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Figure 32.

Fig, 1. — a, utérus en voie de réduction; b, bord antérieur ou paroi utérine, avec les doigts de la main gauche pressant et aidant à la réduction; c, paroi utérine postérieure à demi réfléchie; d, paroi vaginale antérieure; e, tige en bois ou en caoutchouc durci du réducteur, son extrémité évasée est tenue en contact avec le fond par la main droite de l’opérateur placée dans le vagin; f, extrémité libre de la tige terminée en pas de vis et servant à fixer g, un ressort à boudin en fil d'acier n° 11 et pouvant supporter une pression de 4 à 5 kilogrammes exercée par la poitrine de l'opérateur.

Fig, 2. — h, extrémité utérine de la tige e, bordée par un disque de caoutchouc élastique.

« Il se compose d’une tige en bois ou en caoutchouc durci uyant lacourlure du vàgiu. À son extrémité externe

s'adapte un ressort en fil d'acier, tandis que l'autre extrémité est évasée et creusée pour recevoir le fond de l'utérus dans sa concavité, ou disque. Le disque sur son bord libre est recouvert de caoutchouc. Il mesure un peu plus de 3 centimètres de diamètre sur 4 centimètres de profondeur. L’extrémité concave de l'instrument est portée dans le vagin, mise en contact avec le fond et solidement maintenue par la main de l'opérateur placée dans le vagin. L'’extrémité externe, ou le ressort en fil d'acier, s'applique sur la poitrine de l'opérateur, au niveau de l'utérus (fig. 32 a) de la femme et s'adapte d'une façon permanente à ses vêtements; la main gauche, restée libre,est portée au-dessus du pubis pour fixer l’utérus et aider ainsi à la dilatation forcée de l’orifice qui est, généralement bien senti à travers les parois abdominales. »

Le ressort fixé à l'extrémité externe de l'instrument permet au chirurgien d’exercer une douce pression continue, sans danger dela cération pour les tissus, et, en sepenchant en avant, d'augmenter cette pression par intermittences. La force ainsi déployée s'applique sur le fond de l'utérus plus directement que celle qu'on peut produire avec les doigts ou l'extrémité arrondie d'une grosse bougie. J'ai eu beaucoup-à me louer de l’emploi du réducteur et j'ai trouvé qu'il me tenait bien lieu d’une troisième main, qui présenterait l'avantage de ne pas se fatiguer; il me permettait de plus d'employer ma main gauche pour exercer les manipulations nécessaires sur la région hypogastrique. La main droite maintient solidement l'instrument en contact avec le fond et saisit énergiduement cette partie de l'utérus qui n'est pas encore inversée et qui restera dans le vagin. Le disque qui recoit le fond est moins susceptible de rompre ou de lacérer l'organe que les autres appuis mécaniques.

La main placée dans le vagin comprime le corps et le fond et en diminue la vascularité. Outre qu'on a avantage à rendre la pression intermittente, l'opérateur ne se fatigue pas dans un effort musculaire continu.

Il faut que la malade soit placée sur le bord du lit, les pieds confiés à des aides intelligents qui prennent soin en même temps du genou et de la main du même côté. Les hanches sont tout à fait sur le rebord du lit et suffisamment élevées pourse trouver au niveau de la poitrine et des bras du chirurgien. .

Je suis convaincu qu'on facilite beaucoup la réduction en saisissant, comme je le fais, la lèvre de l’orifice utérin avec une pince-érigne.

Il est certainement des cas irréductibles ; on devrait, en pareille occurrence, éviter autant que possible l’amputation et je crois que le conseil du D' Emmet devrait être suivi quand il recommande, si le fond peut être refoulé suffisamment, de l’'emprisonner dans la cavité en avivant les bords de l'orifice et en en déterminantl’occlusion permanente. Ce procédé est certainement plus sûr que l’amputation du fond et, comme le fait remarquer le D' Emmet, ne rend pas la grossesse absolument impossible puisqu'on laisse une ouverture suffisante pour l'écoulement du flux

menstruel et, peut-être aussi, pour que l'imprégnation puisse avoir lieu.

LEÇON XII

Augmentation du volume de l'utérus; sa fréquence; ses causes; ses rapports avec le diagnostic.

