P ÈRIHÉP AT ITE SÈCHE AIGUË OU SUBAIGUË

Étiologie. — Elle survient au cours de toutes les suppurations hépatiques, abcès collectés ou angiocholécystites diffuses. Elle s'observe encore au cours de certains processus chroniques comme le cancer nodulaire. Enfin, elle peut succéder aux traumatismes de la région hépatique.

Étude clinique. — Los symptômes qu'elle provoque n'ont qu'une faible importance dans le tableau clinique général, mais cependant ils sont suffisants pour révéler l'atteinte péritonéale. Le premier de ces symptômes est la douleur hépatique survenant sous forme de

Fig. 184. — Schéma destiné à montrer les adhérences que peut contracter , " à sa face inférieure, le foie atteint de périhépatite adhésive.

poussées qui augmentent la gêne ou la souffrance antérieure et qui, dans les cas très aigus, deviennent superficielles, lancinantes, s'accompagnent d'irradiations pénibles dans l'épaule droite, quelquefois même de hoquet et de nausées.

A l'examen physique du foie, on constate, dans de tels cas, outre la sensibilité très vive de toute la glande, l'existence d'un frottement analogue aux frottements péricardiques et dû aux mouvements du foie sohdaires de ceux du diaphragme, mouvements qui font frotter l'une contre l'autre deux surfaces dépourvues de leur poli normal. Ce frottement se perçoit non seulement par l'auscultation périhépatique, mais encore quelquefois par la palpation.

Schmidt a décrit un nouveau signe qui se percevrait très nettement au cours des inspirations profondes. Il s'agit d'une contracture réflexe qui se produit à ce moment dans les faisceaux costaux du grand obhque droit. La même contracture peut être produite par des pressions exercées au niveau des points douloureux, et elle parait proportionnelle à la douleur. Ce réflexe, qui existe aussi dans le grand

droit, a un gros intérêt, d'après Schmidt, en co qu'il permet de dépister les simulateurs.

Jj'évoliUion de la périhépatite sèche peut se faire vers la guérison complète. Plus souvent cette maladie se termine par des adhérences qui fixent le foie aux organes voisins, entraînant des troubles gastro-intestinaux qui vont parfois jusqu'à la sténose du pylore, et provoquant les signes d'une affection thoracique (symphyse pleuro-hépalique ou péricardo-hépatique). Ces adhérences protègent la cavité péritonéale contre l'extension du processus infectieux.

Examen anatomique. — dans la forme aiguë, on observe un épaississement inégal donnant à la surface du foie un aspect chagriné, quia fait décrire, h certains auteurs, des fibromes cornéens(Rindneisch) ou lamelleux (Cornil et Ranvier) à ce niveau. Après avoir détaché de la glande la capsule, il est facile de juger de l'épaississement du péritoine, et l'étude histologique de cette capsule montre qu'il existe une notable proHfération du tissu conjonctif. Quelquefois on constate, en plus, des fausses membranes péritonéales, plus ou moins abondantes, continues ou discontinues, et surtout confluentes au niveau du point de la glande le plus infecté, par exemple au niveau d'un abcès.

Souvent, d'ailleurs, il arrive, dans de tels cas, que le foie est déjà adhérent aux tissus voisins par certaines parties de sa surface. Entre la glande, les adhérences et les plans voisins, se limitent des loges qui peuvent se remplir de hquide louche ou même de hquide franchement ascitique comme dans un cas signalé par Sergent.

DANS LA FORME SUBAIGUË , OU trouvc — au milieu de lésions généralisées et plus ou moins intenses du péritoine, de l'épiploon, du mésentère — un foie petit, adhérent au diaphragme et à la paroi abdominale. Sa surface est opaque, fibroïde, blanchâtre, méritant bien le nom de foie gZacé. Sur une section, on voit que la glande est tout entière entourée d'une coque d'épaisseur variable pouvant atteindre 3 à 4 millimètres. Ce qui est curieux, c'est que généralement le péritoine ne présente cet épaississement scléreux si marqué qu'au niveau du foie.

