B. LORSQUE, CHEZ UN MALADE, ON OBSERVE UN GROS FOIE AVEC

ASCITE PRÉDOMINANTE accompagnéo ou non d'ictère, on peut être en présence d'un gros foie cardiaque aboutissant des crises répétées d'asystolie ; ou bien l'on a affaire à une cirrhose hypertrophique alcoohque qu'Hanot et Gilbert ont opposé à la cirrhose atropliique de Laennec : dans ces cas, l'hépatomégalie se double toujours d'une splénomégalie. Il faut savoir encore que la cirrhose hypertrophique alcoolique peut rester anascitique. Enfin, dans la syphilis tertiaire du foie, il existe en général, avec une hypertrophie du foie forte mais irrégulière, une splénomégalie marquée et une ascite intense.

C. LORSQUE LE GROS FOIE NE S'ACCOMPAGNE NI D ASCITE IMPOR TANTE CLINIQUEMENT, NI D'ICTÈRE VRAI, NI DE SPLÉNOMÉGALIE, OU

peut être en présence d'un foie cardiaque encore au stade congestif si le sujet est asystolique ; d'une cirrhose pigmentaire diabétique ou diabète bronzé, si le malade a de la glycosurie ; d'une cirrhose dyspeptique si l'on retrouve des antécédents digestifs nets ; d'un foie gras hypertrophique simple ou d'un foie gras compliqué de cirrhose (cirrhose hypertrophique graisseuse de Hutinel et Sabourin) si le sujet est tuberculeux. Dans le cas de stéatose simple, le foie est

sensible, lisse, uniformément gros, la rate peu développée, ne dépassant jamais les fausses côtes. Enfin ces gros foies qui ne s'accompagnent ni d'ictère, ni d'ascite, ni de splénomégalic, sont très souvent en rapport avec un cancer massif primitif du foie, et plus rarement avec \m kyste hydatiquo du foie ou un sarcome mélanique.

L'hépatomégalio du cancer est remarquable par son développement extraordinairement rapide; celle du kyste hydatique, par le fait que souvent elle est irrégulière et qu'en un point on perçoit une bosselure plus ou moins rénitentc, parfois même fluctuante.

La radioscopie, en permettant de mieux délimiter cette tumeur hydatique, et de percevoir des déformations arrondies sur le bord supérieur, rend im réel service dans le diagnostic de telles hépatomégalies.

D. LORSQU'ON EST EN PRÉSENCE D UN GROS FOIE SANS ASCITE NI ICTÈRE, MAIS AVEC GRAND DÉVELOPPEMENT' DE, LA RATE, OU doit

encore discuter d'autres hypothèses.

Si le malade est originaire d'un pays à malaria ou y a séjourné, il faut avant tout penser au foie paludéen, et l'un des caractères de cette hépatomégaUe est d'être très variable suivant les moments.

Si le sujet porteur du gros foie et de la grosse rate présente une pâleur un peu spéciale, on doit penser à une maladie du sang, à une leucémie, en particulier à la leucémie myélogène.

Si le malade présente au contraire des foyers de suppuration tuberculeux ou autres, s'il a de l'albuminurie, on fera le diagnostic de foie amyloïde : le foie présente alors une consistance spéciale, pâteuse.

Enfin, il faut savoir que la syphilis et l'asystolie peuvent à titre exceptionnel provoquer, au lieu des hépatomégalies déjà décrites, une hypertrophie simple du foie et de la rate sans ictère ni ascito [foie cardiaque avec splénomégalic de Oulmont et Ramond, hépatosplénomégalie syphilitique simple de Gerhardt].

E. CHEZ LES NOURRISSONS ET DANS LA SECONDE ENFANCE, le diagnostic de l'hépatomégalie présente certaines particularités qu'il est utile d'indiquer. Avant de déclarer qu'un foie d'enfant est hypertrophié, il faut bien connaître les dimensions de l'organe aux différents âges, telles que les ont bien précisées les recherches récentes de Cruchet et Sérégé.

État normal. — A la naissance, le foie déborde les fausses côtes d'environ 5 centimètres, puis, par suite de la suppression brusque de l'afflux du sang placentaire, le foie se rétracte, le bord supérieur se rapproche dos fausses côtes dès le premier mois, et à la fin de la première année se cache derrière le thorax. Mais c'est là un fait transitoire, car les recherches de Cruchet et Sérégé ont montré que, dès la deuxième année, le foie tend à s'abaisser de nouveau ; son bord inférieur s'éloigne du bord des fausses côtes et atteint son point le plus bas —

soit 4 centimètres au-ilcssous de ce bord — vers la septième année; il reste sensiblement stationnaire de sept à onze ans, puis il remonte progressivement jusqu'à l'âge de quatorze ans, pour atteindre à cette époque les limites que nous lui avons décrites, chez l'adulte. Les hépatomégalies du nourrisson sont presque constamment asso-

3 cm.

2 cm.

0cm.

Liffiie Ax/7/aire

Liyne Mamelonnsire

Fig. 16. — Graphique représentant les moyennes de la distance qui sépare la limite inférieure du foie du rebord costal sur les lignes axillaire et manielonnairo de la naissance à l'âge de dix-huit ans. (D'après Gruchct et Sérégé.)

ciées à une grosse rate, et quelquefois celle-ci est proportiom\ellcment bien plus hypertrophiée, d'où une déformation du ventre qui est très caractéristique. Les trois grandes causes sont alors le paludisme, l'hérédo-syphilis, la leucémie. Dans le cas particulier de syphilis, on est en présence de ce que Chauffard a décrit sous le nom de forme spléno-hépatiquc, et il est commun d'observer d'autres lésions de même valeur (pemphigus, décollement épiphysaire, coryza, rhagades anales).

Dans le cas où l'hépatosplénomégalie est en rapport avec une maladie du sang, c'est plutôt à l'anémie pseudo-leucémique qu'il faut penser.

Les hépatomégalies de la seconde enfance rappellent beaucoup celles de l'adulte, à cela près que, dans la maladie de Hanot, elles s'accompagnent toujours d'un fort développement de la rate. Ce qu'il y a de particuher à cet âge, ce sont les hépatomégahes qu'on observe chez les enfants tuberculeux [Laure et Honorât, Hutinel,

Moizard et Jacobson]. C'est une hépatite graisseuse hypertrophiquo à marche lente qui s'accompagne le plus souvent de cyanoso de la face et de signes de dilatatioa cardiaque. Habituellement elle se compliqiie de péricardite tuberculeuse aboutissant volontiers à la symphyse, et la coexistence de ces deux maladies crée un aspect clinique et anatomiquc spécial (foie cardio-tuberculeux).

