II. — Traitement de la lithiase à manifestations continues

Le traitement des oholécystites et des angiocholécystites lithiasiques a soulevé encore plus de discussions que celui de la coUque hépatique. Cependant, à l'heure actuelle où l'on connaît mieux la maladie et où la technique chirurgicale se précise, il semble qu'entre l'intervention à outrance et la crainte exagérée des opérations un juste équilibre puisse être tenu.

1° Les oholécystites lithiasiques. — A. dans la cholécystite HYDROPIQUE, aiusi que l'ont indiqué Kehr, Kôrte, Mongour, l'indication thérapeutique est relative. On peut, pendant quelques jours, pratiquer un traitement médical: repos, régime lacté, calmants locaux. Cette attente ne doit pas être prolongée mdéfiniment à cause des douleurs qui surviennent parfois et aussi des dangers d'éclatement. Si sous l'influence de ce traitement aucun résultat n'est obtenu, on doit intervenir.

B. DANS LA forme scléro-atrophique, lacouduitc à tenir reste plus difficile. En face des premiers symptômes, on est autorisé à essayer la cure médicale que nous avons préconisée pour produire la tolérance vésiculaire. Kehr indique comme élément de différenciation l'épreuve suivante. Il ordonne, pendant quelques jours, une série de purgations à l'huile de ricin. Si à la suite de celles-ci la sensibilité vésiculaire disparaît, il persiste dans les essais médicaux. Si, au contraire,

LITHIASE BILIAIRE. 687

la vésicule reste douloureuse, il extirpe la vc'sicule. Il est certain, en tout cas, que l'opération est indiquée chez les sujets qui souffrent constamment de leur côté, qui présentent un empâtement plus ou moins étendu dans la région sous-hépatique, même en l'absence de toute fièvre et de tout ictère. Dans ces cas, toutefois, il est des contre-indications personnelles. C'est ainsi que, malgré un état semblable, on se gardera d'opérer un sujet de cinquante à soixante ans, lithiasique de vieille date, obèse, à ventre adipeux et flasque, à myocarde hypotonique, à veines variqueuses, surtout s'il est albuminurique ou glycosurique.

C. DANS LES FORMES suppuRÉEs, qu'ellos soieut aiguës ou torpides, on doit intervenir rapidement. Sans doute, quand apparaissent les premiers symptômes de péritonite généraiïsée, la douleur et le frisson, on peut tenter d'abord de combattre l'inflammation locale par des applications de glace, le repos absolu, et l'opium. Mais en cas d'insuccès il ne faut pas prolonger l'attente au delà de trente-six à quarantehuit heures, car on peut toujours redouter la perforation, principalement si la lithiase paraît de date récente.

Si sous l'influence du traitement médical les symptômes régressent, on peut attendre un peu plus. Toutefois il faut surveiller de près là courbe thermique, l'état du pouls, la douleur du ventre, l'équilibre leucocytaire du sang, et en tout cas, à un moment donné, même si l'empyème tourne à la chronicité, on doit intervenir et alors, dans tous les cas, pratiquer la cholécystectomie.

2° Les angiocholécystites généralisées et la lithiase du cholédoque. — A. Le traitement de lictère chronique lithiasique est certainement celui qui a soulevé le plus de discussions.

L'opinion moyenne paraît être la suivante. Quand se déclare un tel ictère, on est autorisé à essayer de lever l'obstacle par les moyens médicaux. On utihse largement les cholagogues comme nous l'avons indiqué pour la colique hépatique, et en premier lieu l'huile. A cette médication, on peut associer, dans le but de mobiliser les calculs, soit les excitants (vomitifs, purgatifs, enveloppements froids, électricité), soit les calmants (opiacés, belladone, chloroforme, chloral, eaux minérales chaudes). Les premiers passent pour exciter la contraction vésiculaire qui chasse le calcul, les seconds pour diminuer le spasme réflexe du sphincter cholédocique qui s'oppose à la progression. Le choix entre les deux dépend du cas clinique auquel on a affaire.

Il est certain que quelquefois l'on arrive ainsi à des résultats heureux, comme l'indique Mongour. Néanmoins, sans nier que l'expulsion spontanée des calculs cholédociens soit possible, nous pensons qu'il faut se défier de la voie d'expulsion choisie par les Debove, Achahd et Castaiune. — Tube digcslif. III. 42

foices aveugles de la nature médicatrice, et se rappeler ce que disait déjà Cruveilliier : « Lorsqu'un gros calcul arrive dans l'intestin, ce ne peut être que par suite de perforations de la vésicule dans le duodénum ou dans le gros intestin ».

D'autre part, il ne faut, pas oublier que la prolongation des tentatives thérapeutiques médicales a été, dans un certain nombre de cas, cause de la mort. Dans de pareils états, l'angiocholite suppurée est toujours menaçante et les accès de fièvre, qui éclatent de temps en temps, sont là pour les rappeler. Le pronostic, df ns les cas où l'on temporise trop, est encore assombri par la production possible d'une cirrhose biliaire et surtout par les accidents si terribles de la pancréatite aiguë, de la pancréatite chronique, de l'ictère grave.

Quelle intervention convient-il de pratiquer en pareil cas? C'est presque toujours la même. En effet, dans ces formes de cholélithiases anciennes et multiples, où l'obstruction calculeuse du cholédoque s'associe à la cholécystite calculeuse chronique et se complique d'infection plus ou moins grave des voies biliaires, on emploie couramment maintenant la cholédocotomie associée à la cholécystectomie et au drainage du canal hépatique, qui sert à deux fins : l'élimination secondaire des concrétions restantes, la décharge de la bile septique.

Le résultat de ces interventions paraît souvent extrêmement heureux. La statistique de Quénu donne une mort sur vingt-deux cas, celle de Hartmann trois pour trente-deux, et dans tous ces faits la mort est survenue chez des malades, ayant attendu plus de six mois et par conséquent profondément infectés. La statistique de Kehr et celle de Mayo, portant sur des cholédocotomies plus précoces, donnent la première une mortalité de 4 p. 100, la seconde de 2 p. 100.

