LA LITHIASE BILIAIRE A MANIFESTATIONS CONTINUES

La lithiase bihaire à manifestations continues est la suite et la conséquence fréquente, mais non constante, de la lithiase à manifestations intermittentes. C'est qu'en effet, après une période plus ou moins longue de cohques simples, des lésions définitives et importantes se développent souvent sur les voies biliaires Kthiasiques. A partir de ce moment, au lieu des accès paroxystiques et espacés que sont les coliques hépatiques, s'établissent des états pathologiques variables dans

LITIIIASIS UILIAIRE.

leur intensité, dans leur extension et leur acuilé;mais en tout cas permanents et non plus intermittents.

La lithiase biliaire à manifestations continues, comporte deux variétés principales suivant l'extension du processus lésionnel. Tantôt celui-ci reste limité à la voie biliaire accessoire, c'est-à-dire à la vésicule et au canal cystique. Tantôt au contraire la lésion gagne la voie principale et s'étend à la totalité des canaux biliaires extra et intrahépatiques.

Ce qui, bien souvent, règle l'extension variable des lésions, c est l'oblitération calculeuse. Quand un calcul migrateur s'arrête dans son évolution et s'enclave soit au col de la vésicule, soit dans le canal cystique, il ne gêne en rien le courant biliaire principal qui va du foie à l'intestin; seule la vésicule « exclue » souffre de sa présence. Si, au contraire, le calcul migrateur pousse plus loin 'son excursion et s'enclave dans le cholédoque ou même au niveau de l'ampoule de Vater, il empêche la chasse de la bile et ce liquide, retenu et accumulé audessus de l'obstacle, distend les voies extra et intra-hépatiques : il y a ictère par rétention.

Mais tout n'est pas, dans la lithiase, subordonné aux obstacles mécaniques et il faut faire jouer un rôle important à l'infection aiguë ou chronique du contenu vésiculaire. D'ailleurs, si l'on peut discuter le rôle de l'infection biliaire dans la limitation des lésions, on ne le peut faire en ce qui concerne l'évolution anatomique de ces mêmes lésions. En effet, les deux formes régionales de la maladie lithogène ont une évolution anatomo-clinique parallèle, en ce sens que l'une et l'autre peuvent aboutir soit à la distension, soit à la sclérose, soit à la suppuration. Ce qui préside au développement de tel ou tel type anatomo-pathologique, ce sont les variations respectives de la virulence des germes inclus et de la réaction défensive des parois. C'est ainsi que l'oblitération mécanique en cas d'infection très atténuée engendrera seulement la distension, les germes ne se développant pas, tandis qu'à une infection plus marquée, quoique torpide encore, répondra la sclérose, et à une infection plus intense la suppuration. Distension mécanique, sclérose, suppuration, tels sont les trois termes de l'évolution des deux formes de la lithiase biliaire à manifestations continues.

S'il s'agit de lésions limitées à la vésicule, on pourra observer une des trois formes suivantes : cholécystite catarrhale, distension simple de la vésicule, cholécystite scléro-atrophique ou suppurée. S'il s'agit au contraire de lésions biliaires généralisées, on pourra de même observer trois formes analogues : angiocholite généralisée catarrhale, distension simple des voies biliaires, angiocholite généralisée scléreuse, angiocholite généralisée suppurée.

A. — Accidents lithiasiques portant sur les voies biliaires

accessoires.

Cholécystite catarrhale.

Toute (vésicule qui contient des calculs ou du sable est le siège d'une inflammation catarrhale, due à l'irritation chronique de la paroi vésiculaire.

Symptômes. — Cette inflammation ne donne pas de signes cliniques bien classés, si ce n'est lors des poussées aiguës intermittentes qui constituent souvent la colique hépatique. Il semble néanmoins, d'après Moynihan, qu'il faille attribuer à ces cholécystites beaucoup de symptômes mis, jusqu'à présent, sur le compte de la dyspepsie.

Lésions. — Les lésions de la cholécystite catarrhale peuvent être bien étudiées sur des vésicules enlevées au cours d'une opération motivée par des coliques hépatiques trop fréquentes. Le cholécyste apparaît alors rouge, injecté et déjà entouré de fausses membranes qui commencent à se développer, mais ne constituent pas encore des adhérences. Une fois ouverte et débarrassée du sable ou des calculs, la vésicule montre une muqueuse couverte d'une couche de mucus louche et visqueux, et qui paraît rosée ou rouge, quelquefois même couverte d'un piqueté hémorragique. Elle présente en outre très nettement de la tuméfaction œdémateuse.