Signification générale des hépatomégalies totales. — Telles sont les diverses causes de l'hépatomégalie de l'adulte et de l'enfant. Envisagées en général, elles sont dues à des tumeurs (cancers, kystes hydatiquns), à des dépôts de graisse dans les cellules, ou à des cirrhoses. Si, du temps de Laennec, cirrhose du foie était presque synonyme de petit foie rétracté, de nos jours on a montré que des processus sclérosants, infections ou intoxications, peuvent également aboutir à l'hypertrophie, à l'atrophie ou à des formes mixtes atropho-hypertrophiques, et l'explication de ces divers aspects nous est fournie par l'étude histologique du foie qui montre à un degré variable dans le premier cas la régénération de la cellule hépatique et même sa prolifération. Cette hypertrophie compensatrice peut n'être que restreinte. Elle constitue alors les adénomes étudiés autrefois par Sabourin dans la cirrhose de Laennec. Elle peut aussi être diffuse et rend compte alors de l'hépatomégalie. En considérant sous cet aspect l'hépatomégalie, on comprendra que sa valeur diagnostique et pronostique soit souvent difficile à interpréter. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'il ne faut pas se hâter de conclure qu'un foie est lésé parce qu'on l'a senti hypertrophié. Il faut tenii' compte des hypertrophies fonctionnelles ou compensatrices qui peuvent à leur tour constituer un danger, mais qui ne sont pas à proprement parler une lésion. Pour n'en citer qu'un exemple, nous rappellerons qu'au cours de certains diabètes, le foie augmente do volume, sans que l'examen histologique permette de constater lu moindre lésion. On peut donc dire qu'il y a des cas de gigantisme hépatique sans altération des cellules ou du tissu coujonctif.

Séméiologie des hépatomégalies régionales : localisations morbides monolobaires.

L'étude des hypertrophies régionales du foie et des localisations morbides monolobaires doit, à l'heure actuelle, compléter celle des hypertrophies diffuses. Il sera toujours assez facile de préciser ces localisations lobaires, en se rappelant que, d'une façon un peu grossière, le lobe droit s'étend de l'extrémité droite jusqu'à im plan vertioosagittal que l'on peut faire idéalement passer par l'extrémité libre de la neuvième côte droite ou encore par l'échancrure cyslique. Le lob(

carrk ou lobe moyen, ou lobe biliaire, est compris entre cette ligne et la para-sternale ; le lobe gauche, ou lobe épigastrique, parti de ce point, va jusqu'à l'extrémité antérieure de la neuvième côte gauche. , C'est pour avoir constaté des modifications isolées dans l'une ou l'autre de ces régions, que l'on a pu soutenir la doctrine des hépatomégalies régionales, dont les principaux défenseurs ont été Glénard et Sigaud, Mongour, Sérégé, Pincherle. Ces auteurs ont soutenu que le foie ne peut pas être considéré comme un organe réagissant toujours en bloc, sous l'influence des différentes causes pathologiques, mais qu'au contraire chacun des lobes présente, en quelque sorte, une pathologie indépendante.

Étude clinique des hépatomégalies régionales. — Ce fut sur la clinique que Glénard s'appuya d'abord pour montrer l'indépendance des lobes hépatiques, et ses constatations peuvent se résumer ainsi : Le VOLUME peut être différent au niveau de chaque lobe, puisque l'un peut être hypertrophié alors que les deux autres restent normaux ou même atrophiés. Quelquefois il y en a deux d'hypertrophiés et un seul de normal.

La SENSIBILITÉ est variable d'un lobe à l'autre, puisque l'un peut être hyperesthésié et l'autre indolore.

La CONSISTANCE, dure au niveau d'un lobe, peut être normale dans le reste du foie.

L'ÉPAISSEUR DU BORD LIBRE cst souvout inégale, selon les points envisagés : arrondi au niveau d'un lobe, ce bord peut être tranchant dans le reste de son étendue.

Enfin, si l'on observe I'évolution de la lésion hépatique, on peut constater le retour à l'état normal au niveau d'un lobe, alors que les autres restent hypertrophiés, sensibles ou résistants.

En se basant sur de nombreuses constatations de ce genre, Glénard est arrivé à cette notion que l'alcoolisme lèse le lobe gauche, le diabète le lobe droit et la lithiase le lobe carré pai'ticuiièrement chez la femme, et ces notions do localisations venaient s'ajouter aux constatations qui avaient déjà montré que les abcès dysentériques se localisent surtout au niveau du lobe droit, tandis que l'impaludisme frappe surtout le lobe gauche.

Expérimentation. — Entre les mains de Sérégé, elle aurait montré qu'il existe un double courant dans la veine porte, un courant gauche se rendant au lobe gauche, et ramenant le sang de la rate de l'estomac et de la partie terminale du gros intestin ; un courant droit ramenant au lobe droit le sang de tout le reste du tube digestif et du pancréas. En somme, le foie gauche serait le foie de la digestion gastrique et de la rate; le foie droit celui de la digestion intestinale et du pai\créas. L'auteur a pu appuyer sa théorie de plusieurs arguments :

ANATUMIE UESCKIPTIVE ULI I-OIK Kï DES VOIES lilLIAlHES. 4")

1° la différence do densité et de point cryoscopique du sérum spléniquc et du sérum mésentériquo, se juxtuposaut tous deux dans la veine porte sans se mélanger; 2° Finjection de substances colorées dans la cavité intestinale suivie de la migration de ces substances colorées vers un seul lobe correspondant à ce territoire ; 3° la teneur diiïérente eu urée, en glycogène ou en i'er, des divers lobes du foie suivant la digestion, fait qui a été observé non seulement par Sérégé.mais encore pai' Pinchcrle et par Silvestri ; 4° la différence de vitesse circulatoire dans le foie gauche et le foie droit.

L'indépendance pathologique des lobes du foie a été confirmée par la localisation unilobaire des lésions que produisent soit la ligature d'ime branche portale, soit l'injection d'une substance toxique par les vaisseaux afférents du même lobe. Dans le même ordre d'idées, Denigès vient d'établir que, dans l'intoxication arsenicale aiguë ou chronique chez le chien, on trouve beaucoup plus d'arsenic dans le lobe droit que dans le lobe gauche, et tout récemment H. Rendu, dans une thèse du plus haut intérêt, vient d'apporter des expériences du même ordre, très nettement confirmatives.

Anatomie pathologique humaine. — Dans beaucoup d'autopsies, Sérégô a noté des localisations prédominantes à un ou deux lobes, et récemment, avec Mongour, il a publié un cas de cirrhose monolobairo du foie. Pour notre part-, il est trois déformations partielles que nous avons surtout rencontrées, et auxquelles nous reconnaissons une certaine valeur séméiologique : l'augmentation de volume du lobe gauche que l'on note fréquemment chez les alcooliques; l'allongement de haut en bas du lobe droit, assez prononcée parfois pour que son extrémité inférieure descende jusqu'à la partie la plus déclive de la fosse iliaque : c'est une hypertrophie partielle que nous avons notée surtout au cours des affections gastro-intestinales ; enfin l'hypertrophie du lobe carré que Riedel attribuait à juste titre à la lithiase, et qui donne lieu à la production d'une languette prise parfois pour une vésicule dilatée.

Anatomie normale. — Elle a fourni des arguments à la doctrine des localisations monolobaires.

