I. PYLÉPHLÉBITES TRONCULAIRES

Sous le nom de pyléphlébites tronculaires, nous décrirons les cas dans lesquels le tronc de la veine porte est, sinon isolément, du moins principalement, envahi par le processus inflammatoire. Deux formes bien distinctes en sont connues : la forme adhésive ou thrombosante et la forme suppurée.

A. Pyléphlébite tronculaire adhésive ou thrombosante. — Étiologie. — Elle s'observe principalement, d'après Rommelaere, au cours des affections chroniques du foie, en particuher des cirrhoses et des néoplasmes; à la suite des accouchements comme manifestation d'une infection puerpérale atténuée ; et enfin dans le cours de la sclérose systématique du réseau veineux abdominal.

Étude clinique. — Dans un grand nombre de cas, la symptomatologie est très obscure, soit qu'elle se trouve masquée par celle de la maladie causale, soit que les signes par eux-mêmes restent peu évidents.

PYLÉPIILÉBITES.

D'autres fois, la maladie a plus de netteté. Elle débute habituellement de façon progressive ; il est exceptionnel qu'elle s'annonce binitalemcnt par une douleur vive dans l'hypocondre droit et une sensibilité abdominale diffuse, ou encore par une liémorragie du tube digestif. En réalité, les premiers symptômes qui marquent le début, ont trait à l'engorgement de lamte et du joie qui sont augmentés de

Fig. 205. — Schéma destiné à montrer les effets d'une thrombose porte qui sont analogues à, ceux que produit la ligature de la veine porte (d'après une pièce anatomique de Castaigne).

volume et parfois douloureux. La splénomégalie en particulier, peut être énorme.

Bientôt apparaît une ascite à laquelle il est classique d'attribuer un certain nombre de caractères très spéciaux : développement rapide, abondance extrême au point de déterminer, par compression, de l'œdème des membres inférieurs, reproduction rapide en vingt-quatre ou quarante-huit heures, quand elle a été ponctionnée. Il y a peut-être certaines réserves à faire sur les affirmations des classiques relative-

ment à cette ascite, car elle peut manquer ou ne pas avoir les caractères si nets qu'on lui attribue. Cependant elle existe assez souvent : Boinet a décrit comme caractère important la présence, dans le liquide péritonéal, d'une certaine quantité de peptones (2 grammes par litre) et de graisses (5 grammes par litre). Schûltz et MûUer, postérieurement à lui, ont fait des constatations analogues. Ils ont vu en outre qu'on peut augmenter du simple^'au double la quantité des matériaux azotés contenus dans l'épanchement, en donnant au malade un régime riche en albumine (lait). C'est ainsi qu'au lieu de 177 grammes d'albumine coagulable pour 25 litres de liquide, ils purent obtenir 335 grammes avec un régime approprié. Par ailleurs, ces auteurs ont constaté qu'une alimentation riche en albumine augmentait la quantité quotidienne d'ascite épanchée, tandis qu'un régime pauvre faisait l'effet inverse. Ces auteurs ont fait observer que si la quantité de substances protéiques contenues dans le hquide d'ascite n'était pas plus considérable, c'est que la séreuse en reprend une forte partie par l'intermédiaire des capillaires sanguins ou lymphatiques qu'elle contient.

C'est en général à la suite de l'apparition et du développement de l'ascite, que se développe un riche réseau de veines sous-cutanées abdominales qui représentent les voies anastomotiques pariétales empruntées par le sang porte pour rejoindre le tronc cave. Nous avons insisté sur le mécanisme de cette circulation anastomotique en étudiant le syndrome d'hypertension portale.

Enfin, à ces symptômes s'ajoutent souvent des hémorragies variées : des hématémèses dues à la transformation variqueuse des veines œsophagiennes ou gastriques, de l'hématurie. Il était classique autrefois de décrire les hémorragies intestinales ou hémorroïdaires accompagnées d'une diarrhée séro-sanguinolente ou séreuse : En réalité, c'est là un symptôme très inconstant dans la pyléphlébite tronculaire, et nous pensons, avec Rommelaere, qu'il appartient exclusivement à la trombo-phlébite mésaraïque, qui d'ailleurs peut se surajouter à la pyléphlébite du tronc de la veine porte.

