SI LA CHOLÉGYSTITE EXISTE, QUELLE EST SA FORME ANATOMO

CLiNiQUE? — C'est là une question de toute première importance, au point de vue du pronostic. Il semble, en effet, qu'on puisse admettre, avec Quénu, que les cas qui guérissent spontanément sont ceux dans lesquels, malgré les apparences, n'existait qu'une inflammation catarrhale un peu aiguë, tandis que ceux dans lesquels une suppuration véritable s'était constituée se terminent toujours par la mort, si l'on n'intervient pas chirurgicalement. On conçoit donc l'intérêt qui s'attache à la question de savoir si une cholécystite typhique est catarrhale ou suppurée. Dans un cas on doit opérer immédiatement, dans l'autre la temporisation est de mise. Certains auteurs ont cru trouver la clef du problème dans l'examen du sang, et l'on a constaté, à plusieurs reprises, une leucocytose assez élevée (15 à 25 000) dans les cas de cholécystite suppurée. Malheureusement, dans un fait de perforation vésiculaire rapporté par Otto Kiliani, on ne comptait que 6 500 leucocytes par millimètre cube. Il semble donc que, lorsque

l'organisme se défend mal,, la leucocytose n'apparaît pas, et que les signes hématologiques n'ont pas une valeur absolue.

La forme ulcéreuse se traduit parfois par du melaena, comme dans l'observation d'Achard et Feuillée, mais malheureusement trop souvent et même dans la règle, la première manifestation de l'ulcération est le tableau dramatique de la péritonite suraiguë par perforation.

La forme purulente se manifeste généralement par la persistance de la fièvre à grandes oscillations, la gravité de l'état général, le teint terreux, les frissons, la fréquence des poussées de péritonite et surtout de péri-cholécystite.

Traitement. — Le traitement médical doit être essayé au début, tant qu'il y a heu de supposer qu'il s'agit d'une cholécystite catarrhale. C'est le traitement des appendicites aiguës (repos absolu, glace sur le ventre, régime hydrique, puis lacté). Si, malgré cela, la cholécystite devient purulente, il faut opérer; à plus forte raison, si elle est perforée.

Quénu et Duval, dans leur rapport au deuxième Congrès de la Société internationale de chirurgie, n'admettent pas une méthode uniforme, car ils conseillent tantôt la cholécystostomie et tantôt la cholécystectomie. La première convient aux suppurations simples, et par conséquent aux cas les plus fréquents, la seconde aux cas de perforation réalisée ou rendue imminente de par la présence d'ulcérations, de gangrène ou de ramollissement inflammatoire des parois vésiculaires.

C'est, dit Quénu, l'état anatomique de la vésicule qui doit faire se décider le chirurgien.

« Nous repoussons, ajoute-t-il, les ponctions de la vésicule à travers la paroi. S'adressant à un organe friable et ulcéré, elles nous paraissent plus graves que l'incision franche, et d'autre part, comme on ne sait jamais si une perforation existe ou non, la ponction est une mauvaise intervention. Si une tuméfaction nette existe et qu'on ne veuille pas recourir à l'anesthésie générale, l'incision de la paroi à la cocaïne fera certes courir moins de risques et sera plus efficace, parce que seul le drainage assurera la continuité de l'évacuation.

« Reste à faire le choix entre la cholécystostomie et la cholécystectomie. Je ne pense pas qu'il faille être absolu et préférer, de parti pris, l'une à l'autre.

« Évidemment, la cholécystostomie est une opération plus simple, plus facile et plus rapide (c'est elle qui le plus souvent a été pratiquée), et il n'est pas indifférent, au cours d'une fièvre typhoïde, de tenir compte de ces avantages.; elle me paraît être l'opération de choix dans la majorité des cas ; cependant, . s'il existe une perforation

ClIOLÉCYSTITES.

ou même s'il existe seulement un élat de friabilité des parois, s'il est possible après incision de constater des lésions ulcéreuses de la muqueuse, il vaut mieux recourir à la cholécystoctomie. »

Cholécystites puerpérales.

De nombreux travaux ont établi, dans ces dernières années, l'importance de la choléoystite au cours de la puerpéralité.

Symptômes. — Au point de vue clinique, la choléoystite peut être envisagée pendant la grossesse normale ou même extra-utérine (Routier), pendant le travail, ou dans les suites de couches.

1° Pendant la grossesse, c'est habituellement vers le huitième ou neuvième mois qu'on voit apparaître les symptômes, quoique, dans une observation récente de M. Le Gendre, ils aient débuté en même temps que la grossesse et fait croire à des vomissements incoercibles, jusqu'au moment où la malade est morte. Tantôt les accidents ont été précédés par des troubles gastriques, vomissements alimentaires quelquefois incoercibles, constipation opiniâtre, voire même par des crises de coliques hépatiques. Tantôt, au contraire, on ne note, dans les antécédents, que des accès fébriles dont la cause a passé inaperçue, ou des douleurs abdominales plus ou moins violentes, sans ictère, douleurs attribuées à la constipation. Tantôt enfin aucun phénomène prémonitoire ne peut être retrouvé et la cholécystite éclate brusquement.

La malade est prise d'une douleur aiguë siégeant principauté ment dans l'hypocondre et le flanc droit. Gette douleur, assez violente pour gêner la respiration, s'accompagne bientôt de tous les signes habituels de la péritonite, et en particulier de fièvre intense et de vomissements.

Quelquefois il existe un subictère léger, visible à la simple inspection de la malade, ou seulement décelable par l'examen des urines.