Les recherches de Brissaud et Dopter ont montré que chaque lobe présente une ordination lobulaire particulière, le lobe droit, par exemple, étant formé de lobules plus volumineux que les autres, et ceux du lobe gauche étant plus exigus que ceux du lobe de Spiegcl. « Cette observation, concluent ces auteurs, est de nature à démontrer une fois de plus l'indépendance tant anatomique que physiologique des lobes hépatiques. »

Il est vrai que depuis lors, Brissaud et Bauer, Gilbert et Villaret, et plus récemment encore Bauer, se sont élevés contre la doctrine

dos localisations lobaires cL ont complètement nié l'existence de circulations spéciales à chaque lobe.

Néanmoins, en présence des faits si nombreux fournis par la pathologie expérimentale et l'anatomie pathologique, on est porté à considérer les hypertrophies partielles du foie non comme une simple curiosité anatomique, mais comme un fait clinique qu'il faut rechercher et que l'on doit savoir interpréter.

Hépatoptose.

Déformations et malformations hépatiques.

Étude clinique.

Sous le nom d'hépatoptosc (ou encore de foie mobile, flottant, de foie ambulant, volant, errant), on décrit actuellement au moins deux états différents.

Par définition, le type de l'hépatoptose implique d'abord l'idée d'un déplacement global du foie, la limite supérieure s'abaissant comme la limite inférieure. C'est là l'hépatoptose proprement dite dont on ne connaît actuellement que 80 à 90 cas. Toutefois, d'après certaines observations de Mathieu, il se pourrait que cette lésion fût plus fréquente, particulière inent chez la femme.

A côté de ces cas, il en est d'autres où la glande biliaire, partiellement déformée^ acquiert de ce chef une mobilité anormale. C'est principalement à Glénard que l'on doit la connaissance de ce fait que tout foie déformé partiellement, en particulier tout foie atteint d'hypertrophie lobaire, est doué de mobilité exagérée.

En envisageant les choses de cette façon, l'hépatoptose devient une affection commune, que l'on retrouve, d'après Glénard, dans 20 p. 100 des cas de maladie de la nutrition. Mais il s'agit là plutôt de foie mobile que d'hépatoptosc proprement dite.

D'ailleurs, il parait certain que chacun de ces états ne constitue pas une maladie à part, et qu'il existe entre eux des faits intermédiaires. Néanmoins, pour fixer les idées, il y a lieu de décrire séparément leurs signes physiques spéciaux.

I. Hépatoptose typique. — palpation. — Dans ces cas, on trouve, en mettant la main sur l'abdomen, dans la région de l'hypocondre droit, une masse de consistance ferme, élastique, à surface lisse, et dont il est facile de délimiter le bord antérieur. Si, comme il arrive souvent, le ventre est flasque, on peut, en enfonçant les doigts, saisir pour ainsi dire la partie inférieure de l'organe entre le pouce et les autres doigts, et en percevoir facilement tous les accidents.

On doit en rechercher la sensibilité, la consistance, la jorme, l'épaisseur. Beaucoup d'observateurs insistent sur la possibilité de sentir

ANAÏOMIE DEâCUU'TlVE DU FOIE ET DES VOIES HILIAIRES. 47

l'incisurc que le foie présente à sa partie moyenne, et qui donne passage à la veine ombilicale. Quelquefois même on peut percevoir à droite de cette incisure une petite saillie rénitente qui est le fond de la vésicule biliaire.

Par le palper, on peut aussi, dans ces cas, constater la mohilUé du foie. Les malades étant dans 1(! décubitus dor.sal, l'organo se laisse refouler plus ou moins complètement sous les fausses côtes. On dit alors que le foie est réductible.

D'ordinaire, d'ailleurs, ces foies très mobiles de bas en haut le sont fort peu transversalement. En revanche, la mobilité suivant les diverses attitudes est expressément notée, dans d'assez nombreuses observations. Si l'on marque successivement, dans la station debout et dans le décubitus dorsal, le niveau qu'atteint le bord inférieur sur la paroi abdominale, on trouve entre les deux repères im espace souvent considérable.

De même, si on fait successivement asseoir et coucher le malade sur son lit, le foie se réduit de lui-même sous les fausses côtes. Ajoutons, enfin, que ces foies largement ptôses sont doués d'une mobilité respiratoire manifeste.

PERCUSSION. — Elle confirme les précédentes données, en montrant que la limite supérieure de la matité hépatique est abaissée. Dans les cas extrêmes, pour retrouver la matité hépatique, il faut descendre de plusieurs centimètres, parfois très bas, jusque dans la fosse iUaque au niveau de l'ombilic. La matité hépatique peut même manquer complètement, ce qui s'explique par ce fait que des anses intestinales se glissent entre la paroi abdominale et le foie refoulé vers la profondeur.

L'examen des organes abdominaux autres que le foie montre presque toujours, dans ces cas. des ptôses maltiples. Le rein est à peu près toujours descendu, l'estomac distendu et ptosé, et Landau a noté en outre la fréquence des vices de position de l'utérus, chez les femmes atteintes de cette affection.

4s MALADIES DU FOIK ET DES VOIES UILIAIUES.

L INSPECTION DU THORAX ET DU VENTRE peut enfin donncf quelques ronsoigiiements. Pour Haycm, riicpaloptosc vraie s'observe de préférence chez les individus ayant un thorax développé, à angle xiphoïdien large, à capacité thoracique considérable, ce qui est l'inverse de ce qu'on observe pour les foies à lobe flottant. La paroi abdominale peut être normale, maii le plus souvent on la trouve amincie et d'une flaccidité extrême, avec une peau ridée, sans élasticité. En outre, le ventre est déformé, asymétrique ; il bombe à droite, ce qui est surtout manifeste si on regarde l'abdomen à jour frisant. Dans la station verticale, on voit cette voussure s'accentuer, et la paroi, sous la pression du foie ainsi que des autres viscères ptosés, bombe à sa partie inférieure, rappelant la forme d'une outre. C'est l'aspect décrit par Landau sous le nom de ç'etilre pendant.

Glénard a insisté sur la déformation que présente parfois l'ombilic; grâce aux tractions que le foie déplacé exerce sur lui de haut en bas dans le sens antéro-postérieur, par l'intermédiaire du ligament suspenseur, l'ombilic peut être masqué derrière un repli cutané.

II. Foies partiellement mobiles. — Les signes physiques sont très difîérents et méritent d'être opposés aux précédents. Ils peuvent être groupés en trois ordres principaux : déformations, déplacements et mobilité.

1» Les déformations du foie sont diverses, et ont été mises en relief par Glénard qui rattache à l'hépatoptose tous les changements de forme du foie. Nous signalerons les principaux types.

A. Le FOIE EN CROIX DE SAINT-ANDRÉ cst afîaissé sur lui-même, aplati d'avant en arrière, à bord inférieur trilobé.

B. Le FOIE DÉFORMÉ PAR LE CORSET affectc dcux typcs principaux. Ou bien il a conservé sa forme générale, mais présente des dépressions plus ou moins profondes sur sa face antérieure ; ou bien il s'allonge et se prolonge en languette, descendant parfois jusqu'à la crête iliaque. Cruveilhier avait déjà vu et décrit cet aspect du foie, et il avait indiqué un « moyen de distinguer la proéminence du foie par déformation de celle par maladie : dans ce dernier cas, la partie du foie proéminente serait sphéroïdale, tandis que, dans le premier cas, on la trouverait mince, aplatie et déprimée ».