B. DANS LES ANGIOCHOLÉCYSTITES GÉNÉRALISÉES SUPPURÉES, l'in-

tervention chirurgicale a été discutée à un autre point de vue. On a soutenu autrefois,et Riedel en particulier s'est fait le défenseur de cette opinion, que l'opération est inutile en pareil cas, l'issue devant être nécessairement fatale. Mais la plupart des chirurgiens, avec Kehr, n'ont pas souscrit à cette opinion pessimiste. On doit tenter d'opérer, même dans les cas les plus désespérés, et de temps à autre ces interventions in extremis ont donné d'heureux résultats. Il n'est pas douteux d'ailleurs que le pronostic en est beaucoup plus grave, et dans la statistique de Kehr les interventions pour lithiase bihaire comphquée donnent ime mortalité qui varie entre 25 et 75 p. 100. Cette gravité des opérations, à la période suppurée, doit être un motif de détermination opératoire précoce en présence de la lithiase du cholédoque.

3° Les principales opérations pratiquées contre la lithiase. — A. La CHOLÉCYSTOSTOMIE, taille vésiculairo suivie de drainage, reste très discutée. Rejetée par Kehr, approuvée par d'autres, tels que les

LITlirASE BILIAIHE.

frères Mayo, il seinble, d'après ce qui a été dit au Congrès de Bruxelles, que ses résultats dépendent de la façon dont on l'emploie.

Entre les mains des opérateurs précoces, qui interviennent à la première manifestation lithiasique, c'est une excellente opération. Mais pour ceux qui, en majorité, interviennent plus tard, c'est une opération incomplète^ car elle laisse en place une vésicule malade des voies biliaires infectées et une cause importante de périhépatite chronique douloureuse.

R . La CHOLÉCYSTECTOMIE consistc dans l'ablation de la vésicule, sans oublier, comme y insiste Kehr, toute la longueur du canal cystique. On lui a reproché de supprimer un organe important puisqu'il contribue à régler les chasses biliaires; mais si l'on réfléchit à l'état anatomique des vésicules [qu'on enlève, on se convaincra que les malades ne perdent pas un organe utile. Cette opération doit toujours être accompagnée de l'exploration complète du canal cholédoque, avec une sonde introduite par l'orifice de section du canal cystique. Kehr, qui insiste sur cette précaution nécessaire, rappelle que des calculs peuvent siéger dans le cholédoque sans provoquer d'ictère. Si l'exploration laisse le moindre doute, il conseille de pratiquer la cholédocotomie, ne serait-ce qu'à titre d'exploration.

G. La CHOLÉDOCOTOMIE est mise en œuvre de la façon suivante : après avoir placé un rouleau sous la région dorso-lombaire pour éverser le foie et rendre les voies biliaires accessibles, on pratique une incision dite en baïonnette, incision préconisée par Kehr. Puis, pour atteindre le cholédoque, l'opérateur cherche la vésicule et suit celle-ci en la

décollant peu à peu, de sorte qu'il arrive au canal cystique et par lui au cholédoque. Arrivé à la jonction cystico-hépatique, il incise le canal cholédoque et procède à l'extraction du calcul.

Le calcul étant extrait, on doit explorer le canal avec l'explorateur à boule ou avec le doigt, et cette précaution est capitale pour éviter les récidives.

Puis on place un tube de drainage qui remonte vers l'hépatique, on le fixe par un catgut à la lèvre de l'incision du canal, et par un crin à la peau, et on le fait descendre dans un bocal de façon qu'il fasse siphon. Plus tard, ce drain servira à faire des lavages des conduits biliaires. Il reste en place dix à quinze jours et on l'enlève

Fig. 231. — Incision de Kehr permettant l'exploration complète du cliolédoque.

par traction. A côté du tube hépatique, mais ne pénétrant pas dans le cholédoque, on laisse un gros drain.

Quelques jours après l'opération, si la bile est sableuse, si elle a de l'odeur, il faut faire des lavages de la plaie et de l'hépatique avec du sérum ou de l'eau stérilisée additionnée d'eau oxygénée.

Dans un très grand nombre de cas, on associe à la cholédocotomie la cholécystectomie, surtout si le canal cystique est sténosé et épaissi, si la vésicule est adhérente aux organes voisins, ou si simplement sa muqueuse paraît très enflammée ou suspecte de dégénérescence cancéreuse.

Quand les calculs sont trop bas situés pour être extraits par cette voie, on essaie d'atteindre le canal dans son segment rétropancréatique, en décollant duodénum et pancréas de laparoi abdominale postérieure. Si le calcul ne peut encore être extirpé par ce moyen, on incise longitudinalement le duodénum, on l'explore à l'œil et au doigt et on procède au cathétérisme rétrograde de la papille avec un instrument métallique. Le calcul trouvé, on le met à nu par l'une des trois opérations suivantes : L'opération de Kocher qui consiste à inciser la paroi postérieure du duodénum pour découvrir et ouvrir la portion rétro-duodénale du canal (cholédocoduodénostomie interne) ; l'opération de Mac Burney qui consiste à sectionner simplement l'ampoule de Vater, c'est une cholédocotomie ampuUaire ou papillotomie ; l'opération de Collins par laquelle on incise la muqueuse duodénale non au niveau de la pointe de la papille, mais au niveau de l'ampoule.

Rappelons en terminant qu'à l'inverse du cas actuel, lorsque les calculs sont très haut situés, on est obligé de pratiquer une hépatitectomie (section du canal hépatique).

D. OPÉRATIONS COMPLEXES. — Quand le cholédoque est définitivement imperméable, il y a lieu de tenter le drainage des voies biliaires par la vésicule que l'on abouche à l'intestin et de pratiquer ainsi une cholécystentérostomie. Lorsque le canal cystique est imperméable ou la vésicule trop infectée, on peut encore tenter d'aboucher la voie biliaire principale avec les voies digestives [cholédoco-duodénostomie (Riedel), hépatico-duodénostomie (Kehr), hépatico-gastrostomie (Quenu)].

