CHAPITRE II

Le péritoine, qui entoure le foie, peut subir le contre-coup de toutes les inflammations aiguës ou chroniques qui atteignent cette glande ou les viscères voisins ; d'autre part, il peut participer à toutes les maladies primitives ou secondaires de la séreuse abdominale.

Dans un cas comme dans l'autre, la réaction pathologique peut présenter des degrés d'intensité variable : à l'état le plus minime elle constitue seulement une particularité anatomique qu'on relève au cours de plus d'une autopsie, mais qui ne mérite pas de retenir l'attention. Plus développée, elle peut être sèche, hémorragique ou suppurée ; alors, elle constitue véritablement une maladie qui a son autonomie lésionnelle et clinique.

Causes générales des périhépatites.

D'après ce que nous venons de dire, il est facile de comprendre que les causes des périhépatites sont multiples. Nous étudierons successivement les causes hépatiques, les causes parahépatiques (organes voisins du foie), et enfin les causes péritonéales.

1° Causes hépatiques de la périhépatite.

A. Les CIRBHOSES ALCOOLIQUES et les CIRRHOSES CARDIAQUES

s'accompagnent souvent de périhépatite. Pour les premières, on peut se demander si la tuberculose surajoutée ne joue pas un rôle dans la genèse de la périhépatite. Pour les secondes, on peut invoquer, comme l'a fait Chauffard, l'existence d'un riche réseau veineux inclus dans la capsule de Ghsson, réseau en communication avec les veines sus-hépatiques, et subissant comme celles-ci la congestion sclérosante que détermine l'asthénie cardiaque.

B. Les MALADIES INFECTIEUSES CHRONIQUES DU PARENCHYME

HÉPATIQUE, en particulier la syphilis héréditaire ou acquise, certaines formes de tuberculose, les cirrhoses, enfin le cancer nodulaire, déterminent le développement de la périhépatite. Relativement au cancer, il est intéressant de faire remarquer que la périhépatite n'existe pas dans la forme massive, sans doute parce que le processus infectieux se trouve moins près de la corticalité.

C. Les MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS DU FOIE retentissent, encore plus que les précédentes, sur le péritoine périglandulaire. Elles donnent ieu toujours au développement de fausses membranes, et souvent ensuite à la périhépatite suppurée.

Tous les abcès du foie, surtout les grands abcès dysentériques, les abcès d'origine appendiculaire, parfois même les abcès biliaires qui surviennent au cours d'une angiocholite, peuvent produire une péritonite circonscrite entre le foie et le diaphragme et s'ouvrir dans des cavités formées et limitées par cette péritonite.

Les kystes hydatiques suppures peuvent également déterminer, de la périhépatite, adhésive ou suppurée. Adhésive, elle met en contact le foie infecté avec les organes voisins, et prépare ainsi l'ouverture dans les bronches ou les viscères de l'abdomen. Nous devons toutefois faire observer que, contrairement aux assertions classiques, la périhépatite n'existe pas quand les kystes hydatiques sont encore séreux, et c'est pourquoi ces kystes, ainsi que l'a montré Devé, se rompent si souvent dans la grande cavité péritonéale, sans que le déversement de leur contenu soit entravé par aucune adhérence.

D. Les INFECTIONS AIGUËS OU CHRONIQUES DES VOIES BILIAIRES

ET SURTOUT LA LITHIASE sont uu facteur important de périhépatite.

Toutes les cholécystites suppurées, non lithiasiques, sont susceptibles de produire cette complication. Ainsi l'on possède des observations de cholécystites typhoïdiques ayant produit de la périhépatite suppurée. Mais ce sont surtout les inflammations concomitantes de la lithiase biliaire qui paraissent susceptibles de réagir sur le péritoine périhépatique, et elles peuvent déterminer, soit de la périhépatite suppurée, soit de la périhépatite adhésive, soit de la périhépatite aiguë plastique. Nous consacrerons d'ailleurs un [paragraphe spécial à ce sujet.

20 Causes parahépatiques de la périhépatite (tube digestit et autres viscères).

A. Les PÉRIHÉPATITES D'ORIGINE DIGESTIVE SOUt très SOUVCnt

consécutives à des lésions gastriques. Le cancer de l'estomac en particulier, en raison de la lenteur de son évolution, permet souvent le développement d'adhérences qui, lorsque l'organe s'est perforé, cantonnent le pus autour du foie. Plus fréquemment encore, les ulcères gastriques donnent Heu au même accident : ce sont particulièrement les ulcères de la face postérieure. 'Beaucoup plus rarement on a pu incriminer l'ulcère du duodénum qui produit plutôt une péritonite -généralisée.