G. Les FOIES A LOBE FLOTTANT présentent une tumeur ovoïde, pyramidale ou linguiforme, dont le sommet est au niveau de l'ombihc, et dont la base répond au rebord costal. Terrier et Auvray font remarquer, à juste titre, combien il est facile de prendre ce lobe mobile pour un rein flottant, une vésicule ou un néoplasme, et ils rappellent que sur 14 cas où la fixation du foie a été pratiquée, 9 fois un diagnostic erroné avait été porté avant l'opération.

A.N'ATOMIE DRjCRIl^riVE DU FOIE liï DES VOIES DILIAIIiES. W

2° Los déplacements du foie ont été groupés récemment par Prentiss et Martinet, en trois classes :

A. ANTÉ VERSION. — Le bord antérieur du foie glisse en avant et en bas, le bord postérieur restant en place mais basculant en haut et en avant.

B. DÉPLACEMENT OBLIQUE. — Le lobo droit reste en place ou descend un peu, pendant que le lobe gauche descend à l'ombilic ou plus bas.

C. DÉPLACEMENT TOTAL. — G'cst l'hépatoptose vraic, et non plus le foie mobile. Rappelons que, dans ce cas, le foie est sépare du diaphragme par un intervalle plus ou moins considérable.

De ces trois variétés, c'est la première qui est le plus fréquemment rencontrée. Ces foies non déplacés, mais déformés et basculés, simulent à s'y méprendre le foie hypertrophique, car leur bord inférieur est abaissé, leur bord supérieur non changé de place. Mais il est un caractère que l'on ne retrouve jamais dans le foie hypertrophique, c'est la mobilité.

3° Mobilité. — Ces foies sont mobiles, non pas de bas en haut comme ceux qui sont entièrement ptosés, mais latéralement, et c'est là un des meilleurs signes de l'existence du lobe flottant. On peut souvent aussi constater une mobilité antéro-postérieure que l'on décèle de la façon suivante : en déprimant brusquement la paroi abdominale avec la pulpe des doigt-, il est facile de refouler le foie en arrièn;, et cet organe revient ensuite en avant frapper la main exploratrice, si bien qu'il semble osciller autour d'un axe transversal.

Le ballottement antéro-postérieur s'accentue parfois, au point que la glande vient prendre contact avec la région lombaire, d'où elle est renvoyée en avant, donnant l'illusion d'un rein déplacé. Il est vrai qu'il faut se méfier, dans ces cas, de ia coïncidence fréquente, mais non fatale, de la néphroptose avec l'hépatoptose.

Enfin, très souvent, la mobilité anormale se caractérise par ce que Mathieu appelle la mobilité respiratoire. Elle s'observe sur le malade en position horizontale et consiste en ce que le foie, normalement situé pendant l'expiration, descend de façon exagérée pendant l'inspiration. Lorsque le prolapsus est assez marqué, ce phénomène est des plus net. Il suffit de mettre la main sur l'abdomen pour le percevoir. Dans les cas moins accentués, on est obhgé d'user du procédé de palpation de Mathieu ou de Glénard.

Rappelons que, pour ces deux auteurs, tout foie caché sous les fausses côtes pendant l'expiration et qu'on peut sentir pendant l'inspiration, doit être considéré comme ptosé.

1° \ -a percussion ne donne que peu de renseignements, dans les cas do foies partiellement mobiles, surtout lorsqu'il s'agit de lobes flottants. On trouve un bord inférieur abaissé à des degrés divers, mais la limite supérieure reste normalement située. Enfin la partie Uebovk, Achabi) et Castaignb. — Tube digoslil'. III. 4

mobile est reliée à la masse principale de la glande, par une zone

continue de matité. , • j-r

Cependant, d'après Soupault, il peut arriver que ces foies déformés se présentent à la percussion comme l'hcpatoptose vraie, c'està-dire avec une ligne de matité supérieure plus ou moins abaissée. Mathieu fait aussi, dans son Traité des maladies de l'e tomac et de l'intestin, une courte allusion à ces foies totalement mobiles par déformation.

On voit donc que, de l'hépatoptose vraie au foie simplement mobile, la chaîne des cas intermédiaires ne présente pas de solution de continuité.

5" L'inspection du thorax et de l'abdomen révèle un état très différent de celui que nous avons noté dans l'hépatoptose vraie. ^

L'examen des organes abdominaux autres que le foie décèle moins souvent des déplacements importants coïncidant avec des foies partiellement mobiles, que dans les cas d'hépatoptose vraie. Seule la néphroptose paraît souvent exister.

Le thorax est long, à angle xiphoïdien aigu, à périmètre inférieur étroit, et cela est surtout vrai pour les foies déformés par le corset, et présentant de ce chef un lobe flottant,

La paroi abdominale n'est pas nécessairement dans un état de flaccidité et de relâchement marqué. En particuher, chez beaucoup de femmes qui ont un foie déformé, les parois sont résistantes, ne présentant aucune lésion ni de la peau ni des parties molles sous-jacentes.

6° Les signes fonctionnels sont quelquefois nuls ou se bornent à une douleur sourde au niveau de l'hypocondre droit. Dans d'autres cas, les malades accusent des douleurs hépatiques, ou souffrent de symptômes gastriques et névropathiques, communs à tous les cas d'entéroptose.

On peut donc classer les hépatoptoses, d'après les troubles fonctionnels, en trois groupes principaux.

Dans un premier groupe rentrent les cas qui ne s'accompagnent d'aucun symptôme fonctionnel. L'hépatoptose est alors découverte par hasard, soit par le malade lui-même, soit par le médecin au cours d'un examen.

Dans Je second groupe, nous rangeons les malades qui présentent des troubles fonctionnels hépatiques proprement dits, se traduisant, dans certains cas, par une douleur presque permanente de l'hypocondre droit, avec irradiations vers la colonne vertébrale et les omoplates : c'est Vhépatalgie du foie flottant. Dans d'autres cas, on constate de véritables crises de colique hépatique, accompagnées quelquefois de sensation de plénitude de la région abdominale supérieure et de dyspnée. Les cohques peuvent être dues soit à des

calculs biliaires qui accompagnent fréquemment la ptôse, soit à la coudure du cholédoque, soit à la compression par les organes voisins.

