LE TYPE FÉBRILE SPÉCIAL FAIT PENSER A LA FIÈVRE PALUDEENNE

Seulement il n'existe d'ordinaire aucune circonstance étiologique favorable à cette hypothèse. Les accès ne cèdent pas a la quimne

LITHIASE BILIAIRE.

et, fait important, ils débutent d'ordinaire le soir. De plus, l'augmentation des globules blancs, signalée par Pick dans la fièvre angiocholitiquc, n'existe pas dans la fièvre paludéenne.

FIÈVRES INTERMITTENTES SYMPTOMATIQUES. — Aiusi l'oU pCUt

arriver au diagnostic de fièvre inLermiltente symptomatique d'une suppuration viscérale, et alors on doit d'emblée penser soit au foie, soit au rein (pyélonéplirite). Dans cet ordre d'idées, on devra encore éliminer le diagnostic d'ectasie bronchique, d'endocardite ulcéreuse, de suppuration tuberculeuse.

LA COEXISTENCE DE SYMPTOMES HÉPATIQUES AVEC DES ACCÈS FÉBRILES NE SUFFIT PAS POUR AFFIRMER L'ANGIOCHOLITE. Il faut

savoir que les abcès dysentériques du foie, 'les kystes hydatiques siippiirés, les p7jléphlébites peuvent réunir les deux symptômes.

Enfin il faut éliminer les autres causes d' angiocholite suppurée, soit celles qui sont concomitantes à une maladie infectieuse, telle que la fièvre typhoïde ou la pneumonie, soit surtout celles qui sont protopathiques et qui constituent les ictères infectieux.

Complications. — De nombreuses complications sont d'ailleurs susceptibles de troubler le diagnostic et l'évolution des angiocholécystites suppurées lithiasiques. Les unes se font à distance par l'infection sanguine, les autres sont la conséquence de l'extension locale du processus infectieux.

COMPLICATIONS GÉNÉRALES. — h' endocurdite est due à l'infection directe du cœur par les produits septiques qui pénètrent dans la veine sus-hépatique et passent dans la veine cave inférieure. Sa localisation la plus commune parait être la mitrale ou les valvules aortiques, beaucoup plus rarement la tricuspide. Elle est nettement l'effet de l'infection biliaire, car on retrouve les mêmes germes dans les végétations cardiaques et dans les canaux hépatiques enflammés. A son tour, cette endocardite peut devenir le point de départ de lésions tertiaires par dissémination d'embohes septiques viscérales ou périphériques. C'est une complication difficile à dépister au milieu des accidents graves qui l'accompagnent.

Nous ne citerons que pour mémoire les complications plus rares telles que néphrites, pleurésies, broncho-pneumonies, abcès du cerceau.

COMPLICATIONS LOCALES. — Les ttbcès du foie doivent être soupçonnés quand un point de la glande devient plus particulièrement douloureux ou présente une consistance modifiée. Il s'agit alors d'abcès simples ou aréolaires. Si au contraire ce sont des petits abcès miliaires, on n'a d'autres signes que la fièvre, l'hépatomégalie et la sensibilité diffuse.

La pyléphlébite se développe non seulement au niveau des rameaux portes intraparenchymateux qui entourent l'abcès, mais encore dans

le tronc porte et près du sinus trans verse. C'est tantôt une pyléphlébite adhéswe due au voisinage d'un calcul enclavé, tantôt une pyléphlébite suppurée due à la communication entre veine et abcès ou même pouvant exister avec des lésions peu avancées des voies biliaires (Quenu).

h'appendicile doit être assimilée aux complications locales. Le plus souvent la cholécystite débute, puis à un moment donné surviennent des douleurs dans la fosse iliaque droite, et ces douleurs sont accompagnées de symptômes qui permettent de reconnaître l'appendicite subaiguë ou aiguë. Souvent même ceux-ci prennent le dessus et effacent les autres, si bien que la cholécystite devient une surprise d'autopsie. Ce n'est que dans les formes subaiguës que les deux foyers restent distincts. Il ne s'agit pas là d'une double maladie, mais très probablement d'une propagation du processus morbide de la vésicule à l'appendice, soit par le péritoine même, comme le veulent Tripier et Paviot, soit par les lymphatiques, comme l'a soutenu Dieulafoy.

Complications péritonéales. — Elles sont nombreuses et variées. On peut observer une péritonite généralisée, soit que les voies infectées se soient perforées et que le calcul se soit évacué dans le péritoine, soit qu'elles restent fermées mais que l'infection ait fusé au dehors.

D'autres fois surviennent des abcès sous-phréniques qui peuvent à leur tour entraîner de la pleurésie droite, sèche, séi'euse ou suppurée.