L'examen de l'abdomen est rendu difficile par la présence de l'utérus gravide et par le ballonnement qu'on y constate fréquemment. Deux signes ont de l'importance : c'est d'abord une douleur exquise, élective, dans une région située entre le bord costal en haut, la crête iliaque en bas, le bord droit de l'utérus en dedans; c'est ensuite une défense musculaire très marquée en cette région.

Par ailleurs, il est quelquefois possible de percevoir la tumeur vésiculaire, mais c'est un examen difficile. En effet, bien que la vésicule soit en contact avec le globe utérin, il est impossible de sentir le sillon qui sépare les deux organes, et on ne peut distinguer la cholécyste qu'à sa consistance plus grande et à ses déplacements synchrones avec les

mouvements respiratoires. En somme, la palpation directe de la vésicule est rarement possible, soit à cause du refoulement, soit à cause de son faible développement, et il faut se contenter des deux autres signes, douleur et contracture des droits, pour faire le diagnostic.

L'évolution de cette affection semble extrêmement dangereuse. On court le risque d'assister à une perforation brutale avec toutes ses conséquences, comme dans le cas de Vedel et Rimbaud, ou bien de voir se créer une fistule cutanée ou viscérale, tous événements également fâcheux.

Diagnostic. — L'apparition des douleurs au cours de la grossesse peut faire penser à un début de travail, à une crise de colique hépatique, à une colique néphrétique droite, à une colique intestinale, à une crise gastralgique, prodrome fréquent des acccs éclamptique^, mais toutes ces affections seront facilement éliminées du fait de la fièvre, des symptômes péritonéaux et de la localisation douloureuse.

Dans certains cas, comme dans un fait rapporté par Le Gendre, la cholécystite a simulé les vomissements incoercibles de la grossesse. Mais c'est là une éventualité rare.

U n seul diagnostic reste véritablement difficile, c'est celui de l'appendicite. En effet, la localisation exacte de la douleur perd ici toute importance, car le fond de la vésicule peut, au cours de la grossesse, descendre jusqu'au point de Mac Burney, de même que le csecum peut remonter. Le diagnostic ne pourra guère être basé que sur les antécédents, sur les irradiations douloureuses plutôt supérieures dans la cholécystite, plutôt inférieures dans l'appendicite. C'est toujours une question extrêmement difficile. Fort heureusement, la conduite à tenir est la même dans les deux cas.

Enfin la tumeur, lorsqu'elle est perçue, pourrait faire penser à un rein mobile, à une hydronéphrose, à une pyélonéphriie. La mobilité plus grande de ces tumeurs, les signes urinaires importants qui les accompagnent ne permettront pas l'erreur.

L'accolement de la tumeur à l'utérus pourrait aussi suggérer l'idée d'un développement anormal d'une corne utérine, d'un fibrome sousmuqueux de l'utérus, ou d'un kyste de l'ovaire. En l'absence d'antécédents biliaires nets, ce sont des diagnostics bien difficiles à poser.

2° Au cours du travail, la cholécystite apparaît parfois aussi, et elle est extrêmement dangereuse à ce moment, car elle se complique parfois d'une rupture de la vésicule.

3° Les accidents peuvent ne se montrer qu'après l'accouchement. La fièvre et les douleurs abdominales font alors invinciblement penser à la fièvre puerpérale. Si on ne prend pas soin de faire une analyse raisonnée des symptômes, on part sur une fausse piste. La palpation

GllOLÉCYSTITES.

métliodique de l'abdomen préservera seule de cette erreur, en montrant l'utérus normalement rétracté et non douloureux. L'aspect et l'odeur normale des lochies ont aussi leur importance. Il faut enfin tenir grand compte des antécédents lithiasiques en certains cas.

Pathogénie. — La pathogénie des angiocholécystites gravidiques est assez mal établie. Il semble que, dans un certain nombre de faits, la puerpéralité ne fasse que provoquer l'exacerbation d'une angiocholécystite calculeuse antérieurement existante. Dans d'autres cas, on ne peut invoquer cette cause, et il faut imaginer une infection latente antécédente, comme dans le cas de Polew où la vésicule ne contenait que du bacille d'Eberth.

Traitement. — Le traitement est celui de toutes les cholécystites, avec cette remarque que l'état de gravidité n'est en aucun cas une contre-indication opératoire, les accidents étant trop menaçants pour qu'entre en jeu la vie de l'enfant.

MALADIES DU FOIE liT DES VOIES IllLIAinES.

LE SYNDROME ICTÈRE

L'ictère, vulgairement appelé jaunisse, est un syndrome constitué essentiellement par une coloration jaune plus ou moins foncée de la peau et des muqueuses et par la présence de pigments biliaires, en quantité anormale, dans le sérum sanguin.

Ce syndrome se rencontre' dans un très grand nombre de maladies du foie et, suivant ses modalités cliniques, il permet de conclure à l'existence de tel ou tel trouble morbide. Aussi importe-t-il d'abord d'envisager le syndrome ictère en lui-même. En l'étudiant nous verrons qu'on peut arriver à identifier un certain nombre de types d'ictères.

Étude clinique du syndrome.

Au point de vue clinique, l'ictère est constitué par la coloration des téguments et des muqueuses, les modifications des urines et du sang, et par une série de troubles digestifs, circulatoires, nerveux et généraux qui varient suivant les cas.

1° Coloration des téguments et des muqueuses. — Elle consiste en une teinte jaune plus ou moins intense, pouvant aller du jaunesoufre très pâle au jaune foncé et même, dans certains cas, au jaune vert ou au vert noir (ictères noirs).

Les muqueuses présentent une coloration jaunâtre. Celle-ci parait très facilement appréciable au niveau des conjonctives, où elle se montre tout d'abord et où elle peut rester limitée dans les ictères légers. On la retrouve également au niveau du plancher de la bouche et à la face inférieure de la langue.