La plupart des douleurs du foie mobile ont un caractère commun des plus important. On les soulage beaucoup en se plaçant derrière le malade et en soulevant avec les deux mains la partie inférieure de l'abd omen. Une ceinture abdominale bien placée fait le même effet, i Le troisième groupe comprend les malades atleints de iroubles fonctionnels exlrahépaliques, qui peuvent être multiples. Nous signalerons particulièrement la dyspepsie, et plus spécialement la dyspepsie hypochlorhjrdrique avec pesanteur et gonflement après les repas, sensation d'étouffement, palpitations, bouffées de chaleur, tous phénomènes qu'on peut aussi bien attribuer à l'entéroptose concomitante qu'à l'hépatoptose même. Plus rarement on observe des gastralgies violentes, des vomissements répétés et douloureux, des flatulences fréquentes et pénibles.

La constipation opiniâtre, avec ou sans entérite muco-membraneuse et sable intestinal, fait partie du tableau de la maladie, mais elle est due plutôt à l'entéroptose et au spasme intestinal qui l'accompagne, qu'au déplacement du foie lui-même.

Exceptionnellement, on a observé de Vascite due à une difficulté de circulation dans la veine porte, ou de l'œdème des membres inférieurs en rapport avec une coudure de la veine cave.

Il faut surtout insister sur les troubles nerçeux qu'on rencontre chez presque tous les malades atteints de foies mobiles avec ou sans entéroptose et néphroptose. Ces troubles nerveux sont ceux de la neurasthénie : céphalée en casque avec ou sans vertiges, troubles oculaires, bourdonnements d'oreille, asthénie musculaire, troubles mentaux variés consistant en phobies, hypocondrie et conduisant à la morphinomanie.

L'interprétation de ces troubles nerveux varie selon les auteurs : pour les uns, c'est la neurasthénie qui prime tout. Tout neurasthénique s'aUmente mal, maigrit, et do cet amaigrissement résulte une moindre résistance des divers ligaments suspenseurs d'organes abdominaux : d'où la ptôse du foie, du rein, de l'intestin, de l'estOmac ; et ceci est si vrai, disent les partisans de cette hypothèse, que si le neurasthénique engraisse, tout se remet en place, et qu'en revanche tout sujet, même non neurasthénique, lorsqu'il maigTit beaucoup, présente les mêmes ptôses. Telles sont les idées directrices de l'enseignement du P^Dejerine. Au contraire, d'autres auteurs pensent que l'hépatoptose, par les douleurs et modifications nerveuses qu'elle cjitraîne, engendre directement la neurasthénie. Ici la ptôse hépatique est cause, tandis que là elle était effet. Certains vont même plus loin et attribuent à l'hépatoptose des conséquences plus. considérables encore.

On sait en effet que, pour Glénard, tout foie ptosé est plus ou moins altéré dans sa structure et ses fonctions. Les troubles de la nutrition et la viciation des humeurs qui en résulteraient, engendreraient tout le groupe des maladies par ralentissement de la nutrition, qu'on a l'habitude de ranger dans le cadre de l'arthritisme. Aussi l'auteur propose-t-il de remplacer ce terme par celui d'hépatisme.

Diagnostic.

" Le diagnostic du foie mobile est assez facile et, si les erreurs auxquelles donne lieu cette affection sont si fréquentes, c'est qu'elle est mal connue et qu'on n'y pense pas.

L'hépatoptose vraie, foie totalement mobile, est facilement reconnaissable : ce sont les cas où la tumeur abdominale est de volume considérable, où la mobilité en masse de l'organe est facilement perceptible, où la matité normale de l'hypocondre droit a fait place à de la sonorité. On la distinguera facilement du foie accidentellement abaissé tel qu'on l'observe chez les emphysémateux, les malades atteints de pleurésie, de tumeurs solides ou rétro-hépatiques.

L'hépatoptose ne sera guère confondue avec les diverses variétés d'hypertrophie du foie où l'organe n'est pas mobilisable par la palpation, où la matité hépatique remonte plus haut que normalement, refoulant les fausses côtes et faisant saillir les parties supérieures de l'abdomen. Cependant, lorsque l'hépatoptose est peu prononcée, elle peut être prise pour de l'hépatomégalie, à moins qu'on ne recherche avec soin les signes classiques usuels, et en particulier la mobilité.

L'hépatoptose partielle, le foie à lobe flottant prête à de plus fréquentes erreurs, parce que la masse hépatique principale a gardé sa position normale et que les dimensions de la tumeur flottante sont plus réduites.

C'est ainsi que l'on prend souvent le foie mobile pour un rein mobile : les troubles fonctionnels, les sensations fournies par l'examen physique sont analogues. D'ailleurs les choses se compUquent habituellement du fait que la néphroptose se surajoute à l'hépatoptose, ce qui rend fort difficile l'examen du malade.

Les tumeurs du petit bassin qui s'élèvent plus ou moins haut, le kyste de l'ovaire surtout, peuvent prêter à confusion. L'interrogatoire, l'évolution de la tumeur, ses coïncidences pathologiques, le toucher vaginal permettront de les distinguer.

Quelques tumeurs de l'intestin, du côlon, et même du pylore jouissent d'une certaine mobilité. Elles sont, en général, peu volumineuses; leur position, leur absence de matité, et, dans les cas dou-

AiNATOMlE DESURII'TIVI'; DU FOIE ET DES VOIES lilLIAIllES. 53

teux, l'insufflation de restomac ou de l'intestin, permettront dans la plupart des cas .d'en établir la localisation exacte.

Les tumeurs du grand épiplooii sont également mobiles dans tous les sens, mais séparées du foie par une zone sonore.

Les luniears du mésentère sont situées en arrière du paquet intestinal et jie donnent pas de matité.

lu erreur la plus fréquente consiste à laisser inaperçu un foie mobile. D'après Glénard, en ne comptant que les faits où une vérification matérielle a pu être faite par l'ouverture du ventre, on arrive à ce résultat que, dans 35 p. 100 des cas, le foie mobile a été pris pour une autre ptôse viscérale.

Anatomie pathologique.

Les notions anatomiques que nous possédons sur cette maladie sont encore rudiment aires, car les autopsies restent rares et les examens au cours des laparotomies forcément incomplets.

I. Hépatoptose vraie. — On a observé des modifications considérables dans la situation du foie. Celle qu'on a le plus souvent observée est la suivante : L'organe est très descendu, sa face supérieure demeurant partiellement au contact du diaphragme et, pour le reste de son étendue, devenant antérieure, tandis que le bord tranchant devient inférieur. Il est très rare qu'il existe une grande descente de l'organe. En somme, comme le font remarquer Terrier et Auvray,le foie s'abaisse, en subissant un mouvement de bascule qui porte l'extrémité du lobe droit vers la ligne médiane. On a noté plus rarement un renversement presque total (Demarquay), ou des adhérences fixant le viscère en position vicieuse. Dans ces autopsies, on a quelquefois observé aussi diverses Usions de l'appareil suspenseur consistant en allongement, amincissement des ligaments, surtout du ligament coronaire, mais ces lésions ne sont nullement constantes.

IL Foies partiellement ptosés : déformations et malformations hépatiques. — Ce qui paraît dominer, dans ces cas, ce sont les déformations partielles du foie qui ont été notées par tous les auteurs.