Dans certains cas, on voit déjà macroscopiquement des prolongements fibreux partis de la capsule pour envahir le foie. Tapret a décrit cette sclérose d'origine corticale qu'ont également signalée Dejerine et Huet sous le nom de cirrhose sous- cap sulaire, et Bassi, en Italie, sous celui d'hépatite interstitielle par péritonite chronique. Elle apparaît avec plus de netteté sur les coupes, où l'on voit la séreuse épaissie former des couches lamellaires concentriques avec de rares noyaux et où l'on ne trouve plus ou presque plus de lésions tuberculeuses typiques. Au-dessous de cette couche, apparaît le parenchyme hépatique plus ou moins envahi par un tissu de sclérose qui part de la corticalité.

MALADIES DU l'0[l' ET DES VOIES IHLIAIRES.

PÉRIHÉPATITES AIGUËS SUPPURÉES OU PYOPÉRIHÉPATITES.

Étiologie. — Les pyopéi'ihépatites constituent un ensemble de faits assez disparates, dont nous avons étudié les causes avec celles des périhépatites en général, mais sans les grouper toutefois. Nous rappellerons ici, à leur sujet, le rôle étiologique important des causes hépatiques, en particulier des abcès du foie de quelque nature qu'ils soient, et des formes suppurées de la rétention biliaire lithiasique. A côté de celles-ci et presque plus, importantes qu'elles, sont les causes parahépatiques, en particulier les lésions digestives, gastriques, ■ intestinales, appendiculaires; plus rarement celles des autres viscères abdominaux ou thoraciques. Enfin nous avons vu le rôle certain, quoique rare, des maladies générales infectieuses.

On pourrait se demander quelle est l'importance relative de ces diverses causes. Lance, ayant récemment repris les statistiques de pyopérihépatites, arrive à cette conclusion que l'ulcère de l'estomac et celui du duodénum causent un tiers des cas; que l'appendicite, avec les lésions du foie et des voies biliaires, forme le second tiers; et que le dernier enfin revient à des lésions diverses (pancréas, gros intestin, rate, reins, organes thoraciques, organes génitaux, métastases, traumatismes, etc.).

On voit que l'on groupe en somme ici, d'une part des suppurations nettement hépatiques, et d'autre part des suppurations dans lesquelles le foie n'a rien à voir. On pourrait donc se demander s'il est bien légitime de maintenir l'autonomie de ce chapitre des pyopérihépatites, et s'il ne vaudrait pas mieux, comme beaucoup tendent à le faire, grouper tous ces faits sous le nom d'abcès sous-phréniques, et les classer dans les péritonites localisées.

Pour nous conformer à la tradition établie par Chauffard, par Gilbert et Garnier, nous continuerons cependant de maintenir ici la description des pyopérihépatites. Nous le ferons aussi parce que, dans le volume de ce traité consacré aux péritonites, la question des abcès sous-phréniques a été renvoyée à l'étude de la pathologie hépatique.

Anatomie pathologique. — topographie des abcès. — Pour comprendre l'anatomie pathologique des pyopérihépatites, il faut avoir une notion exacte des divers rephs de la séreuse péritonéale autour de la glande hépatique. Cette question a été traitée au chapitre de l'anatomie. Nous rappellerons seulement ici que ces replis Umitent autour du foie une série de loges figurées sur les schémas ci-contre (fig. 185 et 186).

Les loges supérieures sont situées entre le foie et le diaphragme,

elles sont directement sous-phréniques, par conséquent largement ouvertes en avant et fermées en arriére par le ligament coronaire. L'une est à droite du ligament l'aloiforme: c'est loge phréno-hépaiiqiie droite (I), principal siège des périhépaLites suppurées; l'autre, située de l'autre côté du même ligament , loge phré no-hépatique gauche (II), peut être prolongée, de façon un peu artificielle d'ailleurs, par un autre espace phréno-gastro-splénique (III) situé entre le diaphragme , l'extrémité gauche du foie, la grosse tubérosité de l'estomac et le pôle supérieur de la rate.

Sous la face inférieure, deux autres espaces peuvent encore être distingués :

l'un en avant du rideau transversal du petit épiploon, loge gastro-hépatique antérieure (IV) où se font les suppurations dérivées de la vésicule biliaire ou de l'estomac ; l'autre en

arriére du petit épiploon (V) : c'est la loge gastro-hépatique postérieure où se développent les suppurations provenant du foie, de la face postérieure de l'estomac ou du pancréas. A ces divers espaces péritonéaux périhépatiques, il convient d'ajouter un espace rétro-hépatique (VI) extra-péritonéal, compris entre la réflexion des feuillets péritonéaux. Le foie est là, en contact direct avec une atmosphère cellulo-graisseuse qui se continue autour du rein (VI') et du cœcum, et ceci montre la possibilité de suppurations périhépatiques dérivant de ces deux organes. Ces suppurations ne sont pas des péritonites enkystées, mais de véritables phlegmons.