H istologiquement, on constate des lésions de l'épithélium et même parfois de la paroi entière. Au niveau de l'épithélium existe une multiplication et une hypertrophie des villosités de la face interne, avec une infiltration leucocytaire marquée. Les glandes sont hypertrophiées et leurs culs-de-sac infiltrés, leurs cellules superficielles desquamées. Les couches profondes de la paroi paraissent parfois déjà envahies par l'inflammation et montrent leurs capillaires distendus; on observe une hypertrophie de l'appareil musculaire due aux contractions réitérées de la vésicule, hypertrophie analogue à celle de certaines vessies à colonnes. Ajoutons enfin que, dans certaines cellules de l'épithélium, apparaissent des granulations réfringentes. Celles-ci, parfois, se réunissent en petites masses arrondies que l'on trouve en dehors des cellules. Ces masses, qui s'agglomèrent en petites boules, sont constituées par de la cholestérine amorphe. Que l'on ajoute à la préparation un peu d'acide acétique, et leur cristallisation s'opère aussitôt.

Indépendamment de la cholécystite catarrhale, qui n'a pas d'au-

LITHIASE BILIAIRE.

tonomie clinique, il existe, ainsi que nous l'avons indiqué, trois antres formes anatomo-cliniques de cholécystites lithiasiques : les formes hydropique, scléreuse et suppurée que nous allons maintenant envisager au double point de vue de leurs symptômes et de leurs lésions.

Hydropisie simple de la vésicule.

(Cholécystite hydropique.)

Symptômes. — La cholécystite hydropique se constitue parfois de façon insidieuse, et ne se révèle au malade que par une sensation de pesanteur anormale dans le ventre. Toutefois, le plus souvent, elle débute brutalement au cours d'une colique hépatique. Le lendemain ou le surlendemain de la crise, alors que les douleurs violentes ont cessé, le malade accuse un endolorissement, une pesanteur dans la région de la vésicule et quelquefois même une douleur vraie.

En l'examinant avec soin, on perçoit, par la palpation dans l'hypocondre droit, une tumeur qui se présente avec des formes un peu différentes selon les cas, ce qui a permis à Gilbert de distinguer deux catégories de faits qu'il décrit de la façon suivante (1).

Forme cylindrique. — Tantôt la vésicule a la forme d'une tumeur en boudin, allongée, cylindrique, aisément perceptible à la palpation, en raison de sa résistance; elle se détache de la face inférieure du foie, descend plus ou moins bas le long du bord externe du muscle grand droit, jusqu'à atteindre et dépasser même parfois la ligne ombilicale transverse; elle est animée, comme le foie, de mouvements qui suivent ceux du diaphragme ; parfois même elle forme, sur la paroi abdominale, un relief visible à la simple inspection.

Cette forme de cholécyste, dans laquelle la vésicule est allongée, est facile à mettre en relief, mais elle a pu en imposer pour une

Fig. 214. — Schéma d'une cholécystite hydropique. Vésicule dilatée au-dessus de C, calcul enclavé dans le canal cystique.

(1) Voir le rapport de Gilbert, Garnot et Jomier sur le traitement de la lithiase biliaire (Congrès de Genève, 1908).

624 MALADIES DU FOIE l£T DES VOIES BILIAIHES.

hydronéphrose, un kyste du rein ou du pancréas, et surtout pour un lobe aberrant du foie, erreur d'autant plus compréhensible que le lobe de Riedel est particulièrement fréquent chez les lithiasiques, qu'il est voisin de la vésicule et qu'il est toujours douloureux.

Forme globuleuse. — Dans la seconde catégorie de faits, la vésicule distendue n'est plus allongée, cylindrique, mais globuleuse. Si la distension est à peine marquée, la tumeur qu'elle forme, douloureuse à la palpation, est petite, siège au point cystique et suit les mouvements du diaphragme. Si, comme le cas peut se présenter, sa distension est considérable, elle forme une grosse tumeur sessile à la face inférieure du foie, perceptible par le palper antérieur et même souvent par la palpation lombaire. Son volume peut être tel alors, qu'elle en impose pour un kyste hydatique, ou pour l'une des maladies hypertrophiantes du foie, notamment la congestion hépatique, ou la cirrhose hypertrophique avec hépat algie.

Évolution. — Tantôt, au cours des examens qui doivent être fréquemment pratiqués, on constate que d'un jour à l'autre la tumeur vésiculaire a brusquement disparu : c'est que l'obstruction a cessé tout d'un coup ; on en peut conclure que le calcul est retombé dans la vésicule et on doit craindre, pour l'avenir, le retour de crises semblables.

