TUMEURS MALIGNES DU FOIE

Les tumeurs malignes du foie ont été longtemps confondues avec les cirrhoses, les gommes, les abcès, jusqu'au jour où Bayle et Cayol, en 1812, séparèrent le cancer des autres maladies hépatiques. Plus tard, Monneret distingua les formes primitives d'avec les formes secondaires, et s'efforça d'indiquer leurs caractères différentiels. Bientôt après, la question fut reprise dans une série de travaux histologiques, mais l'étude complète des tumeurs malignes du foie a surtout été bien mise au point dans la thèse de Gilbert, et dans les travaux ultérieurs de Hanot et Gilbert.

Division. — Les tumeurs malignes du foie comportent d'une part des tumeurs primitives développées aux dépens des cellules épithéliales (cancers proprement dits) ou des cellules conjonctives (sarcomes), et d'autre part des tumeure secondaires qui peuvent dériver d'épithéliums divers (cancers secondaires) ou de productions conjonctives spéciales (en particuUer le sarcome mélanique).

NÉOPLASMES DU FOIE.

Nous ferons remarquer qu'ici nous nous occuperons exclusivement des tumeurs malignes de la glande hépatique elle-même, et que nous laisserons complètement de côté les tumeurs malignes développées aux dépens des voies biliaires, le cancer des voies biliaires devant être étudié plus loin.

Étiologie.

Le cancer du foie est relativement fréquent, puisque, dans la statistique générale des cancers, il vient en quatrième ligne après ceux de l'utérus, de l'estomac et du sein. C'est d'ailleurs là un chiffre global, car, parmi les tumeurs malignes du foie, toutes n'ont pas la même fréquence. Les tumeurs secondaires sont huit fois plus communes que les primitives.

l" Les TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES du foic Ont, nous l'avous dit déjà, des causes inconnues. On sait seulement qu'elles apparaissent surtout après quarante ans, bien que Cade en ait observé deux cas avant trente ans; d'autre part, elles sont plus fréquentes chez la femme. Il semble que toutes les causes susceptibles de provoquer des réactions inflammatoires du foie, en particulier la lithiase et l'alcoolisme, créent une certaine prédisposition.

Quant au sarcome, il se développe de préférence chez les jeunes enfants, ou tout au moins les individus jeunes. On l'a observé chez des nouveau-nés, comme dans un cas de Carmichaël (enfant de quatre mois).

2° Les TUMEURS MALIGNES SECONDAIRES sont les épithéliomcs secondaires et les sarcomes secondaires.

Les épithéliomes peuvent succéder à tous les cancers viscéraux (estomac, intestin, pancréas, voies biliaires, utérus, testicules), et à titre exceptionnel à ceux du rein ou du poumon. Les embolies cancéreuses sont donc amenées au foie par voie lymphatique ou sanguine, par l'artère hépatique et surtout par la veine porte. On pourrait ranger, dans les cancers secondaires, certains faits dans lesquels le cancer semble s'être développé aux dépens de débris aberrants des capsules surrénales qui se trouvent inclus dans le foie.

Les sarcomes secondaires sont infiniment moins communs, ce qui s'explique par la rareté du sarcome primitif dans les organes tributaires de la veine porte.

Ils affectent les formes Jes plus variées. Mais le plus typique de tous est le mélanosarcome. Il s'agit de sarcomes formés aux dépens des cellules pigmentaires qui se trouvent dans la choroïde, la rétine, l'iris ou le corps muqueux de Malpighi. Ces sarcomes toujours secondaires dans le foie dérivent donc soit de tumeurs orbitaires, soit de

tumeurs cutanées. Le foie est toujours le premier viscère lésé après eux et il est remarquable de constater que, entre l'organe initialement malade et le foie, ces embolies mélaniques traversent souvent le poumon et d'autres viscères sans y laisser de traces

Anatomie pathologique.

Pour l'étude anatomique, comme pour l'étiologie, nous distinguerons les tumeurs malignes en primitives et secondaires.

1° NÉOPLASME PRIMITIF. — Il sc présente sous les aspects de cancer massif, de cancer nodulaire ou d' adéno-cancer, le cancer massif étant le plus typique.