Vous avez dû remarquer que je fais un très fréquent usage de la sonde et je puis dire, en effet, que je m’en sers invariablement dars l'examen de tous les cas présentant des symptômes d'affection utérine, à moins de contre-indication spéciale. Si j'agis de la sorte c’est parce que, dans une forte proportion de ces cas, je trouve l'utérus allongé et grossi. La sonde m'aide à reconnaître si cette altération de l'organe existe, ou non, et, si je la constate je me fais un devoir d’en rechercher les causes. Je pense donc qu’en vous faisant étudier quelques-unes des causes qui déterminént l'augmentation dû volume de l'utérus, je vous aiderai, pour plusieurs maladies utérines, à poser un diagnostic exact. On apporte, par exemple, beaucoup de soins à l'étude des flexions utérines et on leur a reconnu toute l'importance qu’elles méritent, mais

sans prêter relativement assez d'attention à l’état mor-

bide qui nous occupe et quise lie intimement à la flexion, dont il est, en effet, souvent la cause.

Il n'est pas surprenant que les auteurs qui nous ont précédés aient passé sous sileuce cet état pathologique, car ce n'est que depuis ces dernières années que nous avons les moyens de reconnaître avec assez d’exactitude si l'utérus possède sa capacité et sa forme normales ou s'il est amplifié et hypertrophié.

Dans l’état actuel de la science on peut le plus souvent

à l'aide de la sonde utérine, mesurer avec précision la profondeur de la cavité, tandis que, par la méthode bi-manuelle, on constate s’il y a, ou non, hypertrophie et épaississement des parois.

Fréquence. — L'augmentation du volume de l'utérus se rencontre dans un grand nombre de ses maladies, et nous n'en serons pas surpris si nous nous rappelons les modifications que subit l'utérus. Chez la vierge, il ne mesure que 5 centimètres environ de longueur et pèse, à peu près, 32 grammes. Pendant la grossesse il se développe assez pour contenir un fœtus pesant plusieurs kilogrammes,

Toute cause, après l'accouchement, pouvant retarder ou empêcher le retour de là matrice à son volume normal produira cet état particulier qui en détermine souvent l'augmentation permanente et que j'ai déjà désigné sous le nom de « subinvolution ».

Outre ces modifications importantes, consécutives à la grossesse, l'utérus, à l'approche de chaque époque menstruelle, augmente de poids et probablement aussi, quoique légèrement, de volume; sipar accident ou imprudence l'écoulement sanguin est supprimé, l'augmentation de volume, qui devait être temporaire, peut devenir permanente, fait qui, selon moi, est loin d’être rare, Nous voici donc déjà en face de deux causes pouvant évidemment augmenter le volume de l'utérus.

D’autres fois, sans qu’on puisse établir aucun rapport avec les deux causes précédentes, on voit des femmes qui n’ont jamais eu d'enfant, jamais de troubles de la menstruation, d’autres qui après être accouchées ont pendant des années joui de la santé la plus parfaite, on les voit, dis-je, présenter des symptômes utérins et on découvre à l'examen que leur matrice est anormalement dévelop-

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pée. Cette augmentation peut dépendre alors d’une inflammation aiguë ou chronique du parenchyme utérin, de l'hypertrophie du tissu musculaire ou aréolaire de l'utérus, de la présence d’un fibroïde interstitiel ou encore, comme tous les auteurs l'admettent, de la présence de n'importe quelle espèce de tumeur intra-utérine, polypes, tumeurs fibreuses ou cancéreuses.

Je ne parlerai des tumeurs ou des polypes utérins qu'en ce qui touche le diagnostic et j'omettrai, avec intention, de parler de la grossesse ou de la rétention des produits de la conception, car ces matières sont étrangères au sujet qui nous occupe plus spécialement ici.

Causes. — L'augmentation du volume de l'utérus peut, en résumé, provenir de :

1° La subinvolution après l'accouchement ou une fausse couche ;

2° La congestion utérine par suite de la suppression des règles ;

3° L'inflammation aiguë de la matrice ou du péritoine qui la recouvre ;

49 L’inflammation chrexique de l’utérus;

5° L’hypertrophie de l'utérus ;

Go L'action stimulante exercée par le développement des tumeurs fibreuses dans les parois de l'organe ;

7° L'existence de tumeurs intra-utérines.