D'autres fois, au contraire, en suivant la maladie, on assiste à une régression progressive et lente, à la suite d'une série de distensions et de rétractions successives. Quand la régression affecte cette évolution, on en peut tirer un pronostic heureux. Dans ces cas, généralement la vésicule s'est peu à peu sclérosée en se rétractant sur le calcul. Elle se supprime fonctionnellement et ne provoque plus de symptômes pathologiques. Le malade peut être considéré comme définitivement guéri, car il est dans la même situation que celui à qui le chirurgien a pratiqué l'ablation de la vésicule. C'est une cholécystectomie naturelle, qui, suivant le mot de Rutherford-Morison, a été exécutée par la rude main delà nature. Elle est d'ailleurs imparfaite, car elle ne préserve pas le sujet des retours offensifs de la suppuration.

Dans un certam nombre de cas, la cholécystite hydropique affecte une évolution spéciale {netteme?it intermittente) sur laquelle Villard et Cotte ont attiré l'attention. Les malades ont alors une succession de crises paroxystiques plus ou moins rapprochées, toujours extrêmement violentes, crises au cours desquelles on peut, lorsqu'il n'y a pas une trop violente réaction de défense musculaire, percevoir la vésicule augmentée de volume et tendue.

Lésions. — L'ttude anatomique offre certaines particularités facile-

LITHIASE BILIAIRE.

ment constatables, au cours des opérations. La vésicule est plus ou moins distendue, pouvant contenir plusieurs litres de liquide, et formant un énorme kysté qui descend dans le ventre. Ordinairement, elle a le volume d'une orange. Quand on Fincise^ on constate qu'un calcul est onchatonné dans le cystique, et qu'elle est remplie, tantôt par une grande quantité de bile, tantôt et plus souvent par un liquide muqueux, incolore et abondant. Dans le premier cas, il faut bien admettre, encore qu'on n'en ait pas la preuve, que le calcul forme clapet, permettant l'entrée et empêchant la sortie de la bile (Socin et Gourvoisier). Dans le second, cette explication ne saurait être acceptée. On pense que les nombreuses glandes de la paroi vésiculaire, irritées par l'inflammation que cause la bile retenue, entrent en action et sécrètent du mucus. En même temps, et c'est là le point le plus intéressant, la paroi résorbe les pigments biliaires contenus dans sa cavité, si bien que le liquide devient absolument incolore. Cette résorption est d'ailleurs fort active, mais ne saurait se produire qu'avec une muqueuse relativement saine. Dans une observation de Chauffard, une malade fut opérée sept jours après le début de la cholécystite hydropique, et déjà la vésicule ne contenait plus de bile.

La paroi présente macroscopiquement et histologiquement des signes plus ou moins nets d'inflammation. Elle est le plus souvent amincie par la distension explique que, dans certains cas, elle ait pu se rompre sous la moindre cause.

Ce qui o^re le plus d'intérêt, c'est la découverte du calcul obturateur. On peut trouver un volumineux calcuL solitaire qui flotte au milieu du liquide, mais]]dans le col de la vésicule ou au niveau du canal cystique est un autre caillou plus petit, cause de l'obturation, et celui-ci pourrait échapper à une exploration chirurgicale incomplète. Souvent le calcul obturateur, au lieu de pénétrer dans le cystique, reste au col de la vésicule et s'y façonne une logette en cul-desac de plus en plus profonde à mesure qu'il grossit.

Debove, Achaud et Castaigne. — Tube digestif. HT, 40

Fig. 215

Vésicule biliaire atteinte d'hydropisie d'ôrigine lithiasique (d'après une pièce de Mocquot).

et cet amincissement

Il est probable, d'ailleurs, que l'obturation de la vésicule ou du cystique, n'est pas réalisée simplement du fait de l'obstacle mécanique apporté par le calcul, et qu'il faut faire jouer un rôle au spasmf* des parois et au gonflement de la muqueuse. Cela peut faire comprendre les formes intermittentes qu'ont décrites Villard et Cotte.

Cholécystite scléro-atrophique.

Cette forme est peut-être la plus fréquente de toutes les manifesta- .tions de la lithiase. Comme l'a écrit Quénu, on ne saurait trop insister sur la grande place que tiennent en chirurgie biliaire ces cholécystites chroniques. Elles constituent la majeure partie des cas pour lesquels les médecins sont consultés.

Symptômes. — La cholécystite scléreuse peut rester latente, mais ce n'est pas la règle. Il s'agit presque toujours de malades ayant eu antérieurement toute une série de coliques hépatiques, souvent sans expulsion de calculs, et accusant, depuis un certain temps, une série de troubles fonctionnels plus ou moins vagues.