A. Le foie frappé de cancer massif est toujours très hypertro-

Fig. 178. — Cancer primitif d'après une pièce anatomique de Castaigne

phié, quelquefois également dans toutes ses parties, quelquefois inégalement. Le poids de la glande atteint 3, 4, 6, 8 kilogrammes et plus. La surface est lisse, sans trace de périhépatite ; la coloration reste à peu près normale. Sur section, le parenchyme hépatique paraît presque totalement transformé en une masse blanc jaunâtre ou blanc grisâtre, de consistance molle ou lardacée, parfois ramollie en son centre. Les limites de la tumeur sont variables. Parfois, en certains points, elle affleure la capsule de Glisson,et transparait sous forme de marbrures blanchâtres ; parfois elle reste entourée de tous

NÉOPLASMES DU FOIE. 513

côtés par une coque égale de tissu hépatique sain, qui la limite nettement. C'est ce que Hanot et Gilbert ont appelé le cancer en amande.

En général, les gros troncs veineux, artériels et biliaires, sont indemnes, mais la vésicule ne contient qu'une bile décolorée. Les ganglions lymphatiques du hile sont gros et atteints de dégénérescence cancéreuse, ainsi que les chaînes ganglionnaires voisines. Il n'y a pas d'ascite. Enfm on trouve quelquefois des noyaux secondaires dans la vésicule biliaire, le rein droit, le péritoine et le poumon.

Ajoutons que le cancer massif peut subir, dans quelques-unes de ses parties, des altérations régressives (dégénérescence graisseuse ou colloïde, nécrobiose) qui modifient l'aspect de certains de ces segmeuts.

L'étude histologiqiie du cancer primitif montre qu'il s'agit d'un épithélioma le plus souvent alvéolaire. Le stroma est formé de travées de tissu conjonctif plus ou moins épaisses, circonscrivant des alvéoles rondes ou elliptiques. Dans ces alvéoles on trouve : tantôt des cellules polymorphes; tantôt des ceUules petites, polyédriques; tantôt des cellules très grandes, gigantesques; tantôt enfm des cellules cylindriques. C'est ainsi qu'on a décrit un épithélioma alvéolaire à cellules polymorphes, à cellules polyédriques, à cellules gigantesques, à cellules cylindriques.

D'après Lancereaux, le type histologique primordial du cancer primitif du foie serait l'épithélioma trabéculaire (que nous décrirons plus loin avec l'adéno-cancer), et la disposition alvéolaire n'interviendrait que secondairement.

Quand on étudie avec soin les limites du tissu cancéreux et du tissu sain, on peut voir que les zones malades font suite progressivement aux travées saines, et ainsi on acquiert la conviction que, suivant l'assertion de Hanot et Gilbert, le cancer massif se développe aux dépens des cellules mêmes du foie et qu'il ne dérive pas de l'épithélium des canaux biliaires, comme l'ont soutenu Naunyn, Waldeyer, Brissaud, Bouveret. D'ailleurs, on connaît bien actuellement le cancer des voies bihaires, et on sait qu'il est très différent du cancer massif du foie.

^Rappelons enfm qu'on a observé quelquefois le développement d'un cancer dans des lobes aberrants du foie. Tuffier a rapporté un cas de ce genre, qui fut pris, pendant la vie, pour une tumeur du rein.

B. Le cancer nodulaire étant beaucoup plus fréquemment la manifestation d'un cancer secondaire, nous le décrirons avec celui-ci. L'examen macroscopique du foie ne permet d'ailleurs pas, dans ces cas, de décider si le cancer nodulaire est primitif ou secondaire. Seule la découverte d'un cancer initial, particuUèrement dans le domaine des voies digestives, fera supposer le diagnostic, qui sera confirmé par l'examen histologique, car dans le cas de cancer secon- Debove, Achabd et Castaigne. — Tube digestif. III. 33

daire on trouve, au niveau du foie, les caractères histologiques du néoplasme primitif.

Fig. 179. — Cancer primitif nodulairo (d'après une pièce analoiiiique de Castaigne).

C. h'adéno-cancer avec cirrhose est un type très spécial décrit par Hanot et Gilbert. Il est important de distinguer, à son sujet, les faits et leur interprétation.

Ce que tous les observateurs ont vu, ce sont des foies modérément hypertrophiés, entourés de périhépatite et ayant très souvent l'aspect granuleux ou clouté, ainsi que la consistance dure des foies cirrhotiques, et qui présentent, soit à la superficie, soit dans la profondeur, des nodosités blanc jaunâtre ou jaune d'or, souvent ramolUes au centre, et aUant du volume d'un grain de mil à celui d'une noisette. Ces nodosités semblent, par places, remplacer des grams de cirrb.os6»

Dans 'ces cas, enfin, on observe habituellement que les gangUons ymphatiques ne sont pas envahis, mais en revanche les diverses ramifications veineuses et même les grosses veines afférentes et efferentes'du foie peuvent être remplies de gros bouchons néoplasiques. Cet envahissement des veines, de même que l'existence possible de noyaux secondaires dans les poumons ou sous la plèvre, témoignent d'un haut degré d'infectiosité.

