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distinguer entre la tumeur fibro-cystique de l'utérus et le kyste de l'ovaire en lisant l'observation qui figure dansle tome XII des Transactions of the London obstetrical Society.
La malade avait 36 ans et depuis cinq ans elle avait constaté qu’elle avait une tumeur abdominale dont le volume s'était accru avec rapidité dans les six derniers mois. Quand on l’admit à l'hôpital, l'examen révéla une tumeur qui ne contenait, évidemment, aucun sac kystique assez volumineux pour permettre la ponction; d’un autre côté, cette tumeur n’avait pas la densité ordinaire d’un fibroïde utérin ; elle paraissait se mouvoir indépendamment de l'utérus, dont le volume était normal, et on n'’entendait aucun murmure vasculaire.
Lorsque la tumeur fut mise à nu par l'opération, on découvrit qu’elle était sans rapport avec l'ovaire et qu’elle tenait à la partie supérieure de la face postérieure du ford de l'utérus par un pédicule court. Enlevée, elle pesait 1,050 grammes et mesurait 20 centimètres dans son long diamètre.
La malade mourut après l'opération.
On peut expliquer la mobilité de l'utérus, mobilité extraordinaire en pareil cas, par le fait que la tumeur s'était développée sur le fond même de l'organe,et quand j'aurai ajouté que l’opérateur était Spencer Wells, vous conviendrez, avec moi, que rien ne dut être épargné par ce chirurgien distingué pour se former une opinion exacte sur la nature de la tumeur.
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LEÇON XV
Muladies de l'ovaire (suite). — Influence de l'hydropisre enkystée de l'ovaire sur la durée de la vie. — Statistiques. — Ponction du kyste. — Injections dans le kyste. — Congestion et inflammation de l'ovaire.
Vous avez pesé avec attention la valeur de tous les symptômes et vous êtes convaincu que vous avez affaire à une maladie de l'ovaire ; il vous reste à supputer qu’elle sera la marche probable du cas que vous êtes appelé à soigner et c’est là ce qui va vous guider pour le traitement.
Les statistiques de Stafford Lee sont celles qui nous renseigneront le plus facilement sur la durée moyenne de la vie : Sur 123 cas observés par cet auteur, près du tiers des femmes mourut en moins d’une année, plus dela moitié deux ans après la constatation des premiers symptômes (cette période n’est pas beaucoup plus longue que celle du cancer) et dix-sept fois, seulement, la vie se prolongea pendant neuf ans, ou plus. Sur ces dix-sept malades, il y en eut une qui vécut pendant cinquante ans. Nous pouvons sur ces données, estimer que la vie moyenne est de troisà quatre ans et, règle générale, l'existence se prolongera d'autant plus que le développement de la tumeur sera plus lent. Au contraire, si la tumeur croît rapidement, la malade s’épuisera en peu de temps; elle ne sera pas minée par la maladie, mais succombera aux souffrances et à la gêne que produira le volume de latumeur, sans qu'aucune maladie intercurrente vienne hâter le dénouement.
Le kyste uniloculaire simple n’est pas dangereux tant que son volume n'est pas assez considérable pour gêner la respiration et comprimer les viscères abdominaux au point d’entraver leurs fonctions. Si la maladie atteint cette période et si vous ponctionnez le kyste pour soulager votre malade vous vous exposez à précipiter la mort, la dépression que produira sur l’état général de la malade la nouvelle effusion de liquide à l’intérieur du sac ajoutant à l'épuisement qui existait avant l’opération..
La rupture spontanée du kyste est une autre cause de mort possible, mais certainement rare.
Dans les maladies de l'ovaire les viscères abdominaux, et même thoraciques, ont une fâcheuse tendance à l'inflammation. La moindre attaque inflammatoire, qui dans les circonstances ordinaires n'aurait pas d'importance, est toujours chose sérieuse chez les femmes atteintes d'une hydropisie de l'ovaire, et lorsqu'on les voit mourir de maladie qui ne se rattache pas directement à l’affection primitive, souvent cette affection n’en est pas moins une des causes évidentes du dénouement fatal.
