DANS D'AUTRES CAS, L'OBSTRUCTION LITHIASIOUE SE PROLONGE

LONGTEMPS ET SE COMPLIQUE. Elle est pendant des mois très bien supportée, mais à un moment donné, quand elle persiste, elle finit par entraîner divers accidents. Tantôt l'évolution se trouve brusquement coupée par le développement d'une angiocholécystite suppurée ; tantôt au contraire une angiocholécystite scléreuse, une cirrhose biliaire calculeuse se constituent insidieusement, et peuvent se terminer brutalement par un ictère grave. Ces accidents seront étudiés plus loin.

Il en est d'autres enfin qui constituent de véritables complications et que nous allons passer en revue.

Complications. — Les complications de l'ictère chronique lithiasique sont surtout au nombre de trois : ce sont la pancréatite chronique, la pancréatite aiguë et les ruptures bihaires.

La PANCRÉATITE CHRONIQUE consiste dans le développement de noyaux d'inflammation chronique à l'intérieur de la glande. Ces noyaux, qui n'apparaissent qu'après une évolution lithiasique de plusieurs années, se locahsent principalement à la tête. Lorsque l'induration est diffuse, elle simule le cancer; lorsqu'elle reste nodulaire, elle peut comprimer le cholédoque et le canal de Wirsung et compromet par conséquent les résultats de l'intervention. Quénu et

Duval signalent 8 morts dues à des cas semblables sur 62 opérations.

Le développement de ces noyaux inflammatoires chroniques a été diversement interprété. Il semble dû soit à la propagation de l'infection biliaire à travers les parois canaliculaires, soit à une infection ascendante d'origine duodénalo.

Une hypothèse nouvelle a été cmiso ppr Thiroloix. En examinant

Fig. 218. — Scléroso pancroal,i(|iio iiu cours de la lilliiase biliaire.

les faits anatomiques, cliniques et anatomo-pathologiques, il a été amené à faire de la pancréatite une conséquence directe de l'infection biliaire. Il a rappelé que les lymphatiques biliaires et pancréatiques convergent éh un carrefour situé contre la tête du pancréas, et l'on comprend, dans ces conditions, que celle-ci réagisse consécutivement aux infections biliaires. On peut trouver la confirmation de cette ingénieuse théorie dans ce fait que la pancréatite chronique s'arrête dans son évolution ou rétrocède consécutivement au drainage des voies biliaires, et que Thiroloix a pu reproduire cette affection en injectant du formol dans la vésicule.

Cliniquement, la participation du pancréas peut parfois être soupçonnée à cause de l'amaigrissement rapide d'un malade qui s'était bien maintenu jusque-là, ou du fait que l'analyse chimique et l'examen des matières fécales décèlent les caractères du déficit pancréato-biUaire, caractères différents de ceux du déficit biliaire simple. Dans le même ordre d'idées, on a signalé la valeur diagnostique des autres signes de l'insuffisance pancréatique (épreuve du salol, réaction de Gammidge, présence de glycérine dans l'urine). Quelquefois on peut aussi puiser un argument dans le fait que la zone de Chauffard et Rivet devient plus douloureuse. Enfin, dans des cas absolument

LITHIASE BILIAIRE.

L'xcoptionnels,où la pancréatite chronique avait pris une forme hypertrophique, la palpation. a révélé une tumeur invariablement prise pour un cancer. En somme, la pancréatite chronique reste à peu prés toujours une découverte opératoire ou nécropsique.