Les affections intestinales ulcéreuses, le cancer, la dysenterie, une entérite banale, la fièvre typhoïde, peuvent aussi déterminer de la

MALADIES DU PÉltlTOINE HÉPATIQUE. 529

périhépatite siippuréo, non seulement par l'inlermédiaire d'une lésion du l'oie (abcès ou angiocholite), mais encore directement par infection propagée.

h' appendicite mérite une place à^part dans cette étiologie, comme l'a bien montré Dieulafoy; récemment Lance, en réunissant les principales statistiques, arrive à ce résultat que l'abcès sous-phrénique survient dans 0,5 p. 100 des appendicites en général, 1,33 p. 100 de celles qu'on est obligé d'opérer, 3 p. 100 de celles qui suppurent. D'autre part, réunissant tous les cas d'abcès sous-phréniques sans distinction d'origine, il conclut que l'appendicite en cause 23 p. 100, soit environ un quart. On voit l'importance énorme de cette maladie dans la genèse des pyopérihépatites. Sans doute, comme le dit Lance, la plupart des périhépatites suppurées dites autrefois primitives,' relevaient-elles de cette cause.

Le mode de propagation de l'infection, entre l'appendice et la zone périhépatique, est variable ; quand l'abcès appendiculaire est élevé et communique directement avec la périhépatite, tout s'explique facilement. Il s'agit alors d'appendices très haut placés, ou d'appendices normalement situés, mais longs et à direction ascendante. Quand l'abcès périhépatique et l'appendicite ne communiquent pas et restent à distance, d'autres mécanismes doivent être invoqués. Il faut tenir un grand compte de la propagation infectieuse par voie lymphatique, car, à côté de la voie lymphatique mésentérique, il semble, d'après les travaux récents, qu'existe une autre voie entre les lymphatiques de l'appendice et ceux des espaces sousphréniques. Elle passerait par une chaîne située en arrière du côlon ascendant et dans l'épaisseur du méso-côlon.

On a observé aussi des cas où la périhépatite suppurée n'est que la conséquence d'abcès hépatiques produits par l'appendicite compUquée de pyléphlébite.

Enfm on a constaté la coexistence de la cholécystite et de l'appendicite. Dans ces cas, d'après Tripier et Paviot, comme d'après Dieulafoy, la périhépatite est une conséquence de la cholécystite ; mais celle-ci n'est pas une comphcation de l'appendicite.

Nous étudierons plus loin les symptômes de ces pvopérihépatites, car lis n ont rien de spécial dans l'appendicite, si ce n'est que, lorsque a suppuration se propage par voie péritonéale, on a au début les signes d'une péritonite généralisée et ultérieurement des foyers de suppuration multiples indépendants du foyer périhépatique. Lorsque 1 abcès est d'origine extrapéritonéale propagée par le tissu cellulaire rétropéritonéal, il a une évolution insidieuse et l'empâtement ainsi que la douleur lombaire sont parmi les premiers signes J^nlin, nous ferons remarquer que la terminaison par vomique paraît Debove, AcHAiiD et Gastaione. - Tube digestif. III. 34

530 MALADIES DU FOIE ET DES VOIES lilLIAlRES.

assez fréquente et qu'au contraire l'ouverture à la peau n'a jamais été observée.

La mortalité des pyopérihépatites d'origine appendiculairp semble moins élevée que celle des autres pyopérihépatites.

Dans l'immense majorité des cas, ces périhépatites d'origine appendiculaire siègent à droite du ligament falciforme au-dessus du foie, particulièrement dans les cas où l'infection se propage par voie extra-péritonéale. Elles peuvent d'ailleurs s'étendre plus loin, se diviser en plusieurs foyers, demeurer au stade de périhépatite adhésive ou atteindre celui de la suppuration, et alors le pus est d'aspect variable, séreux, louche ou épais, verdâtre, toujours très fétide, souvent accompagné de gaz. Il contient, dans ce dernier cas, des anaérobies. Ces foyers de périhépatite suppurée retentissent d'ailleurs souvent sur la plèvre. Aussi peut-on se demander si la pleurésie appendiculaire n'a pas fréquemment la périhépatite pour intermédiaire.

