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LEÇON XIV

Kystes de l'ovaire. — Kystes uniloculaires, mulliloculaires. — Dermoïdes.

J'ai fait tout dernièrement dans nos salles deux opérations d'ovariotomie ; une des opérées est même encore dans le service et je vais en profiter pour vous parler des maladies de l'ovaire.

Jusqu'à ces derniers temps les affections de l'ovaire passaient pour incurables, tandis que, vous le savez, aujourd’hui on enlève fréquemment un et même les deux ovaires et, malgré l'incertitude du résultat, bien que certaines femmes, qui sucçombent à l'opération, eussent pu vivre certainement encore auelques années, le grand nombre des succès obtenus a donné à l’ovariotomie une véritable vogue dans le monde médical.

Kystes de l'ovaire. — Je commencerai par vous parler des kystes de l'ovaire, affection qui consiste daus le développement d'un ou de plusieurs kystes, ou poches, soit dans la substance, soit sur la surface de l'ovaire. Ces kystes sont remplis par un contenu fluide ou semi-fluide sécrété à leur intérieur. L'ovaire est fréquemment le siège de tumeurs kystiques de tout volume, depuis celui d’un pois jusqu’à celui d'un sac énorme distendu par plusieurs litres de liquide. -

PATHOLOGIE. — Les pathologistes admettent que les kystes ovariens sont produits par la simple dilatation

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d'une vésicule de de Graaf. Ce point a été élucidé par Rokitanski qui a reconnu un ovule dans un de ces kystes malades. À mesure qu'il grossit, le kyste perd graduellement toute trace de son origine et le sac ainsi développé se distend par l’action du liquide. C'est là ia forme la plus simple de l’hydropisie ovarienne et c’est celle qui a recu le nom de kyste « uniloculaire » (1).

Mais ordinairement, plusieurs vésicules deviennent malades à la fois et plusieurs kystes se développent. Au début on peut voir un groupe de petits kystes pas plus gros qu'un grain de raisin dont, plus tard, un ou deux paraissent devenir le centre d'une activité plus grande, se développent rapidement et atteignent un volume considérable, pendant que les autres restent stationnaires, ou ne croissent que très lentement. C'est à cetteagglomération de kystes qu’on donne la désignation de « multiloculaire ». Le kyste multiloculaire est beaucoup plus fréquent, je le répète, que le kyste uniloculaire.

Le contenu des kystes varie beaucoup, comme leur forme. L'uniloculaire renferme généralement un liquide jaune pâle, qui, par ses propriétés chimiques, se rapproche beaucoup du sérum. Quelquefois le liquide est trouble et visqueux ; il peut aussi contenir du pus ou du sang. Le contenu des kystes multiloculaires, sur un même ovaire, diffère beaucoup : dans quelques-uns, semblable à celui d’un kyste uniloculaire, il est, dans d'autres, gélatineux, quelquefois noirâtre ettenace. Les parois de kystes contigus et renfermant desliquides essentiellements différents peuvent disparaître par l'effet de la compression et leurs contenus venir se mélanger; nous avons alors un produit partiellement épais et tenace, partiellement aqueux.

(1) Suivant Lawson Tait, les tumeurs uniloculaires ne peuvent naître dans l'ovaire, mais à sa périphérie seulement. (Note de l’auteur.)

Outre ces tumeurs, formées par la réunion de kystes juxtaposés, il en est qui sont constituées par la production, dans la cellule mère, d’une multitude d’autres kystes, lesquels d'après l'observation du D' Hodgkin, confirmée par celle de Paget, peuvent être pédiculés ou sessiles, ou accumulés à l'intérieur du sac sous formes de masses verruqueuses. Le développement du kyste primitif, la production rapide d'autres kystes font que la tumeur ovarienne s'accroît avec une effrayante rapidité et que la mort arrive dans un court espace de temps.

Il est assez rare que les tumeurs ovariennes se composent exclusivement de liquide et, fréquemment, on y trouve une substance assezsolide, qui se produit en même temps que le kyste se développe et, qui, peu abondante quelquefois, dans d’autres cas dépasse le volume du liquide et contribue à la formation d’une masse énorme. On a donné à cette variété, qui est sans doute la plus commune, le nom de « tumeurs composées ».

Spencer Wells décrit une autre tumeur, de structure identique à celle des productions adénoïdes de la glande mammaire, et l’appelle adénome de l'ovaire.

Il est encore une variété qui était regardée comme étant de nature maligne, opinion aujourd’hui reconnue erronée, c'est la tumeur calcaire, comparée par le D" Farre à une éponge dont les cellules seraient remplies par une substance gélatineuse.

