé est donc celleci: si vous ne pouvez opérer la réduction de l'utérus inversé dans les vingt-quatre heures qui suivent la délivrance, vous devrez attendre, pendant quelques semaines, que l’involution soit terminée. Je conclus de plusen ajoutant qne le retard apporté à l’opération n’en augmente pas les difficultés matérielles et cette opinion est confirmée par l'observation suivante, qui a déjà été publiée :

S. M..., âgée de 21 ans, fut admise à l'hôpital de la Rotonde sur la recommandation du D' O. Sullivan, qui avait diagnostiqué dans le mois de janvier précédent une inversion complète de l'utérus consécutive à la présence d’un fibroïde implanté sur le fond. Cette inversion complète devait exister depuis un an au moment de l’admission de la malade. Le 29 août la tumeur fut énucléée et deux mois après je réduisis l'utérus avec un réducteur « repositor » très imparfait.

Dans ce cas j'ai pu opérer sans grande difficulté la réduction ayrès une année, ou plus peut-être, tandis que dans l’autre je n'avais pu réussir, quoiqu'il n’y eût que trois mois écoulés depuis l'accouchement, au moment où je fis ma première tentative,

Le Ir J,P. Witte rapporte plusieurs cas traités avec succès parluiquoique la maladie existât depuis longtemps, une fois entre autres depuis vingt-deux ans, au moins.

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Evidemment le temps n’est pas de grande importance, à moins qu'il n’y ait eu des attaques répétées de périlonite et production de fortes adhérences.

L'opérution arrêtée, ainsi que le jour où elle doit être pratiquée, il est important de choisir le procédé qui sera suivi ; de nombreuses méthodes ont été imaginées, mais pour moi la meilleure est celle du D' White et je vous donne la description de l'instrument dont il se sert ainsi que sa manière de, procéder.

« Le réducteur (repositor) permet d'exercer une pression uniforme et modérée jusqu’à ce que le fond ait franchi l’orifice. On avait regardé jusqu'ici comme une difficulté insurmontable l'impossibilité où l’on était d'exercer une pression égale etcontinue pendant un temps suffisamment long : la main se fatiguait vite et le changement de main faisait perdre à l'opérateur une partie du terrain conquis; l'inconvénient était encore plus grand s'il se faisait remplacer par un aide. Les différents moyens auxquels on avait eu recours pour suppléer le chirurgien quand il était fatigué, avaient tous manqué leur but. Les sacs élastiques, si souvent employés, exercaient surtout leur pression sur les viscères situés en avant et en arrière de l'organe, mais presque pas sur le fond qui n’a pas le support d’une base osseuse comme la vessie et le rectum ; l'utérus est refoulé facilement en haut à cause

de l’élasticité du vagin et du rectum et se dérobe ainsi à

l'action des sacs distendus dans le vagin.

Un fort ressort à boudin placé à l'extrémité externe de l'instrument sert à graduer, à quelques grammes près, la force de pression à déployer; l'autre extrémité, en forme de disque, repousse le fond (sans comprimer douloureusement le rectum ni l’urèthre), au moyen de cette pression continue dirigée en haut, jusqu’à ce qu'ilait dépassé l’orifice externe ou le col. On peut confier à un aide

intelligent le soin d'augmenter ou de diminuer la pression si les circonstances empêchent l'opérateur de le faire.

L'examen de la figure 32 donnera une idée exacte de l'instrument et de son action sur l'utérus.