Enfin quand la vésicule, les voies biliaires tout entières sont enfermées dans un gâteau d'adhérences qui les relie à l'intestin, à l'estomac, au pancréas, le chirurgien fait ce qu'il peut : cholécystostomie, cholécystectomie, cholécystentérostomie, et cette dernière opération donne parfois d'excellents résultats. Toutefois en général les opérations incomplètes que l'on réalise à grand'peine, tout en présentant des dangers immédiats supérieurs, ne peuvent laisser espérer les brillants résultats des opérations pratiquées sur des voies biliaires encore libres.

CANCER DES VOIES UILIAIRES

CANCER DES VOIES BILIAIRES

Sous le nom de cancer des voies biliaires, nous étudierons les néoplasmes malins qui peuvent se développer sur le trajet des voies biliaires, canaux inira-hépatigiies, vésicule et canal cystique, canal hépatique, canal cholédoque, et enfm ampoule de Vater. On doit remarquer d'ailleurs que les tumeurs malignes sont à peu près les seules qu'on observe sur le tractus biliaire, les autres ne constituant que d'infimes exceptions. On ne trouve, dans la littérature, que quelques faits de polypes muqueux, de fibromes sous-muqueux, de myxomes de la vésicule, de papillomes, de tumeurs kystiques, de fibromes du cholédoque ou de polypes muqueux de ce canal. On a aussi rapporté des faits de tumeurs cellulo-adipeuses ayant la structure .de lipomes et développées dans le tissu sous-péritonéal de la vésicule ou sur le cholédoque, et dans ce cas elles avaient déterminé de la rétention biliaire. Nous ne parlons pas ici des kystes hydatiques, rares d'cilleurs eux aussi, que l'on a trouvés quelquefois développés primitivement sur les parois de la vésicule ou du cholédoque.

Enfin, nous devons faire remarquer que les tumeurs malignes paraissent presque exclusivement représentées par des épithéhomas ou des carcinomes. On ne possède que deux ou trois observations de sarcome (Gzerny, Riedel, Griffon et Segall).

Anatomie pathologique.

Nous distinguerons les diverses formes anatomiques du cancer des voies biliaires d'après leur siège.

i° Les TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS LES KAMIFICATIONS BILIAIRES

iNTRA-HÉPATiaaEs sout raTBS et discutées. Certains auteurs, tels que Waldeyer, placent dans la prolifération de l'épithélium de ces canaux l'origine du cancer primitif du foie. D'autres, avec Lancereaux, n'admettent en aucun cas cette origine. Hanot et Gilbert ne l'acceptent que pour les cancers primitifs à noyaux multiples offrant la structure d'épithéhomas cyhndriques. Enfin, plus récemment von Hippel a décrit de véritables adénomes des conduits biliaires' pouvant revêtir une forme kystique, et envahir même les voies circulatoires, mais sans jamais se généraliser. Dans tous les cas il s'agit là de tumeurs ayant l'aspect anatomique et clinique des néoplasmes hépatiques, et devant par conséquent être décrits comme tels.

2" Les CANCERS DE LA VÉSICULE BILIAIRE SOUt le pluS SOUVCUt pri-

mitifs, rarement secondaires, et se développent soit dansTâge adulte, soit dans la vieillesse. Ils s'observent plus souvent chez la femme et coïncident très fréquemment avec la lithiase. Certains auteurs pensent que la lithiase préexiste au cancer et le détermine par l'irritation locale que produisent les calculs. D'autres soutiennent au contraire que la lithiase est secondaire au cancer biliaire, celui-ci prédisposant à celle-là du fait de l'infection qu'il provoque ou augmente.

Nous devons faire remarquer ici que, tout en admettant l'action des irritations calculeuses dans la genèse du cancer, il faut se méfier, de prendre pour du cancer, des végétations polypeuses développées sur la muqueuse vésiculaire sous l'influence de l'irritation chronique. Il y a là des lésions qui rappellent les végétations des métrites, et qui, comme elles, sont difficiles à distinguer du cancer.

Lorsque le cancer de la vésicule est secondaire, il est en général consécutif à une tumeur de l'estomac, du duodénum, du foie, du pancréas ou du côlon. Lapropagation se fait de proche en proche et les bourgeons cancéreux, après avoir envahi la paroi, remplissent la cavité et obturent les canaux. D'autres fois, la propagation semble s'être faite à distance par voie lymphatique et les nodules- se développent alors initialement dans la paroi vésiculaire. La structure histologique, dans ces cas, est celle du cancer primitif.

Lorsque le cancer de la vésicule est primitif, il peut présenter différents aspects.

Tantôt la vésicule parait grosse et sa paroi est infiltrée par un tissu colloïde à suc laiteux. Tantôt, le cancer n'est visible qu'après ouverture du réservoir biliaire. On trouve alors la cavité de la vésicule le plus souvent accrue, quelquefois diminuée, renfermant un liquide louche, incolore, ou de la bile épaisse avec des fragments de tumeur, et presque toujours des calculs biliaires. La vésicule ouverte, apparaît une tumeur fongueuse en chou-fleur, ou plus souvent villeuse sous forme d'excroissances allongées, arborescentes, renflées en massue à leurs extrémités. La tumeur se prolonge souvent dans le canal cystique qu'elle oblitère. Elle est en outre fréquemment ulcérée, et ces ulcérations peuvent être le point de départ de perforation et de péritonite.

L'examen des ganglions lymphatiques moiïtre qu'ils sont toujours atteints.

En outre, on rencontre habituellement plusieurs variétés de propagations : au foie où elles forment d'énormes noyaux, véritables cancers massifs secondaires, au côlon, au duodénum, au pancréas, à l'estomac, au péritoine qui réagit en exsudant un peu d'ascite. Enfin, beaucoup plus rarement on trouve des métastases ■ cancéreuses dans les organes éloignés, poumons ou cœur.

CANCER DES VOIES BlLlAlllES.

Ilistologiqiiement, les cancers de la vésicule sont soit des épithéliomas cylindriques, soit des carcinomes.