La mort certaine, et à brève échéance, voilà, dans la plupart des cas, le lot de la femme affectée d’une maladie des ovaires, et c'est ce qui a décidé les chirurgiens à poursuivre la guérison en supprimant l'organe affecté. La question à résoudre est celle-ci: En laissant la malade abandonnée à elle-même, aura-t-elle la chance d'être au nombre des douze pour cent qui continuent à vivre pendant dix ans et plus? Ne sera-t-elle pas plutôt une des 88 autres, ron opérées, qui doivent succomber dans le tiers, et même moins, de ce temps? En se posant cette grave question, il ne faut pas perdre de vue que la conclusion de l’ovariotomie est la guérison définitive ou la mort immédiate.
Ce que vous devez observer avec le plus d'attention,
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c’est le degré de rapidité avec laquelle se développe la tumeur, Plus la croissance sera prompte et plus rapprochée sera la mort: ainsi, dansune observation que j’airapportée, la circonférence de l'abdomen ayant augmenté de 11 centimètres et 1/2en un mois, on pouvait prédire, sans crainte de se tromper, que la malade était sous le coup d'une mort prochaine et conclure que l'opération était urgente ; au contraire, si le développement eût été très lent, nous aurions hésité avant de pratiquer l'ovariotomie.
L'état de santé de votre malade devra également peser d’un grand poids dans la balance et si elle paraît ne souffrir que des manifestations qu'entraîne habituellement la présence d’une tumeur considérable dans l'abdomen, les conditions seront les meilleures pour l'opération,
Les adhérences étendues et solides entre la tumeur et les intestins, ou les autres viscères abdominaux, augmentent beaucoup les chances défavorables de l'ovariotomie, mais elles sont difficiles et quelquefois impossibles à diagnostiquer. Peut-être pourra-t-on parfois les découvrir en pinçant les téguments au-dessus de la partie la plus saillante de la tumeur, en les soulevant et les faisant mouvoir avec précaution pour reconnaître s'ils glissent sur la surface de la tumeur. Nous n'avons, pour constater l'état de la tumeur, en arrière, aucun moyen et nous demeurons à cet égard dans une obscurité presque complète; cependant si la femme a éprouvé des crises répétées de douleurs
. aiguës, nous devons en tenir compte et nous attendre à
rencontrer de fortes adhérences lorsque les crises ont été violentes, des adhérences peu étendues si la malade a modérément souffert.
Plus la tumeur est simple, plus les chancres sont favorables. Plus le kyste contient de matière solide, plus le résultat est douteux. Basez-vous sur cc fait que la gravité du pronostic augmente à mesure que la tumeur s'éloigne
du type vrai du kyste, et, pour ma Part, je refuse toujours d'opérer Quand la tumeur est, de toute évidence, pres-
tels déjà accusés, pour avoir une idée plus Juste de la proportion des insuceès, Du nombre total de 537 Opérations, il faut en retrancher 87 qui, Commencées, durent être for-
de 55 pour cent de cas opérés se terminant par la mort. Ces Statistiques ne Peuvent pas donner une idée des* résultats qu'on obtient aujourd'hui, car Pendant ces quinze dernières années, la mortalité 4 Singulièrement diminué. Les erreurs de diagnostic Sont devenues rares, les cas
Soin plus grand apporté au choix des Cas Opérables, je ne Pense pas qu’on puisse, d’une Manière Permanente, dé-
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passer une moyenne de succès de 65 ou 70 pour cent. Je sais que d’autres auteurs élèvent les chances de succès et que Graily Hewitt, par exemple, prétend que les guérisons sont, actuellement, de 65 à 75 pour cent: c’est peutêtre vrai en omettant les erreurs de diagnostic, mais je crois qu’on à tort de compter sur cette proportion.
Les résultats obtenus par Spencer Wells, dans sa quatrième série de cent cas, sont encore plus heureux : sur 100 cas opérés complètement, il compte 78 succès et 22 insuccès. Sur 13 autres, dans lesquels l'opération ne put pas être poursuivie, ou dans lesquels, on ne fit qu’une incision exploratrice, il eut 7 guérisons et6 morts. Il prouve que dans sa pratique personnelle la mortalité décroît rapidement. Dans une première série de 100 cas, 34 insuccès; Jans une seconde série, de même nombre, 28 insuccés; fans une troisième, 23 insuccès ; et dans sa quatrième, ainsi que je viens de le dire, 22 insuccès, Dans sa clientèle il n’a perdu que 14 pour cent de ses opérées.