•On comprend aisément qu'il existe un rapport assez constant, entre la topographie des suppurations périhépatiques et leur origine ; le cas le plus fréquent estïcelui de la pyopérihépatite siégeant dans la loge phréno-hépatique droite," comme cela s'observe communément quand elle provient de la vésicule, du pylore, du duodénum ou de l'appendice. Les dimensions des abcès sont variables: tantôt, gros comme le poing, ils restent entièrement enfouis sous le diaphragme;

Fig. d8o. — Schéma d'une coupe frontale de 1 epigastre, destinée à montrer comment le ligament suopenseur du foie permet de diviser en deux loges principales l'espace sous-phrénique, loge di'oite (I), loge gauche (II), qui se continue avec une loge phréno-gastro-splénique (III) mal délimitée. {D'après Carnot.)

MALADIES nu FOIE ET DES VOIES UILIAIRES.

tantôt, plus volumineux, contenant 2 à 3 litres et plus, ils refoulent en liaut, jusqu'au niveau de la quatrième et même la troisième côte, le diaphragme et le poumon, et deviennent ainsi ihoraciques] ou bien ils restent abdominaux, car ils se développent en bas en longeant la

paroi abdominale antérieure, et peuvent descendre jusqu'à TombiHc et même dans le petit bassin.

La PAROI de ces abcès est épaisse, franchement pyogène ou même gangreneuse. On y retrouve parfois la perforation gastrique, durdénale, vésiculaire ou pleurale, par où s'est faite la contamination . D'ail leurs, nous avons vu que la périhépatite suppurée peut se constituer en dehors de toute perforation. La partie de la surface hépatique qui est en rapport avec ces suppurations, présente toujours des lésions irritatives plus ou moins profondes.

Le CONTENU de la poche est tantôt du pus seul, tantôt du pus et des

Fig. 186. — Schéma destiné à montrer les espaces où peuvent se localiser les abcès sous-phréniques. Coupe sagittale passant par le flanc droit et -montrant en I la loge phréno-hépatique droite qui se continue avec la loge gastro-hépatique antérieure (IV), séparée par le petit épiploon de la loge gastro-hépatique postérieure (V). En arrière du feuillet pariétal du péritoine se trouve l'espace rétro-hépatique (VI). (D'après Carnot.)

gaz. Dans le premier cas, ou bien le Hquide est simplement louche, ou bien il est épais, grumeleux, fétide, pouvant parfois contenir des corps étrangers, débris d'hydatides ou calculs biliaires. Dans le second cas, il a toujours une odeur putride ; les gaz contenus dans la poche ont une tension plus ou moins forte, suivant que la communication avec les voies digestives est ou non obturée. Ils sont le plus souvent dus à des fermentations anaérobies causées par les microbes gastriques ou intestinaux, et prennent alors une fétidité extrême. Dans des faits plus rares, ils proviennent des voies pulmonaires, et n'apparaissent alors qu'après une vomique évacuatrice. D'une façon générale, les suppurations inodores, non gazeuses, résultent habituellement de ce que l'infection s'est propagée par voie lymphatique;

MALADIEd DU PÉRITOINE HÉPATIQUE.

los suppurations fétides ou gazeuses, de ce que les cavités digestives sont en communication directe avec le foyer péri-hépatique. Ces dernières sont l'œuvre habituelle des anaérobies, Iiôtes des cavités gastro-intestinales.

Les organes voisins de l'abcès présentent la lésion initiale sur laquelle nous ne reviendrons pas (suppuration du foie, péricholécystite, perforation de l'estomac, appendicite avec péritonite péri-appcndiculaire), mais aussi ils se trouvent, du fait même de la suppuration, refoulés soit en arrière (foie), soit en bas (côlon), soit en haut ( poumons et cœur ) ; de plus des adhérences plus ou moins épaisses se créent entre les parois de l'abcès et le duodénum ou le côlon ou les bases pleuro-pulmonaires, et ces adhérences préparent l'évacuation

du pus dans ou par ces organes. Le pus peut encore se faire jour à la peau, au niveau des espaces intercostaux voisins, de l'ombilic ou même du péricarde. Mais l'ouverture dans les voies aériennes ou dans l'intestin est beaucoup plus fréquent.