3° Le CANCER DES GROS CANAUX EXTRA-HÉPATIQUES offre SOn

maximum de fréquence à un âge avancé, soixante à soixante-dix ans. Mais en ce qui concerne au moins le cancer primitif, il est, à l'inverse du cancer vésiculaire, plus fréquent chez l'homme que chez la femme, et ne paraît en concomitance avec la lithiase biliaire que dans le cinquième des cas.

Le cancer des gros canaux peut être secondaire aux cancers nés des organes voisins, dans -la vésicule d'abord, d'où ils se propagent au cystique ou se prolongent à son intérieur; dans la tête du pancréas ensuite, et à ce propos il faut, suivant la juste remarque de Durante, se méfier, en présence de tout cancer cholédocique, et examiner histologiquement la tête du pancréas, car souvent on y trouvera le point de départ d'un cancer qui semblait primitivement localisé sur le canal biliaire.

Les cancers primitifs siègent le plus souvent sur le • cholédoque (14 fois sur 18, Musser; 22 sur 52, Devic et Gallavardin). Sur ce canal ils occupent le plus souvent l'extrémité inférieure ou la partie moyenne.

Le siège le plus fréquent ensuite est le confluent cholédoco-hépatocysiique (15 cas sur 52, Devic et Gallavardin), et les trois canaux peuvent être intéressés également ou inégalement. Ensuite viennent, par ordre de fréquence, le canal hépatique soit au niveau de son tronc (7 cas), soit à sa bifurcation (6 cas), et en dernier lieu le canal cystique (1 cas).

La tumeur cancéreuse, quel que soit son siège, est le plus souvent petite, se présentant comme une virole néoplasique qui enserre circulairement le canal ; elle est nettement Umitée, et parait avoir peu de tendance à s'étendre soit en haut soit en bas, ou à s'ulcérer. Cette disposition doit être connue, car de telles tumeurs risquent d'échapper à un examen rapide.

Fig. 232. — Schiima des principales localisations des cancers des voies iDiliaires (GastaiffneV

D'autres fois la tumeur ne se dispose plus en virole, mais sous l'aspect d'une petite saillie bien limitée, obturant plus ou moins l'intérieur du canal, ayant le volume d'une cerise ou celui de son noyau. Enfin, plus rarement, on a signalé l'existence de tumeurs villeuses, ou d'infiltration diffuse, transformant le canal atteint en un tube épais et rigide.

Toutes ces tumeurs obturent le canal, pendant la vie, suffisamment pour déterminer de l'ictère par rétention; or, dans un certain nombre de cas, on a remarqué, à l'examen nécropsique, la possibilité de faire passer un stylet ou de la bile à travers le canal cancéreux. Cette pai'ticularité a pu être parfois expliquée par une disposition spéciale des bouchons cancéreux {disposition en soupape) ; mais le plus souvent elle semble tenir à la disparition après la mort du spasme des parois musculaires et du gonflement inflammatoire de la muqueuse. Enfin un dernier caractère important de ces cancers réside dans l'absence de généralisation. Elle s'observe cependant quelquefois, comme l'ont indiqué Devic et Gallavardin, et dans ce cas c'est toujours le foie qui est atteint. Cete extension parait surtout fréquente dans le cancer du canal hépatique., On observerait également, dans ces cas, l'hypertrophie et l'induration des gangUons voisins.

L'état du foie et des voies biliaires au-dessus de l'obstacle cancéreux mérite enfin d'être noté. On peut dire, d'une façon générale, qu'il y a dilatation au-dessus de l'obstacle. Aussi les cancers du cholédoque s'accompagnent-ils habituellement (17 fois sur 18) de distension vésiculaire.

Les voies biliaires distendues au-dessus de l'obstacle sont quelquefois, mais plus rarement que dans la lithiase, le siège d'inflammation plus ou moins accentuée. Dans quelques cas, en effet, ont été notés soit la cholécystite suppurée, soit des abcès angiocholitiques avec complications septiques locales ou à distance, et aussi de la cirrhose biliaire.

Le foie est ordinairement hypertrophié et présente, outre les noyaux cancéreux secondaires déjà signalés, les signes de la rétention bihaire. Dans presque toutes les observations on le compare à une éponge.

Structure histologique du cancer des gros canaux. — Dans la majorité des cas, c'est un épithéhoma cylindrique, c'est-à-dire qu'il existe au sein de la tumeur, des alvéoles, de dimensions plus ou moins réguhères, à distribution un peu variable, dont la paroi interne est tapissée d'épithéhum cylindrique présentant tous les caractères de l'épithélium bihaire et dont le centre est rempli soit d'un liquide clair, soit de débris cellulaires variés. Le stroma est net et abondant. Jamais on ne trouve de dégénérescence colloïde, comme il est fréquent d'en constater dans les cancers vésiculaires. Les auteurs

CANCER DES VOIES BILIAIHES

font dériver le cancer, les uns de répithélium de surface, les autres de la couche glandulaire

4° LES CANCERS DE L'AMPOULE DE VATER. CcS CaUCCrS s'ob-

servent habituellement entre soixante et soixante-dix ans et le plus souvent chez l'homme, comme le cancer des gros canaux. Ils se présentent sous deux aspects principaux : tantôt on se trouve en face d'une plaque néoplasique ulcérée occupant la place de l'ampoule, de l'étendue d'une pièce de 5 francs au plus, et allongée parallèlement à l'axe de l'intestin; dans d'autres cas, il n'y a pas d'ulcération de la muqueuse, l'ampoule est simplement saillante, dure, du volume d'un petit pois ou d'une noisette. On a peine à croire qu'une si petite lésion ait pu déterminer la mort. Au-dessus de la tumeur, les voies biliaires, y compris la vésicule, sont dilatées et le foie présente les signes macroscopiques et histologiques de la rétention biliaire et quelquefois de l'angiocholite suppurée avec des abcès.

Sur le cadavre, on peut toujours faire sourdre un peu de bile à travers l'orifice de la papille cancéreuse, car, comme pour le cancer des gros canaux, le gonflement inflammatoire de la muqueuse et le spasme cèdent après la mort. Les ganglions péripancréatiques sont en général augmentés de volume, mais d'une manière modérée. Quant aux autres organes, ils paraissent peu atteints, la généralisation étant rare dans cette forme de tumeur.