Les tumeurs ovariennes composées renferment aussi plusieurs autres espèces de matières solides, mais je n'ai pas le loisir de m'arrêter sur tous ces détails de la pathologie ; mon but, dans ces lecons, est d'envisager les maladies surtout au point de vue clinique, et je vous renverrai aux travaux de Paget et de Farre, ou aux traités remarquables de Graily Hewiit, de West, de Gaillard Thomas, de Barnes, etc., pour compléter mon enseignement.

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Il est cependant une tumeur dont je vous dirai deux mots, c'est celle qui renferme des cheveux, des parties d'os, de la matière sébacée, des dents à l'état rudimentaire, avec ou sans liquide. Rarement elle atteint un développement considérable et elle peut rester stationnaire pendant des années; malheureusement elle s’enflamme quelquefois, suppure et tue la malade. Ces kystes dermoïdes n’ont pas trouvé leur explication : le fait qu'on les rencontre chez des filles très jeunes éloigne toute idée qu'ils pourraient être des produits de conception; il est également difficile d'admettre, ainsi qu’on l'a prétendu, que ce pourrait être un ovule imparfaitement développé, qui aurait été fécondé, mais, par suite d'accident, se serait développé dans un autre ovule plus avancé.

Après vous avoir exposé, brièvement il est vrai, la pathologie des tumeurs ovariennes,je vais aborder les symptômes et le diagnostic, qui sont, pour le praticien, d’une importance plus grande.

Dracnosric., — Il est souvent difficile et toute erreur peut entraîner les conséquences les plus graves, ainsi que vous pourrez vous en convaincre par cette observation recueillie dernièrement à l'hôpital :

Marguerite D..., célibataire, 83 ans, rapporte que sa santé ne s'est altérée que depuis deux mois et demi, environ, qu'après un accès de fièvre, occasionné par unrefroidissement, elle constataque ses vêtements la génaient et que depuis elle n’a pas cessé de grossir rapidement, au point de se trouver en but à des soupçons injustes. Elle nous avoua, plus tard, que ce fut blessée par les imputations des gens qui la disaient enceinte, qu'elle vint d'une localité très éloignée pour avoir recours à un médecin. D'ailleurs la santé générale est bonne, l’appétit excellent la menstruation régulière, la nutrition parfaite et si elle

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se plaint, ce n’est que de la soif et.d’une envie d'uriner fréquente.

Au moment de son admission, elle mesurait 99 centimètres au niveau de l’ombilic; la fluctuation était distincte dans tout l'abdomen; la matité s'étendait, antérieurement, depuis le pubis jusqu'à trois centimètres audessus de l’ombilic; il y avait résonnance dans lesflancs ; la position, la grosseur, la forme de l'utérus étaient normales ; le vagin était étroit et l’hymen intact. Elle était découragée et affaissée et tout en refusant de se soumettre à une opération, insistait pour qu’on lui procurât du soulagement.

Pour la satisfaire, je fis, le 6 avril, une ponction et je retirai plus de huit litres d’un liquide noirâtre et presque gélatineux. A la suite de la ponction la circonférence de l'abdomen tomba à 68 centimètres ; il n’y eut pas de suites fâcheuses et après un court séjour à l'hôpital, Marguerite D... partit.

Le 18 juin suivant, elle nous revint et son abdomen, qui mesurait à ce morient 85 centimètres, ne cessa de se gonfler progressivement jusqu'au 12 août, époque à laquelle elle réclama une opération qui mit fin à son état intolérable.

Le diagnostic était : tumeur ovarienne kystique, avec peu de matière solide.

Le matin de l'opération, à huit heures environ, la malade prit un léger repas, consistant en une tasse de thé avec quelques rôties; à dix heures les intestinsfurent vidés au moyen d’un lavement et, complètement vêtue de flanelle, elle fut placée sur la table d'opération. M. D... fut alors soumise à l'influence de l’éther. Pendant l'opération elle eut trois vomissements et plusieurs autres après. L'incision, pratiquée sur la ligne médiane, avait une étendue de 12 centimètres 1/2. Le kyste se présenta sans

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difficulté, Ony plongea un trocart de Spencer Wells et tout le liquide qu'il contenaits’évacua sans qu’une seule goutte s’échappât dans la cavité péritonéale. Le kyste : fut détaché et extrait, mais on éprouva quelque difficulté dans l'extraction de la partie solide, qui avait la grosseur du poing. Le pédicule fut saisi avec le contricteur de Spencer Wells, puis divisé et cautérisé. Les lèvres de la plaie, mises en contact, furent suturées avec des fils de catgut ; l'abdomen fut soutenu par de larges bandes de diachylon et une ceinture de flanelle. Enfin la malade fut transportée dans son lit. On ne lui administra ni sédatif ui stimulant.

L'opération, depuis le commencement de l’incision jusqu'à la fermeture de la plaie, avait duré 25 minutes.

