C. paner

Ampoule de Valer.

Paroi duod.

Fig. 212. — Schéma de la vésicule el des voies biliaires d'une malade atteinte de colique hépatique expulsive. — A, Calcul expulsé de la vésicule et donnant lieu à la colique hépatique (Castaigne).

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES lïILIAIRES.

voit souvent bien au milieu des selles qui restent claires du fait du régime lacté.

Si ces recherches même prolongées restent inl'ructueuses, ce n'est pas un motif pour nier la colique expulsive, car Naunyn a montré

expérimentalement que beaucoup de calculs se détruisent ou tout au moins se maintiennent cachés dans l'intestin. Ayant fait avaler à un individu sain une série de concrétions biliaires en même temps que de la poussière de charbon, il a constaté que dans les selles tamisées tout le temps où elles restent colorées, on ne retrouvait pas toutes les pierres ingérées.

L'examen des calculs, montre en outre que leur volume n'est pas en rapport avec la violence de la crise hépatique. En tout cas, ceux qui sont expulsés restent toujours petits en cas de cohque simple, et si l'on trouve dans les selles des concrétions volumineuses, on peut affirmer qu'elles ne sont pas arrivées là par une voie naturelle, mais par une fistule bilio-intestinale qui souvent n'a donné aucun signe. Il faut toutefois reconnaître que, de temps à autre, des voies biliaires anormalement dilatées ou atones, laissent passer des calculs qui paraissent plus volumineux que ne le comporterait le calibre des vaisseaux de la bile.

2° La colique vésiculaire parait plus fréquente que l'autre.

La DOULEtTR quoique en général moins violente est, d'après Gilbert, assez vive; le plus souvent elle occupe le point cystique, quelquefois cependant elle siège à l'épigastre. Spontanée, elle est accrue ou réveillée par la pression exercée au niveau de la vésicule. -

L'ictère fait défaut ; ce n'est que dans les crises particuUèrement intenses qu'on peut le voir apparaître ; encore reste-t-il très léger et par suite acholurique.

Les NAUSÉES et les vomissements sont fréquents, la constipation habituelle. La recherche des calculs dans les selles donne des résultats négatifs.

L'examen PHYSiauE montre que le foie présente les mêmes dimen-

— Schéma de la vésicule et des voies biliaires d'une malade atteinte de colique hépatique à type vésiculaire (les calculs sont trop gros pour être expulsés par les canaux biliaires) (Castaigne).

LITHIASE BILIAIRE.

sions qu'en dehors des crises, mais la vésicule est fréquemment accessible, soit sous l'orme d'une tumeur allongée, cylindrique, facile à palper, soit sous forme globuleuse plus difficile à apprécier. En tout cas, cylindrique ou globuleuse, elle constitue un signe très important pour le diagnostic de la colique vésiculaire.

L'ÉVOLUTION reste habituellement très lento : la colique dure longtemps. Elle a une propension à revenir avec plus de facilité que l'autre, si bien que les crises sont parfois subintrantes, constituant un état de mal biliaire. C'est surtout dans ces conditions, que peuvent éclater des troubles nerveux très intenses, notamment du délire et des hallucinations qui, à un médecin non prévenu, seraient capables de donner le change. On voit ainsi que la lithiase à type vésiculaire peut constituer une véritable infirmité permanente, à moins que la vésicule ne se sclérose et ne devienne indolente. Le plus souvent, la persistance des douleurs, l'apparition de complications, forcent le médecin à intervenir chirurgicalement.

3" Formes frustes. — Elles doivent être bien connues, car elles permettent, lorsqu'on en retrouve des manifestations dans le passé d'un malade, d'incriminer chez lui la lithiase. La plus importante est la FORME GASTRALGiQUE, daus laquelle la colique consiste uniquement en une douleur d'estomac. Il existe un très grand nombre de malades atteints de cette forme de colique.

Dans les cas a douleur djuplacée, celle-ci siège dans la région lombaire ou sur le côté gauche.

La FORME FÉBRILE que l'ou obscrvc chez les lithiasiques d'ancienne date, la colique consiste exclusivement en un frisson, un accès de fièvre et parfois une légère poussée d'ictère.

La COLIQUE HÉPATIQUE DES ENFANTS n'offre de spécial que sa grande rareté qui s'oppose à la fréquence relative de la colique néphrétique à cet âge.