Outre ces lésions hépatiques, on constate en général de 1 ascite et de la distension de tout le système porte, surtout au niveau des radicules, dans la muqueuse intestinale. Quant à la rate, elle est tantôt grosse, tantôt petite.

NÉOPLASMES DU FOIE. 515

L'examen hisiologiqiie montre l'existence d'un épithélioma trabéculaire. Le stroma très mince est formé par la paroi des capillaires^ sclérosés, et l'on constate que la tumeur est seulement constituée de 'travées hépatiques dont les cellules sont plus grosses que les cellules normales, mais restant polyédriques ou se déformant

par pression réciproque. En dehors de ces lésions, on constate l'existence d'une cirrhose biveineuse.

Comment peut-on interpréter ces cas? Les uns les ont qualifiés d'adénomes à cause de la persistance des formes et des réactions histochimiques jnormales de la cellule hépati'que, mais adénome implique l'idée de tumeur bénigne. Les autres, avec Hanot et Gilbert, ont classé ces cas dans les cancers à cause de leur haut degré d'infectiosité. Au point de vue de la pathologie générale, ces faits sont très intéressants, car ils montrent comment on peut passer de l'inflammation simple à l'inflammation cancéreuse, par une série de faits intermédiaires qui sont la cirrhose simple, la cirrhose avec hypertrophie partielle de certaines zones cellulaires, la cirrhose hypertrophique nodulaire décrite par Kelsch et Kiener dans le paludisme, enfin la cirrhose avec nodules cancéreux.

D'après Garbarini, l'adénome constitue la forme fondamentale d epithéhoma hépatique. Elle s'associe trop souvent à la cirrhose sans qu'il y ait là un hasard, mais on ne peut supposer que la

tumeur engendre celle-ci, car la cirrhose est trop longue à se développer. On serait plutôt porté à admettre que la cirrhose provoque l'adénome, mais si la transformation cancéreuse est connue pour des cellules glandulaires irritées ou déformées, elle ne Test guère pour des cellules hypertrophiées, comme il arrive aux cellules hépatiques sauvegardées dans la cirrhose. D'autre part, la cirrhose n'est qu'une réaction passive, si bien qu'on doit plutôt considérer la cirrhose comme un de ces états pré-cancéreux sur lesquels Ménétrier a fort justement attiré l'attention.

D. Le sarcome primitif du foie est presque toujours confondu avec l'épithéUoma primitif, non seulement pendant la vie, mais encore après la mort, à l'examen macroscopique. C'est dire qu'il ressemble beaucoup au cancer massif.

Seul l'examen histologique peut faire différencier les deux tumeurs, et permet de constater que le sarcome est constitué soit par des cellules rondes, soit par des cellules fusiformes.

Les histologistes s'accordent à penser, que le sarcome primitif se développe aux dépens du tissu conjonctif de la tunique externe des ramifications de l'artère hépatique ou de la veine porte.

2° Les NÉOPLASMES SECONDAIRES DU FOIE sont à pcu près toujours nodulaires. Il faut cependant faire une réserve pour ceux qui, venant d'un organe contigu, se développent dans le foie par propagation directe, de proche en proche. Le foie atteint de cancer nodulaire est souvent adhérent aux organes voisins; il y a périhépatite et même quelquefois pleurite de la base droite.

A. Épithélioma. — Le foie est d'ordinaire hypertrophié, moins cependant que dans les cancers massifs. Son poids ne dépasse pas 3 à 4 kilogrammes. Sa surface se trouve parsemée de nodosités de dimensions variables : tantôt miliaires, tantôt plus volumineuses et pouvant atteindre le volume d'un oeuf de poule ou de dinde, nodosités souvent ombiliquées au centre et tranchant, par leur couleur, sur le reste du parenchyme. Sur section, on constate un aspect analogue. Les nodosités sont essaimées dans toute l'épaisseur et en nombre variable. Au lieu de rester blanches ou jaunes, comme à l'ordinaire, elles peuvent se ramollir, s'enkyster, acquérir la dureté des fibromes, prendre un aspect gélatiniforme, devenir denses et sèches ou se teinter de sang. Bref, elles peuvent affecter toutes les modalités possibles de dégénérescence. Fréquemment, elles présentent un centre ramolU. Entre les noyaux, le tissu hépatique tantôt reste de couleur normale, tantôt se colore en vert-olive parce qu'il est imprégné de bile, ou prend une teinte jaune pâle parce qu'il est atteint de dégénérescence graisseuse. Les voies biUaires, les vaisseaux sangums sont d'ordinaire indemnes. Il existe en outre, très fréquemment, de l'ascite.