A 11 heures, pouls 88. La malade reste dans un demisommeil jusqu’à midi ; elle s’éveille et parle. 3 heures, cathétérisme; nausées, délire assez fort. Seulement de la glace. 11 heures du soir, le malaise a cessé depuis quelques moments. Une cuillerée à potage d’eau de soude carbonatée et de lait, tous les quarts d'heure, si la malade ne dort pas, et glace ad libitum. — Le rétablissement fut prompt.

Deuxième observation.— MneM..,28 ans, mariée depuis deux ans, est accouchée un an avant son entrée à l'hôpital. Les couches ont été heureuses et le rétablissement parfait. La sage-femme qui l'avaitassistée, avait observé que, l'abdomen, après la. délivrance, restait plus volumineux que de coutume. Tout d’abord M... n’y prêta aucune attention et ce ne fut que plusieurs semaines après qu’elle remarqua qu'elle était « très enflée »; tout l’abdomen était uniformément ballonné. Un ou deux jours plus tard elle fut prise de douleurs dans la région inguinale droite et ces douleurs, qui se prolongèrent pendant quatre ou cinq jours, reparurent ensuite à chaque période men-

struelle. Ces crises ne l’obligeaient pas toutefois à garder le lit.

Le gonflement qui ne cessa plus d'augmenter, le poids et le malaise qu'il occasionnait la forcèrent à consulter.

À son entrée dans notre service, elle était très maigre, mais sans excès; la santé ne semblait pas altérée; elle était gaie et consentait, sans crainte aucune, à subir l'opération, quoiqu'on lui eût exposé, ainsi qu’à son mari, les risques de l’ovariotomie.

L’abdomen mesurait 85 centimètres de circonférence, à l’ombilic. Les parois abdominales étaient minces et la fluctuation se sentait partout distinctement. La matité s'étendait à 7 cent. 1/2 à partir de l’appendice xiphoïde du sternum; les flancs étaient sonores. On diagnostiqua un kyste ovarien uniloculaire.

L'opération fut commencée à dix heures, après qu’on eût administré l'éther. Les intestins avaient été vidés la veille par un laxatif, et le matin même par un lavement.

La malade avait pris à six heures un léger repas composé de thé et de pain grillé, et à huit heures du bouillon de bœuf.

L'incision, comme dans le cas précédent, commencée à 2 cent. 1/2 de l'ombilic, mesura 9 centimètres.

La paroi abdominale avait si peu d'épaisseur, qu’une fois la peau divisée, il fallut procéder avec la plus grande attention, précaution bien nécessaire, car, après avoir disséqué les parties à une très faible profondeur, la paroi était devenue si mince et tellement adhérente aux tissus sous-jacents, qu’il était impossible de dire si !: péritoine était ouvert ou non. |

Chaque couche fut divisée sur une sonde cannelée, glissée sous elle avec précaution, jusqu’au moment où je constatai que je disséquais les parois du kyste lui-même,

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dont toute la face antérieure adhérait à la paroi abdomi= nale d’une manière intime et sans qu'on pût les séparer.

Ne pouvant pas dégager le kyste de ses adhérences à la paroi abdominale, au-dessous de l'ombilie, je prolongeai l’incision que j'arrêtai à 2 cent. 1/2 de l’appendice xiphoïde ; j'espérais, de cette facon, atteindre le bord libre du kyste, mais tous mes efforts furent inutiles : les adhérences étaient tellement intimes et résistantes que je ne pus les diviser et, dans une traction forcée que je fis pour les rompre, le kyste s’ouvrit, le liquide qu’il contenait s'échappa, une partie tomba dans la cavité péritonéale. Aussitôt j'agrandis l'ouverture du kyste; je passai la main dans son intérieur, jusqu’au fond, et, sai-

. sissant le sac à sa partie inférieure, je réussis à cn pro-

duire l'inversion; je le fis passer par l'ouverture que j'avais pratiquée, et, finalement, après maintes difficultés, après avoir rompu les adhérences contre lesquelles j'avais d’abord échoué, j'enlevai tout le kyste, Le pédicule, saisi avec un constricteur, fut divisé et cautérisé.

Pendant cette longue opération, il ne s’écoula que peu de sang, mais presque tout le contenu du kyste était tombé dans la cavité péritonéale, le bassin en était presque rempli, et il fallut enlever le tout avec des éponges. Cette partie de l'opération fut également très longue, car j'y apportai le plus grand soin, et aucun liquide ne resta dans l’abdomen. La plaie fut fermée, comme dans le cas précédent, avec des fils de catgut. L'opération avait duré, en tout, une heure vingt minutes.

La malade avait vomi trois fois pendant l’opération et deux fois après.

Malgré les difficultés considérables que j'avais rencontrées, la malade se rétablit complètement et sans complications.