Le D' Keith, d'Edimbourg, accuse un résultat encore plus remarquable: sur un total de 305 opérations il n’a eu que 37 morts, environ 15 pour cent ; 19 insuccès dans sa première série de cent opérations ; 14 dans la seconde et 4 dans la troisième. Il est important de savoir que cette décroissance dans la mortalité ne s’est produite qu'après que ce chirurgien cut adopté la méthode antiseptique de Lister. M. Keith a traité 76 cas d’après cette méthode, il n’a eu que deux morts et les 68 derniers cas ont été, sans interruption, des succès.
Mon expérience personnelle me fait partager, sans restriction, l'opinion de M. Keith sur la grande valeur de la méthode antiseptique appliquée à l'ovariotomie. Le résultat qu’il a obtenu est certainement, comme le dit le Dr West «un splendide succès », mais je crains bien que la mortalité, sur toutes les opérations pratiquées dans la
Grande Bretagne ne continue à être plus considérable. Ce n'est pas que je veuille discréditer l'ovariotomie, et je suis convaincu que si le choix des cas opérables se fait avec plus de discernement, si l'opération est pratiquée de bonne heure et chez des femmes qui ne sont pas atteintes d'autres maladies, les résultats deviendront de plus en plus encourageants. D'ailleurs il ne faut pas perdre de vue que, ne réussît-on que 75 fois sur cent, ce ne serait pas moins, encore, 50 femmes rappelées à la vie, qui, sans l'opération, seraient mortes dans l’espace de trois années ; et encore faisons-nous la part bien large, aux cas non traités qui survivent, d’après nos suppositions, plus de trois ans.
Ponction du kyste. — Jusqu'ici il n'a été question que de l'excision de l'ovaire malade, opération qui, connue depuis longtemps, n'a cependant été pratiquée sur une grande échelle que depuis quelques années; mais, on a souvent fait la ponction du kyste comme mesure palliative et aussi comme un premier temps du traitement radical. Quelquefois encore on ponctionne, dans les cas douteux, pour assurer l'exactitude du diagnostic.
On a recours à la ponction comme moyen palliatif quand la distension de l'abdomen est assez prononcée pour entraver la respiration. L'opération est toujours jus=tifiable en pareil cas, mais elle ne produit qu’un soulagement passager et quelquefois aggrave l’état de la malade : il arrive presque toujours que le kyste se remplit de nouveau rapidement et lasécrétion d’une grande quantité de liquide affaiblit davantage une malheureuse déjà épuisée. La ponction d’un kyste a, de plus, quelquefois, pour effet d'en faire développer d’autres qui étaient jusque-là demeurés inactifs, empêchés qu'ils étaient paï la compression qu'exerçait sur eux le liquide.
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La ponction est une opération qui, par elle-même, n'est pas dépourvue de dangers: elle peut donner lieu à une inflammation, dont les suites sont parfois fatales, à une hémorrhagie grave, lorsque le trocart vient à blesser un vaisseau important. L'hémorrhagie peut se produire dans le kyste ou dans la cavité abdominale.
La ponction d’un kyste ovarien, même sans ses accidents, a été suivie de prostration inquiétante et de vomissements et même de péritonite mortelle. D'après Kivwisch, sur 130 ponctions, 22 furent suivies de mort quelques heures ou quelques jours après l'opération, 25 six mois après, et il conclut nettement en affirmant la conviction que dans les 130 cas, sans exception, la vie a été abrégée par l'opération,
Néanmoins on possède des observations dans lesquelles la ponction a été suivie de l’atrophie de la tumeur et, par conséquent, d'une guérison définitive, mais cet heureux événement se produit trop rarement per nous encourager à suivre cette pratique et je ne sarrais vous la conseiller que pour quelques cas particuliers.
Le D' West recommande de ne pas pratiquer l'ovariotomie sans avoir préalablement vidé le kyste; je ne partage pas cet avis; j'admettrai seulement que quand le kyste est vidé et en train de se remplir, on peut mieux reconnaître ses rapports avec les parties environnantes et même s'assurer plus facilement s’il existe, ou non, des adhérences.
La ponction du kyste peut renseigner encore sur la nature de son contenu, s’il est aqueux ou visqueux, indi- , quer si la tumeur est uniloculaire ou multiloculaire et, peut-être, aider à évaluer la quantité de matière solide qu'elle renferme. Dans les cas obscurs il est donc utile d’y avoir recours pour éclairer le diagnostic.
