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rus et nous fait voir de plus s'il est, ou non, englobé dans la tumeur.

DraGnosric. — Je vous ai déjà dit que la sonde utérine seule peut nous aider à constater si la profondeur de la cavité utérine est augmentée, ou non, mais sur la cause de cette augmentation elle est muette. Quelques règles générales nous aideront, sinon à poser un diagnostic certain, du moins à nous former une opinion sur la nature de l'affection. Ainsi, rencontre-t-on chez une femme qui vient d’accoucher ou de faire une fausse couche, même après quelques mois, une matrice trop grosse, il y a lieu de penser que l’augmentation de volume tient à la subinvolution et cette opinion sera confirmée si la ménorrhagie existe, comme c’est la règle générale quand la subinvolution est de date récente.

Si vous constatez une métrite, une péritonite, une cellulite pelvienne, ou si ces affections ont existé récemment, vous trouverez là l'explication de l’état de l'utérus et vous n'oublierez pas que le gonflement disparaîtra avec les derniers symptômes inflammatoires.

Dans certains cas, il faudra recherchers’il y a eu diminution ou suppression des règles et si les symptômes utérins ont suivi ce trouble de la fonction, ou bien s’il n'y avait pas eu d’abord douleurs de reins et douleur au-dessus du pubis avant la diminution ou suppression des règles ; car dans la première hypothèse on pourrait attribuer le développement de l'utérus à une congestion et dans la seconde à une inflammation chronique. Il est très important, pour reconnaître la cause réelle du développement de l'organe de s’enquérir de l’état de la fonction menstruelle et, dans les cas douteux, vous trouverez un aide précieux pour voire diagnostic; je le répète: si le développement de l’utérus dépend de l'inflammation chro.

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nique, les règles seront diminuées; s'il dépend de la subinvolution, les règles seront plus abondantes.

Si encore, l'utérus est augmenté de volume et si la ménorrhagie ne s'explique par aucune des causes précédentes, vous serez en droit de soupconner un polype intra-utérin ou une tumeur fibreuse et vous devrez, pour éclaircir vos doutes, dilater le col et explorer la cavité utérine.

Je vous ai spécialement parlé de l'augmentation du volume de l'utérus dans l'espoir que je vous aiderais à diagnostiquer exactement cet état pathologique, quand vous lerencontrerez ; quant au traitement, je ne vousen dirai que qu'lques mots.

TRAITEMENT. — Le traitement de la subinvolution a été exposé au long dans une des précédentes lecons (Leçon V) et je crois inutile de me répéter.

Lorsque le gonflement de la matrice a été précédé de la brusque suppression des règles, les purgatifs salins, suivis du bromure et de l'iodure de potassium, associés à fortes doses, seront généralement suffisants, si le cas est récent; mais si l'affection a été négligée au début, l'inflammation deviendra probablement chronique et les médicaments produiront peu d'effet. On recommande alors l'usage prolongé du perchlorure de mercure à la dose de 5 milligrammes, mais je crois avoir mieux réussi avec les déplétions sanguines locales que par tout autre moyen et vous devrez les essayer. Pour que les scarifications du col soient profitables, il faut les renouveler souvent, à des intervalles de cinq jours environ. Deux ou trois sangsues à la marge de l'anus, immédiatement après les règles, vous donneront de bons résultats dans les cas de ménorrhagie avec un utérus mou et engorgé.

Si l'augmentation de volume tient à l’inflammation chronique, on peut prescrire les eaux d'Ems ou de Kreuznach,

prises sur place, si la malade a le moyen de le faire. Contre l'hypertrophie le traitement aura peu d'action.

Dans le cas où le développement de l'utérus est la suite d'une inflammation aiguë, je crois qu'on peut s’en tenir au repos, à l’opium et aux cataplasmes chauds sur l'abdomen. Si vous avez recours aux déplétions sanguines, faites-le avec modération : quelques sangsues appliquées à l'extérieur suffiront ; mais je considère l'emploi des mercuriaux, non seulement comme inutile, mais même comme nuisible

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LEÇON XII

Cancer de l'utérus. — Cancer médullaire, épithélial, — Excroissance en chou-fleur. — Amputation du col. — Traitement général.