Symptômes. — La symptomatologie des périhépatites varie avec leur cause et leur localisation. Nous envisagerons principalement les pyopérihépatites sus-hépatiques. Ce sont les mieux connues, celles qui sont localisées au-dessous du foie ayant une symptomatologie moins nette et s'observant d'ailleurs beaucoup plus rarement.

h'étude des antécédents révèle, en général, l'existence de troubles morbides de plus ou moins longue date, et variables suivant que la périhépatite suppurée est de cause hépatique (kystes hydatiques, abcès), vésiculaire (obstruction lithiasique des voies biliaires), gastrique (ulcère ou cancer), appendiculaire.

Le début paraît habituellement brutal. Il rappelle, de tous points, celui de la péritonite généralisée par perforation : douleur en coup de poignard, bientôt suivie de ballonnement du ventre, de vomissements

Fig. J87. — Abcès-gazeux sous-plirénique siégeant dans la loge phréno-liépafique gauche. (D'après Lejars.)

alimentaires bilieux, puis porracés, fièvre tantôt élevée à 39° et 40°, tantôt légère à 38°. D'autres fois le début est plus torpide, quoique toujours accompagné de douleurs et de nausées. Il s'accompagne alors fréquemment de fièvre à grandes oscillations, avec stades successifs de frisson, de chaleur et de sueur. C'est la fièvre intermittente sympto-

Pleurésie pulride droite.

Colle cl ion purulente sus-phrénique.

Traînées purul. et empyème sous-phr.

Appendicite.

Fig. 188. — Abcos sous-plu'énique et pleurésie putride à la suite d'une appendicite (Dieulafoy).

matique des rétentions purulentes. D'autres fois, enfin, la température reste peu élevée, mais l'atteinte générale est telle qu'on croit à la tuberculose ou à un cancer.

Période d'état. — Après ce début brutal ou sournois, mais simulant souvent la péritonite généralisée, on voit que les accidents se localisent tantôt vers le ventre {variété abdominale), tdiniôt vers le haut {variété thoracique) des pyopérihépatites.

Dans un cas comme dans l'autre, l'état général reste inquiétant et se manifeste par la fièvre élevée ou intermittente, par le faciès terreux, par les sueurs profuses qui se répètent incessamment. Mais les troubles fonctionnels et la séméiologie physique diffèrent complètement dans les deux cas.

A. VARIÉTÉ ABDoiaiNALE. — La douleur est en général diffuse, s'étendant à tout l'hypocondre droit. 11 peut cependant se faire

qu'elle se localise sous forme d'un point de côté violent, toujours très bas situé, soit à l'épigastre, soit dans la région vésiculaire, soit en arrière à l'angle des côtes. D'ailleurs, quand le point do côté n'est pas nettement accusé par le malade, il est rai'e qu'en appuyant méthodiquement avec les doigts le long du rebord des côtes, d'avant en arrière, on ne rencontre pas, dans une région toujours très bas située, un point ou une zone de sensibilité plus vive. Souvent cette douleur ne gêne que très peu la respiration. Exceptionnellement, celle-ci devient pénible, superficielle, s'accompagnant de hoquet et de divers signes de névralgie phrénique, au point que les malades cherchent instinctivement à immobiliser leur diaphragme.

A rinspection, on est immédiatement frappé par l'existence d'une voussure souvent considérable, se détachant sur le reste du ventre, pourtant ballonné, et lui donnant l'aspect bilobé; autour de cette voussure, les côtes ne bougent pas, au cours des mouvements respiratoires. C'est un aspect caractéristique. Le diagnostic est d'ailleurs moins évident quand la tuméfaction descend très bas, ou au contraire quand, très peu volumineuse, elle ne peut être décelée que par l'examen à jour frisant. Dans des cas rares, la peau, au niveau de la voussure, se montre rouge ou œdématiée.

La palpation doit être douce, lente, progressive. Il faut, suivant l'expression de Lejars, « amadouer la paroi contracturée et douloureuse ». En déprimant, on reconnaît une masse dure, épaisse, ou molle et légèrement fluctuante, souvent difficile à délimiter, cachant le foie dont le bord inférieur est difficile à délimiter. Dans le cas où l'abcès est gazeux, si on réussit à déprimer la paroi, on perçoit une sorte de clapotement très particulier, fluctuation hydroaérique à laquelle Lejars attache une grande importance.