DOULEURS. — Le plus souvent, c'est une gêne ou une douleur constante dans le côté droit, qui fait que les malades portent souvent la main au niveau du foie pour tâter leur sensibilité hépatique, et sont incapables de supporter la moindre constriction par les vêtements. Cette douleur se réveille de temps à autre, et des crises surviennent avec des vomissements et une poussée fébrile passagère. On parle alors de coliques à répétition, et les crises sont parfois si répétées qu'elles peuvent être le point de départ de la morphinomanie. En effet, chez certains sujets elles sont presque quotidiennes, engendrant un état de malaise et d'angoisse continuels, et faisant redouter toutes les tentatives d'alimentation. D'autres fois elles s'espacent, mais reparaissent à l'occasion de toute faute de régime, de toute fatigue, de tout chagrin, et le malade est à chaque instant entravé dans ses occupations. Habituellement, d'ailleurs, il n'y a pas d'ictère au cours de ces poussées, et cela s'explique, puisque le col de la vésicule est atrésié.

TENDANCE A LA CACHEXIE. — Parfois les douleurs restent atténuées, les crises frustes, et ce qui domine, c'est un très mauvais état général, faisant penser au cancer. Il se peut faire d'ailleurs que l'on ait raison d'y penser, car nous verrons que le cancer de la vésicule complique quelquefois la lithiase chronique.

DYSPEPSIE GASTRO INTESTINALE. — PluS SOUVCUt eUCOre, aVBC OU

sans crises douloureuses, on observe des troubles digestifs persistants, et nombre de dyspepsies gastro-intestinales n'ont d'autre raison d'être qu'une cholécystite scléro-atrophique lithiasique.

LITHIASE HILIAIHK

Tantôt il s'agit d'une dyspepsie atonique avec digestions lentes, pénibles, accompagnées de renvois, de pesanteur gastrique, d'oppression, de palpitations, de somnolence, de bouffées de chaleur au visage. Tantôt c'est, au contraire, une forme hyperchlorliydriquo avec éructations, renvois, pyrosis, et brûlures survenant de une à trois heures après le repas. Certains jiialades présentent le syndrome de la sténose pyloriquo, soit qu'il s'agisse d'une sténose fonctionnelle par contracture, soit qu'il s'agisse d'une lésion organique, le pylore se trouvant comprimé par une vésicule lithiasique ou plus souvent enserré dans les adhérences et brides péritonéales qui entourent la vésicule. Ces accidents de sténose se préparent pendant des mois et des années, et l'on n'a, pour les diagnostiquer, que les antécédents plus ou moins lointains de coliques hépatiques ou exceptionnellement une fistule cholécysto-gastrique avec vomissement de calcul.

Les troubles dyspeptiques indiquent parfois une atteinte prédominante de l'intestin. Ce peut être une constipation spasmodique tenace, ou de l'entéro-colite muco-membraneuse, ou enfin des crises diarrhéiques violentes avec abondante élimination biliaire; ces dernières crises surviennent brusquement à la fin du repas, elles sont annoncées et accompagnées par des douleurs vives au creux épigastrique, au niveau de la vésicule et jusqu'à l'ombilic, douleurs si violentes qu'elles déterminent de l'angoisse, de la pâleur du visage, une sueur froide et même des tendances syncopales : ce sont ces crises sur lesquelles Linossier a récemment attiré l'attention et qu'il a appelées diarrhées prandiales.

SIGNES PHYSIQUES. — En préseucc d'une telle variété d'allures cliniques, on comprend sans peine que l'examen physique soit de première importance. Il n'est malheureusement pas toujours facile d'en tirer des indications. En explorant la région malade, on trouve chez de tels sujets, sous le rebord costal droit, un empâtement mal délimité, une sorte d'induration vague et profonde au milieu de laquelle il est impossible de distinguer quoi que ce soit, môme pas une vésicule. Quand on palpe de bas en haut et à plusieurs jours d'intervalle, on est frappé de retrouver, toujours au même point, douleur et empâtement, ou même seulement de l'empâtement.

Parfois il est possible de dissocier un peu plus les sensations, et de constater un certain degré d'hypertrophie hépatique, ainsi que l'existence d'une vésicule qui est ou plutôt qui semble grosse, du fait de la périhépatite. Ce qu'on observe en tout cas, c'est une douleur très nette et parfois très vive, provoquée par la pression, soit au point vésiculaire, soit au niveau de la région épigastrique à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de l'appendice xiphoïde.

Cette dernière zone douloureuse serait due, d'après J.-Gh. Roux, à l'hyperesthésie du plexus solaire.

Évolution. — Elle est en général longue. Les sujets font une série de cures hydrominérales et de traitements médicaux. Quelquefois ils finissent par être soulagés sous cette influence. D'autres fois ils continuent de souffrir jusqu'à l'intervention chirurgicale libératrice. En pratique, la décision entre la cure médicale et la cure chu-urgicale est toujours des plus délicate, en pareille matière. Elle peut être hâtée par l'évolution vers la cholécystite siippurée.