D'ailleurs, ce que nous venons de dire des périhépatites d'origine appendiculaire pourrait être dit, d'une façon plus générale, des autres périhépatites d'origine digestive. Elles aussi peuvent être sèches ou suppurées. Si elles sont suppurées, elles peuvent être fétides ou inodores, gazeuses ou non gazeuses.

B. Les LÉSIONS D'AUTRES VISCÈRES ABDOMINAUX, LES AFFECTIONS PLEURO-PULMON AIRES, OU MÊME LES MALADIES INFECTIEUSES GÉNÉ- RALES, peuvent encore causer la périhépatite.

Dans la première catégorie, la rate (kyste hydatique ou abcès, ou infarctus suppurés), le rein en particulier par les phlegmons périnéphrétiques, le pancréas au cours des pancréatites suppurées, les tfanmatismes locaux variables provoqués par des plaies pénétrantes par armes blanches ou armes à feu, peuvent être autant de causes de périhépatite.

On y peut joindre, à titre plus rare, les salpingites ou métrites purulentes, ainsi que toutes les infections suppuratives du petit bassin.

Les périhépatites d'origine thoracique sont très rares. Elles suivent les pneumonies de la base ou des pleurésies purulentes. L'infection, au lieu de se faire de péritoine à plèvre, comme dans certains cas de périhépatites d'origine appendiculaire, se fait ici en sens inverse.

Enfin des infections générales sont aussi susceptibles de retentir sur le péritoine périhépatique. On a incriminé, dans cet ordre d'idées, la septicémie puerpérale, la furonculose, les angines infectantes. Ce sont d'ailleurs des causes extrêmement rares. On leur peut attribuer sans doute certaines périhépatites autrefois décrites comme primitives.

30 Causes péritonéales des périhépatites. ~ Il peut en être distingué doux catégories. Dans la première, ]e péritoine périliépatiquo est uitéressé au cours d'une maladie générale primitive de la séreuse abdominale : c'est surtout le cas de lapérihépatite au cours de la péritonite tuberculeuse; dans le second, le péritoine périhépatique est primitivement et presque isolément atteint.

A. Les PÉRIHÉPATITES AU COURS DES PÉRITONITES s'obscrVCnt

donc principalement au cours de la péritonite tuberculeuse où elles sont habituellement sèches, mais peuvent très exceptionnellement devenir suppurées.

Elles ont été observées d'abord par Tapret (1878) au cours de la péritonite tuberculeuse, puis par Poulin et enfin étudiées par Curschmann (1884), qui donna aux foies entourés de périhépatite tuberculeuse le nom de « Zuckergussleber » (foie semblable à un fruit confit), ce qu'on a traduit en français par « foie glacé » . A la suite de la thèse de Boulland, de nouvelles observations furent produites en grand nombre, et il fut acquis que la péritonite tuberculeuse à forme fibreuse s'accompagne fréquemment de périhépatite, et même que la périhépatite peut constituer la locaUsation prédominante d'une tuberculose péritonéale.

En dehors de la tuberculose, quelques auteurs, tels que Lancereaux, Leudet, ont incriminé aussi l'intoxication alcoolique, mais l'action de celle-ci pourrait bien être subordonnée à celle du bacille de Koch qui se développe si souvent en pareil cas.

B. Les PÉRIHÉPATITES PRIMITIVES Constituent une affection trè"? spéciale, dans laquelle une inflammation fibreuse semble initialement envahir le péritoine périhépatique et le péricarde. Ge type anatomique, déjà observé par Pick, a été étudié surtout par Gilbert et Garnier sous le nom de symphyse péricardo-périhépaiique. Depuis Il a ete observé par nombre d'auteurs. Ces lésions de périhépatite' peuvent d'ailleurs être isolées, ou associées à des processus plus ou raoms diffus de sclérose périviscérale, que Huchard a appelés les pen-nscériles.

Comment faut-il interpréter ces cas? A l'heure actuelle, on ne croit plus aux inflammations protopathiques, et l'on sait que le plus souvent elles masquent une infection ou une intoxication latente. Dans les faits qui nous occupent, on n'a retrouvé nettement ni l'influence de 1 alcoolisme, ni celle du rhumatisme. En revanche, la tuberculose a pu è re incriminée à plusieurs reprises, soit dans les antécédents soit dans le mode de terminaison. Il est vrai que, dans l'aspect macroscopique des lésions, rien ne vient corroborer cette hypothèse . mais ne sait-on pas, cà l'heure actuelle, que la tuberculose est susceptiijJe de produire des scléroses banales.

MALADIES DU FOlli ET DES VOIES BILIAIRES.