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est si vrai qu'il arrive, comme je vous l'ai déjà signalé, de trouver toute la partie inférieure du col complètement détruite, sans que la malade elle-même, ou ses amis, aient un seul instant pensé à l'existence d’un cancer.

Cette malade dont je vous ai parlé était âgée de 50 ans, mariée, avait eu douze enfants, sans compter deux fausses couches ; ses règles étaient dispartes depuis six ans, et jusqu'au 6 décembre dernier elle n’éprouva pas le moindre symptôme de maladie utérine ; c’est à cette époque seulement qu’ell2 constata un écoulement en tout semblable à l'écoulement menstruel ordinaire ; il était rouge, inodore, peu abondant et sans douleur. Cette constatation ne lui causa aucune crainte, et sa santé parut continuer à être aussi bonne que d'habitude jusqu’au 14 janvier (il y a de cela trois semaines), où se déclara subitement une hémorrhagie abondante, qui n’a pas encore entièrement cessé. Il n’y a pas eu d'écoulement fétide ni de douleur, à part une fatigue dans les reins qui pouvait raisonnablement être attribuée à la faiblesse. A l’examen vaginal, on trouvait l'utérus immobilisé par un dépôt considérable de substance cancéreuse dans les tissus environnants ; la partie inférieure du col était déjà détruite par l'ulcération, et on pénétrait dans la cavité utérine par une large ouverture béante et irrégulière,

C’est là un cas réellement instructif t il montre jusqu’à quel point la marche du cancer est insidieuse, car il y a infiltration étendue de matière cancéreuse, et même une partie considérable de la matrice est détruite par l’ulcération, et c’est seulement depuis trois semaines que le premier symptôme, et le seul, s’est manifesté par ce léger écoulement que la malade a pris pour un rétablissement de la menstruation.

Vous voyez aussi qu'il peut y avoir une ulcération assez

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étendue sans aucune douleur, sans écoulement fétide ni aucune apparence de cachexie cancéreuse.

Cependant le cancer présente, à divers degrés, tous ces symptômes ; aussi pouvez-vous, avec raison, considérer l'hémorrhagie, l'écoulement fétide, la douleur et la cachexie cancéreuse comme les signes ordinaires du cancer de l'utérus, bien qu'il puisse se faire qu'aucun d'eux ne se manifeste.

SYMPTOMES. — Hémorrhagie. — C'est le plus commun et le plus importarit des symptômes, et celui qui, généralement (c'était le cas dans l'observation que je viens de rapporter), apparaît le premier. Si la menstruation n'est pas abolie, la malade vous dira probablement que ses règles ont commencé par être plus abondantes et plus prolongées que d'habitude, qu’elles ont été, ensuite, irrégulières, revenant à des intervalles de quelques jours, pour devenir enfin continuelles. Si la femme a franchi la ménopause, le premier symptôme sera probablement une hémorrhagie subite et quelquefois abondante. L'hémorrhagie peut se produire avant l’ulcération, surtout si la menstruation n’a pas encore été supprimée, mais c’est surtout quand la muqueuse s’est ulcérée qu’elle devient, règle générale, un symptôme prédominant et si souvent inquiétant. Il est des cas, rares il est vrai, dans lesquels on n’observe pas d'hémorrhagie. Elle peut tarder ou ne pas être un des symptômes principaux, mais elle fera plutôt entièrement défaut. À mesure que la maladie progresse et que l’ulcération s'étend, l'écoulement sanguin, qu’il soit continu ou répété à de courts intervalles sous forme d'hémorrhagies bien franches, devient plus abondant. Les hémorrhagies sont souvent assez graves pour cempro= mettre l'existence et devenir mortelles, mais c’est plutôt

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à l'épuisement causé par les pertes répétées que succombera la malade.

DouLEur. — Parmi les symptômes du cancer, c'est le plus trompeur.

En général, la première période du cancer n’est pas douloureuse, contrairement aux préjugés ordinaires, qui associent d’une manière indissoluble l’idée de douleur et de cancer ; pour vous en convaincre, je n’ai qu’à rappeler l'observation de Mme S..., sur laquelle j'ai, d'une façon toute spéciale, attiré votre attention. Cette femme, sur

le point de mourir, n'a cependant pas encore ressenti de.

douleurs ; mais je crains que cette immunité ne se continue pas jusqu’à la fin, car plus la maladie avance, et plus i: est rare que les souffrances ne fassent pas leur apparitiou, souffrances souvent intolérables par la violence des crises etles tortures que subit la malade. La douleur, rappelez-vous-le, ne survient qu'avec la période d’ulcération, et cette absence est un des principaux signes de diagnostic entre l'inflammation du col et le cancer dans sa période initiale.