Mode opératoire de la ponction du kyste. — Quand on se décide à ponctionner, ondoit apporter le plus grand soin à l'opération. Le trocart ordinaire est dangereux et celui qu'a imaginé Spencer Wells, incontestablement, n’est pas sûr. M. Keith se sert d’une aiguille aussi petite que possible, mais suffisante pour permettre au liquide de s'échapper. Il adopte toujours un aspirateur dont la bouche a le volume d’un cathéter n° 7 ou n°8, pour pouvoir employer une aiguille de n'importe quel numéro inférieur qui lui convient, mais il préfère un petit trocart du ealibre d'un cathéter no3 ; le cylindre de l’aspirateur est de fortes dimensions pour que le kyste puisse être vidé sans perte de temps.
Quand on ponctionne le kyste dans le but d’en obtenir la guérison définitive, c’est pour faire suivre la ponction d’une injection de substance stimulante, telle que l'iode, et la sérieuse objection qu'on peut élever contre cette méthode est qu’elle ne saurait profiter que si la tumeur est uniloculaire. En tout cas le résultat est incertain, quelquefois nul, et quelquefois suivi des effets les plus accusés : prostration, vomissements, symptômes infiammatoires, etc.. La guérison peut suivre, mais la mort également, et le résultat est tellement douteux, offre tant de dangers, qu'on ne pralique plus que rarement cette opé: ration. Quant à mon expérience personnelle sur ce sujet, elle est complètement nulle.
D'après ce que je viens de vous dire vous pouvez voir que le traitement radical est inutile dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire. A part l'administration raisonnée des toniques, vous aurez peu à faire et j'espère qu'aucun de vous ne fera la folie, pour ne pas me servir d’une expression plus dure, de soumettre les malades à un traitement mereuriel ou révulsif.
Je n’ai parlé jusqu'ici que des kystes de l'ovaire parce
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que cette affection est de beaucoup la plus commune et la plus importante des maladies de cet organe, mais il se rencontre, quoique rarement, puisque pour ma part, je n'en ai jamais vu, des tumeurs solides des ovaires et, de plus, les ovaires peuvent être envahis par le cancer. Il est inutile de vous dire que contre cette dernière maladie il n'est pas de traitement.
OVARITE.
OVARITE.
Aux autres affections, qui ont pour résultat de produire une modification dans la structure de l'ovaire, se joint l'inflammation de l'organe.
L'ovarite aiguë est très rare, mais la forme chronique, ou, tout au moins, la congestion s’observe assez fréquemment. C’est à cette cause que l’on peut probablement attribuer la douleur ressentie, dans un grand nombre de cas, au haut de la région ovarienne gauche et qui accompagne presque inévitablement les maladies utérines.Cette douleur, plus forte aux époques menstruelles, s’irradie généralement jusqu’à la partie interne des cuisses et, dans les cas sérieux, s'accompagne de nausées et même de vomissements. L'ovaire gauche est plus souvent affecté. Pourquoi? Je ne saurais en donner une explication; mais c'est un fait que vous avez probablement tous observé. La menstruation est modifiée, elle est quelquefois peu abondante et douloureuse, mais, par contre, j'estime nue l'irritation de l'ovaire, sans inflammation véritable, accompagnée d’une faible congestion seulement, est une cause assez fréquente de ménorrhagie.
Si vous arrivez, d'après les symptômes que je vous ai décrits, à diagnostiquer une inflammation ou une congestion de l'ovaire, le traitement le meilleur consiste dans l'application de quelques sangsues au siège de la dowieur,
ou à la marge de l’anus, dans l'emploi de cathartiques légers, dans l'administration de pleines doses de bromure de potassium ou d’ammonium et, plus tard, dans les révulsifs.
Nous avons eu dernièrement dans nos salles uncas bien franc d’inflammation chronique de l'ovaire, dont le symptôme principal était le vomissement. Je reviendrai sur cette observation; pour le moment qu’il vous suffise d’apprendre qu'après application de trois ou quatre sangsues, le vomissement, qui durait depuis plusieurs semaines, fut arrêté temporairement.
N'allez pas croire que chaque fois que la région ovarienne est douloureuse, il faut en attribuer la cause à l'inflammation de l'ovaire; dans la majeure partie des cas elle n’est que symptomatique et entretenue par un trouble utérin quelconque.