L'ictère franc est toujours généraUsé. Mais, dans les cas d'ictères légers, la teinte jaune peut être limitée à certaines régions. Boddaert pense que les troubles nerveux peuvent jouer un rôle dans la localisation de l'ictère cutanéo-muqueux. En effet, les ictères expérimentaux paraissent être plus marqués dans les territoires où les vasomoteurs sont paralysés, par exemple sur la conjonctive du côté où l'on a sectionné le sympathique cervical chez l'animal.

2° L'état des urines chez les ictériques présente la plus haute importance, et peut servir à distinguer deux types chniques bien distincts. Dans le premier type, les urines sont fortement chargées de pigments biliaires : c'est Victère cholurigue. Dans le second cas, elles ne contiennent pas de pigments, mais de l'urobiline : c'est Victère acholurique. Nous ne nous occuperons ici que de la première catégorie

LE SYNDROME ICTÈRE

de faits, les autres étant c'tudiés avec les formes cliniques. Néanmoins nous dirons comment se recherche l'urobiline qui n'est pas sp'ciale aux ictères acholuriques.

Les urines, dans l'ictère franc cholurique, sont d'un jiune foncé ou jaune verdâtre, plus ou moins intense suivant le degré de l'ictère. On Ijs a comparées à la bière forte. Elles moussent par agitation, et la mousse est colorée en jaune. Elles tachent en jaune le linge ou le papier- filtre.

Leur densité est élevée (1020 à 1025), leur réaction acide. L'examen chimique permet d'y constater la présence des pigments biliaires et des acides biliaires.

Recherche des pigments. — 1° Réaction de Gmelin. — Sur la paroi d'un verre à moitié rempli d'urine on verse doucement de l'acide nitrique nitreux; celui-ci tombe au fond, une série de cercles colorés se forme alors à la partie inférieure de l'urine (vert, bleu, violet, jaune), cercles multiples qui se fondent bientôt en un cercle unique vert-émeraude.

Oa peut produire les anneaux colorés d'une autre façon, en laissant tomber sur une feuille de papier-filtre imbibé d'urine une goutte d'acide nitrique. Ils se forment alors autour de la goutte.

Il est encore facile de rechercher les pigments biliaires en versant doucement, dans un tube à essai contenant de l'urine ictérique, quelques gouttes de teinture d'iode diluée au 1/10 dans de l'alcool. A la hmite de séparation des deux liquides apparaît alors un anneau bleu vert.

S'il y a trop de pigments dans les urines, il faut avoir soin de les diluer avant de' faire cette réaction.

Lorsque la bihrubine est en quantité minime, ou lorsque existent des substances gênant la réaction de Gmelin, telles qu'indoxyle, urobihne ou autres pigments, il convient d'employer des réactions plus sensibles, par exemple celle de Grimbert ou celle de Salkowski.

2» Procédé de Grimbert. — A 10 centimètres cubes d'urine contenus dans un tube à essai, il faut ajouter 5 centimètres cubes d'une solution de chlorure de baryum à 10 p. 100. On agite vivement et l'on jette sur un petit fdtre le précipité barytique formé de phosphate, sulfate et bilirubinate de baryte. Oa lave à l'eau distillée, puis, perçant le filtre, on entraîne le. précipité dans un petit tube à essai, en employant 5 centimètres cubes d'alcool à 90° qui renferme 5 p. 100 de son volume d'acide chlorhydrique. Le tout est porté au bain -marie pendant une minute au plus.

Si l'urine contient des pigments biliaires, l'alcool qui surnage au-dessus du précipité barytique, sera coloré en vert bleuâtre ou vert foncé .suivant la proportion du pigment.

Il peut arriver, quand la bile existe en certaines proportions,, que l'acide chlorhydrique contenu dans l'alcool soit insuffisant pour oxyder entièrement le bilirubinate de baryte et l'on obtient une coloration brune non

MALADIES DU FOIE ET DES VOIliS BILFAIKE3.

caractéristique. Dans ce cas on ajoutera dans le tuLo deux gouttes d'eau oxygénée à dix volumes, et l'on portera de nouveau au bain-marie. S'il y a de la bile, la teinte verte apparaîtra alors dans toute sa netteté.

Par ce procédé, on peut trouver les traces les plus minimes de pigments biliaires, à condition d'opérer sur un volume convenable d'urine, 100 à .500 centimètres cubes, si cela est nécessaire.

3° Procédé de Salkowski. — Dans l'urine filtrée et alcalinisée au préalable, on ajoute, très lentement et sans agiter, une solution de chlorure de calcium à 1 p. 10, jusqu'à ce qu'il ne se forme plus de nouveau précipité. On recueille sur un filtre ce précipité blanchâtre, on le reprend et on le traite par quelques gouttes d'acide chlorhydrique jusqu'à dissolution du précipité, et dans le liquide ainsi obtenu on cherche la réaction de Gmelin.

Recherche des acides biliaires. — Elle se fai'; moins couramment et comporte plus de difficultés. On peut employer pour cela, soit la réaction de Pettenkoffer, soit le procédé de Hay.

RÉACTION DE Pettenkoffer. — Elle consiste à ajouter à l'urine quelque peu de sucre de canne, puis de l'acide sulfurique concentré : une coloration rouge violet se développe en présence des acides biliaires. Cette coloration serait due à l'action des acides biliaires sur le furfurol qui prend naissance par l'action de l'acide sulfurique sur le sucre.

Malheureusement, l'urine contient des pigments même normaux qui, donnant avec l'acide sulfurique des colorations rouges ou brunes variables avec la température du mélange, peuvent masquer la réaction de Pettenkoffer ou prêter à confusion.