Ces deux observations, malgré leur issue favorable, se

292 Leçons CLINIQUES SUR Les MALADIES DES FEMMES, distinguent par plusie Meur était un kyste si Opérer sans qu’une gou

dant, en dépi rapidement,

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le pédicule hors de l'abdomen, mais je préfère, en général, une ligature de fil de chanvre ou de soie, et j'abandonne le pédicule dans l'abdomen. Le D' Keith se sert du cautère actuel, Il n’y a pas, en cela, de règles précises à suivre et, pourvu que l’on emploie les pulvérisations phéniquées et les autres mesures antiseptiques, comme on doit le faire en tout cas, peu importe la méthode suivant laquelle on traite le pédicule.

Il faut aussi placer la malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, n’admettre, après l’opération, personne auprès d'elle, excepté la garde-malade et deux de ses aides qui doivent, pendant les premiers jours, passer tout leur temps à surveiller l’opérée.

SYMPTOMES. — Les deux observations que j'ai rapportées ont pu vous faire voir que les symptômes généraux

- sont très vagues et très incertains dans les maladies de

l'ovaire. La malade se piaindra, ordinairement, d’un malaise considérable dans la région ovarienne, avant de percevoir aucun des signes sensibles de la maladie. Quelquefois le premier symptôme qui arrête son attention est la découverte d’une tumeur ou, tout au moins, d’un gonflement siégeant surtout dans un des côtés de l’abdomen et qui augmente graduellement. Quelquefois, alors même que la tumeur est considérable, la malade n’a pas conscience de son état et, lorsqu'elle consulte le médecin, la maladie est déjà très avancée. Dans un cas, que j'ai tout dernièrement opéré avec succès, la malade, célibataire, avait consulté son médecin pour une dyspepsie, et ne soupconna la gravité de son état qu’au moment où il lui déclara qu’elle était atteinte d’une affection de l’ovaire.

Une autre femme fut longtemps traitée pour une dysménorrhée. On voulut lui faire subir la division du col,

quoique l'utérus fût sain ; il était simplement déplacé par la pression qu'exercait sur lui une petite tumeur de l'ovaire, tumeur qui occupait la région inguinale gauche, où elle était fixée par de fortes adhérences, consécutives à des attaques répétées da péritonite. Cette malade fut opérée et guérit.

Aux symptômes déjà décrits se joignent ceux qui résultent de la compression qu'exerce la tumeur sur les viscères du voisinage : l’irritation de la vessie, la difficulté de la défécation ; mais ces signes sont vagues et ne peuvent guère aider au diagnostic. À notre avis, les crises douloureuses, dont souvent se plaignent les malades, sont beaucoup plus sûres et plus importantes à relever. Elles peuvent résulter de la traction subie par un repli du péritoine, mais plus souvent elles sont sous la dépendance de péritonites localisées passagères, qui produisent égulement ces adhérences intimes avec les tissus voisins, et . principalement l'épiploon, adhérences qui augmentent beaucoup les difficultés et les risques de l’ovariotomie.

Dans la grande majorité des cas, quand nous sommes appelés à nous prononcer sur la nature de la maladie, elle a déjà atteint ses périodes avancées, c'est-à-dire que nous trouvons une tumeur bien circonscrite et de la fluctuation dans presque tout l'abdomen. C'est ce qui avait eu lieu pour nos deux malades, qui étaient venues nous consulter quand leur tumeur existait déjà depuis longtemps. À ce moment aussi la santé générale est, d'ordinaire, plus ou moins fortement atteinte. Chez la malade dont il a été spécialement question, il n’y avait que perte de l'embonpoint, tandis que d’autres femmes sont réduites à une émaciation extrême, avec dyspnée produite par la gêne qui résulte du volume de la tumeur, avec perte absolue de l'appétit, et toute une longue série de symptômes secondaires.

acé par Lamenstruation peut continuer à être régulière, comme de l'o- chez notre malade, mais souvent l'irrégularité s'accentue auche, avec les progrès de la maladie, et les règles peuvent se cutives trouver supprimées. Si la femme est mariée, elle attride fut bue d'elle-même son état à la grossesse ; si elle est célibataire ou veuve, elle peut être en but à d'injustes soup-

jui ré- çons, comme il est arrivé à une dame de haut rang qui ur les fut disgrâciée, et pour laquelle un peu d'attention et de ficulté clairvoyance aurait fait éviter une cruelle injustice.

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Matité latérale des kystes ovariques (d'après Kœberlé),

1. Kyste de l'ovaire. On voit la forme bombée qu'ildonne au ventre, elle diffère de la forme étalée que prend le ventre distendu par une ascite, les lignes transversales indiquent la position dukyste; sur toute leur étendue la percussion donne un son mat: L

2. Zcne sonore commençant à l'épigastre, se prolongeant entre le (l kyste et le foie et descendant dans la région lombaire. Cette zone correspond à la présence de l'estomac et des intestins.