Je vous parlerai dans cette leçon des affections cancéreuses de la matrice, affections dont vous avezeu, malheureusement, depuis quelque temps plusieurs cas sous les yeux. N’allez pas croire que ce sujet soit dénué de grande importance parce que, d’après toutes les probabilités, la maladie ne doit pas guérir; souvent, du moins, vous pourrez prolonger la vie et presque toujours soulager les souffrances. De plus, 1l est très important que vous soyez en état de reconnaître le cancer et de le distinguer de toute autre affection qui pourrait le simuler. Le fantôme du cancer hante constamment l'esprit des femmes et peu d'entre elles sont affectées d’une indisposition chronique, avec symptômes du côté de l'utérus, sans redouter los atteintes de cette terrible maladie et sans scruter adroitement l'opinion de leur médecin. Je n'ai pas besoin de vous démontrer le préjudice que vous causeriez à votre réputation en déclarant nettement qu’une femme est atteinte d’un cancer quand elle ne souffre réellement que d'une maladie relativement bénigne, telle que l'hypertrophie inflammatoire du col, par exemple; ou en donnant à une de vos clientes l'assurance qu'elle n'arien de sérieux à redouter lorsqu'une mort inévitable l'attend à brève échéance. Et cependant ces deux erreurs de diagnostic, presque sans excuses, se commettent fréquemment.

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Le cancer de l'utérus se rencontre le plus souvent chez les femmes qui ont atteint ou dépassé l'âge moyen; mais cette règle doit être admise avec réserve, car on en voit qui sont frappées avant 30 ans; il ne faut pas l'oublier : trompé par le jeune âge de votre malade, vous pourriez vous laisser aller à un pronostic favorable quand, réellement, le cas est désespéré. Toutefois c’est entre 40 et 50 ans que le cancer a le plus de tendance à se manifester et il compte pour une proportion de 50 pour 100 dans tous les cas de maladies utérines qui se produisent à cette période de la vie. Cette période coïncide avec l'époque ordinaire de la ménopause, c'est-à-dire avec la cessation des règles et des autres fonctions de reproduction.

Il n'y a pas de maladie dont les symptômes soient aussi incertains que ceux du cancer de l'utérus. Très souvent sa marche est tellement insidieuse qu’au moment où l’attention de la femme est attirée sur lamaladie, qu’elle croit toute récente, on découvre, à première vue, qu'elle est déjà très avancée et marche à grands pas vers la terminaison fatale, Voyez, par exemple, la femmeS..., qui se trouve dans la salle n° 6: elle croyait sa santé toujours bonne lorsque, le 4 du mois dernier, l'hémorrhagie survint, et pourtant depuis longtemps elle était malade, car toute la partie vaginale du col est déjàdétruite, l’utérus est solidement fixé par des traînées de matière cancéreuse répandues dans les tissus voisins et tout ce qui reste du segment inférieur de l'utérus est une ouverture béante entourée d’un bourrelet inégal, induré et ulcéré. La mort ne peut tarder à venir et cependant ce n’est que depuis un mois que la malade soupçonne l’état dans lequel elle se trouve.

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notions plus ou moins complètes sur la pathologie du cancer. Cette partie du sujet ne peut pas être convenablement traitée dans une simple lecon clinique et je dirai, pour ceux seulement qui sont absolument étrangers à la question, que cette terrible maladie consiste dans le développement d'éléments morbides au milieu de tissus jusqu'alors sains, éléments en grande partie composés par des cellules de formation toute spéciale, ayant une grande tendance à envahir les tissus voisins et subissant plus tardune période d'ulcération destructive. Le D' West, d’après les propres expressions de Müller, définit ainsi le cancer : «Ce sont des productions qui détruisent la structure normale de tous les tissus, qui altèrentla constitution dès leur origine, ou dans le cours de leur developpement nature], et qui, une fois la constitution altérée, se reproduisent fatalement, si on les extirpe, et conduisent inévitablement la malade au tombeau. » En réalité le développement de ces productions hétérogènes est une source de déboires pour le médecin.

Parmi les différentes formes de cancer il en est deux qui seules, généralement, affectent l'utérus:

1° Le cancer médullaire,

2° Le cancer épithélial.

On a rapporté, sans doute, des cas de véritables squirrhes (ou cancers durs), de cancers colloïdes (ou gélatineux), mais ils sont excessivement rares et, pour le moment, nous les. laisserons de côté; du reste, à part une plus grande lenteur dans leur évclutior, les deux dernières variétés ne diffèrent pas beaucoup du cancer médullaire.

Comme je vous l'ai déjà dit, l'affection débute par le développement d'éléments cancéreux dans la substance de l’organe sain et je vous ferai remarquer que c’estpresque toujours la portion vaginale qui est’ la première envahie. Quoique difficile à expliquer, le fait n'en est pas

moins certain, et ce n’est que rarement que le corps ou le fond de l'utérus est le siège primitif du cancer.

Cancer médullaire. — Il paraît s'attaquer d'ordinaire au tissu sous-muqueux de la portion vaginale du col et se propager ensuite au tissu musculaire. Les parties voisines ne tardent pas à être prises: il se fait des dépôts cancéreux entre l’utérus et la vessie, en avant, entre l'utérus et le rectum, en arrière; le col, en conséquence, se fixe, et devient immobile,

.La muqueuse, peu à peu, cède sur un point quelconque et l'on voit se former une surface ulcérée, L'ulcère est tout à fait caractéristique au toucher : il est dur, irrégulier, ses bords sont à pic et il saigne ordinairement à la moindre pression. L'ulcération s'étend très rapidement et, s’il se forme parfois des granulations à sa surface, s’il paraît y avoir sur un point tentative de cicatrisation, l'espoir dure peu, les granulations disparaissent et la maladie reprend son cours.