Diagnostic. — Il reste souvent difficile. Indépendamment des cas où la multiplicité des troubles fait porter simplement celui de neurasthénie,i\en est d'autres où l'on incrimine plus particulièrement l'estomac ou l'intestin et où les malades subissent, de ce fait, des cures interminables qui peuvent d'ailleurs les améliorer, mais non les guérir. D'autres fois on pense plutôt à une appendicite chronique, et l'erreur est d'autant plus facile que la coexistence des deux affections paraît fréquente. C'est pourquoi certains chirurgiens n'opèrent jamais sur l'un des organes sans inspecter l'autre. Dans les formes qui déterminent un gros empâtement sous-hépatique, on pense à des tumeurs du rein, du côlon ou même de l'estomac. On pourrait alors pratiquer, suivant le conseil de Ziemssen, l'insufflation du côlon qui masque les tumeurs du rein, puis celle de l'estomac qui montrera l'élasticité de ce viscère, et ainsi on pourrait limiter le processus pathologique à la vésicule et au foie.

Rappelons encore, comme cause d'erreur, la confusion avec un lobe aberrant du /oie anormalement hypertrophié, en particulier le lobe de Riedel.

Il ne saurait d'ailleurs exister de réelles difficultés, que dans les cas où les coliques hépatiques antérieures manquent ou sont peu nettes. On devra donc pousser l'interrogatoire avec soin à ce point de vue, et, quand on soupçonnera leur existence, on attachera la plus grande importance au fait que le malade a présenté, au cours des crises douloureuses antécédentes, de légères poussées fébriles, et aussi à ce que l'on constate actuellement un état cholémique un peu élevé. Si enfin l'examen des selles, à la suite des périodes douloureuses, permettait de déceler la présence de concrétions calculeuses, le diagnostic deviendrait évident. Mais il ne faut pas trop compter sur ce symptôme très rare.

Lésions. — La vésicule se trouve d'ordinaire profondément enfouie au milieu d'adhérences et de nappes fibreuses plus ou moins épaisses. On s'explique par là les dangers et les difficultés de l'intervention chirurgicale dans de tels cas, et la possibilité d'une sténose pylorique due à cette nappe fibreuse.

LITHIASE BILIAIRE.

de

Fig. 216. — Une vésicule contenant un seul calcul et atteinte de cholécyslite scléroatrophiqiie.

Quand on arrive sur la vésicule, et c'est presque toujours après une dissection très pénible, elle apparaît comme une capsule fibreuse ù parois épaisses, plus ou moins complètement moulée sur le ou les calculs qu'elle contient, et quelquefois atrophiée au point former une masse du volume d'une noix ou même d'une noisette. A l'intérieur se trouvent un ou plusieurs calculs gros ou petits. Certains sont complètement blancs, apigmentés, ce qui prouve qu'ils se sont déposés après une phase de cholécystite hydropique muqueuse. Souvent, avec les calculs, existe encore un peu de liquide muqueux, biliaire ou purulent. Les parois vésiculaires sont formées d'un tissu épais, dur, véritablement cartonné et ces déformations s'étendent au canal cystique. La surface interne n'a plus les apparences d'une muqueuse ; elle adhère parfois, et de façon intime, aux calculs que renferme la vésicule. D'autres fois, elle montre des lésions cicatricielles limitées, reliquat d'anciennes ulcérations.

Dans ces dernières années, 0. Guéniot, Termet, ont signalé, à côté de ces formes scléro-atrophiques, des formes scléro-hypertrophiques dans lesquelles les vésicules ont gardé leur volume normal, ou même se sont agrandies tout en épaississant et indurant leur paroi. Les lésions histologiques sont considérables dans de tels cas. Il n'existe pour ainsi dire plus de muqueuse. Tout est envahi par la sclérose.

C'est dans les formes de cholécystites chroniques lithiasiques que l'on a le plus souvent rencontré le cancer de la vésicule. Il est difficile de se faire une idée sur la fréquence de cette coïncidence pathologique. Certains l'affirment extrêmement fréquente (Zencker,85p. 100; Siegert, 95p. 100; Bradowski, 100 p. 100). Gourvoisier l'aurait rencontrée 74 fois sur 8.4 cas. Kehr, Czerny, Kummel, Riedel estiment à 10 p. 100 le nombre des cas de cancer chez les lithiasiques opérés et, si l'on fait la statistique sur l'ensemble des lithiasiques avérés ou latents, comme on peut le faire dans les instituts anatomo-pathologiques, la fréquence tombe à 3,75 p. 100. Il faut croire que certains auteurs ont pris pour un cancer, des végétations épithéliales infiammatoires comme il peut s'en trouver sur toute muqueuse enflammée.