La PANciŒATiTE AiGujÉ, qui coupc parfois brusquement l'évolution d'un ictère chronique lithiasiquc, comporte des symptômes

Fig. 219. — Ilots de cystostéatonécrose de l'épiploon Fig. 220. — Lésions fines (Dieulafoy). de la cystosléatonécrose

(Dieulafoy).

douleurs abdominales ou épigastriques terribles, de vomissements presque incessants, de coUapsus du pouls et de tous les signes d'une péritonite suraiguë. L'état est si grave que souvent on croit à une appendicite gangreneuse, à une perforation ou à une occlusion intestinale. On opère et sur le pancréas quelquefois, mais surtout sur l'épiploon, sur le mésentère et en tous les points où il y a de la graisse, on trouve des petites taches blanchâtres, de la grosseur d'une tête d'épingle à un grain de chènevis, taches analogues à celles que pourrait faire une bougie qui coule. L'examen histologique de ces îlots, montre qu'il s'agit d'une nécrose du tissu adipeux. La graisse des cellules est transformée en acides gras, et le noyau a disparu. Il y a q/stostéatonécrose, comme a dit Dieulafoy, c'est-à-dire nécrose de la graisse et du noyau.

D'autres fois aussi, on trouve dans le péritoine un épanchement sanguin et il est facile de voir que le sang vient du pancréas qui présente des foyers de dégénérescence^liémorragique. Ces accidents sont toujours mortels à brève échéance. Ils méritent le nom de « drame pancréatique » que leur a donné Dieulafoy.

Enfin rappelons, en terminant, la possibilité de pancréatites suppurées en rapport avec la lithiase vésiculaire.

Fig. 221. — Cystosl.iiatonécrose, eoupe du pain roas (Letullc).

Les RUPTURES BRUSQUES DES VOIES BILIAIRES Constituent un accident exceptionnel. Elles peuvent survenir aussi soit au cours de l'angiocholécystite généralisée hydropique, soit du fait d'une cholécystite hydropique simple. La rupture a lieu sous Tinfluence d'un effort, d'un mouvement violent, d'un accès de toux ou de vomissement, d'une colique hépatique, d'une chute accidentelle ou d'un coup au niveau de l'hypocondre droit.

a. Si la bile n'est pas surinfectée, il peut arriver qu'elle ne détermine pas une réaction péritonéale violente. Une très vive douleur abdominale est suivie de ballonnement excessif, d'angoisse, d'algidité, de collapsus cardiaque, puis on note le développement rapide d'un épanchement et la ponction montre qu'il s'agit de bile : c'est un cholépéritoine. Parfois on peut retirer plusieurs litres de liquide en une ou plusieurs ponctions.

Il peut paraître étrange que la bile ne détermine pas toujours, dans de tels cas, une péritonite suraiguë. On doit cependant rappeler, à cet égard, qu'il est possible d'injecter de la bile dans la cavité péritonéale des animaux sans provoquer de péritonite.

b. Dans d'autres cas, la septicité de la bile entraîne le développement d'une péritonite suraiguë mortelle, et alors les accidents sont foudroyants. Il semble que cette évolution soit de beaucoup la plus fréquente. C'est elle qui fut toujours observée dans les 41 cas de rupture qu'a réunis Courvoisier.

LITHIASE UILIAIRK.

Diagnostic. — D'une façon générale, en présence d'un ictère lithiasique, on pourra songer à tous les ictères chroniques, ictère catarrhal prolongé, maladie de Hanot, cancer des voies biliaires, mais surtout à tous les ictères par obstruction cholédocique. Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de ce diagnostic qui sera étudié avec l'ictère par rétention. Mais nous devons rappeler que le problème qui

Fig. 222. — Schéma d'un cas personnel de Fig. 223. — Schéma d'un cas perlithiase du cholédoque avec dilatation des sonnel de cancer de la téte du canaux situés au-dessus du calcul alors pancréas avec dilatation des caque la vésicule bourrée de calculs est naux biliaires et de la vésicule rétractée (Castaigne). (Castaigne).

se pose le plus fréquemment est la distinction entre lithiase du cholédoque et cancer du pancréas. Les deux affections se ressemblent par beaucoup de points, car, dans l'une et l'autre, il existe un obstacle cholédocique au cours de la bile. Mais il est habituellement des éléments importants de différenciation.