I. — On connaît aujourd’hui l'influence qu’exerce l’arrêt de l’évolution régressive sur le volume de l'utérus. Cette augmentation de volume se rencontrera surtout si l'accouchement est suivi de maladie inflammatoire, péritonite, métrite, cellulite ; le fait est admis par les auteurs et il ne faut pas oublier, si votre malade est prisé d’une inflammation de cette naturé, qu’elle peut être une cause de retard dans l'évolution utérine, qui doit, après

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la parturition, s’accomplir en quelques semaines, et vous devrez scrupuleusement noter tout indice d'augmentation de l'organe.

Presque toujours le premier symptôme qui frappe l'attention est la ménorrhagie, qui trouve son explication non seulement dans la quantité plus grande de sang que contiennent les veines dilatées de l'utérus, mais aussi dans le relâchement du tissu musculaire qui favorise l’exsudation sanguine.

La ménorrhagie ne se produit pas toujours immédiatement et il s'écoule quelquefois des mois avant son apparition. En examinant l'utérus avec la sonde vous le trouvez anormalement allongé et vous reconnaissez de suite la nature de la maladie. La profondeur de la cavité utérine varie beaucoup avec les cas de subinvolution, mais rarement elle dépasse 7 centimètres et demi et une seule fois je l’ai vue atteindre 12 centimètres.

II, — L'augmentation du volume de l'utérus consécutive à la brusque suppression des règles n’est pas rare, suivant moi, quoique nous ayons rarement occasion de la constater. Une femme non mariée, se plaint-elle d’une sensation de plénitude et de douleurs dans la tête, de douleurs de reins et de pesanteur dans le bassin, tout en annonçant que ses règles ont été supprimées à la suite de l’exposition au froid ou de toute autre cause analogue, vous devez croire à une congestion utérine, mais vous n'êtes pas autorisés à procéder à l'examen vaginal avant d'avoir eu recours, sans résultat, à un traitement général suffisamment prolongé.

Si c'est une femme mariée qui présente ces symptômes vous ne devez pas faire usage de la sonde, danslacrainte que la femme soit enceinte. Cependant j'ai pu dernièrement vérifier l'augmentation de la cavité utérine à la suite d’une brusque suppression des règles. C'était chez

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une veuve, mère de treize enfants dont lamenstruationavait été depuis trois ans irrégulière et qui en juin dernier, après un assez long intervalle, eut un retourdesesrègles, qui cessèrent brusquement. Cette femme était très tourmentée par une sensation douloureuse de pesanteur dans le bassin. L'’utérus mesurait 7 centimètres et demi. Tous les symptômes se dissipèrent rapidement sous l'influence du traitement. On peut m'objecter qu'on ne sait pas, dans ce cas, quel était l’état antérieur de la matrice; cependant voici une femme jouissant d'une parfaite santé, prise tout à coup, après une suppression brusque de ses règles, d'accidents douloureux, chez laquelle on trouve un utérus développé et que le traitement délivre promptement de ces symptômes et de cet état morbide. N'estil pas, dans ces conditions, raisonnable de supposer que l'augmentation de volume n’était que temporaire, qu'elle résultait de la congestion de l'organe, congestion elle-même déterminée par la brusque suppression des règles ?

III. —- Tous les auteurs s'accordent aujourd'hui pour dire que l'inflanmation aiguë de l’utérus peut en déterminer l'augmentation de volume, et je crois, de plus, que la péritonite, la métrite et la cellulite pelvienne peuvent être suivies du même effet; pour les deux dernières causes je ne conserve aucun doute. Jusqu'à ces derniers temps je n'avais pas encore eu sous les yeux d'exemple d’augmentation de l'utérus consécutive à la péritonite, quand l’observation suivante est venue m'éclairer en partie à ce sujet.

Me K.., 83 ans, fut admise à l'hôpital Adélaïde pour une ménorrhagice accompagnée de grandes douleurs pelviennes. Elle était accouchée quatorze mois avant son entrée à l'hôpital. Elle rapporte qu'ayant $té exposée au froid un mois après ses couches, elle fut prise de douleurs