Lorsque vous rencontrerez une malade qui accuse depuis longtemps des douleurs dans les reins, au-dessus de l'utérus, et surtout dans la région ovarienne, douleur s'étendant jusqu'à la partie interne des cuisses, et lorsqu'à examen, vous découvrirez un col épais et induré, avec un utérus mobile, vous serez alors, probablement, en face d'une hyperthrophie inflammatoire chronique et non pas d'une affection maligne.

Comme je viens de le dire, cette absence de souffrances cesse ordinairement après la venue de la période ulcérative. On remarque encore que les hémorrhagies qui surviennent pendant les crises les plus douloureuses semblent les calmer, ce qui donnerait à penser que la douleur

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tient à la congestion. Sans cela, comment l’hémorrhagie produirsit-eile aussi souvent du soulagement? Qu'on en donne l'explication que l’on voudra, ce qui est acquis c’est que les souffrances terribles de la seconde période contrastent avec la tranquillité relative de la première période et que, s’il est des malades qui jusqu'à la fin échappent aux souffrances, le nombre en est malheureusement restreint.

ECOULEMENT FÉTIDE. — Symptôme très variable, également.Ordinairement il se produit, dans les débuts de l’affection cancéreuse, un écoulement trop peu abondant pour inquiéter la malade, mais qui, à mesure que la maladie envahit le col et quand l’ulcération se produit, change d'aspect pour devenir plus abondant, verdâtre et fétide.

L’odeur est quelquefois tellement caractéristique qu’un médecin, même inexpérimenté, peut reconnaître la maladie avant d’avoir examiné, ni questionné la femme. Sou-

vent i’odeur est intolérable et, en même temps, l’abondance et l’âcreté de l'écoulement sont si grandes que les excoriations qu’il produit viennent encore ajouter aux souffrances de la patiente.

L'écoulement du cancer épithélial est plus aqueux et moins souvent fétide que celui du cancer médullaire.

EXCROISSANCES EN CHOU-FLEUR.— Celles que nous avons observées dans nos salles, depuis un certain temps, ne rappellent en aucune façon le cas d'une autre malade atteinte d’un cancer médullaire : E. K..., âgée de 23 ans, mariée depuis cinq ans, n'avait jamais eu d'enfant. Sa santé, disait-elle, avait toujours été bonne except’ depuis les deux derniers mois; à ce moment ses règles étaient devenues profuses, et dans l'intervalle des règles elle avait constaté un écoulement aqueux et fétide. Elle

avait eu de fortes crises de douleurs, plus fortes à l’approche de chaque hémorrhagie. Elle avait eu de ia diarrhée. À l'examen, on trouva tout le tiers supérieur du vagin occupé par une grosse tumeur épithéliale, et la paroi antérieure également envahie. C'était un cas désespéré, et tout ce qu'on put faire fut de diminuer les souffrances, au moyen des injections hypodermiques de morphine, et de modérer l'écoulement par des lotions astringentes, l'acide gallique, l’acéiate de plomb et l'opium. La malade succomba rapidement.

Dans un autre cas, je conservai, pendant les premiers moments, l'espoir de sauver la vie de ma malade, ou, tout au moins, de la prolonger très sensiblement. C'était une jeune femme de 28 ans, mariée, avec un enfant qui avait 4 ans quand sa mère entra à l'hôpital. Depuis la naissance de cet enfant, elle avait fait trois fausses couches, dont la dernière remontait à un an. Sa santé avait été bonne jusqu'au mois d'octobre dernier, quand elle remarqua, pour la première fois, un écoulement sanguinolent, dans l'intervalle de ses règles. Cet écoulement ne dura que trois ou quatre jours, cessa pour reparaître irrégulièrement pendant les quatre mois suivants, mais sans se prolonger au delà de quelques jours ; comme sa santé géné rale restait bonne, en apparence, elle ne s'en préoccupa pas. Mais, en mars dernier, cet écoulement devint beaucoup plus abondant, et quand elle se fit admettre à l’hôpital, le 16 avril, elle était dans un état complet d'anémie. Elle se plaignait seulement de douleurs dans les reins. L'écoulement était très copieux, séro-sanguinolent et fétide. À j’examen on trouva une masse cancéreuse, du volume d’un œuf de poule, développée surtout sur la lèvre postérieure de l’orifice externe. La lèvre antérieure était prise, mais à un degré moindre.