NÉOPLASMES DU FOIE. 517

L'examen d'un cancer nodulaire doit toujours être complété par la recherche de l'organe d'où est partie l'embolie cancéreuse : estomac, intestin, rectum, pancréas.

^De ces associations, le cancer gastro-hépatique est la plus fréquente. L'estomac peut, en effet, contaminer le foie de diverses façons :

Fig. 18d. — Cancer secondaire (d'après une pièce anatomique de Caslaigne).

par voie sanguine, par voie lymphatique ou par contact direct. Ce dernier cas peut donner lieu à des formes gangreneuses tout à fait spéciales, comme l'ont signalé Gilbert et Lippmann. Quelquefois la voie de contamination lymphatique est pour ainsi dire évidente, car on peut suivre, de l'estomac au foie, les vaisseaux lymphatiques distendus par la matière cancéreuse.

L'étude histologique des noyaux, montre une structure qui reproduit celle de la tumeur mère. Ce sera donc le plus souvent un épithélioma glandulaire ou cylindrique, plus rarement un épithéioma pavimenteux.

B. Les sarcomes secondaires peuvent présenter les types les plus variés, fuso- et globo-cellulaires, myxo-, chondro-, ostéo-, léiosarcomes. Ils reproduisent ainsi le sarcome originel.

C. Le mélano-sarcome mérite, à cause de sa fréquence, une étude spéciale. Il se présente sous deux aspects : forme infiltrée et forme nodulaire.

Dans le mélano-sarcome infiltré, le foie paraît gros, lisse et dur. L'infdtration est totale ou partielle : quand elle est totale, le foie présente une teinte bronzée, uniforme, comme un foie paludéen, ou un aspect spécial comparé par Gilbert au granit (foie granité), dû

à ce qu'il y a, côte à côte, des amas pigmentaires, des îlots néoplasiques et des débris parenchymateux.

Dans les formes nodulaires, la surface de l'organe est parsemée d'une quantité variable de nodosités grosses ou petites, dont la coloration va du gris au noir d'ébène. Sur une section, la glande a un aspect truffé très particulier. Les ganglions du hile du foie sont gros et noirs. Les vaisseaux sanguins et biliaires restent intacts. Il n'y a ni ascite ni splénomégalie.

A l'examen histologique, le sarcome mélanique présente la structure d'un sarcome globo-cellulaire ou fuso-cellulaire, avec du pigment noir tantôt seulement dans les interstices, tantôt dans les cellules elles-mêmes. Les cellules sarcomateuses sont ou bien groupées exclusivement en nodules, ou bien disséminées dans tout le foie. Toujours certaines cellules hépatiques et certaines cellules endothéliales sont infiltrées de pigments. Dans quelques cas, l'aspect et la disposition des cellules sont tels que certains auteurs, en particulier Lancereaux, ont cru à l'existence de mélano-épithéliomes . à côté des mélano-sarcomes. Ceci a paru d'autant plus vraisemblable que le point de départ cutané, dans certains cas, implique l'idée d'épithéliome, puisque la tumeur dérive d'un organe ectodermique.

Enfin, il ne faut pas confondre les mélano-sarcomes avec les mélanomes simples qui sont constitués par l'infiltration du foie par du pigment noir au cours d'une tumeur mélanique extra-hépatique, mais sans la présence de cellules sarcomateuses et sans désorganisation de l'architecture lobulaire.

Symptômes.

1° Le CANCER PRIMITIF DU FOIE SB présente, le plus souvent, sous l'aspect de cancer massif, rarement sous celui de cancer nodulaire ou d'adéno-cancer.

A. Cancer massif. — Il débute par une période de troubles digestifs vagues et de cachexie progressive.

Symptômes digestifs. — L'appétit diminue rapidement, et cette inappétence va jusqu'à une répulsion très vive pour certains aUments, en particulier pour la viande. Les digestions sont très difficiles, le ventre est ballonné, surtout après les repas. De temps à autre surviennent des nausées ou même des vomissements; une constipation opiniâtre s'établit.

Signes généraux. — Le malade maigrit très rapidement du visage et des membres, tandis que son ventre, loin de diminuer parallèlement, semble au contrau-e se développer de jour en jour. En même temps que le sujet maigrit, il s'anémie et pâlit de plus en plus.

NÉOPLASMES DU FOIE.

Fig. 182. — Cancer massif du foie.