1" Déformations du foie. — Les sillons accidentels qui siègent sur la face supérieure du foie sont très fréquemment constatés dans les autopsies, et avaient été déjà signalés par Cruveilhier. On peut distinguer des sillons costaux et des sillons diaphragmatiques.

SILLON COSTAL. — Il siègo sur la partie antéro-latérale du lobe droit : il est transversal ou faiblement oblique dans le sens .des côtes, rl 'aspect opalin, cicatriciel ; le plus souvent unique, il peut quelquefois pourtant se répéter deux ou trois fois. Jamais on ne le rencontre chez l'enfant, et il est infiniment plus fréquent chez la femme que

^„ MALADIES DU FOLK lîT DIÎS VOIES UILIAIRES.

chez l'homme. C'est que la cause de ce sillon, qui correspond à la septième côte, paraît résider uniquement dans la constriction exercée parle corset. Aussi a-t-on donné à de tels foies, les noms de foie de constriction ou foie cordé. Ces foies sont d'ordinaire allongés dans le sens vertical, et, pour peu que le sillon soit profond, prennent l'aspect d'un saMier à deux lobes superposés (foie en sablier).

SILLONS DiAPHRAGMATiQUES. — Indépendamment de la précédente

Fig. 18. — Sillons de la face convexe, sur un foie de femme déformé

(Poirier et Charpy).

déformation, ou conjointement à elle, on observe parfois d'autres sillons qui siègent sur la face supérieure, surtout du côté du lobe droit. Leur direction est antéro-postérieure. Ils sont généralement au nombre de 2 à 6 et n'ont pas l'aspect cicatriciel. Ces sillons sont dus à des plis saillants du diaphragme, d'où leur nom de sillons diaphragmatiques. Il est vraisemblable que la constriction transversale de la poitrine, sous l'influence du corset, en est aussi la condition pathogénique fondamentale. Existe-t-il d'autres causes de ces déformations, telles que le rétrécissement rachitique du thorax, l'abaissement mécanique du foie par une dyspnée longtemps prolongée, xme affection pleuro-pulmonaire, une collection sus-hépatique et sous -diaphragmatique? Ce sont des hypothèses qui ont été proposées, mais sans preuve bien convaincante.

AUTRES DÉFORMATIONS. — Eu tout cas, OU Comprend si l'on admet le rôle de la constriction, que de tels foies puissent encore être déformés dans d'autres sens. Parfois ils sont bombés {foies en dôme) et leur diamètre vertical atteint 10 ou 11 centimètres. Sur leur face in-

ANATO.MIE DRSCIUPTIVI': DU l-'ulli HT DES VUIHS lilLlAlitLS. !i5

férieuro, la vésicule biliaire pressée transversalement peut être projetée en avant. Le lobule de Spiegel se pédiculîsc, s'amincit et s'allonge. Sur le lobe droit, à droite de la vésicule, une portion du foie au-dessous du sillon costal se détache, se mobilise et devient un lobe accessoire appelé lobe de Riedel, parce que Riedel a montré qu'il coïncidait fréquemment avec des calculs biliaires. De même, sur le lobe gauche, des parties atrophiées se transforment en appendices membraneux qui se replient en tous sens. Chez les sujets porteurs de telles déformations, on trouve souvent aussi un estomac biloculaire et un rein mobile.

2'' Malformations hépatiques. — Elles portent tantôt sur la totalité de la glande, tantôt sur un ou plusieurs de ses lobes. Elles ne sont d'ailleurs pas très rares, car le foie est, de tous les viscères, celui qui y est le plus sujet.

ATROPHIE LOBAiRE. — On pcut obscrver une atrophie du lobe droit dont le volume devient inférieur à celui du lobe gauche, ou au contraire une diminution considérable du volume de celui-ci, qui se réduit à une languette insignifiante et parait même ne pas exister : dans ce cas le lobe droit s'hypertrophie.

LOBES ACCESSOIRES. — Ce sout dos prolongements parenchymateux amincis, arrondis ou linguiformes, de grosseur variable, qui siègent de préférence sur la face inférieure, et ne tiennent ordinairement au foie que par un pédicule conjonctif où l'on voit des vasa aberrantia. Rares chez le fœtus, ils paraissent surtout fréquents chez les sujets âgés. Le lobe carré semble un de leurs sièges de prédilection. Ils se rencontrent aussi dans la région du lobe droit ou du lobe gauche, au-dessous desquels ils flottent, en jouant autour de la charnière transversale qui les relie à eux.

FOIES ACCESSOIRES. — Il faut reconnaître que cette anomalie est infiniment plus rare que les rates et pancréas surnuméraires. Lorsqu'ils existent, ce sont de petits amas isolés entre les feuillets du ligament suspenseur, ou rattachés au lobe gauche par un repli péritonéal.

LOBE FLOTTANT. — Une sculc malformatiou peut acquérir une certaine importance clinique. Nous voulons parler des cas où l'un des lobes, soit normaux, soit supplémentaires, a pris un certain développement et est devenu mobile: c'est le lobe flottant. Cet accident est le plus souvent réalisé par une séparation exagérée entre lobe gauche et lobe droit, ou par l'existence d'un lobe droit surnuméraire, suspendu au-dessous du premiei' grâce à une charnière transversale.

3" Anomalies des voies biliaires. — La vésicule billaire

peut être congénitalement atrophique, réduite à un moignon ou à un cordon. Elle peut même manquer totalement, ce qui s'observe nor-

malcmcnt sur un assez grand nombre de mammifères. Lorsqu'elle manque, il n'en résulte aucun trouble, et d'ailleurs les chirurgiens qui pratiquent la cholécystectomie ne font que réaliser cette anomalie. D'autres fois, la vésicule biliaire est ectopiée sur la face supérieure, soit congénitalement, soit par suite de lésions acquises. Elle se replie alors sur le bord antérieur, et est maintenue à la face supérieure du foie par des adhérences. Enfin il existe quelques observations de vésicules transposées à gauche.

Intérieurement, on trouve assez souvent la vésicule divisée en deux ou plusieurs poches communicantes. Une ou plusieurs de ces poches contiennent alors des calculs, car cette anomalie est souvent acquise. Mais à côté de ce cloisonnement transversal, il existe des cas de cloisonnement longitudinal qui sont congénitaux. Porté à son plus haut point, ce cloisonnement aboutit à la duplicité de la vésicule.

Les CONDUITS BILIAIRES sout.eux aussi, sujets à bien des anomalies. On a trouvé parfois des canaux directement étendus du foie à la vésicule dans laquelle ils vont s'ouvrir, ce qui n'empêche pas la présence du canal cystique ordinaire. D'autres fois, les racines du canal hépatique se réunissent très bas, et à leur point d'union se jette le cystique, si bien que le cholédoque semble naître par trois branches.

Le cholédoque lui-même peut être cloisonné partiellement ou totalement, ou se bifurquer, la branche de bifurcation anormale se rendant à l'iléon, à l'estomac ou au pancréas. Quelquefois d'ailleurs c'est l'orifice unique qui se place en ces points anormaux.