Enfin et surtout, il existe souvent un processus de péritonite soushépatique tantôt adhésive, tantôt suppurée, qui se traduit par de violentes poussées intermittentes, des crises douloureuses pénibles, des poussées fébriles inexpliquées, un dépérissement général, un empâtement et une voussure locale. Cette péritonite, en fin décompte, prépare et fait apparaître la fistule biliaire.

Fistules biliaires. — Elles sont consécutives à l'évolution des formes franches ou torpides de l'angiocholécystite ou de la cholécystite suppurée, et la perforation résulte d'une part de l'ulcération déterminée par l'action des calculs sur une muqueuse enflammée, et d'autre part de la réaction péritonéale qui, grâce à des adhérences, protège la cavité abdominale et fait adhérer la zone malade aux organes voisins.

Pendant que se prépare la fistule, on n'observe aucun symptôme important, ou seulement une douleur profonde dans la région cystique, et parfois un empâtement et une voussure au même niveau. Lorsque la fistule s'est ouverte, elle donne lieu à des symptômes variables suivant qu'elle est externe ou interne.

Les fistules cutanées comptent pour près de la moitié des cas.

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Elles proviennent presque toujours de la vésicule et sont préparées par une longue période de cholécystite catarrhale ou scléro-atrophique, au cours de laquelle la péricholécystite prépare les adhérences. Peu à peu on voit se développer dans la région ombilicale, dans l'hypocondre droit ou même gauche, les signes d'un phlegmon. Lorsqu'il s'ouvre, il s'en écoule de la bile purulente ou du pus franc mêlé de sable biliaire et de calculs. Les jours suivants la bile vient plus pure, et Ton en recueille parfois jusqu'à un litre par jour. De temps à autre elle ramène encore . des calculs. D'autres fois il sort seulement du pus mêlé de calculs, mais sans bile si le canal cystique est oblitéré. Quand on explore le trajet fistuleux, il parait souvent étroit, irrégulier, tortueux, surtout lorsque existent des clapiers intrapéritonéaux, et c'est la raison pour laquelle il s'oblitère de temps en temps. A ce moment, les signes du phlegmon biliaire reparaissent. Dans certains cas la fistule guérit spontanément, après l'issue des calculs : la perte quotidienne de bile diminue lentement, une fistulette persiste pendant des mois, et après un long temps finit par se tarir. C'est une cholécystostomie naturelle. Plus souvent les calculs ne s'éliminent qu'avec les plus grandes difficultés; la suppuration se prolonge et les malades s'affaiblissent. Il faut cependant reconnaître que, surtout quand toute la bile n'est pas dérivée par la fistule, ceux-ci supportent extrêmement bien leur infirmité. Toutefois des complications peuvent survenir au niveau du péritoine ou au niveau de la plaie (lymphangite, érysipèle).

Les fistules bilio-gastriques et bilio -intestinales sont très l'réquentes. L'évolution symptomatique en est obscure. Dans une première période se montrent les douleurs, la fièvre, la tuméfaction profonde de la cholécystite initiale ; puis, à un moment donné, l'ouverture se fait soit à l'estomac, soit à l'intestin.

A l'estomac, elles sont reu^es, s'ouvrent au pylore et provoquent, après une douleur vive, des vomissements simples ou hémorragiques dans lesquels on retrouve parfois des calculs. D'autres fois il a fallu un lavage d'estomac pour ramener ceux-ci. Enfin on a observé des faits d'obstruction du pylore par ces calculs.

Les fistules duodénales mettent en communication le duodénum et le cholédoque par une large ouverture, à côté de laquelle on pourrait parfois retrouver l'ouverture normale. Elles remplacent avantageusement celle-ci. Leurs symptômes sont ceux des fistules gastriques.

Les autres fistules intestinales mettent en relation le cholédoque ou le bas-fond de la vésicule avec le côlon, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un clapier. Elles sont annoncées par une colique déchirante bientôt suivie d'une débâcle de bile, de pus et de sang, en même temps que s'affaisse la tumeur biliaire. Les jours suivants

MALADIES DU FOIE ET DES VOIliS BILIAIRES.

on peut voir disparaître un ictère persistant de longue date, et apparaître des calculs volumineux dans les selles, qui restent parfois purulentes et sanglantes. Ces fistules guérissent parfois spontanément après l'évacuation des calculs. Dans ce cas, elles développent quelquefois des processus cicatriciels qui oblitèi'ent les voies biliaires.

Souvent aussi elles se vident mal. A la première décharge fait suite une période d'accalmie, puis la vésicule se remplit de nouveau, et les symptômes reparaissent jusqu'à une nouvelle débâcle. Ces alternatives peuvent se reproduire plus ou moins longtemps. Elles déterminent un état d'hecticité d'autant plus redoutable que les voies biliaires sont surinfectées par les produits intestinaux, et la mort est presque fatale si l'on n'intervient pas chirurgicalement.