Pendant toute cette période, il ne souffre pas et d'ordinaire ne présente pas de fièvre. Dans certains cas, cependant, à une époque voisine du début, la température s'élève et se maintient à 39o-39o,5. Dans un certain nombre de cas, au contraire, la température est au-dessous de la normale. Ce sont ces faits que Gilbert, Dupré et Camus ont étudiés sous le nom de forme hypothermique du cancer hépatique. L'hypothermie peut ne survenir que pendant les derniers jours, ou exister pendant toute la durée de la maladie. Elle parait en rapport avec la destruction d'une vaste étendue de parenchyme hépatique.

Signes physiques. — Le ventre est alors augmenté de volume, surtout dans sa portion supérieure, le thorax est évasé dans sa partie inférieure, et à ce niveau, surtout à droite, les côtes sont dé jetées en dehors.

Au niveau de la voussure formée par le foie, on aperçoit souvent quelques réseaux de veines sous-cutanées, plus développées que normalement, mais ce réseau est limité à la région hépatique, et ne s'étend pas au-dessous.

La percussion permet de hmiter le bord supérieur du foie qui est souvent surélevé, et c'est là un signe sur lequel Gilbert a particulièrement attiré l'attention.

Par la palpation, on constate que le bord inférieur est extrêmement abaissé, descendant jusqu'au niveau de l'ombilic ou même jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il est facile de conclure de ces examens, que le foie est hypertrophié et même excessivement hypertrophié, car il remplit tout le flanc droit, sans cependant être abaissé. Un point est encore à remarquer dans cette hypertrophie : c'est qu'elle augmente avec une rapidité extrême, on pourrait presque dire de jour en jour. Entre deux examens, pratiqués parfois seulement à quinze jours d'intervalle, on constate une différence notable, si l'on a marqué sur le ventre, lors de chaque examen, des repères indiquant les limites des bords supérieur et inférieur.

L'examen de la surface du foie, qui, débordant les fausses côtes, est directement accessible à la palpation, le montre d'ordinaire lisse, de consistance ligneuse ou pierreuse, avec son bord inférieur tranchant ou légèrement arrondi.

Enfin on peut encore constater, et c'est là un signe auquel Gilbert attache une grande importance, que l'organe tout entier est remarquablement fixe. Il se meut à peine avec les mouvements respiratoires et pas du tout sous l'impulsion de la main. Il est immobilisé comme un utérus cancéreux.

Les matières fécales sont d'ordinaire très pâles et souvent fétides. Ces ont là, on le sait, les caractères que l'on constate dans l'ictère par rétention, lorsque la bile n'arrive plus dans l'intestin. Ici il n'y a pas rétention biliaire, mais absence de sécrétion, et le résultat est le même. Une autre conséquence de ce déficit biliaire est la constipation opiniâtre, la bile ayant pour mission d'exciter les contractions des fibres intestinales. La constipation dérive aussi en partie de l'insuffisance d'alimentation.

Les urines sont en général très peu abondantes, très pauvres en urée et très toxiques. L'épreuve de la glycosurie alimentaire donne des résultats positifs. Ces signes sont en somme ceux de l'insuffisance hépatique. Ces modifications ne sont pas constantes; en particulier la glycosurie alimentaire peut manquer. Le caractère le plus constant parait être l'hypoazoturie. Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que l'hypoazoturie des cancéreux est souvent sous la dépendance de l'insuffisance alimentaire et non pas sous celle du cancer.

L'examen du sang donne les résultats suivants : anémie très notable avec abaissement de la valeur globulaire, et lésions globulaires traduites par de la polychromatophilie, de la poikilocytose et de l'anisocy- •■tose. En même temps, il existe une hyperleucocytose légère dont le type est surtout polynucléaire neutrophile. Dans le cancer primitif, <on observerait de plus une leucocytose digestive qui n'existerait pas dans le cancer secondaire.

L'évolution du cancer massif est d'ordinaire rapide, durant entre trois et cinq mois, parfois un peu plus ou un peu moins.

La terminaison constante est la mort. Elle est parfois précédée d'une période comateuse ou d'agitation et de délire, en rapport avec l'insuffisance hépatique aiguë. Dans les dernières phases, les membres inférieurs et parfois le ventre sont envahis par un oedème considérable.

B. Le cancer nodulaire primitif, ressemble tout à fait au cancer nodulaire secondaire. Nous renvoyons donc à la description de celui-ci.

C. h'adéno-cancer avec cirrhose présente en général un tableau clinique bien peu particulier. Il s'agit de sujets qui ont d'abord des troubles digestifs variés et un amaigrissement progressif avec ictère. Le ventre augmente de volume et bientôt apparaissent de la dilatation des veines sous-cutanées abdommales.