ABSENCE OU OBLITÉRATION CONGÉNITALE COMPLÈTE DU CANAL HÉPA- TIQUE ET DU CANAL CHOLÉDOQUE. — Cette anomalie est souvent accompagnée d'absence ou d'atrophie de la vésicule biUaire. Elle entraîne un ictère foncé, bientôt terminé par la mort, dès les premiers jours de la naissance. Il ne faut pas confondre ces cas d'oblitération par vice d'évolution, avec d'autres oblitérations congénitales simples du cholédoque ou de ses affluents, oblitérations qui, elles aussi, entraînent la mort, mais qui paraissent devoir être rapportées à une inflammation syphilitique ou banale, survenue pendant l'évolution fœtale.

Physiologie pathologique.

I. Moyens de fixité du foie. — La glande hépatique est entourée dans presque toute son étendue par le péritoine qui, par l'accolement de ses feuillets, constitue en haut le ligament suspenseur où est contenue la veine ombilicale, en arrière le ligament coronaire, aux deux extrémités les ligaments triangulaires, en bas le petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique qui contient les vaisseaux et

ANATOMIK DKSCIUI'TIVE DU FOIR ET DI'S VOIES BILIAIIIES. !w

canaux allant au hile. L'ensemble dos replis forme une croix dont la branche verticale serait formée par le ligament falciformo, la branche horizontale par les ligaments coronaire et triangulaire.

1" IjO ligament falciforme ou LIGAMENT suspENSEUR, adhère on avant à la face pi'ofondn do la paroi abdominale et au di ipliragtnc, depuis l'ombilic jusqu'au centre phréniquo. ])c là il se porte sur la face convexe du foie, son troisième bord restant liJ)ro.

)'. cave

Fig. 19. — Ligaments périt.onL'aux du foie.

La direction de ce ligament est très oblique, presque horizontale. Observé en place, il paraît couché et glisse sur le foie, < empiétement incapable de le soutenir, car il permet à l'organe une mobihtc de 3 à 4 centimètres en tous sens. Seulement, quand le foie franchit ces limites, le ligam^^nt suspenseur se tend et arrête l'incursion, tant dans le sens latéral que dans l'antéro-postérieur. Il peut donc s'opposer à un mouvement de bascule d'avant en arrière, mouvement qui est souvent celui de l'hépatoptose.

2° Los LIGAMENTS CORONAIRE ET TRIANGULAIRE COnstitUCUt le

vrai ligament suspenseur. I^e premi3r applique fortement le foie contre la colonne vertébrale et le diaphragme. Nous avons indiqué en étudiant l'anatomie descriptive, comment l'écartement des feuillets du ligament coronaire permet le contact direct d'une partie du bord postérieur du foie avec la paroi abdominale postérieure. A droite et à gauche, ses feuillets constituants se réunissent, pour former les ligaments triangulaires droits et gauche.

Le système des ligaments coronaire et triangulaire permet au foie des mouvements de bascule, exécuté; autour d'un axe transversal. C'est une sorte de mouvement do charnière, et c'est dans ce mouvement que le ligament suspenseur peut exercer rm rôle d'arrêt.

5S -MALADIES UU FOlK KT DKS VOllîS HlLIAmES,

30 L'ÉPI PLooN GASTRo-HÉPATiauE ne Saurait jouer aucun rôle de soutien. Mais, par contre, il est vraisemblable qu'en transmettant au foie la traction de la masse gastro-intestinale, il peut contribuer à l'abaisser.

Tous ces ligaments constituent une partie de l'appareil de sustension du foie, mais le rôle le plus important à cet égard revient, sans conteste, à la veine cave inférieure.

4° La VEINE CAVE est fortement fixée à la colonne vertébrale de la quatrième vertèbre lombaire jusqu'à la neuvième dorsale, puis, après avoir traversé l'échancrure que lui offre le bord postérieur du foie, elle franchit le diaphragme auquel elle adhère intimement, et s'ouvre dans l'oreillette droite. Au point où elle traverse l'échancrure hépatique, elle adhère intimement au foie et reçoit, à ce niveau, les veines sus-hépatiques issues du parenchyme même du foie. Elle fixe donc fortem£nt le foie d'une part à la colonne vertébrale, d'autre part au centre phrénique, et l'efficacité de ce moyen de fixité est, d'après les expériences de Landau et de Faure, très supérieure à celle des ligaments péritonéaux. Pour s'en convaincre pleinement, il suffit d'ailleurs de rappeler, comme l'a fait Glénard, larésistance énergique qu'oppose, dans les autopsies, la veine cave inférieure à l'ablation du foie, lequel ne peut être extrait qu'après section du vaisseau.

5° APPAREIL DE SOUTIEN DU FOIE. — Cet appareil est constitué par les organes sous-jacents (veine ombilicale, rein, capsule surrénale et surtout masse gastro -intestinale). Mais les anses de l'intestin, molles et mobiles, ne peuvent jouer leur rôle de soutien vis-à-vis du foie que si la paroi abdominale est résistante ; on conçoit, dans ces conditions, que toute infériorité musculaire de la paroi puisse avoir une hépatoptose comme conséquence. De nombreux auteurs, en particulier Landau, Faure et Glénard, ont insisté sur ce point.

6° L'enveloppe fibreuse entoure le foie et le fixe dans sa forme. Elle est constituée par une condensation du tissu conjonctif autour du foie, et double la face interne du péritoine. Mais au niveau du hile, tandis que le péritoine se réfléchit en dehors, la capsule de Glisson accompagne les vaisseaux à l'intérieur du foie, leur permettant ainsi un certain jeu, et c'est ce qui expUque pourquoi les vaisseaux portes s'aplatissent dés qu'ils sont vides, tandis que les veines sus-hépatiques, directement adhérentes au parenchyme, restent béantes et perméables. C'est ainsi qu'elles ne s'aplatissent pas sous l'influence du vide inspiratoire, ce qui favorise beaucoup la circulation du sang à travers le foie.

Cette enveloppe fibreuse est extensible, mais peu élastique ; elle revient difficilement sur elle-même, quand elle a été distendue;

ANATOMIE DESCBIÇTIVE DU l'OlK ET DES VOIES lilLIAIRES. 5',l

aussi la réplétion insuffisante du parenchyme par le sang, de même que la régression rapide d'une hypertrophie hépatique, est-elle une cause d'affaissement du foie (Glénard).

De tous ces moyens de fixité, il semble bien que ce soit, comme le soutient Glénard, la masse intestinale qui joue le rôle le plus' important : on conçoit dans ces conditions que, lorsque la pression exercée par la masse intestinale diminue, on observe en môme temps la flaccidité du ventre et l'hépatoptose.

II. Causes de l'hépatoptose. — 1° La diminution de la tension IN TRA ABDOMINALE coustitue uu factouf très important dans la production du foie mobile. Il est certain que lorsqu'un homme obèse maigrit rapidement, le foie bascule fréquemment et s'abaisse ; de même après un accouchement, après une ponction d'ascite, etc. ; dans tous ces cas, à la brusque diminution du conterm abdominal s'ajoute un relâchement de la paroi abdominale qui joue aussi un rôle très important dans les différentes ptôses. Toutefois, pour Glénard, c'est moins le bon état de la paroi antérieure, que la tension gazeuse intra-intestinale qui importe à la statique du foie.