Le pancréas offre un volume variable et la dilatation des voies pancréatiques n'a pas la constance de celle des voies bihaires, en raison de la suppléance possible du canal de Wirsung par le canal de Santorini.

L'étude du point de départ de la néoplasie a donné lieu à d'in-

Fig. 233. — Abouchement du chol(^cloque et du canal de Wirsung dans le duodénum (d'après Mayo Robson).

nombrables discussions. Bard et Pic, Luzatto leur attribuent une origine pancréatique ; Hanot en fait une tumeur du pylore pancréatico-biliaire ; Rendu un cancer intestinal; Durand-Fard el,Rolleston un épithéhoma du cholédoque.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES lilLIAIRES.

En réalité, l'ampoule de Vater est un diverticulo intestinal dans lequel viennent déboucher les conduits biliaires et pancréatiques. Mais elle manque dans 75 p. 100 des cas et se trouve remplacée par l'un des trois types suivants : le cholédoque s'ouvre dans l'intestin après avoir reçu le canal de Wirsung ; les deux canaux débouchent

dans l'intestin ; les deux canaux parallèles forment une papille saillante dans l'intestin (fig. 233).

Le cancer ampullaire proprement dit ne peut exister que dans le premier cas. C'est un cancer intestinal, impossible à différencier d'un cancer périvatérien, mais très différent d'un cancer des voies biliaires.

Le cancer cholédocien qui constitue la tumeur vatérienne typique et répond à un type d'épithélioma cylindrique, Fig. 234. — Schùiiia figurant les (luali-e doit être considéré comme dépoints au niveau desquels peut se clé- pendant des voies bihaires. Il velopper le cancer valérien (d'après , . ,

Mayo Robson). diffuse toujOurs plus OU moms

loin et, pour être sûr de son existence, on doit constater son origine dans l'épaisseur des parois duodénales, en dedans de la couche musculaire.

Le cancer wirsungien qin, comme le précédent, doit être limité et avoir la même topographie pour être identifié, est caractérisé par une prolifération de cellules cubiques avec tendance au polymorphisme, sans jamais présenter le type glandulaire cylindrique des cancers cholédociens.

Symptômes.

Nous conserverons, pour la description clinique, la division anatomique que nous avons adoptée au début. Toutefois nous ne parlerons pas des symptômes des cancers des voies biliaires intra-hépatiqueSjCar ils se confondent avec ceux des cancers du foie.

1° LE CANCER DE LA VÉSICULE. — Ce canccr, surtout à son début, ne donne lieu à aucun phénomène caractéristique : l'affection évolue souvent jusqu'à la période de cachexie, sans que le diagnostic soit posé, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on reconnaît la cause des troubles observés.

Lorsque les symptômes sont plus nets, ils se groupent suivant deux types distincts, dou^- l'un correspond au cancer limité à la

CANCER DES VOIES BILIAIRES

vésicule, Undis que l'autre correspond à l'envahissement secondaire des voies biliaires, ou à leur compression soit par la tumeur cancéreuse, soit par dos brides péritonéales.

Dans le type hépatique, il existe une douleur sourde, profonde, que la pression exaspère et qui oiïre parfois des exacerbations simulant la colique hépatique. D'ailleurs, celle-ci reste rare malgré la fré- I quence des calculs dans les vésicules cancéreuses. C'est sans doute parce que les canaux sont obstrués et les parois vésiculaires altérées.

Bientôt, avec les douleurs, apparaissent des troubles digestifs : anorexie, dégoût pour certains aliments, constipation, parfois même vomissements. L^exa men physique de l'hypochondre droit permet quelquefois de reconnaître l'existence d'une tumeur globuleuse, de volume fort variable, de consistance ferme, se continuant avec le foie, mobile avec les mouvements respiratoires. pj„ 23g j^^^^-^^ sch(jnintique d'un cas de can-

Eniîn on constate cer de la vésicule s'étant propagé au foie par parfois une ascite peu voisinage (collection Castaigne).

abondante due à la péritonite cancéreuse. Laignel-Lavastine, MiUan ont insisté sur une complication très intéressante : c'est l'apparition de symptômes addisoniens', en particuher de pigmentation et de cachexie extrêmement rapide. Cependant, dans leurs cas, les capsules surrénales étaient indemnes; mais on peut supposer que les nerfs du plexus nerveux péricapsulaire avaient subi les atteintes de la propagation cancéreuse.

Dans la forme biliaire, le premier symptôme reste aussi la douleur, mais en même temps qu'elle, et quelquefois avant, apparaît un ictère qui fonce rapidement. L'examen physique montre, outre la tumeur vésiculaire, une hypertrophie plus ou moins considérable du foie dont la surface paraît lisse et dure.

L'évolution des deux t3rpes aboutit rapidement à la cachexie, et la terminaison fatale se trouve souvent hâtée par les accidents d'angiocholite suppurée, de perforation vésiculaire, de péritonite généralisée purulente. Toutefois, en particulier dans les formes squirreuses, la durée totale peut atteindre quatre ou cinq ans.

2° Les CANCERS DES GROS CANAUX HÉPATIQUES ET DE L'AMPOULE

DE VATER sont étudiés ensemble, car ils présentent une symptomatologie très voisine. D'une façon générale, on peut dire qu'ils empruntent surtout leur symptomatologie à leur localisation. On n'a pas affaire à une néoplasio envahissante à grand développement, entraînant une cachexie prononcée, susceptible de se généraliser et de prendre une allure infectante. C'est au contraire une prohfération de médiocre importance, de dimensions restreintes, évoluant sur place, tirant toute sa séméiologie de la situation anatomique qu'elle occupe, c'est-à-dire de l'oblitération qu'elle produit sur le canal excréteur de la bile.

Début. — Ces cancers débutent en général par de l'ictère, mais parfois, en interrogeant soigneusement les malades, on apprend que déjà avant la jaunisse ils ressentaient des douleurs abdominales vagues et diffuses, surtout au niveau de la région épigastrique, douleurs survenant soit après les repas, soit au milieu de la journée, et presque toujours très légères. D'autres fois, et plus souvent, ce sont des troubles digestifs qui ouvrent la scène : anorexie, dégoût de la viande, difficultés de digestion, diarrhée légère, vomissements. Ces troubles sont peu intenses et précèdent de peu l'apparition de l'ictère.