Obstruction intestinale. — Les calculs, arrivés dans l'intestin, cheminent parfois difficilement; lorsqu'ils sont très volumineux, ils s'arrêtent en route dans l'intestin grêle ou contre les parois de la valvule iléo-csecale et peuvent devenir une cause d'obstruction intestinale. C'est presque toujours au niveau de la valvule de Bauhin qu'ils s'immobilisent. Plus rarement, ils se fixent dans l'S iliaque ou le rectum.

Cet accident survient en général chez des sujets âgés, surtout des femmes, ayant ou n'ayant pas eu de coliques hépatiques.

Son début est précédé de coliques douloureuses, jusqu'au jour où se montrent les signes francs de l'obstruction avec les douleurs, les vomissements bilieux puis fécaloïdes, l'arrêt des matières, le faciès péritonéal. Sous l'influence d'un purgatif et parfois au bout de sept à huit jours, les accidents cessent tout à coup pour reparaître de nouveau un peu plus tard, et indéfiniment si le calcul n'est pas expulsé.

Cette allure irrégulière subaiguë ou chronique est un signe très important, de même que le météorisme modéré. Quand l'abdomen n'est pas trop douloureux, on peut quelquefois aussi, tirer une indication de l'empâtement périvésiculaire.

Dans la plupart des cas, le diagnostic reste d'une extrême difficulté et se fait de la façon suivante. Un médecin ordonne comme pis aller un grand lavement de 400 à 500 grammes d'huile d'olive stérilisée ou un lavement électrique et apprend avec étonnement que tous les symptômes ont cessé et que le malade a rendu un calcul. Au moment où le calcul se trouve éliminé, il détermine de vives douleurs au moment du passage à l'anus, à cause de son volume. D'autres fois, c'est le chirurgien qui, croyant faire un anus iliaque, rencontre une pierre sur laquelle l'intestin s'est rétracté de telle façon qu'on ne peut la faire cheminer sans déchirer lés parois ; aussi, doit-il, sans hésiter, faire l'intervention large.

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Ces calculs sont tantôt uniques, pouvant atteindre la grosseur d'un œuf de poule, tantôt multiples et agglomérés. Quelquefois ils forment comme un moule de la vésicule. Des dépôts secondaires, pigmentaires, stercoraux ou calcaires, ont d'ailleurs pu augmenter leur volume pendant la traversée intestinale. De plus, il semble que les cholélithcs font obstacle non seulement du fait de leur masse, mais aussi par le spasme intestinal réflexe qui les enchatonne.

Pour les calculs peu volumineux, un autre danger est possible : c'est l'engagement dans l'appendice pouvant amener l'appendicite avec péritonite suppurée péri-appendiculaire. Les calculs ont quelquefois aussi causé des accidents graves en se localisant dans le diverticule de Meckel.

Les fistules bilio-thoracigues ont, à part des cas exceptionnels, un abcès hépatique pour origine, et cet abcès est situé sur la convexité. Il s'agit presque toujours de fistules hépato-pleurales ou bronchiques droites qui se sont formées soit directement par suite des adhérences pleur o-pulmonaires, soit indirectement par l'intermédiaire d'un empyème devenu pyopneumothorax. Ces fistules sont révélées par une grande douleur thoraciquo suivie d'une vomique bilio-purulente, et cette vomique est d'ordinaire suivie de la mort à bref délai. Jamais les calculs ne sont rejetés avec la vomique.

Quelques fistules exceptionnelles méritent simplement une mention; elles peuvent se faire dans le médiastin, le péricarde, les voies urinaires, la veine porte, le tissu cellulaire rétro-péritonéal.

Lésions. — Étude macroscopique. — A l'autopsie des malades atteints d'angiocholite suppurée lithiasique, on a toujours assez de peine à découvrir les divers segments des voies biliaires extrahépatiques, et à décortiquer le foie au milieu des épaisses fausses membranes qui l'entourent.

Les VOIES BILIAIRES EXTRA-HÉPATIQUES Y COMPRIS LA VÉSICULE

sont tantôt distendues, amincies au point de se perforer, tantôt et plus souvent épaissies, déformées, scléreuses. A l'ouverture, il s'en écoule un pus chocolat mêlé de bile et de sable. Quand on les sectionne, de façon à étaler leur face externe, leur muqueuse apparaît épaissie, ulcérée par places et même parfois gangrenée.

Le FOIE décortiqué des fausses membranes qui l'entouraient et dans l'épaisseur desquelles existaient des abcès, se montre très volumineux et très mou. On voit, à sa surface, des taches blanc jaunâtre, petits foyers purulents ou parfois Ilots de dégénérescence nécrotique de cellules. En d'autres points, existent des taches vert foncé avec des arborisations superficielles : ce sont des foyers d'apoplexie ou de distension biliaire. Dans d'autres cas, il n'existe aucune altération superficielle appréciable.