Dans la hthiase, le début est brusque; dans le cancer, il est habituellement lent. Dans le premier cas, l'ictère reste modéré et variable. Dans le second, il est progressif et intense. Les selles sont dans les deux cas décolorées, mais ici on ne constate que le déficit bihaire et là le déficit bilio-pancréatique. A l'examen physique, enfin, la vésicule est grosse dans le cancer et petite dans la lithiase. Si l'on ajoute que le sujet atteint d'ictère pancréatique est ordinairement un homme âgé et dans un état de déchéance profonde, que, dans l'ictère lithiasique, c'est plus souvent une femme de trente

à cinquante ans, qui malgré son affection actuelle paraît peu atteinte dans sa santé générale, on verra ainsi que, dans les cas

typiques, il y a des différences très nettes.

Mais que de fois la pratique reste-t-elle plus complexe que ceci ne le ferait pressentir !

C'est que chacun des signes peut manquer. Le début du cancer pancréatique peut être précédé de douleurs qui simulent la colique hépatique, il peut être brusque, tandis que certains ictères lithiasiques se constituent lentement. L'ictère se trouve parfois être très foncé et très persistant au cours des obstructions calculeuses, de même qu'il peut être variable au cours des néoplasmes pancréatiques , quand l'arrêt du flux biliaire est dû plus au gonflement de la muqueuse qu'à la sténose néoplasique. La fièvre, plus fréquente dans la lithiase, existe aussi dans l'autre cas. Même la profonde atteinte de l'état général, qui d'ordinaire décèle le cancer,

Fig. 224. — Rapports de l'ampoule de Water.

— A, ampoule de Water. — CP, canal pancréatique. — C, canal cholédoque. — ce, canal cystique. — GH, canal hépatique.

— V, vésicule biliaire. — F, foie. — P, pancréas. — D, duodénum. — (Dcbove et Sallard, Traité de clin. mécL, 1905).

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Déficit biliaire. Déllcit pancréatique.

Fig. 225 et 226. — Examen microscopique des selles (Dieulafoy).

peut s'observer dans l'obstruction calculeuse quand celle-ci se complique de pancréatite chronique. Cette pancréatite peut même

LITHIASE BILIAIHE.

simuler au palper un néoplasme du pylore. Les difficultés de diagnostic sont donc considérables, et la clinique doit appeler à son aide l'examen chimique des matières fécales, la radiographie et tous les nouveaux moyens de diagnostic qui permettent d'étudier l'état de la vésicule biliaire d'une part et celui du pancréas d'autre part.

Lésions. — Les lésions sont celles de tous les ictères par rétention. Il suffira de se reporter à ce chapitre pour trouver la description de l'engorgement et de l'imprégnation biUaire du foie. On y verra la description des lésions histologiques de cet organe et l'étude des diverses étapes du processus dégénératif qui va de la distension simple à la cirrhose biUaire. Au même endroit est décrite également la distension des voies intra-hépatiques et celle des voies extrahépatiques qui est énorme, le cholédoque et l'hépatique pouvant atteindre le volume de l'intestin. La vésicule et le cystique prennent quelquefois part à cette dilatation; mais, comme nous l'avons vu, ils en sont empêchés, la plupart du temps, par la sclérose et la péricholécystite. En tout cas, la dilatation exphque les ruptures possibles et aussi les difficultés que rencontre le chirurgien qui manœuvre dans une région dont les rapports normaux sont ainsi modifiés.

A l'intérieur des voies biliaires distendues, on rencontre au-dessus du calcul, de la bile agglomérée, épaissie, contenant des concrétions plus ou moins abondantes et volumineuses qui remplissent parfois l'arbre biliaire tout entier. Souvent ces concrétions sont très fines, et il sourd des canaux une boue brunâtre, épaisse, riche en cholestérine. C'est cette boue qui s'éhmine par le drain placé dans l'hépatique à la suite des interventions.