La COLIQUE HÉPATIQUE DES VIEILLARDS cst très souvcnt fruste et affecte la forme gastralgique. De plus, si les vieillards ont perdu la sensibilité douloureuse de la vésicule, ils ont conservé l'aptitude aux réflexes. Aussi en est-il chez qui des coliques frustes et méconnues provoquent des états nauséeux avec vomissements, des troubles cardiovasculaires (cyanose, arythmie, faux pas, états lipothymiques ou syncopaux, survenant de temps à autre, et attribués d'ordinaire à la sclérose du myocarde ou des artères cérébrales). D'autres fois, la crise se présente sous forme d'un embarras gastrique ou bilieux, survenant sans raison chez un vieillard généralement doué d'un bel appétit. Enfin la forme fébrile est extrêmement fréquente. L'évolution des accidents, l'examen minutieux du passé personnel et héréditaire, la notion des crises hépatiques intermittentes, serviront déjà

au diagnostic en pareil cas. Mais, en outre, la palpation de la vésicule donne des renseignements très utiles, en montrant l'existence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, indolente ou n'éveillant que des sensations peu pénibles et se dirigeant vers la région pylorique si bien qu'elle peut donner l'impression d'un cancer. Le tamisage des selles paraît aussi fort utile, et permet de trouver de petits calculs biliaires.

Pathogénie. — Quel est le mécanisme pathogénique de la colique hépatique ? Deux théories sont actuellement en présence : l'une qui attribue la colique à une migration calculeuse ; l'autre qui explique les symptômes par une poussée de cholécystite.

1° La migration calculeuse rend compte de tous les symptômes de la colique hépatique. — la douleur : Quand il s'agit de calculs petits et mous, de formation récente, ils s'engagent facilement dans le canal cystique et suivent la voie normale, sans amener de troubles appréciables ou en ne déterminant que des symptômes vagues.

S'ils sont un peu volumineux et déjà durs, ils distendent les canaux, les irritent et de ce fait mettent en jeu la contractilité réflexe des voies biliaires : la vésicule se contracte de plus en plus vigoureusement pour chasser le corps étranger, tandis que les parois du canal traversé se resserrent autour de lui. Du conflit de ces forces contraires, de l'irritation des filets nerveux de la muqueuse, naît la colique hépatique. Plus le calcul distend les voies biliaires — et il les distend d'autant plus qu'il est plus gros et le canal moins dilatable — plus la douleur est forte. Elle atteint donc son maximum au moment où la concrétion traverse le canal cystique,^et à celui où elle franchit la portion terminale du cholédoque, puisque ce sont les deux points les plus étroits. Entre les deux crises violentes qui leur correspondent, les auteurs classiques décrivent une période de répit.

La FIÈVRE qui est si souvent constatée au cours de la colique hépatique avait été autrefois attribuée à la douleur. En réalité, si l'on se rappelle la présence constante des germes dans la bile de lithiasiques, si l'on réfléchit au traumatisme interne réalisé par le passage du calcul, on aura tendance à admettre que la fièvre est due, en ce cas, à l'inoculation de la muqueuse. Il est probable que les auteurs qui, en traumatisant la muqueuse biliaire, ont produit la fièvre, ne se sont pas mis à l'abri de cette cause d'erreur.

L'ictère est expliqué par ce fait que l'obstacle créé par le calcul gêne plus ou moins le cours de la bile. Toutefois les classiques avaient déjà remarqué que des gros calculs peuvent traverser le cholédoque sans provoquer d'ictère, et qu'inversement des petits cailloux déterminent parfois, en un laps de temps très court, le développement

LITHIASE DILIAIRE.

de la jaunisse. Ils avaient déjà des doutes sur l'origine mécanique exclusive de l'ictère au cours de la colique hépatique.