Si l'on veut que cette réaction ait quelque valeur, il faut s'astreindre à suivre la technique suivante due à Denigès :

On évapore à peu près à sec, au bain-marie, 20 centimètres cubes d'urine. Le résidu est broyé avec 5 centimètres cubes d'alcool chaud, on filtre et à 1 centimètre cube du filtrat refroidi, on ajoute une goutte de solution de saccharose à 1 p. 100 et 1 centimètre cube d'acide sulfurique qu'on fera couler sur les parois. O.i agite ensuite peu à peu sans refroidir. Si l'on obtient une^ coloration rouge violet donnant au spectroscope, après dilution avec l'acide acétique, trois bandes d'absorption, une dans le vert, une au commencement du rouge et une entre les deux, c'est que l'urine examinée renfermait des sels biliaires.

Procédé de Hay. — Il est souvent plus simple, pour rechercher les acides biliaires, de mettre à profit le procédé de Hay : il est basé sur la propriété qu'ont les acides biliaires de modifier la tension superficielle de l'urine. Il consiste à projeter une pincée de fleur de soufre à la surface d'une petite quantité d'urine fraîchement émise, et contenue dans un verre à expérience ou une éprouvette. Si l'urine est normale, le soufre reste à la surface sans tomber au fond, même quand on imprime au vase de petites secousses. Si elle renferme des sels biliaires, la fleur de soufre tombe presque instantanément au fond du vase sous forme d'une fine poussière, tandis que la portion qui surnage s'étale en voile mince à la surface. Si enfin l'urine ne

LE SYNDROME ICTÈRE

renferme que des traces d'acides biliaires, la précipitation du soufre serait plus lente, mais l'étalement en voile à la surface aurait toujours lieu et la chute en fine poussière serait provoquée par agitation légère du liquide.

D'après Chauffard et Gouraud, les pigments biliaires pourraient aussi, quoique à un faible degré, favoriser la réaction de Hay.

Recherche de l'urobiline. — Pour les recherches cliniques usuelles, on agite dans un tube à essai de l'urine avec 2 centimètres cubes d'alcool amylique, puis on laisse reposer. On décante ensuite et l'on ajoute à l'alcool amylique un peu d'une solulion aqueuse et ammoniacale de chlorure de zinc. On obtient une belle fluorescence, dans le cas où il y a de l'urobiline dans l'urine.

On peut encore avoir recours au procédé suivant qui est plus scientifique.

PnocRDÉ DE Grimbert. — Il nécessite l'emploi du réactif de Denigès G D L ^ F

ni

Fig. 237. — I. Spectre de l'urobiline dans l'urine acide. — II. Spectre des pigments biliaires dans l'urine. — III. Spectre de l'urobiline en solution dans l'urine traitée par le chlorure de zinc ammoniacal (d'après Ilayem).

au sulfate mercurique (1) et d'une solution alcoolique d'acétate de zinc à 1 p. 1000.

Pour préparer cette dernière, on fait dissoudre 10 centigrammes d'acétate de zinc dans 100 centimètres cubes d'alcool à 95°, et on ajoute quelques gouttes d'acide acétique, pour avoir une solution limpide.

On mélange 30 centimètres cubes d'urine avec les 20 centimètres cubes du réactif de Denigès, on laisse au repos cinq minutes, et après filtration

(1) Formule du réactif de Denigès :

Oxyde mercurique 5 grammes.

Acide sulfurique 20 cent, cubes.

Eau 100 —

Mettez l'acide et l'eau, puis ajoutez l'oxyde mercurique qui se dissoudra par agitation.

on reçoit dans une ampoule à robinet où l'on a placé 5 centimètres cubes de chloroforme.

Le mélange est alors agité, puis le chloroforme, séparé et filtré sur un petit filtre en papier, est recueilli dans un tube à essai. On verse alors goutte à goutte la solution alcoolique d'acétate de zinc, tant qu'il se produit un trouble (10 gouttes envu-on). Au moment où la liqueur s'éclaircit, apparaît d'ordinaire la fluorescence verte caractéristique. Si elle est faible, on la rend plus apparente en mettant le tube sur fond noir ou mieux en dirigeant sur lui un fort rayon lumineux à l'aide d'une lentille convexe.

Quelquefois les urines contiennent non de l'urobiline, mais son cnromogène. Il faut alors ajouter à 30 centimètres cubes d'urine 10 gouttes de la solution iodo-iodurée de Gram,et on opère ensuite comme il vient d'être dit. L'iode de la solution agit comme oxydant sur le chromogèno et le transforme en urobiline.

Examen spectroscopique. — L'urine chargée de pigments binaires normaux éteint toute la partie droite du spectre. Il vaut donc mieux pratiquer l'examen sur le chloroforme chargé d'urobiline qu'on obtient par la réaction chimique que nous venons d'indiquer : on constate ainsi une raie caractéristique entre le vert et le bleu, exactement entremet F.

3° Examen du sang. — A. Le sérum des ictériques est habituellement très coloré. Au lieu de la faible coloration normale qui est d'ailleurs due, ainsi que l'ont montré les recherches de Gilbert et Herscher, à un certain degré de cholémie normale, le sérum des ictériques se montre d'une belle coloration jaune d'or. Il ne faut pas confondre cette teinte avec celle qui peut résulter de la destruction d'un certain nombre d'hématies, destruction communiquant au sérum une teinte rosée. Pour rendre manifeste la présence des pigments biliaires dans le sérum, on peut, dans un petit tube étroit, verser une petite quantité de ce liquide sur de l'acide nitrique nitreux. Avec un sérum faiblement ictérique, on observe que l'albumine du sérum se coagule progressivement de bas en haut, formant un caillot d'abord blanc, puis qui jaunit rapidement à sa partie inférieure, par suite de l'oxydation; au-dessus de la partie jaune apparaît enfin un anneau de coloration bleuâtre avec reflet verdâtre. Cet anneau bhu décrit par Hayem correspond à la présence d'une certaine quantité de bilirubine dans le sérum sanguin et ne saurait être produit ni par l'albumine, ni par l'hémoglobine du sang, ni par une substance colorante autre, telle que la lutéine ou le lipochrome. Quand le sérum est très coloré et contient par conséquent beaucoup de pigments, on peut voir apparaître non plus simplement l'anneau bleu, mais la série des anneaux colorés spécifiques de la réaction de Gmelin.