NÉOPLASMES DU FOIE.

de l'ascite et de la distension de la rate. Le foie exploré, après ponction, est tantôt gros, tantôt petit, toujours irrégulier et noueux.

L'état général s'aggrave rapidement par ailleurs, et la cachexie devient extrême; les malades ont des alternatives de diarrhée et de constipation, parfois des hématémèses ou du melœna. La mort survient, dans le marasme, au bout de deux à quatre mois ; quelquefois l'évolution peut être remarquablement rapide, par exemple ne durer qu'un mois. En somme, l'allure générale de la maladie est celle d'une cirrhose à marche rapide ou d'un cancer nodulaire, et l'on porte, d'ordinaire, l'un de ces deux diagnostics au lieu de penser à l'adéno-cancer.

2° Les TUMEURS MAUGNES SECONDAIRES DU FOIE SOnt beauCOUp

plus fréquemment observées que les précédentes.

A. Le cancer secondaire du foie, en particulier, est la forme la plus commune des tumeurs de cette glande. Le début se fait, comme dans le cancer massif, par des troubles digestifs, et une anorexie extrême pour certains aliments, principalement la viande.

En même temps apparaissent des douleurs dans l'hypocondre droit, et le malade maigrit rapidement et se cachectise.

Signes fonctionnels et généraux. — La maladie se trouve complètement constituée, quand la tumeur du Pig. 133. - Schéma dun cancer seconfoie est apparue. A ce mo- daire du foie,

ment, les sujets offrent un

aspect assez spécial. Amaigris, cachectiques et néanmoins porteurs d'un ventre distendu, ils attirent l'attention, au premier abord, par leur teinte ictérique, tantôt fortement, tantôt faiblement marquée, teinte qui persiste le plus souvent jusqu'à la fin de la maladie, mais qui pâlit parfois à ce moment. Elle est en rapport avec un certam degré de rétention biliaire, comme en témoigne la faible coloration des matières fécales. Dans certains cas, l'ictère fait défaut.

Avant d'examiner ces sujets, on apprend d'eux que ce qui les gêne le plus, c'est une douleur constante dans la région du foie. Tantôt elle est sourde et profonde, tantôt elle est extrêmement violente, simule la névralgie phrénique, irradie vers le cou, l'épaule, le membre

supérieur. Elle s'accompagne de dyspnée et même parfois de hoquet Signes physiques. — L'examen des malades montre que le ventre est déformé, volumineux, et présente souvent une circulation souscutanée anormalement développée. Il existe un certain degré d'ascite dans les trois cinquièmes des cas : ascite séreuse, séro-fibrhieuse et parfois sanglante; ascite due peut-être, pour une part, à l'hypertension portale, mais aussi à la périhépatite simple ou cancéreuse.

L'examen physique du foie est la plupart du temps facile, car les météorismes intestinal et stomacal ne constituent qu'un obstacle intermittent, et, si l'ascite devient trop abondante, il est facile de la ponctionner.

Toutefois, même avec l'ascite, pour peu qu'elle ne soit pas trop développée, on peut parfois se rendre compte du volume du foie, par le procédé qui consiste à déprimer brusquement la paroi abdominale avec le plat de la main, de façon à refouler la nappe de liquide qui fuit de tous côtés et à être arrêté brusquement par le plan résistant du foie. C'est ce que Létienne a nommé le phénomène du glaçon.

On constate alors généralement que le foie est volumineux. Son bord supérieur est à sa place normale et son bord inférieur, notablement abaissé, est de plus inégal et entrecoupé d'échancruresprofondes. La partie débordante parait à la palpation : douloureuse, inégale, déformée, parsemée de nodosités marronnées, soit séparées, soit réunies en une tumeur unique, mamelonnée, de consistance variable suivant les points.

Troubles hépatiques. — Les signes de l'insuffisance hépatique sont d'ordinaire moins marqués dans cette forme de cancer, car le tissu du foie est moins totalement détruit que dans le cancer massif, et les troubles hépatiques sont, au moins dans la première partie de la maladie, surtout en rapport avec les compressions qu'exercent les noyaux cancéreux (compressions vasculaires, d'où ascite et circulation sous-cutanée abdominale; compressions biUaires, d'où ictère), tandis que, dans le cancer massif, les symptômes dérivent de la suppression de l'activité hépatique.