Chez de tels malades, on ne note habituellement pas d'ictère. L'examen des urines les montre très peu abondantes, hautes en couleur, sédimenteuses ; l'étude hématologique de Rommelaere a montré la diminution des globules rouges et de l'hémoglobine, la déformation des hématies et la diminution des globules blancs.

Diagnostic. — II est souvent très difficile, car l'ascite est loin d'avoir toujours les caractères que lui attribuent les classiques, et l'on pourrait presque dire que la pyléphlébite tronculaire adhésive n'est reconnue que quand elle se complique de thrombo-phlébite mésaraïque, car c'est à elle qu'elle doit les caractères qui lui sont

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classiquement attribués. On conçoit donc que la confusion sera facile, dans les formes douloureuses, avec la péritonite tuberculeuse à type ascitique, dans les formes indolentes, avec les diverses ascites dues aux cirrhoses alcooliques, syphilitiques ou autres ; cette confusion sera d'autant plus facile à faire, que la pyléphlébite peut, on pareils cas, se surajouter à la maladie primitive.

Évolution. — La pyléphlébite adhésive est le plus souvent fatale, à part quelques cas qui, traités dès le début, ont pu guérir. La mort survient soit du fait d'hémorragies gastro-intestinales, soit consécutivement à la cachexie séreuse déterminée par des ponctions multiples.

Anatomie pathologique. — Les lésions des ^'eme^ correspondant à la pyléphlébite tronculaire adhésive, sont surtout nettes dans certains cas de cirrhose. La veine est transformée en un cordon plein et volumineux, à parois rigides, parfois même chondroïdes. ou calcaires. Sa cavité est obturée complètement par des caillots stratifiés, fibrineux et adhérents à la périphérie, parfois encore cruoriques au centre. Sur les coupes, on constate facilement que l'endo veine bourgeonne. C'est de là que partent les capillaires qui envahissent le caillot et le font évoluer vers la transformation fibreuse.

Les lésions se poursuivent souvent à l'intérieur du foie, et l'on peut observer, sur une section faite au niveau des espaces portes, les orifices veineux élargis et remplis par un thrombus rougeâtre ou blanchâtre.

Le foie peut d'ailleurs être lésé dans son parenchyme : souvent l'on constate de la dégénérescence graisseuse. De plus, quand l'oblitération dure depuis assez longtemps, par exemple lorsqu'une seule branche de bifurcation de la veine porte est thrombosée, on observe une prolifération conjonctive assez marquée sur le trajet des ramifications veineuses correspondantes (Frerichs, Leroux).

A côté des lésions portales, existent aussi fréquemment des distensions rétrogrades de tous les affluents de la veine porte, en particulier de la veine splénique et de la mésaraïque, ainsi que des diverses voies anastomotiques profondes qui relient le système porte au sj^stème cave. Ces dilatations, qui sont l'équivalent de la circulation sous-cutanée abdominale, ont été étudiées, en détail, avec le syndrome d'hypertension portale, au cours des cirrhoses veineuses.

Dans certains cas de pyléphlébite survenus chez les cachectiques, les lésions sont moins avancées et l'on trouve seulement dans la veine porte des caillots cruoriques mous, peu adhérents, et des lésions secondah-es de congestion splénique et intestinale.

Traitement — Il consiste dans l'emploi régulier de préparations purgatives hydragoguos, qui dégorgent la muqueuse digestive et

préviennent, dans une certaine mesure, les conséquences de Thypertension portais. On a pu aussi, dans les cas chroniques, tenter l'opération de Talma, mais les résultats ainsi obtenus sont loin d'être encourageants.

B. Pyléphlébites tronculaires suppurées. — Elles sont d'ordinaire accompagnées de lésions identiques sur une ou plusieurs des branches d'origine de la veine porte. Si bien que, dans la pyléphlébite suppurée, il n'y a pas lieu de maintenir, entre les formes régionales, une distinction aussi nette que dans les pyléphlébites adhésives.

Étiologie. — Les causes de la pyléphlébite suppurée sont principalement les lésions ulcéreuses de l'estomac et de l'intestin, les abcès de la rate ou du foie, l'angiocholécystite lithiasique, la phlébite ombilicale des nouveau-nés.