L'ictère apparaît tantôt d'une manière brusque, tantôt progressivement, et, les premiers jours, fait souvent penser à un ictère catarrhal. Ce symptôme ne manque jamais (sauf dans un cas de Durand- Fardel). Il croît régulièrement, excepté dans des cas rares où l'on a signalé des variations. Il a le type de l'ictère par rétention, c'est-àdire que les selles sont décolorées. Quant aux autres troubles, ils sont inhérents à l'imprégnation biliaire des téguments, à la cholémie, à la cholurie, à l'intoxication biliaire. Il est à remarquer seulement, que l'ictère peut atteindre une grande intensité et devenir vert noir. Comme dans tout ictère par rétention, on observe que les matières fécales présentent les modifications physiques et chimiques inhérentes à l'absence de bile.

Des douleurs viennent souvent se surajouter à l'ictère; elles sont soit continues, soit paroxystiques et simulant alors la colique hépatique. Elles peuvent s'accompagner de fièvre et de vomissements.

Des troubles digestifs plus ou moins importants se développent : perte d'appétit, dégoût alimentaire, diarrhée qui ne semble pas avoir cependant l'importance que lui accordait Rendu ; dans quelques cas on constate la présence du sang soit dans les vomissements, soit surtout dans les matières fécales.

L'examen du saog a été rarement pratiqué. Une observation d'Ingelrans donne un chiffre normal d'hématies avec 30 000 leucocytes. Cette leucocytose rentre dans les cas qu'ont signalés Hayem

CANCER DES VOIES BILIAIRES

et Alexandre pour les cancers en général et dans ceux du foie en particulier. Achard et Loeper ont d'ailleurs indiqué que les cancers infectés se caractérisent par une leucocytose polynucléaire marquée; or l'infection est la règle dans les rétentions biliaires cancéreuses ou autres.

La cachexie se développe rapidement et, jointe à l'ictère foncé, elle donne aux malades un aspect analogue à celui que présentent les sujets atteints de cancers de la tête du pancréas. Les urines diminuent et deviennent albumineuses. L'œdème envahit les malléoles et les lombes pendant les dernières semaines; la fièvre peut apparaître sous l'influence de l'infection ou de complications concomitantes (pneumonie, pleurésie). Enfin, par l'exploration du ventre, on ne sent jamais la tumeur, mais dans les trois quarts des cas on perçoit l'hypertrophie du foie, d'autant plus facilement que les parois abdominales sont fort amaigries. L'organe paraît peu douloureux. Sous son bord inférieur; la main perçoit très fréquemment la vésicule biliaire distendue, formant une saillie piriforme, parfois dure et résistante, plus ou moins mobile. Très souvent, enfin, la rate est hypertrophiée et l'on constate, en outre, à une période avancée de la maladie, une ascite minime, terminale, coïncidant avec l'œdème cachectique des membres.

Diagnostic.

Le DIAGNOSTIC DES CANCERS vÉsicuLAiREs paraît extrêmement difficile. Les douleurs et les troubles digestifs sont ordinairement attribués à la lithiase. On prend la tumeur pour une cholécystite calculeuse hydropique ou suppurée. La cachexie cancéreuse elle-même se trouve d'ordinaire attribuée à une autre cause, par exemple à l'angiocholite concomitante. Même dans les cas où le cancer vésiculaire a été soupçonné, il a été attribué à des propagations secondaires venues du duodénum, de l'estomac ou du foie.

On voit combien ce diagnostic est difficile. Cependant, en raison de la coexistence fréquente du cancer et de la lithiase, on devra toujours penser au cancer vésiculaire lorsque, chez un ancien lithiasique présentant de longue date des accidents de cholécystite chronique, on verra survenir la cachexie et un amaigrissement rapide.

Le DIAGNOSTIC DES CANCERS DES GROS CANAUX ET DE L'AMPOULE

DE VATER offre également de grandes difficultés. Il se pose principalement avec le cancer de la tête du pancréas, la maladie de Hanot, enfin avec l'obstruction calculeuse du cholédoque.

Dans le cancer du pancréas, les quelques signes qui permettront parfois la différenciation sont :1a rapidité de la déchéance générale et

de ramaigrissement, l'absence d'hypertrophie de la rate, l'existence assez fréquente de symptômes d'insuffisance pancréatique, en particuher de glycosurie, enfm, dans des cas très rares, la constatation d'une tumeur située profondément à gauche de l'ombilic. Tous ces signes sont sujets à caution, et comme, d'autre part, la variabilité des symptômes dans le cancer des voies biliaires est assez grande, on conçoit que la différenciation reste presque toujours impossible.

La cirrhose hypertrophique biliaire est difficile à distinguer des cas de cancers haut situés, car il existe dans les deux cas de l'ictère chronique évoluant avec quelques intermittences, de la fièvre et même de la splénomégalie, encore que Lancereaux ait avancé que, dans le cancer des voies bihaires, la rate reste toujours normale. Peutêtre, en somme, le meilleur signe réside-t-il dans la conservation relativement bonne de l'état général et dans la persistance de la coloration des selles. D'ailleurs, il faut reconnaître que les cas de diagnostic difficile sont des formes chniques rares du cancer biliaire et qu'ordinairement la maladie de Hanot, avec son loie gros et dur, sa splénomégalie, son ictère chronique et son allure fébrile, se distinguera facilement du cancer biliaire.

L'obstruction calculeuse du cholédoque offre, on général, des caractères très différents de ceux du cancer bihaire : les antécédents de coliques hépatiques, les variations constantes de l'ictère, la fièvre fréquente et à type spécial, l'existence de douleurs à la pression dans la zone de Chauffard et Rivet, rendent d'ordinaire le diagnostic aisé. Cependant nous avons vu que, dans quelques cas, le cancer bihaire s'accompagne d'un syndrome de cohque hépatique.