Lorsque le calcul est enclavé dans le cholédoque, il peut siéger en difîérents points de ce canal, dans le segment sus-pancréatique, rétro-pancréatique ou à l'ampoule de Vater. La statistique de Courvoisier donne, sur 123 cas de lithiase cholédocique, 17 à l'origine, 19 à la partie moyenne, 20 dans le segment rétro-pancréatique, 44 à l'ampoule de Vater. Peut-être cette proportion de calculs vatériens est-elle un peu forte, mais il faut retenir l'extrême fréquence des calculs bas situés. Les calculs trouvés dans le cholédoque sont presque toujours venus de la vésicule. Cependant, dans des cas rares, on a admis qu'ils étaient autochtones.

Habituellement ils sont solitaires (50 fois sur 72 dans la statistique de Jourdan). Le calcul solitaire se montre en général ovoïde, allongé, rappelant un peu l'aspect d'un bouchon. Souvent il est fait de plusieurs parties, une inférieure foncée, c'est le calcul initial, une supérieure plus volumineuse et plus claire, c'est le calcul secondaire constitué par les stratifications qui se sont déposées sur Debove. Achabd et Castaigne. — Tube digestif. III. 41

robstaclc principal. Il y a là, suivant la comparaison de Chauffard, quelque chose qui rappelle tout à fait le caillot primitif et le caillot secondaire des phlébites.

Ces calculs n'oblitèrent jamais complètement, par leur volume, la lumière du cholédoque. L'obstruction doit être complétée soit

par un spasme des parois, soit par un gonflement inflammatoire de la muqueuse. Ces éléments sont, on le conçoit, des plus variables, et ceci explique que la rétention biliaire reste soumise à des fluctuations qui se traduisent par des variations d'intensité de l'ictère. C'est un des meilleurs signes de l'origine lithiasique d'une obstruction biliaire.

Quand les calculs siègent dans l'ampoule de Vater, ils soulèvent fortement la muqueuse qu'ils peuvent ulcérer et ils gênent l'excrétion du suc pancréatique, d'où la coexistence fréquente de lésions pancréatiques dans ces cas. Toutefois il est juste de dire que ces lésions pancréatiques peuvent aussi s'observer, lorsque les calculs sont dans le trajet rétropancréatique du cholédoque.

Enfin, dans des cas exceptionnels, la lithiase biliaire provoque, au niveau du cholédoque comme au niveau du cystique, une "~ obstruction cicatricielle consécutive aux lésions déterminées par les calculs.

Nous devons aussi insister sur ce fait que l'ictère par rétention d'origine lithiasique n'est pas, comme on pourrait le croire, un accident purement mécanique. Il y a F» inflammation des parois de toutes les voies bihaires, et ce qui le prouve bien c'est que, lorsqu'on opère de tels cas et qu'on enlève le calcul obturateur, la bile ne reparaît pas dans les selles aussitôt après l'opération. Il faut plusieurs jours pour permettre à la muqueuse œdématiée de dégonfler.

Angiocholite suppurée lithiasique.

L'angiocholite suppurée d'origine lithiasique survient à une époque quelconque de l'évolution de la lithiase. Elle peut suivre une attaque de colique hépatique ou succéder à une longue période de cbo-

Fig

227; — Schéma des sièges différents des calculs (Dieula-

foy).

Calcul du cholédoque (Dieulafoy).

LITHIASE BILIAIRE.

lécystite chronique scléro-atrophique, ou se déclarer après une phase phis ou moins longue d'ictère chronique lithiasique.

Symptômes. — fièvre. — Ce sont souvent des accès rappelant ceux de la fièvre intermittente paludéenne. Lorsqu'ils sont frustes, ils se réduisent à quelques frissons suivis d'une sensation de chaleur. Mais, dans les cas typiques, les malades sont pris brusquement, le soir ou la nuit, de frissons violents suivis d'une sensation très pénible de chaleur. Le faciès est vultueux, le pouls fréquent, dur et fort, et

tiepternbne.