Le vagin était intact, l'utérus mobile, le col paraissait

parfaitement sain. C'était un de ces cas dans lesquels l'opération est indiquée avec espoir de prolonger les jours de la malade, et.je me décidai à amputer le col au-dessus de la partie affectée. J'opérai avec l’écraseur et j’eus beaucoup de peine, à cause du volume de la tumeur qui remplissait le vagin, à passer le fil par-dessus la tumeur.

Après quelques manœuvres, y ayant réussi, je voulus faire fonctionner l'écraseur, mais le tissu, sain en apparence, céda, le fil fut déplacé et pénétra dans la masse cancéreuse, de facon que je ne pus sectionner tout Le col; cependant, une grande partie avait été enlevée et le moignon fut cautérisé largement avec l'acide nitrique.

Après l'opération, la malade n'éprouva pas de douleur et son état s’améliora très sensiblement ; toute hémorrhagie disparut, son embonpoint revint et au bout de quelques semaines elle quittait l'hôpital. Mais j'étais convaincu que cet heureux changement ne pouvait être que temporaire et je n'éprouvai pas de surprise lorsque, six mois plus tard, cette malheureuse jeune femme reparut dans un état désespéré, presque mourante, pour succomber quelques jours plus tard.

A l’autopsie, on trouva l'utérus entièrement sain, sans aucune trace de maladie dans sa cavité; la partie inférieure du col était seule affectée et c'était là le point d'implantation de la masse cancéreuse. Le vagin, qui était resté indemne pendant le premier séjour à l'hôpital, participait alors à la maladie.

Nous avons à relever quatre points intéressants dans cette observation : 1° le jeune âge de la femme ; 2° l’hérédité de la maladie, car elle nous dit que sa mère et ses deux sœurs étaient mortes de cancer utérin; 3° la marche insidieuse du cancer épithélial : à son entrée à l’hôpital, cette femme, qui était presque dans un état désespéré, croyait n'être malade que depuis quelques semaines

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et ne se plaignait que de sa faiblesse ; 4o le peu de confiance qu'on peut avoir dans l’opératior : cependant ce cas était indiqué pour l'opération et la vie de la malade «a certainement été prolongée.

Chez une troisième femme, l'amputation du col nous promettait les meilleurs résultats : c'était une femme mariée, âgée de 40 ans, qui fut envoyée à l'hôpital pour ce qu'on croyait être une incontinence d'urine. Ni la femme, ni le chirurgien qui nous l'adressait, ne se doutaientqu'il pouvait exister une affection utérine. La malade n'éprouvait pas de douleurs et se plaignait simplement de faiblesse et d’un écoulement continuel qui mouillait ses vêtements et qu'elle prenait pour de l'urine. Cependant, en l'examinant, on découvrit une large tumeur, de nature manifestement maligne, qui prenait naissance sur les lévres de l'orifice externe. Comme, en »romenant le doigt autour de l’excroissance, je sentais des tissus sains en apparence, je me décidai à amputer, sans délai, tout le col. Le fil de fer entouru sans difficulté le col, mais se brisa, tellement était grande la résistance des tissus à diviser ; je le remplacai par un fil d'acier fort et réussis ainsi à sectionner le col. Une violente hémorrhagie qui s'ensuivit fut arrêtée par le perchlorure de fer.

L'opérée se rétablit promptement, puis auitta l'hôpita!, guérie en apparence, car toute la partie qui paraissait malade avait été supprimée et une coupe examinée au microscope n'avait révélé aucune trace de cellules cancéreuses.

Ce qui rend cette observation instructive pour nous, c'est principalement l'absence totale de symptômes.

L'espoir que nous avions d'obtenir une guérison radicale fut décu dans la suite, car uné année plus tard la femme revint à l'hôpital : pendant les quatre premiers mois qui avaient suivi l'opération, sa santé avait été

bonne, mais dernièrement elle s'aperçut que son abdomen se gonflait et elle commençait à ressentir constamment des douleurs intenses,

L'examen ne put donner l'explication de ses souffrances, l'utérus paraissait sain; cependant, elle mourutaprès un mois des plus terribles tortures.