Cependant le parenchyme n'est pas entièrement conservé, et cela expUque que les urmes présentent les mêmes caractères que dans le cancer massif (hypoazoturie, hypertoxicité), à cela près qu'ellessont en outre colorées par la bile.

Enfin, fréquemment on observe de la iièvre, soit continue, soit rémittente.

L'évolution du cancer nodulaire est rapide : les malades, incapables de s'alimenter, ou seulement susceptibles d'une alimentation défectueuse, se cachectisent extrêmement vite, et la maladie évolue tout

NÉOPLASMES DU FOIE.

entière en trois à six mois, rarement plus. La terminaison fatale est la mort.

Suivant les cas, tels ou tels symptômes peuvent dominer, et c'est ainsi qu'on a décrit des formes fébrile, marasiique, douloureuse, dyspeptique, ictérique (Hanot et Gilbert).

Enfin, dans un certain nombre de cas, les canijers secondaires restent latents, soit parce que les nodosités sont faiblement développées, soit parce qu'elles sont situées en plein parenchyme, loin des gros troncs vasculaires et biliaires. Hanot et Gilbert ont même cité. des cas, où un cancer gastrique initial restantlatent, les localisations hépatiques secondaires l'étaient aussi, et où l'affection ne se révélait que par les complications pleuro-pulmonaires, propagations cancéreuses du troisième degré. Dans des cas opposés à ceux-là, et beaucoup plus fréquents, le cancer secondaire domine la scène et masque complètement le cancer primitif.

B. Les sarcomes secondaires ont une physionomie peu différente du cancer secondaire et ne s'en différencient guère que par la connaissance exacte du siège et de la nature de la tumeur primitive.

On devra tenir compte aussi, pour le diagnostic, du jeune âge des sujets.

C. Les sarcomes mélaniques ont une physionomie clinique un peu spéciale. Il s'agit, en général, de malades atteints au préalable de tumeurs mélaniques de l'oeil ou de la peau. Ce sont des sujets d'un certain âge, de quarante à soixante ans, le plus souvent des hommes, habituellement des malades ayant déjà subi une intervention opératoire pour leur tumeur mélanique.

Chez de tels sujets, on observe un affaiblissement général et rapide; en même temps, l'appétit se perd des vomissements se montrent, le ventre devient gros et douloureux, mais il ne s'y développe pas de circulation complémentaire. A l'examen, le foie paraît très hypertrophié, dur, lisse, quelquefois seulement mamelonné. Il garde son bord inférieur tranchant. La rate ne paraît pas volumineuse. Il n'y a pas d'ascite.

Jusque-là, l'aspect des malades est, à part les antécédents, celui du cancer massif. Mais l'étude des urines révèle un signe très important: de coloration normale au moment de leur émission; elles prennent bientôt, sous l'influence oxydante de l'air ou encore sous celle de l'acide nitrique nitreux, une teinte d'un brun noirâtre très spéciale.

On distinguera cette mélanurie de celle que produisent les sarcomes mélaniques des reins par ce fait que, dans ceux-ci, non seulement les urines sont teintées, mais encore elles contiennent des granulations histologiquement appréciables.

La mélanurie, signalée pour la première fois par Eiselt, a été retrouvée par nombre de cliniciens. Elle a été expliquée par Pribram et

S2i MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

Ganghofer, qui supposent que le pigment noir de la tumeur, diffuse ■dans le sang et est éliminé par l'urine. S'il n'apparaît pas d'emblée noir au moment de l'émission, c'est qu'il a subi, comme beaucoup d'autres substances colorantes (bleu de méthylène), une réduction dans le foie. Il est à l'état de chromogène et doit être oxydé pour reprendre son aspect primitif.

U évolution du sarcome mélanique se fait en deux ou trois mois, et se termine par la mort au milieu des progrès incessants de la cachexie.

Diagnostic.

Le diagnostic des tumeurs malignes du foie, ne peut être établi avec certitude que lorsque la tumeur est constituée et constatable cliniquement. Jusque-là les troubles digestifs et la cachexie ne peuvent permettre que des hypothèses, et rien de plus.

Nous nous occuperons surtout des deux diagnostics principaux : •celui de cancer massif et celui de cancer nodulaire.

1° Le CANCER iffAssiF doit être distingué de toutes les hypertrophies pathologiques du foie. Quand il s'agit d'hypertrophies avec ictère, comme la cirrhose de Hanot ou la cirrhose biliaire calculeuse, la distinction n'est pas difficile. Le même caractère permet d'éliminer les cancers des voies biliaires.