L'obstruction du cholédoque causée par des ganglions néoplasiques ou une propagation cancéreuse sera, par contre, extrêmement difficile à différencier, car on aura les signes généraux du cancer joints à ceux de l'ictère chronique par rétention.

En résumé, en présence d'un ictère chronique, on pourra parfois, à cause de la profonde atteinte de l'état général, à cause de l'amaigrissement, des troubles digestifs, de l'état des chairs flasques et molles, de l'expression de fatigue du malade, faire le diagnostic d'ictère cancéreux, et l'on devra éhminer la cirrhose hypertrophique biliaire et l'obstruction lithiasique. Mais il sera, le plus souvent, bien difficile de du-e si l'ictère néoplasique tient à un cancer biliaire, à un cancer du pancréas, à une compression biliaire par des noyaux secondaires ou par un autre cancer viscéral, ou enfin à un cancer du foie, principalement au cancer secondaire qui s'accompagne d'ictère. Les signes d'insuffisance pancréatique d'une pai't, les irrégularités et bosselures du foie d'aulre part, pourront permettre à la rigueur de faire la différence entre le cancer du pancréas et celui du foie. Encore

CANCER DIÎS VOIES UILIAIRES.

l'aut-il savoir que le cancer vatérien peut s'accompagner d'insuffisance pancréatique.

L'énorme distension de la vésicule permet de penser plutôt au cancer du cholédoque et d'éliminer le cancer du canal hépatique, tandis que sa rétraction conduit aux conclusions contraires. Enfin la grande variabilité d'un ictère néoplàsique penchera surtout en faveur du cancer vatérien.

En tout état de cause, le diagnostic restera douteux, et souvent il faudra l'exploration chirurgicale directe pour tirer la chose au clair. Kehr estime qu'en présence d'un ictère chronique par rétention il y a 70 p. 100 de chances pour le cancer, 10 p. 100 pour le calcul, 20 p. 100 pour la pancréatite chronique.

Traitement,

Le TRAITEMENT DU CANCER DE LA VÉSICULE peut être curatif lorsqu'il s'agit de ces cancers inclus dans le cholécyste qu'on découvre par hasard au cours d'une intervention entreprise pour une complication d'ordre lithiasique. Si le chirurgien avait, au début de l'opération, quelques hésitations sur l'utilité d'une cholécystectomie, il n'endoit pas conserver une fois le cancer constaté, surtout dans le cas où les ganghons du hile du foie ne sont pas encore tuméfiés et où le néoplasme n'a envahi qu'une partie limitée du territoire hépatique.

Kehr, au Congrès de Bruxelles (1908), a rapporté des observations de malades guéris depuis plus d'un an. Toutefois, le plus souvent, le cancer récidive, se propage, et le malade meurt.

Le CANCER DES GROS CANAUX, cucore qu'il soit souvent hmité avec peu de tendances à la généralisation, ne semble pas avoir jamais donné lieu à l'opération. curative.

On a pratiqué pour le cancer du cholédoque la cholécystostomie et la cholécystentérostomie, pour les cancers haut situés l'hépaticoentérostomie. Quant aux cancers vatériens, ils n'ont pas encore été l'objet d'interventions, et cependant LetuUe, à la fin de son article sur les cancers primitifs de l'ampoule de Vater, déclare que, à cause de leur habituelle limitation, la chirurgie recueillera une moisson de succès quand elle abordera leur Uaitement.

CHOLÉCYSTITES

En dehors des cholécystitos lithiasiques que nous avons étudiées, les inflammations de la vésicule biliaire peuvent être dues à trois causes principales : la rétention biliaire, la puerpéralité et les maladies infectieuses, au premier rang desquelles il faut placer la fièvre typhoïde. Nous allons étudier successivement ces trois formes de cholécystites, mais nous leur consacrerons un chapitre très court, car nous renvoyons tout ce qui concerne la bactériologie et la physiologie pathologique, à l'étude des angiochoUtes aiguës (Voy. Ictère infectieux), ou des angiocholites par rétention (Voy. Ictère par rétention). En efl'et cholécystites et angiocholites coexistent le plus souvent et reconnaissent les mêmes causes générales.

Cholécystites dues à la rétention,

Étiologie. — Elles sont produites par l'obstruction du canal cystique ou du col de la vésicule biliaire.

1° OBSTRUCTIONS INTRA-CANALI CUL AIRES. Il s'agit, le pluS

souvent, de calculs. A côté de ces cas, il faut citer des observations tout à fait exceptionnelles d'oblitérations dues à des débris de kystes hydatiques ; il faut, pour cela, que les kystes se soient rompus dans la vésicule ou se soient primitivement développés à son intérieur, ce qui est exceptionnel.

2° OBSTRUCTIONS PARIÉTALES. — Cc sont surtout des altérations inflam?natoires ayant déterminé un rétrécissement plus ou moins complet du c2/5^i(jriie. Presque toujours ces rétrécissements sont consécutifs à des lésions causées par le passage de calculs biliaires.

Dans quelques cas très rares, on a signalé encore des obstructions du cystique par des polypes ou par des tumeurs malignes : cancer du canal (Stokes,Murchison, Etienne); un peu moins rarement peut-être l'obturation est causée par une tumeur cancéreuse qui a pour point de départ la partie initiale du cholédoque, mais qui se prolonge dans le canal cystique.

On a encore observé certains cas d'obstruction cystique en rapport avec des coudures du canal produites par l'hépatoptose. Il y a longtemps d'ailleurs qu'a été signalée la coexistence de distensions vésiculaires et d'hépatoptoses, mais récemment divers auteurs y ont de nouveau insisté (Bouveret, Patel, Jaboulay), et Steele ayant entrepris l'étude méthodique de ces cas, a vu que l'hépatoptose produit la torsion des canaux, le plus souvent au niveau du cystique,

CllOLÉCYSTITES.

quelquefois seulement au niveau du cholédoque. Il est probable que les tiraillements occasionnés par la néphroptose peuvent, de façon analogue, produire des obstructions cystiques.