Étude clinique. — Les signes de la pyléphlébite suppurée sont, en somme, ceux de la septicémie causale et, comme tels, permettent rarement le diagnostic de la localisation anatomique.

Le début, souvent aigu, se fait par un grand accès fébrile'précédé d'un frisson intense, suivi d'une élévation de la température à 40° et de tous les symptômes de la fièvre intermittente symptomatique. La durée de l'accès est souvent longue, sa périodicité irrégulière, mal réglée. Il cède quelquefois le pas à une fièvre plus continue et plus modérée, présentant seulement des accès rémittents. En tout cas, c'est là un type fébrile banal, et il nous paraît difficile d'établir une distinction entre la fièvre intermittente pyléphlébitique et la fièvre intermittente angiocholitique.

Jusque-là, rien ne révèle l'origine de la maladie. Mais, dans un certain nombre de cas, on voit apparaître, au bout de quelque temps, une sensibilité diffuse du ventre, prédominant vers l'épigastre et l'hypocondre droit. Le foie et la rate apparaissent, à l'examen, gros et douloureux. Bientôt surviennent des vomissements bilieux, de la diarrhée séreuse sanguinolente ou dysentériforme ; assez souvent un léger degré d'ictère les accompagne. Dans des cas extrêmement rares, apparaissent de l'ascite et un certain degré de circulation veineuse sous-cutanée abdominale.

Le diagnostic, dans de tels cas, est à peu près impossible. L'ictère fait penser à une angiocholécystite suppurée et la coexistence possible des deux accidents rend le diagnostic illusoire.

Évolution. — Elle se fait tantôt rapide, en quelques jours, tantôt lente, en quelques semaines, entrecoupée de rémissions trompeuses, mais aboutissant toujours à la même terminaison fatale. Celle-ci peut résulter simplement de la cachexie hectique ou survenir à la suite d'une complication suppurative péritonéale, soit généralisée, soit localisée.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, le tronc porte appa-

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raît comme un cylindre volumineux, épais, adhérent aux parties voisines et de coloration gris sale. Son contenu est puriforme et grumeleux ou franchement purulent. Les parois sont tomenteuses, ulcérées par places. On peut, en suivant la lésion de proche en proche, descendre le long d'une mésaraïquc jusqu'au foyer suppuratif dont émane la lésion. Les autres branches peuvent rester indemnes, car, suivant la remarque de Chauffard, le processus pyogèno ne s'étend que dans le sens de progression du courant sanguin. Inversement, en suivant la veine porte dans le foie, on voit que les lésions se propagent à une de ses branches et aux rameaux intrahépatiques. Gendrin avait déjà noté que c'est beaucoup plus souvent la branche droite que la gauche qui est lésée, et ceci cadre bien avec les théories du double courant portai et hépatique {voir circulât, hépatique). Si la branche de division droite est plus souvent lésée, c'est que l'origine de la suppuration est le plus souvent à l'intestin, c'est-àdire sur le territoire de la grande mésaraïque.

Dans le foie, les rameaux portes enflammés peuvent ou non réagir sur le parenchyme hépatique voisin. Souvent ils présentent, sur leur trajet, des dilatations ampullaires simulant des abcès du foie. D'autres fois, par suite de l'ulcération de la paroi vasculaire, de véritables abcès parenchymateux sont créés, abcès ovoïdes, anfractueux et qui disséminent secondairement, à leur tour, des abcès nodulaires emboliques dans le parenchyme. D'ordinaire les veines sus-hépatiques restent intactes.

h'étude histologique de ces cas a été faite par Cornil et Ranvier qui ont montré la progression des lésions : infiltration progressive de l'endoveine d'abord, puis des tuniques moyenne et externe, compression des lobules voisins, puis fonte de la paroi veineuse et formation de l'abcès en plein parenchyme. Quand le processus atteint par voisinage des canaux biliaires importants, l'ictère apparaît.

En dehors des lésions de la veine porte proprement dite, il est constant d'observer de la péritonite partielle autour du tronc malade. En outre on trouve toujours la rate volumineuse et congestionnée.

Traitement. — Il ne peut être que symptomatique. Mais il faut surtout savoir, en pareille matière, faire de la prophylaxie en ne laissant pas s'éterniser des foyers infectants dans le ventre ou ailleurs, en particulier quand il s'agit d'appendicites suppurées.