Gilbert et Herscher ont utilisé la réaction de l'anneau bleu, pour instituer une méthode de mesure qui permette d'apprécier l'intensité

LE SYNDROME ICTÈRE

de la oholémie. Tout d'àbord ils ont tenté de préciser, en se plaçant dans dos conditions expérimentales rigoureuses, à quelle quantité rainima de bilirubine peut correspondre l'anneau bleu. Pour cela, ils ont pratiqué la réaction dans des tubes exactement calibrés à un centimètre de diamètre, et ont mis en présence un quart de centimètre cube d'un réactif nitrique exactemènt titré, avec un demi-centimètre cube d'un sérum albumineux artificiel chargé de bilirubine. Dans ces conditions, et en attendant une heure avant de rechercher l'anneau bleu, ils ont constaté que la dose limite, au delà de laquelle cet anneau cesse d'apparaître, correspond à des solutions de sérum albumineux contenant en poids 1 p. 40000 de bihrubine.

En possession de cette donnée exacte, ils ont établi une méthode qui consiste à soumettre à la réaction nitrique, le sérum des malades, après dilutions progressives et connues, avec une solution albumineuse donnée. Quand on a déterminé le tube où apparaît la réaction limite

1 p. 40 000 et qu'on connaît la dilution correspondante, il est aisé d'en déduire la quantité de bilirubine contenue dans le sérum sanguin. Cette opération porte le nom de cholémimétrie.

Cholkmimétrie. — Pour l'aire pratiquement celte recherche (Thèse de Slankewilch, lfl04), on prélève, par piqûre du doigt, et avec les précautions d'usage,

2 à 3 centimètres cubes de sang qu'on laisse coaguler dans un endroit frais.

On a au préalable préparé les réactil's sérum albumineux artificiel et réactif nitrique dilué.

Sérum albumineux arlipciel :

Blancs d'œufs .. , , ) -,

Eau salée à 13 p. 1000 ) '^'^

Soude caustique 5 p. 1 000.

Les blancs d'œufs frais, additionnés d'un volume égal d'eau salée ù 15 p. 1000, sont battus et laissés au repos pendant vingt-quatre heures. Les membranes restent agglomérées sur les parois du vase et le liquide se collecte dans le fond. On décante le lendemain ce liquide et on l'additionne de soude caustique dans la proportion de 5 p. 1000. Ainsi préparé, ce sérum doit être laissé au repos pendant trois ou quatre jours. Pendant ce temps, il se forme un précipité qui entraîne en partie les matières colorantes du blanc d'œuf ; le liquide surnageant se clarifie et se (luidifie. Ce milieu se rapprochant beaucoup du sérum sanguin par sa Iluidité, sa teneur en albumine et son alcalinité, paraît complètement incolore, comme nous l'avons vu précédemment, sous une épaisseur de 1 centimètre. Assez souvent, le séi-ufn, ainsi préparé, se gélifie quelques minutes après l'adjonction de la soude. La formation du précipité et la liquéfaction du sérum peuvent ne s'observer, alors, ipi'au bout de huit à quinze jours. Ce sérum doit être conservé au frais et ne peut servir plus d'un mois, surtout en été, parce qu'au bout de ce temps, en général, sa coagulation par l'acide nitrique devient moins dense : à cause de la dégradation de la molécule albuiiiinoîde, l'acide nitricjue diffuse trop xapidement dans le coagulum et les anneaux deviennent moins nets.

Réactif nitrique nilreux dilué :

Acide nitrique pur à 30» 200 cent, cubes.

Eau distillée 100 —

Nitritc de soude C8^06

Uno loUo oomposilion auginenle la sensibilité de la réaction do Gmelin dans les milieux albuniineux. Le flacon doit être soigneusement bouché, sinon l'acide nilrcux abandonne la solution et le réactif perd sa puissance. Une quantité plus grande de nitrite de soude agit dans le même sens.

Technique de l'opération. — Les tubes cylindriques de 1 centimètre de diamètre étant soigneusement lavés, puis sécliés et fixés sur le support approprié, au nombre de six en général, on commence par distribuer avec une pipette exactement 0'"=,5 de sérum albumineux artificiel dans chaque tube ; la pipette, pour éviter toute obstruction, doit être lavée avec soin à l'eau distillée chaque lois qu'on s'en est servi.

Ceci fait, on procède à la dilution du sérum sanguin dont il s'agit de doser la teneur un bilirubine. Pour cela, on ajoute, avec une seconde pipette, des quantités croissantes de sérum à doser, au demi-centimètre cube de sérum albumineux artificiel déposé dans chaque tube : une division (1/20 de centimètre cube) dans le premier tube, deux divisions dans le deuxième et ainsi de suite. Puis on agite avec une petite palette en verre le mélange de chaque tube, en commençant par celui où l'on a mis le moins de sérum sanguin. Il ne reste alors qu'à déposer le réactif de Gmelin ; on aspire par une troisième pipette une certaine quantité d'acide nitrique nitreux et, après avoir soigneusement essuyé l'extrémité de la pipette, on dépose, avec précaution, au fond de chaque tube, un quart de centimètre cuise du réactif, sans oublier d'essuyer l'exti-émité de la pipette, après l'avoii' plongée dans chacun des tubes (1).