L'inflammation sub-aiguë de l'ovaire n’est pas dangereuse en elle-même, mais les douleurs continuelles qu'endure la malade produisent une grande dépression, l'exposition au froid et plusieurs autres causes peuvent, à tout moment, l’aggraver et déterminer les accidents sérieux d’une inflammation susceptible de se propager au péritoine. C’est donc une affection qu'on doit se garder de négliger.
Dans quelques cas l'anxiété est si grande, les douleurs sont si intenses que la vie devient intolérable, et c’est pour remédier à un pareil état que le D' Batley conseille l’ablation de l'organe, opération qu'il appelle « ovariotomie normale ». On ne peut pas mettre en doute que cette opération ne soit, dans certains cas, recommandable.
TRAITEMENT. — Contre les douleurs de la région ovarienne gauche sous la dépendance d’une congestion ou
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OVARITE, 313
d’une irritation de l'ovaire, je me suis souvent trouvé bien de l’application, deux fois par jour, sur la partie ma.lade, d'un onguent composé, par parties égales, d'onguent de vératrine et d'iodure de potassium, auquel j'ajoute quelquefois, en faible proportion l'onguent de cantharhides (P. B.).
LEÇON XVI
Thérapeutique de l'utérus. — Applications externes. — Bains desiège chauds et* froids. — Emploi des sacs d'eau chaude et de glace de Chapman. — Bandages mouillés. — Vésicatoires, — Iode.
Dans mes lecons précédentes j'ai attiré votre attention sur les caractères particuliers aux maladies utérines dont nous avons, à l'occasion, rencontré des exemples dans nos salles et, en même temps, je vous ai parlé du trailement que je croyais approprié à chaque cas; maintenant je pense vous rendre service en consacrant encore une ou deux lecons à vous exposer plus au long ce que je crois pouvoir appeler la thérapeutique de l'utérus, ot je donne à cette expression le sens le plus large pour comprendre dans mon enseignement, non seulement les remèdes prescrits à l’intérieur, mais aussi les agents médicaux employés dans le traitement des maladies utérines, et même lu manière de les utiliser.
Je sais, pour l'avoir constaté, que, même parmi ceux qui exercent déjà, il est un certain nombre d’entre vous assez dénués d'expérience pour ne pouvoir donner des explications suffisantes à leurs malades quand ils ont besoin de leur exposer la manière de remplir le traitement prescrit; les pauvres femmes alors sont incapables de se | soigner, ou le font de facon inutile, sinon nuisible, |
Je vais donc vous parler : 1° des applications à la sur- | face du corps ; 2 des applications dans le vagin, sur l'orifice utérin, ou à l’intérieur de l'utérus ; 3° des remèdes |
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THÉÈRAPEUTIQUE DE L'UTÉRUS. 315
administrés par la bouche, le rectum, ou en injections hypodermiques.
Applications externes. — Parmi les agents externes, les plus précieux sont les bains, ordunnés à propos, car administrés d'une manièreempirique et sans peser les effets qu'ils peuvent produire, les bainds chauds ou froids ont souvent fait beaucoup de mal. Je ne discute pas les mérites des bains de mer, des bains chauds ou tièdes ordinaires, dans lesquels le corps est immergé toutentier, il ne s'agit ici que des bains de siège, froids ou chauds, dont nous tirons grand profit pour le traitement des maladies utérines, quand nous savons nous en servir d’une facon convenable,
Vous connaissez ce préjugé populaire qui attribue aux différentes espèces de bains chauds la propriété de provoquer la menstruation et de rétablir le flux cataménial quand il est supprimé, ou ne se produit qu'imparfaitement, préjugé qui ne se rencontre pas exclusivement chez les femmes et que le chariatanisme sait encourager et largement exploiter.
La menstruation vient-elle à manquer, est-elle peu abondante, le préjugé populaire fait mettre les pieds, les jambes, et quelquefois le bassin dans un bain d’eau chaude, ou d’eau chaude et de moutarde. Le résultat obtenu est rarement celui que l’on poursuit; souvent, par contre, il est préjudiciable à la santé.
Bains de siège froids. —Je vous recommande, en pareille circonstance, d'agir tout à l'opposé: vous devez prescrire à votre malade de s'asseoir dans un bain contenant assez d'eau froide pour couvrirle bassin, les jambes et les pieds étant maintenus au dehors et tenus aussi chauds que possible, enveloppés dans de la flanelle ou
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