Cholécystite suppurée lithiasique.

La cholécystite suppurée lithiasique survient, d'ordinaire, comme complication d'une forme hydropiquo ou scléro-atrophique.

Symptômes. — En général elle débute par do grands accès fébriles bientôt suivis d'une fièvre continue à laquelle s'ajoutent des troubles généraux, tels que perte d'appétit, difficultés de digestion, diarrhée. La région sus-hépatique devient le siège de douleurs spontanées aiguës, qu'exagèrent les mouvements, la toux, la respiration.

L'exploration de l'hypocondre droit, par la palpation et la manœuvre bimanuelle, est rendue difficile parce que la région tout entière est empâtée et douloureuse; si néanmoins la palpation est possible, elle révèle l'ejcistence d'une tumeur située au bord externe du grand droit et formant une voussure assez marquée. Quelquefois on peut délimiter ses contours et elle paraît arrondie ou ovoïde, grosse comme une orange. Beaucoup plus souvent on perçoit seulement un empâtement considérable, occupant tout le flanc droit, dépassant l'ombilic vers la gauche et descendant en bas jusque dans la fosse iliaque, au point de simuler xme appendicite. On pourrait croire, alors, à une énorme distension vésiculaire et l'on est étonné, au moment de l'opération, de ne trouver qu'une vésicule moyenne ou petite, déjà sclérosée et contenant quelques cuillerées de pus. Ce sont les vastes adhérences et les fausses membranes qui engendrent cette fausse sensation.

Évolution et complications. — Le pronostic dépend moins de la suppuration même, que de l'état des voies biliaires. Quand l'oblitération du cystique est complète, quand le processus est bien localisé à la vésicule, le malade peut guérir, pour peu que l'on opère vite, si bien que l'occlusion biliaire, cause première des accidents, devient en fm de compte un moyen de protection.

Mais ces cas ne supportent guère l'attente. Si l'on n'intervient pas chirurgicalement, la rupture est fréquente et il en peut résulter soit une péritonite généralisée rapidement mortelle, soit une péritonite localisée au cas ou des adhérences ont eu le temps de s'établir. Ultérieurement ce phlegmon biliaire évoluera en différents sens, pouvant donner lieu à des fistulisations variées (1), que nous étudierons dans un chapitre spécial. Les malades non opérés peuvent quelquefois survivre, quand ces fistules sont heureuses. Le plus souvent ils suc-

(1) L'ouverture de la vésicule biliaire suppurée à la peau, dans le lube digestif, est étudiée avec toutes ses conséquences au cliapitre de l'angiocholito suppurée lithiasique ; pour ne pas nous exposer à des redites, nous n'avons pas étudié ces listules ici, bien qu'elles soient rominandées, en général, par une cholécystite.

LITHIASE BILIAIRE.

Gombent du fait do l'hecticité ou d'une complication inl'çctieuso à distance.

Au cours de la cholécystite suppurée, on peut encore voir survenir toutes les complications infectieuses locales ou à distance que nous énumérerons en étudiant l'angiocholite suppurée lilhiasique.

Formes cliniques. — Les cholécystites suppurées lithiasiques présentent parfois des formes cliniques un peu différentes de celle qui vient d'être décrite. C'est ainsi qu'on a signalé l'existence de formes gangreneuses perforantes, récemment étudiées par John Gibbon. Elles surviennent brutalement, après une longue phase d'évolution torpide scléro-atrophique, et déterminent une péritonite suraiguë généralisée ou localisée. Elles débutent par des nausées et des vomissements, avec une douleur vive à l'hypocondre. La fièvre monte à 39 ou 40°, le pouls à 120, la respiration est haletante. D'ordinaire il n'y a pas d'ictère. A l'examen, ce qui frappe c'est la contracture des muscles de la paroi, laissant encore percevoir le globe vésiculaire les premiers jours et le masquant ensuite. Ces formes gangreneuses sont sans doute, dans la cholécystite comme dans l'appendicite, l'œuvre de microbes anaérobies, et d'ailleurs la présence de ces germes est encore plus manifeste dans une autre forme de cholécystite lithiasique récemment décrite par Pendi : c'est la cholécystite suppurée gazeuse ou pyopneumocholécystite ; on la reconnaît à l'énorme distension et au tympanisme extrême de la vésicule.