Manière d'observer Vanneau bleu limite. — La réaction ne se produit pas instantanément et, pour la juger définitivement et on toute sécurité, il faut laisser les tubes au repos et attendre de vingt minutes à une demi-heure. Au bout de ce temps, on procède à l'examen du caillot albumineux et à la recherche de l'anneau bleu, caractéristique de la réaction limite. Cet examen exige naturellement de la part de l'observateur une certaine accoutumance, une éducation particulière de l'œil, ce qui, d'ailleurs, s'acquiert assez facilement.

Pour bien juger de la présence de l'anneau bleu limite, il faut examiner en plein jour, ù, l'abri des rayons directs du soleil, le dos à la lumière et l'œil regardant les tubes sous un angle de lîi".

Calcul de la teneur en bilirubine du sérum dosé. — Quand on cherche à déterminer la teneur en bilirubine d'un sérum qui n'est pas trop coloré, la technique doit être celle que nous venons de décrire. On distribue dans les tubes fixés sur le support exactement 0'=<=,5 de sérum artificiel, on ajoute des quantités croissantes de sérum à doser : 1/20 de centimètre cube dans le premier tube, 2/20 dans le deuxième, etc., et l'on agite. Ensuite on dépose l'acide nitrique. Dans ces conditions, si l'on examine les tubes après une demi-heure de repos, l'un après l'autre et de la façon que nous avons indiquée, on constate que la réaction reste négative dans les premiers tubes (où l'on a ajouté le moins de sérum à doser), puis, dans l'un des suivants, apparaît un anneau bleu léger mais net; au delà, le Gmelin est plus intense.

Ici, deux cas peuvent se présenter : le premier anneau bleu, limite de réaction, est très léger ou trop intense.

Si ce premier anneau est très léger, on considère que la concentration de la bilirubine atteint, ou est très voisine, dans le tube correspondast, de la limite, qu'on appelle /. Pour calculer la teneur en bilirubine du sérum initial, qu'on cherche à doser, on est, par conséquent, en présence des données suivantes : la consiante y, qui est évaluée à 1/40 000, le demi-centimètre cube de sérum albumineux ayantservi à la dilution du sérum initial, enfin le nombre a de vingtièmes do centimètre cube de sérum sanguin ajoutés dans le tube où l'on a observé la réaction limite. Par un raisonnement des plus simple, on peut obtenir x ou la concentration cherchée. En ofTet, en désignant par x la concentration en bilirubine du sérum initial, dont on a employé a vingtièmes de centimètre cube, la quantité de bilirubine dans le tube présentant la limite de la réaction sera égale à ax; le volume de liquide

(1) Tous les instruments nécessaires à la cholémimétrie constituent le cholémimètre de Gilbert, Herscher et Posternak.

LE SYNDROME ICTÈRE

contenu dans ce môme tube est 0'"=,S + a ou 10 divisions + a divisions = 10 + a; pour avoir la concentration du mélange du tube en question, on n'a qu'à diviser la quantité do bilirubine qu'il renferme, c'est-à-dire ax, par lo volume total du

et 3)

mélange, c'est-à-dire 10 -|- a, on aura j^-^-^ ; mais, d'autre part, cette même concentration est égale à On a donc l'équation :

ax

d'où

lO+a \0+a 1 X = y, soit encore ■ — x

11 suffît de noter la valeur de a, c'est-à-dire le nombre de vingtièmes de centimètre cube du sérum à doser ajoutés dans le tube limite ou le numéro de ce tube, comme le disent par abréviation les auteurs de la métliode, pour calculer la valeur x ou la concentration du sérum initial. Par exemple, au cas où a égale 5,

■ ^ 40 000 ~ 40 000 ~ nïïâ •

on a

au cas ou a égale 2, on a x — — -! — x

Si la première réaction obtenue est trop intense, si la concentration dans le tube correspondant dépasse par conséquent la limite x. le tube précédent présentant une réaction négative, on fait la moyenne entre ces deux tubes, résultats sont ainsi plus précis.

Les

Ce procédé de dosage est très supérieur aux autres méthodes qui ont été proposées dans le même but. En effet, les unes (Stadelmann, Jolies) sont très complexes et nécessitent une quantité de sang trop abondante pour être applicables en clinique; les autres, simples méthodes colorimétriques, sont dénuées de toute précision, car elles comportent d'innombrables causes d'erreur, telles que l'opalescence ou la coloration rosée donnée au sérum par l'hémolyse.

Grâce à cette méthode, Gilbert et Herscher ont montré tout d'abord que la réaction de Vanneau bleu de Hayem correspond à des cholémies très diverses, puisqu'elle existe entre 1 p. 40 000 et 1 p. 20 000.

Ces auteurs ont ensuite précisé quelle est la cholémie normale de l'homme, et après l'avoir établie à 1 p. 36 500, soit 2'='',7 par litre de sang et 8",1 pour la masse totale du sang, ils ont pu montrer qu'il existe, au point de vue cholémie, une série de cas d'ictères qu'on peut ranger par intensité croissante.

B. Les MODIFICATIONS DES HÉMATIES out pris, à l'hcuro actuelle, dans l'étude des ictères, une importance égale à celle du sérum.

Quand on veut étudier complètement un ictérique, on doit pratiquer la numération globulaire, la mesure de l'hémoglobine, la mensuration des globules rouges, l'examen de la forme et des réactions colorantes des globules rouges, afm de voir s'ils ne sont pas plus petits ou plus grands que normalement, s'ils ne sont pas déformés (poikilocytose), s'ils ne présentent pas des affinités tinctoriales patho- Debove, Achard et Castaione. — Tube digestif. III. 44

logiques (poly-chromatophilie), s'il n'existe pas des formes pathologiques.