Après section, le parenchyme hépatique apparaît d'un vert plus ou moins foncé, car il y a habituellement rétention biliaire concomitante. Toujours il sourd de la surface du foie, particulièrement au niveau des espaces portes, une grande quantité de pus mêlé ou non à de la bile. L'aspect des lésions hépatiques varie suivant les cas : tantôt, et c'est le cas le plus fréquent en matière de lithiase, les canaux biliaires sont dilatés régulièrement ou irrégulièrement. Leurs parois sont épaissies par endroits, perforées sur d'autres points et la cavité du canal communique alors avec de petites collections développées autour. Ce sont les abcès péri-angiocholitiques. Le contenu de ces abcès parait être de la bile plus ou moins mélangée de pus, du sable biliaire, des petits calculs ramifiés enchatonnés ou libres dans la cavité de l'abcès.

D'autres fois, l'organe hépatique présente un nombre considérable de petits abcès blanchâtres du volume d'un grain de mil ou de chènevis, séparés les uns des autres par du tissu sain : ce sont des abcès ?niliaires, petits foyers purulents enkystés dont les parois sont très épaisses et qui se sont développés dans les radicules biliaires (Cruveilhier). Ces abcès mihaires sont analogues à ceux que détermine toute septicémie, mais diffèrent des abcès septicémiques en ce qu'ils sont plus en rapport avec les canaux biliaires qu'avec les voies sanguines.

Dans d'autres cas, on trouve des abcès moins nombreux, du volume moyen d'un pois à une noisette, communiquant souvent avec la cavité du canal biliaire enflammé et contenant un pus brunâtre : ce sont les abcès biliaires.

Ou bien les abcès, au lieu d'être disséminés le long des canaux biliaires enflammés, se groupent en vastes foyers qui comportent de multiples logettes communiquant largement entre elles et entourées de tissu hépatique ecchymotique et ramolli. L'ensemble affecte la forme d'un infarctus à sommet central, à base étalée, généralement assez superficielle et d'ordinaire orientée vers la face antéro-supérieure du foie. Ce sont les abcès aréolaires du foie.

L'examen histologique de la paroi des abcès angiochoUtiques offre un certain intérêt : souvent ils présentent, sur un point quelconque de leur paroi limitante, des cellules cylindriques. C'est qu'alors l'abcès s'est collecté dans la cavité même du capillaire biliaire dilaté : c'est un abcès angiocholitique.

D'autres fois, on n'observe rien de tel. En aucun point de la paroi n'existe d'épithélium différencié, mais partout la structure banale d'une membrane pyogénique. C'est qu'alors l'abcès s'est formé à la périphérie des conduits biliaires. Il s'est développé dans le tissu hépatique même aux dépens duquel il peut s'étendre : c'est un abcès périangiocholitique.

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Angiocholite généralisée scléreuse (cirrhose biliaire calculeuse).

Nous ne dirons que quelques mots de cette troisième forme évolutive de l'angiocholite lithiasique, car elle sera étudiée au chapitre des cirrhoses biliaires. Nous voulons indiquer seulement comment ses symptômes s'enchaînent avec ceux de l'ictère chronique lithiasique et en quoi elle modifie l'évolution et le pronostic de cette affection.

Un sujet présente depuis quelque temps un ictère chronique lithiasique. Pour des raisons diverses, on n'a pas cru devoir faire intervenir le chirurgien, quoique tous les traitements médicaux aient échoué.

Cependant l'ictère persiste et depuis quelque temps le malade semble décliner et ne plus supporter aussi facilement sa maladie. Les examens du foie, répétés à plusieurs reprises, donnent l'impression que la glande a diminué de volume, mais en outre sa consistance s'est modifiée. Au lieu d'être simplement tendue comme au début, elle est devenue franchement dure. La rate s'est aussi légèrement h3q)eTtrophiée, quelquefois enfin de l'ascite et une légère circulation veineuse collatérale sont apparues. Ces divers symptômes permettent de supposer qu'il s'est fait, sous l'influence de la rétention, une sclérose généralisée des voies biliaires en dehors et à l'intérieur du foie, constituant en ce dernier point la cirrhose biliaire calculeuse.

Ces cas sont importants à connaître pour le chirurgien, car, avant d'intervenir pour lever une obstruction calculeuse, il doit se préoccuper de l'existence possible d'une sclérose biliaire extra et intrahépatique. Dans ces cas, en effet, le résultat de l'opération est moins brillant, les malades déjaunissent incomplètement, ils se remettent mal des suites de l'opération et souvent succombent, sans qu'on puisse invoquer d'autres raisons qu'une défaillance des résistances organiques.