A cette époque s'établit, d'ordinaire, un écoulement des plus caractéristiques. De couleur noire, il est abondant et fétide, et cette fétidité peut être assez prononcée et spéciale pour faire, à elle seule, avant tout examen, reconnaître la maladie.

Il n’en est pas toujoursainsi et, chez la femme dontnous venons de parler, quoiqu’elle fût dans un état très avancé l'écoulement était peu abondant et n'était pas fétide,

Si l’'hémorrhagie n'est pas apparue déjà, elle sè montre alors d'une manière très certaine et c'est à la décomposition des caillots sanguins à l'intérieur de la matrice, mais non pas à elle seule, qu'on doit probablement attribuer l'odeur de l'écoulement,

La maladie, pendant ce temps, progresse toujours, envahit le corps de l’utérus, et quelquefois on voit des mas-

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ses cancéreuses faire saillie dans sa cavité. Le vagin se prend er. même temps : si c’est la paroi postérieure qui est atteinte, l'affection se propage en arrière jusqu'à ce qu'elle ait attaqué le rectum; mais c'est plus ordinairement la paroi antérieure qui devient malade.

Si la vie se prolonge au delà de cette période, l'ulcération détruit non seulementles parois du vagin, mais celles de la vessie et du rectum ; aux souffrances de la maladie se joignent les infirmités qui résultent d'une fistule Vésico ou recto-vaginale et la mort résulte de l'épuisement qui anéantit graduellement la malade. Mais plus souvent elle succombe, à une période moins avancée, sous le coup d'hémorrhagies sans cesse répétées.

Le D'H. Arnott, dans le volume XXI des Transactions of the pathological Society of London, donne une description exacte du cancer post mortem. « Il est à remarquer, dit-il, que presque toujours le siège de la maladie est le même. L’orifice externe et le col sont plus ou moins complètement détruits et l’ulcère qui en résulte comprend toute la partie supérieure du vagin. Si le cas est encore plus grave, la paroi inférieure de la vessie est envahie, elle peut être complètement perforée: le rectum peut communiquer avec le vagin, et l’utérus lui-même est quelquefois entièrement détruit par les ravages du cancer. Dans un cas remarquable l’orifice et le col étaient demeurés intacts, tandis que le corps avait complètement disparu. » Fréquemment il se forme des dépôts cancéreux secondaires dans les glandes pelviennes et, assez souvent, l'ovaire, et même des organes plus éloignés, tels que le cœur ou les poumons, participent à la maladie.

Cancer épithélial. — C’est la seconde variété de cancer qui s’observe communément. Il diffère du cancer médullaire en ce qu'il se développe, d'ordinaire, sous forme

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de tumeur ou d'excroissance sur le col utérin.On aperçoit d’abord un tubercule, dont le volume augmente rapidement, avec le temps se fendille, forme des branches et constitue une masse irrégulière dont l'apparence lui a valu la désignation d’«excroissance en chou-fleur ». Toutefois cet aspect manque assez souvent. L’écoulement auquel donne lieu le cancer épithélial est très abondant et aqueux, mais sans odeur fétide comme dans la forme médullaire.

L’excroissance acquiert fréquemment des proportions considérables, au point de remplir quelquefois complètement le vagin, et, par suite de sa grande vascularité, elle se complique d'hémorrhagies.

Le cancer épithélial peut s'attaquer d'abord au vagin, ainsi que nous en avons vu des exemples, notamment chez deux malades :

Chez l’une, l’ulcération superficielle s’étendait jusqu’à la vulve, et elle succomba aux souffrances et aux hémorrhagies lentes qu’elle subissait. Toùte la surface vagi-

nale était constamment recouverte d’une eschare noirâtre 0! et pultacée. La seconde malade fut admise pour une d hémorrhagie qui mettait sa vie en danger; on découvrit que le sang s'écoulait de la paroi antérieure du vagin, par ti un point dont la surface égalait, à peine, la coupe d’un oi pois. Cette partie était dure au toucher et paraissait dé chiquetée. q Dans un troisième cas, jé constatai que la tumeur can- it céreuse prenait naissance sur la partie postérieure d’une p des lèvres. Deux fois aussi j'ai vu l'affection maligne sié- r ger sur le clitoris et dans un des deux cas les petites p lèvres étaient atteintes. é Je viens de vous donner un aperçu de la marche ord:- d

naire du cancer ; passons aux symptômes, qui, au début de la maladie, sont très vagues et très incertains, et cela