Enfin, dans ces derniers temps, il y a surtout deux recherches qui ont donné des résultats intéressants : celle des hématies granuleuses et celle de la résistance globulaire. Ces questions sont étudiées en détail au chapitre de l'ictère hémolytique; nous dirons donc simplement ici que la présence d'hématies granuleuses est spéciale à cette dernière forme d'ictère.

En ce qui concerne la résistance globulaire, deux cas peuvent se présenter : dans un certain nombre de faits, signalés par Vaquez et Ribierre, la résistance est augmentée d'une façon très nette (ictères par rétention, ictère catarrhal, certains ictères infectieux). En même temps on constate que le diamètre moyen des hématies est augmenté. Dans d'autres cas la résistance globulaire est très diminuée, et, comme nous le verrons plus loin, la constatation de la fragilité globulaire dans l'ictère constitue un caractère anatorhique important, grâce auquel on a pu isoler un groupe de cas bien spéciaux, les ictères hémolytiques, ainsi nommés non seulement parce qu'on y constate l'hémolyse facile, mais aussi et surtout parce que, comme nous le verrons, cette hémolyse parait être la cause déterminante de l'ictère.

G. Les GLOBULES BLANCS sout parfois augmentés de nombre sans qu'il soit toujours possible de savoir si c'est du fait de l'ictère ou de la cause qui l'a produit. En tout cas l'injection intra- veineuse de bile provoque une leucocytose considérable et de longue durée, soit que les globules blancs se multiplient pour absorber les pigments et leur servir de vecteur, ainsi qu'ils le font pour certains médicaments, par exemple le salicylate de soude, le calomel (Arnozan, Caries); soit que, par leur activité accrue dans la proportion de leur nombre, ils neutralisent la toxicité de la bile, comme ils le font par exemple pour l'arsenic (Besredka).

Enfin, rappelons, en terminant, que Gautrelet a signalé la diminution de l'alcalinité du sang dans l'ictère .

4° Examen des sérosités de l'organisme autres que l'urine et le sang. — Les pigments peuvent, exceptionnellement d'ailleurs et en quantité insignifiante, s'éliminer par d'autres voies que l'urine et le sang. C'est ainsi qu'on a observé des sueurs jaunes et que Tissier a constaté directement la présence de bilirubine dans la sueur provoquée par une piqûre de pilocarpine. On a signalé également la présence de pigments biliaires dans le lait, dans les larmes. Elle pourrait même être constatée dans la saUve, contrairement à l'opinion classique, s'il faut s'en rapporter à une récente observation de Cadiot.

Lli SYNDKOME ICTÈRE. 691

Enfin la présence dans lo liquide céphalo-rachidien a été constatée très nettement par Gilbert et Castaigne dans quelques cas où l'ictère s'accompagnait de troubles nerveux. D'autre part, Mongour a insisté sur ce fait que souvent les pigments ne passent pas dans le liquide céphalo-rachidien en quantité suffisante pour pouvoir être appréciés par les méthodes ordinaù-es ; mais que si l'on procède avec des moyens extrêmement sensibles, on constate la présence de pigments; cette opinion a été récemment confirmée par Mosny et Javal.

Les pigments biliaires peuvent aussi passer dans les exsudats pathologiques. Ils sont extrêmement fréquents dans les hquides pleuraux ou ascitiques qui surviennent chez les ictériques,

50 Troubles digestifs. — Ils sont variables dans l'ictère, et en rapport avec la maladie causale.

L'appétit peut être conservé ou exagéré (cirrhoses biliaires) ou très diminué lorsque existe par exemple un état infectieux ou une rétention biliaire prolongée.

L'ÉTAT DES SELLES est très important à connaître. Dans certains cas, elles sont hypercolorées, d'un brun noir, souvent diarrhéiques, s'accompagnant de flux bilieux et parfois de vomissements de bile! Quand on constate ces symptômes avec l'ictère, on peut être sûr qu'il y a hypersécrétion de la bile pour une raison quelconque et l'on peut faire le diagnostic d'ictère pléiochromique. Ces ictères s'observent principalement dans deux cas : lorsque la cellule hépatique est irritée par un processus toxi-infectieux vis-à-vis duquel elle se défend, ou lorsqu'elle reçoit un apport anormal d'hémoglobine à la suite de destructions globulaires excessives (ictères hémolytiques).

Dans d'autres cas, au contraire, les selles sont décolorées, de couleur pâle, argileuse, ce qui montre que la bile n'arrive pas dans l'intestin, et l'on note en même temps divers troubles corollaires : constipation coupée de diarrhée, flatulence, météorisme dû aux fermentations exagérées,^ perte de l'appétit, dégoût pour les matières grasses que le sujet n'est plus à même de digérer.

Tous ces symptômes, rapprochés de l'ictère intense, de la cholurie, de l'hypercholémie, permettent de conclure que la bile ne peut arriver dans l'intestin, qu'un obstacle la retient dans le foie. Ce sont là les caractères fondamentaux qui permettent de reconnaître l'ictère par rétention.

6° Troubles circulatoires. — A. Le pouls des ictériques est souvent très lent. II bat à 50, à 40, quelquefois même au-dessous.

Enmênie temps qu'il est lent, le pouls paraît assez fort et plein, mais ce n'est là qu'une apparence, car les tracés sphygmographiques

montrent souvent une exagération du dicrotisme normal, et le sphygmomanomètre marque un certain degré d'hypotension, deux signes qui sont absolument parallèles.

