D AUTRES FOIS LES SYMPTOMES SONT PERÇUS, MAIS MAL INTERPRÉTÉS
la douleur de la cholécystite étant attribuée à une exagération de la douleur de la fosse iliaque qui existe chez tous les typhiques, ou a un début de réaction péritonéale au voisinage des plaques de Peyer ulcérées.
Lorsque, à la suite de ces symptômes, éclate brutalement une péritonite généralisée mortelle, on attribue naturellement la mort à une perforation intestinale, et l'on est étonné, à l'autopsie, d'en trouver la cause dans la vésicule perforée ou non.
DANS LES CAS OU LES SIGNES SONT PLUS NETS, la Cholécystite est
surtout marquée par deux signes essentiels : la douleur dans le côté droit du ventre et l'apparition d'une tuméfaction sous-hépatique.
La douleur n'existe pas seulement à la pression; les malades s'en plaignent parfois assez vivement en accusant, en même temps, des irradiations dans le dos, dans les reins (Chantemesse), dans l'épaule droite (Parmentier), entre les épaules (Erdmann). Ils localisent mal cette douleur, indiquent le côté droit et le pourtour de l'ombilic et, pour se rendre compte du siège exact et maximum, il est indispensable, suivant le conseil da Quénu, que le médecin explore la région douloureuse par des pressions successives. On trouve alors une plaque très sensible au-dessus du point de Mac Burney, sur le bord externe du muscle droit, à l'angle du rebord costal et du muscle. En même temps, on observe de la contracture localisée et de la défense du muscle droit. Kelly insiste sur la douleur épigastrique, et il estime
.Q-jQ MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.
que, chez un iyphique, une sensation douloureuse à l'épigastrc, associée à un état nauséeux, doit faire penser à une cholécystitc.
La luméfacLion sous-hépatique est assez nette, dans un certain nombre de cas. Elle peut, ou descendre jusqu'à 9 ou 10 centimètres du rebord costal en formant une masse arrondie, ou se confondre avec l'augmentation de volume du foie, ou manquer totalement.
Quelques malades présentent des vomissemenls bilieux et quelquesuns de l'icière, signe rare, mais qui doit toujours être tenu pour suspect dans la dothiénentérie.
LA GRAVITÉ DE CETTE COMPLICATION EST EXTRÊME, qUOiqUC daUS Un
Fig. 236. — Variation du volume d'une vésicule biliaire alteinle de cliolécystite " Iyphique (Laignel-Lavastine).
certain nombre de faits rapportés par Le Gendre, Schlesinger, Achard et Feuillée, on ait assisté à la résolution spontanée sous l'influence du traitement médical, malgré une extrême gravité apparente. Il ne faut pas trop espérer cette issue, car la cholécystitc typhique évolue soit vers la péritonite généralisée suraiguë à la suite d'une perforation, soit vers la péritonite localisée qui ne tarde pas à se généraliser. Dans le premier cas, les malades accusent parfois une douleur subite extrêmement aiguë, en coup de poignard, et parfois aussi une chute momentanée de la température avec, dès le lendemain, une reprise des accidents fébriles (W.Monier et Sheild, Chantemesse, Parmentier, Kiliani). Par ailleurs l'état général s'aggrave notablement; il y a tendance générale au collapsus ; et la mort survient rapidement. Dans les cas où il se produit une cholécystite purulente avec péri-cho-
CHOLÉCYSTITES.
Ucijstite Ja tumeur devient de plus en plus volumineuse, arrivant à occuper tout le liane droit, et présente, au centre, une zone fluctuante qui a tendance à s'ouvrir à la peau ou dans les viscères voisins, si Ton a le tort de la laisser évoluer spontanément, ce qui ne se fait pas sans un grave dommage pour le malade.
Diagnostic. — 1° si lon ne constate pas de tuméfaction, le diagnostic doit être basé sur la localisation de la douleur et de la tuméfaction et l'on conçoit que l'on puisse songer à l'appendicite qui peut, elle aussi, compliquer la fièvre typhoïde, ou encore à une névralgie phréniqiie, ou enfin à une simple exagération des douleurs abdominales de la fièvre typhoïde.
La localisation exacte de la douleur reste encore le meilleur signe de différenciation. Toutefois Widal a rapporté une observation où, au cours d'une dothiénentérie grave, apparurent des douleurs violentes dans la région vésiculaire, avec tuméfaction cystique et vomissements bilieux, et où l'opération ne montra qu'une vésicule absolument intacte. Malgré cette observation exceptionnelle, il est nécessaire, au cours de la fièvre typhoïde, de surveiller attentivement la région de la vésicule, de tenir compte des moindres douleurs accusées par les malades dans la région de l'hypocondre, et de temps en temps d'y pratiquer une exploration discrète.
2° LA TUMÉFACTION EST-ELLE PERCEPTIBLE? le diagUOStic CSt pluS
facile ; cependant on a pu la prendre pour la contracture localisée du grand droit et croire à la rupture de celui-ci. Inversement, la contracture limitée de la partie supérieure du droit peut donner l'illusion d'une tuméfaction vésiculaire, alors que celle-ci est en réalité absente.