Le diagnostic est plus délicat dans toutes les cirrhoses hypertrophiques qui ne s'accompagnent pas d'ictère franc, telles que les cirrhoses paludéenne, syphilitique, diabétique et'surtout la cirrhose alcoolique. 'Ici ce sont les antécédents et les stigmates de la maladie causale qui constitueront le meilleur guide. Chez les alcooliques et les tuberculeux, et surtout chez ceux qui présentent -. conjointement cette double étiologie morbide, on observe souvent Jle développement d'une cirrhose hypertrophique graisseuse, qui évolue rapidement en trois à huit mois avec un état subfébrile et se termine par la mort. C'est une des affections qui ressemblent le plus au cancer du foie.

Le gros foie des leucémiques et celui des sujets atteints de maladie amyloïde se reconnaîtront, le premier par la pâleur spéciale des sujets et par l'examen de leur sang, le second à l'existence •de divers signes de localisation de l'amylose sur les reins, en particulier la polyurie et l'albuminurie abondante.

Enfin les foies contenant des kystes hydatiques centraux rappellent, dans une certaine mesure, les foies cancéreux, mais l'état général des malades est totalement différent.

On voit que le diagnostic de cancer massif est très délicat. Il se fera surtout par les éléments suivants : troubles digestifs marqués, -cachexie précoce, hypertrophie lisse et considérable du foie, suppres-

NÉOPLASMES DU FOIE.

sion de la fonction hépatique, tout cela se produisant sans ascite^ sans ictère et sans douleurs.

2° Le DIAGNOSTIC DE CANCER NODOLAiRE est souvent plus difficile encore. Il ne peut être posé avant l'apparition de la tumeur; avant qu'elle existe en effet, les douleurs pourraient faire penser à une névralgie phrénique, l'ictère à un ictère infectieux ou à une complication lithiasique, la fièvre à une maladie infectieuse quelconque.

Et quand la tumeur bosselée devient perceptible, elle peut susciter une série d'autres diagnostics. C'est d'abord celui du foie ficelé syphilitique : les stigmates de la syphilis et l'absence de cachexie, malgré la longue durée de l'affection, aideront à le reconnaître.

On pourra penser aussi aux kystes hydatiques simples ou multiples à évolution antérieure. L'erreur inverse est très souvent commise. Des kystes hydatiques suppures entraînant un grand état de cachexie, de la fièvre, des douleurs, du subictère, sont pris pour des noyaux cancéreux, erreur d'autant plus facile que souvent les noyaux cancéreux se ramollissent et deviennent fluctuants comme des kystes. Habituellement, cependant, le diagnostic de kyste hydatique sera basé sur ce fait que l'évolution est lente, l'état général peu atteint. Les conditions de milieu (bouchers, charcutiers, personnel d'abattoir) aideront au diagnostic.

Une fois le diagnostic posé, il reste à se demander si l'on a affaire à un cancer nodulaire primitif ou secondaire. En pratique, il est à peu près admis que le cancer nodulaire est presque toujours secondaire. Dans certains cas, d'ailleurs, il n'est pas besoin de chercher loin pour constater le foyer initial. On le trouve facilement dans l'estomac ou l'intestin. D'autres fois, les choses sont moms nettes. L'examen du malade met uniquement en vedette le cancer nodulaire hépatique, et le cancer viscéral primitif reste latent. On soupçonnera toujours, dans ces cas, le cancer gastrique et l'on tiendra compte des plus petits signes qui justifieront cette hypothèse.

Traitement.

Le traitement du cancer du foie est jusqu'à l'heure actuelle illusoire, rien n'entrave la marche de la tumeur. Les divers symptômes, (douleurs, ascite, fièvre), peuvent seulement être l'objet d'une thérapeutique symptomatique.

Le traitement chirurgical, d'abord tenté en France, puis abandonné, a été repris dans ces dernières années. Terrier et Auvray ont cité 38 opérations qui n'auraient donné que 6 morts. La statistique plus récente de Garbarini donne en revanche 50 p. 100 de mortalité.

En Allemagne, au XXXIV^ Congrès de la Société allemande de chirurgie, ThoU (de Dantzig) a réuni 169 cas opérés avec des succès divers et a affirmé que le cancer primitif du foie, à noyau bien isolé, est parfaitement opérable. Mais on ne peut juger de l'opportunité de l'opération qu'après laparotomie.

La grande difficulté, pour le chirurgien, a toujours résidé dans l'hémorragie et quelquefois aussi dans la cholerragie.

Les interventions seraient, d'après Garbarini, plus faciles dans le sarcome, mais là aussi la récidive serait à peu près inévitable.

En somme, il s'agit là d'une opération très dangereuse et qu'on ne doit pas conseiller.