Diagnostic. — Il paraît d'ordinaire assez simple. Le siège des douleurs et de l'empâtement, la fièvre, indiquent assez la suppuration vésiculaire, et l'on n'a guère de peine à écarter le diagnostic de cholécystite hydropique simple ou de cholécystite scléro-atrophique.

Le diagnostic est moins simple, lorsque la suppuration se développe dans une vésicule scléreuse et atrophique, car alors les signes locaux sont atténués quelquefois. En cas de doute, on pourrait d'ailleurs recourir à l'examen du sang : la constatation d'une polynucléose serait un bon signe de suppuration. Il parait également facile d'éliminer le diagnostic d'angiocholécystite généralisée suppurée, car celle-ci ne comporte pas d'ictère ou seulement un ictère très léger et très passager.

Dans certains cas, enfin, le diagnostic peut devenir complexe : il faut passer en revue toutes les inflammations suppuratives du flanc droit et penser en particulier à l'appendicite. Ce diagnostic est délicat, car, outre que la cholécystite suppurée peut simuler l'appendicite et uice-versa, il existe parfois à titre de complication, au cours des appendicites, des abcès sous-hépatiques, des abcès hépatiques et des cholécystites suppurées véritables.

Lésions. — Quand on opère, on trouve autour de la vésicule des fausses membranes plus ou moins épaisses marquant la réaction péritonéale, souvent même des collections purulentes enkystées.

La vésicule elle-même peut se présenter sous deux aspects : tantôt elle est très dilatée et remplie d'un liquide chocolat, mélange de bile, de pus et de sable biliaire. Sur la coupe de sa paroi, on aperçoit de petits abcès dans l'épaisseur des tissus, et il est aisé de comprendre que l'évolution ultérieure de ces abcès aurait favorisé la fistulisation ; tantôt la vésicule est déjà petite, épaissie, ratatinée et ne contient qu'un peu de pus avec quelques calculs ou du sable.

Dans les cas de grosses vésicules suppurées, la muqueuse est gonflée, oedémateuse, ulcérée ou érodée, surtout au fond des alvéoles qui contiennent les calculs. Ce sont des ulcérations irrégulières, grisâtres ou teintées par la bile, à bords saillants, plus ou moins profonds, et suffisamment creusés pour arriver jusqu'à la muqueuse péritonéale. Quelquefois ces ulcérations prennent un caractère gangreneux, et, comme dans l'appendicite, les tissus nécrosés se détachent brutalement après escarrification rapide, donnant ainsi naissance à une péritonite généraUsée putride.

Nous n'insisterons ici ni sur les lésions histologiques des vésicules suppurées, lésions qui consistent en une destruction complète du revêtement épithéUal et des éléments glandulaires, ni sur les diverses complications locales, telles que péritonites localisées ou fistules variées, qui peuvent les accompagner ; toutes ces lésions doivent être étudiées dans les chapitres suivants.

B. — Accidents lithiasiques portant sur les voies biliaires

principales.

Comme nous l'avons indiqué plus haut, ces accidents peuvent, ainsi que la cholécystite simple, revêtir trois formes principales suivant que domine la distension simple {ictère par rétention lithiasique), la suppuration {angiocholites suppurées) ou la sclérose {cirrhose biliaire calculeuse). On doit en outre faire mention de la forme catarrhale qui n'a d'ailleurs pas d'expression clinique habituelle.

L'angiocholite généralisée catarrhale.

Elle existe dans un grand nombre de cas de lithiase invétérée, lorsque l'infection, de vésiculaire qu'elle était au début, est devenue canaliculaire. Cependant cette lésion, qui est facilement constatable au point de vue anatomique, n'a, pendant longtemps aucune

LITHIASE BILIAIRE.

expression clinique bien nette et reste inaperçue. Tout au plus donne-t-elle lieu, de temps à autre, à des poussées plus aiguës, au cours desquelles le foie gonfle, devient douloureux, la rate s'hypertrophie. En même temps apparaît une fièvre intermittente ou rémittente, ainsi que de l'ictère. Ces poussées peuvent rester isolées ou devenir le point de départ de la forme suppurée, et en réalité il est toujours fort difficile de dire cliniquement où finit le catarrhe et où commence la suppuration.

Distension simple des voies biliaires (ictère par rétention).

Symptômes. — L'ictère par rétention, d'origine lithiasique, débute de façon variable suivant les cas. Tantôt c'est un accident tardif survenant après une longue série de coliques hépatiques et apparaissant brusquement au cours de l'une d'elles ; tantôt il se constitue lors de la première crise. Quelquefois même il s'installe insidieusement sans crise douloureuse nette, et l'on ne retrouve, dans les antécédents du malade, que des petites crises de gastralgie jusque-là méconnues.