L'autopsie révéla que la mort avait été causée par une énorme tumeur molle, de consistance gélatineuse, qui remplissait toute la région inguinale droite et qui était évidemment de mauvaise nature, L'utérus était sain. Le mal, extirpé de l'utérus, l'organe primitivement atteint, s'était reporté en un autre poiut, sous une forme différente et plus grave. Cependant, la vie avait été certainement prolongée d’une année.

TRAITEMENT. — Comme corollaire de cette dernière observation, je vous citerai le. passage suivant extrait du traité du D’ Graily Hewitt : « L’amputation du col de l'utérus est une ressource précieuse en pareille circonstance: moyen souvent palliatif, elle peut quelquefois donnor une guérison radicale. Assurément oui, elle peut empêcher un dénouement fatal et, si la mort est inévitable, elle la retardera. L’hémorrhagie et l'écoulement abondant qui épuisent la malade sont arrêtés du coup et la source du danger tarie pour un temps. » Je n'ai rien à ajouter à cette citation. Mais, quand l’amputation n’est pas possible, j'ai recours, comme je l'ai fait souvent, à l’aeide nitrique ou au perchlorure de fer ; j'emploic encore le nitrate acide de mercure, comme l'a conseillé le Dr Baker, de New-York, ou même ce médicament si difficile à administrer, le brome, qui, d’après le D' Routh, « n'arrête pas seulement la maladie sur place, mais aussi, s'attaque à la cachexie qui l'accompagne ».

Mais ee que je préfère de beaucoup,c’est l’extirpation,

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quand elle est possible. C’est à dessein que je me sers du mot extirpation. Dans les observations dont il vient d’être question, j'aipratiquél’amputation du col, mais Marion Sims a imaginé dernièrement une opération qui promet de magnifiques résultats : au lieu de pratiquer l'amputation du col qui, ordinairement, ne réussit qu’à éliminer une partie de la masse cancéreuse, il poursuit le cancer jusque dans la matrice, enlève, d’abord, tout ce qu’il peut avec une curette, puis, avec un bistouri très fin, dissèque le tissu sous-jacent jusqu'à ce qu'il ait atteint la partiesaine. Cette dissection peuts’étendre au delà de l'orifice interne et détacher nécessairement une partie de l'épaisseur de la paroi utérine. L'opération est hardie, mais, pratiquée avec soin, n'offre pas de dangers. Il est vrai qu’elle est dirficile, et que la perte de sang est quelquefois considérable, Toutes les femmes qui l’'ontsubie en ont bénéficié plus ou moins, quoique deux fois, à ma connaissance, il y ait eu récidive. Je suis parfaitement d'accord avec Marion Sims quand il dit qu'on ne doit que rarement compter sur une guérison définitive à cause de la tendance si prononcée du cancer à la récidive, soit dans le même organe, soit dans un autre, mais que cette opération offre plus de chances de succès que l’amputation simple du col. Il ajoute qu'il voit encore des malades opérées depuis deux ou trois ans, chez lesquelles il n’y a aucun signe de récidive.

Pour pratiquer l’extirpation d’une manière efficace, il faut se servir du bistouri que le D' Sims a fait fabriquer expressément pour cette opération. J'ai opéré, la première fois, avec le bistouri ordinaire et le résultat n'a pas été satisfaisant, Depuis, j’ai fait venir de Paris le couteau de Sims, fabriqué chez Collin (ancienne maison Charrière).

Cet instrument, très ingénieux, qui peut se placer à n'importe quel angle voulu, m'a donné satisfaction com-

plète dans ma seconde opération. La dissection, qui dura plus d’une heure, s’étendit au delà de l'orifice interne, La large ouverture, en forme de À, qui représentait le canal cervical, fut remplie de charpie préalablement imbibée de liqueur de perchlorure de fer et exprimée en partie. Le tampon resta en place pendant plusieurs jours jusqu'à ce qu'il vint à tomber de lui-même avec le liquide des injections vaginales. La charpie tombée, la cavité qui s'était déjà rétractée fut remplie de nouveau avec du coton saturé d’une forte solution de £hlorure de zinc et légèrement exprimé. Cette application provoqua, comme tou jours, une grande irritation et beaucoup de douleurs. Ce deuxième tampon ne fut enlevé qu'au bout de quatre jours et ne fut remplacé par aucun pansement. La cavité diminua promptement et l’état de ma malade s’améliora d'une facon rapide et continue.

Je considère cette opération comme une des conquêtes importantes de la chirurgie utérine.