La percussion permet surtout de préciser la présence ou l'absence de gaz.

Dans les abcès non gazeux, il existe, dans toutes les positions que prend le malade (couchée ou assise), une zone de matité qui dépasse largement le foie, remontant en haut' jusqu'à la quatrième ou la troisième côte, se perdant en bas sans délimitation nette.

Dans les abcès gazeux, la percussion donne des résultats variables, suivant que le malade est couché ou assis.

S'il est couché, on observe que toute la zone voussurée donne un son tympanique,et cette zone sonore remonte plus ou moins haut dans l'un et l'autre hypocondre, couvrant et masquant la matité hépatique.

Si le patient est assis : à la partie inférieure de la voussure, apparaît une zone mate plus ou moins haute, et au-dessus le tympanisme persiste, pouvant même parfois prendre la tonalité du bruit de pot fêlé.

L'auscultation donne également des résultats variant selon l'absence ou la présence des gaz.

Dans l'abcès non gazeux on constate seulement que le murmure vésiculairc n'est perceptible que très haut et ceci indique le refoulement vertical du poumon; il peut avoir pour corollaire celui

cas d'abcès sous-phrénique (non nique. Le malade étant couché, la gazeux). (D'après Lejars.) percussion donne un son tj-nipa-

nique sans aialité. (D'après Lejars,)

du cœur, facile à constater par le siège des battements de la pointe. L'un et l'autre déplacement sont plus marqués dans les abcès gazeux.

Si l'abcès est gazeux, il arrive que l'on perçoive le bruit d'airain, le tintement métallique, souvent même la succussion hippocratique, et l'on comprend alors pourquoi les premiers observateurs donnèrent à cette affection le nom, par ailleurs très peu justifié, de pneumothorax sous-phrénique.

B. VARIÉTÉ THOR A. ciQUE. — Sigiies fonctionnels. — La douleur est toujours assez bas située, mais la dyspnée est plus fréquente, souvent très vive, et l'on observe toujours les divers points douloureux de la névralgie phrénique ainsi que du hoquet.

Les signes physiques ont ici encore une importance capitale. A l'inspection on constate l'immobilité respiratoire de la partie inférieure du thorax. La palpaiinn révèle seulement que le foie est abaissé, mais la percussion et V auscultation donnent des renseignements autrement importants.

Si l'abcès est gazeux, on trouve, à la base du thorax, une zonetympanique de hauteur variable, et sous-tendue par une zone mate, lorsque le patient est assis. Tympanisme et matité se déplacent sui-

MALADIES DU PÉKlTOINIi HÉPATIQUE.

vant les attitudes et les mouviMiients du tronc. A l'auscultation, apparaissent tous les signes du pyopneumothorax ; ce qui est caractéristique, c'est que ces signes se perçoivent très bas, jusqu'au niveau du foie et de l'épigastre; c'est aussi le fait qu'en haut ces bruits anormaux cessent brusquement, pour faire place au murmure vésiculaire normal. En somme, dans ces cas, l'affection a tous les signes du pneumothorax, mais c'est un pneumothorax qui est dans le ventre. Il arrive parfois que, par inflammation de voisinage, la plèvre réagit et qu'il s'y forme du liquide ; les signes physiques sont alors modifiés, et en percutant de haut en bas sur le malade assis, on observe successivement la sonorité pulmonaire, la matité pleurale, la sonorité gazeuse de l'abcès, la matité due au pus. C'est une « matité panachée ».

Si l'abcès n'est pas gazeux, au lieu de donner les signes d'un pneumothorax il simule ceux de la pleurésie. La percussion indique une matité remontant très haut jusqu'à la quatrième ou troisième côte, en avant, dans l'aisselle, et en arrière. A droite, la vaste zone mate dépasse beaucoup vers le haut la matité hépatique. A gauche, elle masque parfois complètement la sonorité de l'espace de Traube. Par l'auscultation, on note l'absence complète du murmure vésiculaire dans toute la partie mate, et sa réapparition brusque immédiatement au-dessus. Dans les cas où il y a complication de pleurésie, ce signe n'existe plus, mais on a, d'une part, une zone de silence respiratoire et de matité avec souffle et égophonie, d'autre part et de suite au-dessous, ces deux signes disparaissent, alors que le silence respiratoire et la matité persistent cependant.