Quelquefois enfin il s'agit d'obstructions congénitales provenant soit d'une mobilité anormale de la vésicule qui peut se couder de telle façon que le cours de la bile soit interrompu, soit des débris valvulaires qui occupent normalement le canal cystique et peuvent exceptionnellement avoir une importance trop considérable.

3° COMPRESSIONS. — Gc sout alors des adhérences, reliquat d'une péritonite ancienne plus ou moins localisée, qui peuvent former une bride sur laquelle la vésicule se plie à angle aigu, ou qui fixent le cholécyste en fausse position. Exceptionnellement, la compression est exercée par un ganglion hypertrophié, un anévrysme de l'artère hépatique, une tumeur de la face inférieure du foie. On a été jusqu'à du-e que la compression par le corset peut obturer le cystique (Petermôller, Peters). Si l'on devait admettre ce fait, ce ne serait en tout cas pas dans le sens de ces auteurs, mais en imaginant que le corset produit une hépatoptose et l'hépatoptose une coudure de canaux.

Symptômes et lésions. — On voit qu'il existe de très nombreuses causes d'obstruction de la vésicule et du canal cystique. Elles ont pour caractère commun de déterminer des inflammations limitées à la vésicule.

Au plus faible degré, ces cholécystites par rétention consistent en une INFLAMMATION CATARRHALE qui peut dcveuir le point de départ de la lithiase, si celle-ci n'est pas à l'origine des accidents, ou activer le processus lithogène s'il existe déjà. Les rapports de la lithiase, de l'hépatoptose et de la maladie du corset, sont une preuve de l'existence de cette cholécystite lithogène par rétention.

Mais souvent les choses vont plus loin. Les cholécystites peuvent alors, suivant les cas, affecter trois types : celui de la cholécystite HYDROPIQUE, daus laquelle le réservoir biliaire se distend sous l'influence du liquide mxuqueux sécrété par les glandes de la paroi légèrement enflammées ; le type scléro-atrophique, dans lequel la vésicule, sous l'influence d'une inflammation chronique et persistante, se sclérose, s'épaissit, se rétracte, s'entoure d'une zone plus ou moins épaisse d'adhérences; la forme suppurée aiguë avec ses conséquences possibles, infection locale (péritonite généralisée ou localisée, fistules biliaires cutanées ou viscérales, pyléphlébites), ou encore infection générale avec les divers accidents métastatiques que nous avons décrits.

Nous ne nous étendrons pas dat^antage sur les symptômes et les lésions de ces diverses formes de cholécystites qui se comportent tout comme les cholécystites lithiasiques à l'étude desquelles nous renvoyons.

Dedove, AcHAno et Gastaigne. — Tube digosUl'. III. 43

MALADIliS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

Cholécystites aig:uës des maladies infectieuses.

Étiologie. — Toutes les maladies infectieuses capables de provoquer une infection des voies biliaires, peuvent se compliquer de cholécystite. A ce titre nous signalerons la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, la scarlatine (observation récente de Goujet et Dujarier), les infections para-typhiques (Roger et Démanche).

Mais en réalité, c'est la fièvre typhoïde qui est la cause la plus habituelle des cholécystites infectieuses, aussi est-ce cette forme étiologique que nous prendrons comme type de description. Nous renvoyons à l'article Angiocholites infectieuses pour tout ce qui concerne l'étude étiologique, bactériologique et pathogénique si intéressante à plus d'un titre.

Nous dirons simplement au point de vue de la date d'apparition de cette compUcation de la fièvre typhoïde, que si l'on a signalé des cholécystites aiguës très précoces : sept jours (Hawkins), huit (Louis), neuf (Parmentier) ; si d'autre part on en a signalé de tardives survenant plusieurs mois ou plusieurs années après la convalescence, dans k grande majorité des cas c'est au cours du troisième septénaire qu'on les observe.

Anatomie pathologique. — Les altérations observées au niveau de la vésicule sont celles d'une inflammation catarrhale desquamative. Cette cholécystite catarrhale constitue la lésion régulière au cours de toute fièvre typhoïde, ce qui n'est pas étonnant si l'on réfléchit que la bile contient constamment du bacille typhique.

Mais souvent les choses vont plus loin et on observe une cholécystite suFPURÉE. Dans ces cas on trouve le cholécyste rempli d'un pus séreux, mélangé de bile, et parfois de mucus et de glaires.

D'autres fois, sur les parois du réservoir, sont des ulcérations qui peuvent être le point de départ de perforations. Ce sont les formes ulcéreuses et perforantes qui sont caractérisées par l'existence d'une ou plusieurs perforations accompagnées de péritonite généralisée ou localisée. Ces ulcérations résultent de l'ouverture de petits abcès à la surface muqueuse, ou de l'action nécrosante du bacille typhique, car celui-ci conserve cette propriété dans les voies biliaires comme dans l'intestin.

Symptômes. — Des formes cliniques différentes correspondent à chacune des formes anatomiques que nous venons d'énumérer.

Les -symptômes de début sont variables, selon que le malade est convalescent ou non.

S'il est encore sous l'influence de son infection typhique, les signes passent souvent inaperçus jusqu'à la période d'état.

CHOLÉCYSTITES. 675

Si, au contraire, la complication survient après le début de la convalescence, le tableau est très net. La fièvre a disparu ainsi que les phénomènes abdominaux et la diarrhée. L'alimentation a été reprise, quand subitement éclate une vive douleur au niveau de l'hypocondre droit, la fièvre reparaît soit sous le type rémittent, soit sous la forme intermittente, et, avec ou sans vomissements, des troubles digestifs se manifestent.

Dans quelques cas, la soudaineté et l'intensité de la douleur ont pu faire croire à une perforation intestinale ou à une violente crise d'appendicite.

Le tableau clinique est souvent moins sévère. La douleur, les vomissements, le ballonnement et l'empâtement localisé du ventre, la fièvre, font alors penser à une rechute pure et simple de la dothiénentérie.

A sa période d'état, la cholécystite peut engoke rester latente, lorsqu'il s'agit d'un malade plongé dans l'état typhique. On s'exphque que, dans de tels cas, les symptômes soient masqués par le ballonnement du ventre et par l'état grave, adynamique, où sont plongés les typhiques.