Mais il est évident que tous les cas d'hépatoptose ne relèvent pas de ce mécanisme. II y a des foies déformés ou flottants, sans que la tension intra-abdominale soit cliniquement diminuée. Pour ces cas, il faut, comme l'a montré Faure, chercher une autre explication.

2° La FAIBLESSE DES LIGAMENTS DU FOIE a été regardée comme une cause de foie flottant, par toute une série d'auteurs. II est difficile d'attribuer une grande importance à ce facteur, étant données d'une part la rareté des cas où l'on constate dans les autopsies l'absence ou l'allongement de ces ligaments, et d'autre part leur faible importance comme moyens de fixité. Toutefois, quand cette faiblesse ligamenteuse se joint à une atonie de la paroi abdominale, il y a là réunies deux causes importantes d'hépatoptose. Et cela se présente assez fréquemment, chez des malades que l'on peut regarder comme atteints d'une maladie congénitale (Tuffier), caractérisée par l'infériorité des différents tissus. Ce sont des sujets qui ont fréquemment des pieds plats, des hernies, des reins flottants, des dilatations d'estomac, de l'hépatoptose, etc.

S^LacoNSTRicTioN THORACiQUE exercée par le corset, joue certainement un rôle dans la production de quelques cas d'hépatoptose. C'est un fait qu'ont admis Richet, Hayem et Lion, et qui explique la coïncidence fréquente des thorax étroits et de l'hépatoptose. Comme le fait remarquer Jean-Charles Roux, au point où porte le segment le plus étroit du corset se trouvent trois organes : la rate, le foie et l'estomac; et, si la rate reste solidement fixée à la paroi, en général

MALADIES DU l'Olli ET DES VOIES BILIAIRES.

l'estomac prend une disposition absolument verticale, et le foie se déforme et s'allonge.

Ce n'est pas à dire que tous les cas d'hépatoptose soient dus à la constriction par le corset, mais il y a là un élément étiologique qu'il ne faut pas rejeter, tout en reconnaissant que ce facteur agit, d'autant plus que le sujet a des tissus plus flasques et se rapproche de lu catégorie des malades dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent. D'ailleurs, pour beaucoup d'auteurs, le corset ne mobilise le foie que parce qu'il le déforme. Cette hypothèse se comprendra quand nous aurons exposé la théorie hépatique de l'hépatoptoso.

4° La THÉORIE HÉPATIQUE a été soutenue par Glénard, pour lequel le premier stade de l'hépatoptose est une hypertrophie, tantôt bilobaire, tantôt monolobaire, et sous la dépendance d'un état toxi-infectieux ou d'un traumatisme ; dans un second stade, il y a régression de l'hypertrophie, mais le foie reste ptosé.

L'action décisive des déformations hépatiques sur la mobilité anormale du foie a été aussi admise par Hertz (de Copenhague), ainsi que par Hayem et Lion. Mais ces auteurs ont surtout pensé, que les déformations hépatiques sont en rapport avec l'action constrictive du corset ou des cordons de jupe. Glénard croit au contraire que, sur un foie normal, le corset ne saurait agir, car sa constriction porte trop bas. Il faut que le foie soit ptosé pour que le corset puisse y marquer son sillon, et, si le foie est ptosé, c'est qu'il était antérieurement malade. Cette théorie des altérations pathologiques préalables créant une déformation partielle du foie a été admise par Riedel, Terrier et Beaudoin, Terrier et Auvray. Il est incontestable, en effet, que le tiraillement par une vésicule biliaire malade, ou par une tumeur de voisinage, peut créer des déformations partielles qui forment un lobe flottant. La meilleure preuve en est que l'ablation de la vésicule malade peut être suivie, dans ces cas, de la disparition du lobe flottant. Mais on sait que Glénard ne borne pas là le rôle des actions pathologiques. Nous avons indiqué, en étudiant les hypertrophies lobaires, quelle fréquence cet auteur accorde à de telles lésions. Les expériences de Glénard et Siraud ont, sans aucun doute, montré que certains cas d'hépatoptose sont dus à ce mécanisme. Mais il serait très exagéré de faire intervenir cette unique pathogénie. Aussi faut-il distinguer les cas de foies flottants qui peuvent être dus à diverses déformations du foie (constriction du corset, hypertrophie lobaire, tumeurs de voisinage) et l'hépatoptose vraie qui paraît être liée soit à une insuffisance de l'appareil de suspension, soit au fléchissement de l'appareil de soutien.

AN.VTOMIE DESCRIPTIVE DU FOIE ET DES VOlES BILIAIRES. 61

Traitement.

Le traitement médical a pour but de parer aux accidents directement placés sous l'influence de l'hépatoptose. Le médecin devra se rappeler que, d'une part, le foie mobile est souvent la conséquence d'un mauvais état de la nutrition générale, que d'autre part certains troubles névropathiques n'éclatent guère que chez les individus prédisposés par leur mauvais état général, et qu'on devra donc surveiller de très près.

Pour remédier directement aux accidents provoqués par le déplacement de la glande, on peut user de plusieurs moyens. Il est souvent utile, au début de la cure, de prescrire le repos au lit pendant dix à quinze jours. Ainsi diminuent les douleurs et se calme l'état nerveux. Pour remédier à l'hypotonicité de la paroi abdominale, on aura recours à une ceinture hypogastrique. Les meilleures sont celles qui soutiennent non seulement le foie, mais toute la masse intestinale. Elles doivent être assez hautes, très souples, peu baleinées, bien rembourrées dans le bas où doit être exercée une forte pression, très lâches dans le haut. Sur les côtés, il peut être bon de les échancrer, afin qu'elles s'adaptent mieux au squelette. Toujours la ceinture doit être mise en place alors que le malade est dans le décubitus dorsal, et que les organes ne sont pas descendus dans la cavité abdominale.

En général, le port d'une ceinture bien faite amène un réel soulagement. Les malades éprouvent un véritable bien-être et ultérieurement ne peuvent plus se passer de leur appareil.

Le traitement chirurgical comporte des indications restreintes, 11 est indiqué quand la mobilité du foie étant considérable, la réduction parfaite devient impossible, ou quand les troubles fonctionnels sont très graves et ne cèdent pas aux moyens médicaux.

D'ailleurs, ces indications se présentent rarement, et si on lit les observations de foie mobile dans lesquelles il est fait mention de l'intervention chirurgicale, en voit que, bien souvent, celle-ci a été pratiquée par suite d'une erreur de diagnostic, la laparotomie faite pour une autre cause ayant amené la découverte d'un lobe flottant. La statistique de Terrier et Auvray est d'ailleurs excellente. Ils indiquent, sur 7 cas de lobes flottants traités chirurgicalement, 7 guérisons ; et sur 15 cas d'hépatoptose totale, 11 guérisons, 2 améliorations, 2 morts.