Quand est constitué l'ictère par rétention lithiasique, il comporte

les SIGNES HABITUELS DE L'ICTÈRE PAR RÉTENTION (Voy. Ictère par

rétention). C'est dire qu'existe un ictère très marqué des téguments et des muqueuses, un prurit intense, une cholurie et une cholémie très élevées. A ces trois signes fondamentaux s'ajoute le signe pathognomonique de la rétention biliaire : la décoloration des matières fécales. Celles-ci, fétides, pâteuses et d'une couleur blanc grisâtre, présentent de nombreuses modifications inhérentes au déficit biliaire, en particulier la réaction acide et l'excès des matières grasses. Ces modifications peuvent être mises en lumière par un repas d'épreuve spécial.

L'examen physique des malades montre, d'une part, des symptômes dûs à la rétention biliaire, d'autre part des signes dépendant spécialement de la maladie lithiasique.

Parmi les premiers on peut citer l'augmentation de (volume et de consistance du foie qui ne manque jamais et ne doit pas faire croire prématurément à une cirrhose, et la splénomégalie qui tient, partiellement au moins, à la compression exercée sur les veines portes au niveau des espaces de Kiernan par les canaux bihaires dilatés.

La vésicule reste habituellement rétractée. Ce fait, signalé d'abord par Courvoisier et Terrier, parait d'autant plus intéressant que, dans d'autres variétés d'obstructions cholédociques comme celles que détermine l'ictère dû à une compression pancréatique, la vésicule est d'ordinaire très dilatée, ainsi que l'ont indiqué Bard et Pic. Pour comprendre ce symptôme il faut se rappeler que, en cas de lithiase biliaire, la vésicule a toujours une paroi qui. est de longue

date enflammée tant i^ar le contact mécanique des calculs que par l'infection constante de son contenu. On peut imaginer de plus (et la constatation anatomique en est souvent faite au cours des opérations) que l'inflammation a retenti sur les feuillets péritonéaux péricholécystiques. De tout ceci résulte que la paroi vésiculaire déjà indurée par l'inflammation chronique, et retenue d'autre part par des brides péritonéales plus ou moins serrées, reste privée de toute élasticité et ne se distend plus, même quand les autres segments des voies biliaires

cèdent sous la pression. Il ne faudrait d'ailleurs pas prendre ces règles pour des lois immuables, car des dérogations ont été constatées dans bien des cas.

Le point douloureux révélé par la pression au niveau du cholédoque correspond, en général, à la région où le canal traverse le pancréas. Ce point ne se révèle qu'à la palpation profonde. Il est situé dans une région inférieure à la région vésiculaire. Mayo Robson l'avait constaté, mais il avait vaguement indiqué sa localisation dans la zone épigas trique. Desjardins le place de 4 à 6 centimètres de l'ombihc, sur une Hgne joignant celui-ci à la partie antérieure de la région axillaire droite. Chauffard et Rivet considèrent comme plus conforme à la réalité, de le situer dans une zone plus large comprise entre la verticale menée par l'ombilic et une ligne otlique située à droite de celle-ci et formant avec elle un demi-angle droit. La limite supérieure de la zone serait à 5 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Évolution. — C'est elle qui donnera à la maladie sa physionomie

Fig. 217. — Les points douloureux biliaires et pancréatiques (Chauffard). — Py, point vésiculaire ; Pp, point pancréatique de Desjardins ; Zpc, zone pancréaticocholédocienne.

LITHIASE BILIAIRE.

très spéciale. Lorsqu'on suit do tels sujets pendant un certain temps, on constate que les signes d'obstruction varient d'un jour à l'autre, car le calcul n'oblitère qu'imparfaitement lo calibre canaliculaire. On verra donc tantôt les matières se recolorer et l'ictère diminuer, tantôt les phénomènes inverses, et ceci pourra se reproduire un certain nombre de fois. En somme, l'ictère reste modéré et presque toujours variable. De plus, le développement de l'ictère se trouve accompagné de petits ou de grands accès fébriles intermittents qui tiennent sans doute à l'infection du milieu biliaire.

Il est un dernier point important à signaler : c'est que, malgré ces divers symptômes, l'état général du malade reste -peu atteint. C'est ainsi qu'un ictère chronique lithiasique peut persister des mois sans retentir gravement sur la santé générale.

La GUÉRisoN survient soit du fait du traitement médical, soit après une intervention chirurgicale.

D'une façon générale, les symptômes régressent lentement quand le traitement médical désobstrue le cholédoque. Même après une intervention chirurgicale heureuse, l'ictère met quelques jours à disparaître, et pendant ce temps on voit sortir par le drain qui a été placé dans le canal hépatique une bile abondante, épaisse et chargée de sable.