Je vous ai parlé, jusqu'ici, du cancer comme affectant spécialement le col ; c’est, en effet, la règle, à quelques exceptions près, et la seule dont j'aie eu connaissance a été présentée devant la Société pathologique par mon collègue le D' Little. Le rectum, la vessie, le vagin et le col étaient intacts, tandis que le corps de l'utérus était convertienune masse cancéreuse épithéliale et, si l'on avait appliqué le spéculum, on aurait trouvé l'orifice externe étroit, mais n'offrant aucune trace d'affection. Sur de pareils cas, je n’ai rien à dire, si ce n’est que, presque impuissants contre le cancer du col, nous n'avons même rien à tenter quand la maladie débute par le corps de l'organe.

En vous entretenant de l’inflammation chronique .du col utérin, je vous ai dit que l'induration qu'elle produit avaitété confondue avec l'induration cancéreuse ; pour

vous aider dans le diagnostic, je ne puis mieux faire, suivant l'exemple du D' West (Diseases of women, p. 384), que mettre en regard les symptômes des deux maladies :

Historique.— Le cas est chronique; la maladie date, souvent, de plusieurs années,

Douleur, — Constante; généralement plus forte au-dessus de l'ovaire gauche qu'ailleurs.

Menstruation. — Peu abondante et souvent douloureuse.

Examen digital. — Le col parait dur au toucher, mais la surface est lisse; la pression des doigts est douloureuse,

Utérus. — Mobile.

Vagin. — Sain.

Ecoulement, — JInodore et muco-purulent,

Historique. — Symptômes rarement constatés avant un temps relativement court.

Douleur. — Rarement ressentie avant la deuxième période, et surtout la duuleur de reins.

Menstruation. — Augmentée, si la malade est jeune; dans un âge plus avancé l'hémorrhagie peut être la première manitestation symptomatique.

Examen digital. — Le col est induré, inégal, noduleux; la pression n'est pas douloureuse.

Utérus, — Fixe.

Vagin. — Généralement mas lade,

Ecoulement, — Le plus souvent fétide,

Vous connaissez, par l’apercu que je vous enai donné, la marche ordinaire du cancer médullaire de l'utérus et ses symptômes ; je dirai maintenant un mot du traite-

ment.

TRAITEMENT. — Tout ce que nous pouvons consiste, malheureusement, à calmer les symptômes les plus ptnibles.

Contre la douleur, on emploiera surtout les opiacés. Si elle est excessive, le chloral manque souvent son effet et ne produit même pas le sommeil. L'opium sera administré de préférence par le rectum, sous forme de supposi-

toires, ou injecté sous la peau, en commençant par 3 centigrammes de morphine. La morphine en injections hypodermiques agit certainement plus vite, et ses effets * durent plus longtemps, que si l’opium est administré sous d’autres formes; elle est aussi moins délétère.

Les astringents, pour arrêter l’hémorrhagie, ont une valeur douteuse, et si la perte est considérable, vous pourrez être forcés de tamponner le vagin, mais je préfère l'application d’une mèche de charpie imbibée d'une forte solution de perchlorure de fer dans de la glycérine.

Pour combaïtre la fétidité de l'écoulement, je recommande une injection vaginale, renouvelée au moins deux fois par jour, et contenant 30 grammes de la solution de permanganate de potasse (P.B.) dans un litre d’eau tiède. Vous pouvez encore faire usage d’une solution affaiblie d'acide phénique : vous faites préparer d'avance une s0lution contenant 30 grammes d'acide phénique dans 250 grammes de glycérine, et vous mettez pour chaque injection une cuillerée à potage de ce mélange dans un verre d'eau tiède. Pour modérer l'écoulement et calmer la douleur, vous emploierez encore la solution de nitrate d’argent (P. B.), 60 centigrammes pour 30 grammes, et vous eninjecterez 60 ou 80 grammes à la fois.

A l'intérieur, l’arsenic et le fer seuls pourront donner un résultat satisfaisant. Ordinairement, je me contente d'admiristrer le fer et c’est le perchlorure de fer que je préfère, ou, si l'estomac est intolérant, le citrate ammoniacal. Le régime doit être fortifiant sans être excitant.

Contre les excroissances en chou-fleur, surtout au début, vous avez la ressource de l’amputation du col qui vous donnera toujours la chance de prolonger la vie dela malade, ou mieux encore l'opération de M. Sims. Vous pourrez encore détruire la tumeur par des applications

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