ÉVOLUTION DU CALCUL MIGRATEUR. — Le calcul n'a pas toujours la même destinée. Il arrive qu'il soit trop gros pour s'engager dans le canal cystique, il ne provoquerait alors que des contractions impuissantes de la vésicule constituant la colique vésiculairc de Gilbert. D'autres fois, il s'engage dans le cystique, mais, les contractions de la vésicule cessant, le calcul retombe dans ce réservoir. Il peut se faire a\issi qu'une fois engagé dans les voies biliaires il s'enclave et ne puisse plus ni avancer ni reculer. Alors, suivant le point d'arrêt, il déterminera des lésions plus ou moins étendues qui seront étudiées avec la lithiase à symptômes permanents. •

L'excitation expérimentale de la vésicule . reproduit les phénomènes douloureux avec toute leur violence, et en outre les troubles réflexes que l'on observe à leur suite : vomissements, paralysie intestinale, tympanisme abdominal, troubles cardiaques et troubles de la pression pulmonaire. Nous rappellerons ici les belles expériences déjà citées de Arloinget Morel, de Fr. Franck et de Simanowsky. Leurs recherches ont permis de comprendre les troubles cardio-pulmonaires dus à la vaso-constriction réflexe des vaisseaux du poumon.

2° La colique hépatique serait due â l'inflammation aiguë du cholécyste et de son enveloppe péritonéale. — Cette théorie a été soutenue par Naunyn, Frànkel, Riedel, Kehr, Kaufîmann (Thèse de Paris, 1900), Tripier et Paviot, L. Bernard. Ces auteurs ont commencé par souligner les invraisemblances de la théorie classique : Comment, disent-ils, expliquer avec celle-ci les variations de siège et les irradiations de la douleur? Comment comprendre la rareté des calculs dans les selles, fait déjà observé par Andral, Beau, Lancereaux, qui, pour cette raison, avaient admis des coliques hépatiques nerveuses? Comment rendre compte des variations de l'ictère qui manque parfois avec de gros calculs, qui existe très précoce avec des petits, qui apparaît beaucoup plus tôt au cours de la colique (douze heures) qu'à la suite d'une ligature complète du cholédoque (trente-six heures) ? Ce dernier fait avait déjà fait soupçonner à Renvers et à Frànkel l'existence d'une angiocholite concomitante. Il est d'autres raisons qui plaident dans ce sens.

Si les phénomènes mécaniques commandent les douleurs, comment comprendre l'existence des vésicules hydropiques que nous étudierons plus loin, vésicules démesurément distendues et souvent non douloureuses? D'autre part, ne reconnaît-on pas dans la coUquc hépatique, tous les signes d'une péritonite péricholécy^ique, analogue à la péritonite péri-appendiculaire ? Il ne manque ni la dou-

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILlAlRliS.

leur, ni les vomissements, ni la constipation, ni le faciès, ni le ballonnement du ventre, ni les .modifications du pouls, ni la fièvre.

11 est un argument meilleur : ce sont les constatations matérielles faites par un certain nombre de chirurgiens, tels que Frônkel, Longuet, Kehr, Riedel, qui, opérant des malades atteints des coliques hépatiques les plus nettes, ont trouvé purement et simplement des vésicules enflammées. C'est pourquoi la plupart des chirurgiens allemands enseignent que les signes de la cholécystite catarrhale aiguë sont les mêmes que ceux de la colique hépatique.

vSi l'on admet cette théorie, on comprend quelle étendue prend la Conception infectieuse de la hthiase. En effet on est ainsi conduit à admettre que l'infection crée non seulement la lithiase mais aussi ses symptômes. L'inflammation localisée à la vésicule, la cholécystite, présente de temps à autre des réveils, comme l'appendicite, et, comme elle, provoque les symptômes d'une péritonite localisée. Mais cette infection vésiculaire ne reste pas limitée. Peu à peu elle se propage le long des voies biUaires, et à un moment donné envahit toute leur étendue et produit les grands symptômes de la lithiase à symptômes permanents.

3° Théorie éclectique. — Entre les deux théories, mécanique et infectieuse, il est difficile de se prononcer; la vérité procède sans doute de l'une et de l'autre. Il est impossible de nier que des phénomènes purement mécaniques puissent provoquer la cohque hépatique : celle qui suit l'ouverture d'un kyste hydatique dans les voies biliaires en est la meilleure preuve. Il est d'autre part évident que l'infection joue un rôle important dans toute l'histoire de la lithiase et qu'il existe des coliques hépatiques sans migration calculeuse. On doit donc admettre que la coUque hépatique a pour expression anatomique et clinique une cholécystite catarrhale aiguë, laquelle peut être spontanée ou peut être provoquée par une migration calculeuse.