3ep

Fig. 229. — Fièvre bilio-septique.

si l'on prend la température on trouve 40° ou 41°. Enfin l'accès se termine par des sueurs extrêmement profuses, sa durée totale variant de six à douze heures. L'examen du sang au cours de la crise, montre une leucocytose de 18 à 20 000 globules blancs. Entre les accès, la température tombe à la normale ou au-dessous. L'accès peut se renouveler régulièrement, suivant le mode tierce ou le mode quarte, simulant encore mieux la fièvre paludéenne. Aussi ce type fébrile a-t-il été dénommé par Monneret, puis par Charcot, Uvrt inlermittente hépatique. Chauffard l'a appelé bilioseptique, d'une part pour montrer l'origine infectieuse, et d'autre part pour indiquer l'analogie avec les autres fièvres intermittentes symptomatiques de rétention septique, comme, par exemple, la fièvre uroseptique.

Dans d'autres cas, et généralement aune période plus avancée de la maladie, les accès fébriles ne sont plus séparés par des périodes franchement apyrétiques. La fièvre devient rémittente, présentant encore de grands accès de temps à autre. Enfin elle peut même devenir continue, mais dans un cas comme dans l'autre, il arrive que la courbe thermiciue, contrairement à l'habitude, présente son maximum le matin. C'est là le type de la fièvre inverse, dont Gilbert et Lereboullet ont montré la fréquence dans les infections biliaires.

Rappelons enfin que, chez les sujets affaiblis et cachectiques, chez les vieillards la fièvre peut manquer absolument et même être remplacée par une crise hypothermiquc. C'est là une forme très spéciale des angio-

cholites séniles. . ^ i i

L'a cause de la fièvre angiocholitique réside certainement dans la résorption des germes virulents, ou de leurs toxines, au niveau des voies biliaires enflammées. On a constaté la présence de microbes pathogènes dans le sang des malades au moment des poussées fébriles tandis qu'en dehors de ces moments le sang resterait stérile. La fièvre n'est en somme qu'un phénomène de défense orgamque, et c'est pourquoi elle manque chez les vieillards et les cachectiques, sans qu'il soit besoin d'invoquer ici, comme l'ont fait certains auteurs, une action hypothermisante du colibacille.

ICTÈRE — Il accompagne généralement la fièvre, et reste léger, surtout quand l'angiocholécystite suppurée ne suit pas une phase de rétention bihaire. Il peut aussi manquer aux périodes avancées de la maladie, quand les cellules hépatiques sont extrêmement lésées. Enfin Gilbert et Lereboullet ont attiré l'attention sur des angiocholites suppurées anictériques, montrant bien qu'on ne trouvait alors m cholémie, ni cholurie, ni ictère, mais que tous les autres signes de 1 an-

giocholite existent. . „ ,

En règle générale, d'aiUeurs, l'ictère se montre plus ou moins fonce, tantôt avec les caractères d'un ictère franc par rétention, tantôt avec ceux d'un ictère infectieux pléiochromique (coloration persistante des matières fécales).

La cause de l'ictère ^ réside principalement dans le gonflement inflammatoire des parois des canaux bihaires.

TROUBLES GÉNÉRAUX. - La kngue devient saburrale, il existe de la diarrhée ; les forces diminuent, le malade s'amaigrit, et l'examen des urines révèle, outre les pigments bihaires, une diminution marquée de l'urée, particuhèrement au cours des accès fébriles. On a encore signalé la présence de leucine, de tyrosine dans l'urine ainsi quune glycosurie alimentaire manifestant l'atteinte de la cellule hépatique.

EXAMEN PHYSIQUE. - Le foic parait d'ordinaire volummeux, douloureux à la pression, et cette douleur, parfois très superficielle, peut faire croire à de la périhépatite, mais habituellement on ne constate pas de frottements périhépatiques. .

Diagnostic. - Le diagnostic des angiocholites suppurees lithiasiques présente les plus grandes diflicultés, lorsque la lithiase antérieure est latente ou insuffisamment nette.