Ces modifications du pouls sont surtout appréciables dans les ictères de courte durée. Ils peuvent disparaître à la longue, dans les autres.

Le ralentissement du pouls dans l'ictère est un accident qui a provoqué de très nombreuses recherches, et l'on était arrivé à cette idée qu'il est dû à l'action directe de la bile sur certaines parties du cœur, fibres musculaires ou ganglions nerveux, car la section des pneumogastriques et des sympathiques n'empêche point cette action.

Dans ces dernières années, la question a été envisagée sous un

Fig. 238. — Ictère catarrhal bénin. Pouls 54.

jour nouveau. La bradycardie de l'ictère a été interprétée par Bard comme une fausse bradycardie, symptomatique d'un rythme couplé dont la seconde systole ne serait pas perceptible. On appelle rythme couplé un rythme constitué par le groupement des révolutions cardiaques en couples successifs. Ces couples comprennent d'ordinaire deux révolutions cardiaques, très rapprochées l'une de l'autre, mais suivies d'un intervalle compensateur tel que leur nombre total n'est pas modifié. Or on sait, depuis les recherches de Hyde Salter (1891), de Bard, de Tripier, que, dans le rythme couplé, la seconde systole est souvent faible ou avortée, au point de ne pas se traduire au niveau de l'artère radiale.

Le fait que dans l'ictère on constate de temps à autre, malgré la lenteur des pulsations radiales, l'existence d'un pouls jugulaire beaucoup plus rapide, le fait que, par l'auscultation, on perçoit parfois un rythme à trois temps, avec troisième temps faible, « systole en écho », suivant l'expression de Huchard, a conduit Bard à affirmer que, dans l'intoxication par les éléments de la bile, comme dans l'intoxication digitaUque, le pouls lent est dû à un rythme couplé.

D'ailleurs, à côté de ces rythmes couplés à deuxième pulsation avortée, quelques auteurs ont constaté des rythmes couplés très francs avec pouls bigéminé.

On sait que ce trouble peut dériver d'une lésion matérielle du myocarde, mais peut aussi tenir à un trouble fonctionnel des nerfs du cœur. Il serait tentant de rattacher à cette seconde catégorie le rythme couplé de l'ictère. Les données récentes ne le permettent pas encore. On sait que Vaquez a institué l'épreuve de l'atropine (ingestion ou injection de 1 milligramme de sulfate neutre d'atropine) pour distinguer le pouls lent dû aux lésions myocardiques

LE SYiNDHOME ICTÈRE.

de celui qui est d'origine nerveuse. Lorsque l'atropine provoque une accélération du pouls lent, c'est que le rythme couplé était d'origine nerveuse. Or l'épreuve tentée par Crouzon et Le Play dans un cas d'ictère, est restée sans succès, comme s'il fallait incriminer une origine myocardique. Il semble donc que le pouls lent dérive d'une double cause musculaire et nerveuse. C'est ce qui ressort des recherches récentes de Pietro Ricciardi qui, ayant expérimenté sur le cœur de différents animaux, a cru pouvoir affirmer que, indépendamment des actions nerveuses centrales, la bile agit d'une part sur le myocarde (perturbation de l'excitabilité), d'autre part sur les terminaisons nerveuses sensitives (excitation parallèle du vague et des accélérateurs).

B. L'examen du cœur dans l-ictére montre de plus, assez souvent, l'existence d'un souffle au niveau de la pointe. On discute sur la nature de ce souffle : les uns, comme Gangolphe, Fabre (de Marseille), l'attribuent à une insuffisance mitrale temporaire ; les autres admettent, avec Potain, qu'il s'agit d'un souffle d'insuffisance tricuspidienne, en rapport avec une dilatation transitoire des cavités droites du cœur.

Il faut encore rapporter aux troubles circulatoires certains phénomènes, tels que la congestion des bases pulmonaires et la toux, constatées parfois au cours de certains ictères.

C. Les hémorragies sont fréquentes dans l'ictère, sous forme d'épistaxis, de purpura, d'hémorragies gastriques, intestinales, utérines; chez la femme enceinte, les métrorragies peuvent être suivies de l'expulsion du fœtus.

Ces hémorragies paraissent dues simplement à la cholémie ; néanmoins, lorsque, au cours de l'évolution d'un ictère, on les verra survenir et se répéter, quand en même temps l'état général déclinera rapidement, on pourra craindre l'apparition d'un ictère grave.

7° Troubles nerveux. — Ils sont nombreux et importants. Il n'est pas rare d'observer chez les ictériques de la faiblesse, une fatigue musculaire rapide, une asthénie physique et intellectuelle, parfois même un état de somnolence sur lequel ont insisté Gilbert et Castaigne.

A côté de cette dépression, il existe aussi des phénomènes d'hyperexcitabilité. Gilbert, Lereboullet et Albert Weill ont mis en évidence, par leurs recherches électriques, l'hyperexcitabiUté musculaire et nerveuse dans l'ictère Comme signes cliniques de cette hyperexcitabilité, ils indiquent la facilité avec laquelle survient chez l'ictérique le phénomène de la chair de poule (hyperexcitabilité des muscles érecteurs des poils) ou le signe du myo-œdème

(contraction idiopatliique des muscles sous l'influence d'une percussion simple). Les troubles cardiaques (rythme couplé avec pouls lent) pourraient aussi être attribués à une hyperexcitabilité du cœur. Dans certains cas, les troubles nerveux prennent, au cours de

Fig. 239. — Tracé de la contraction musculaire pris avant l'injection (Gilbert, Lereboullet et Weill).

Fig. 240.— Tracé pris 10 minutes après l'injection de 1 cent, cube dune solution de bilirubine à 1/16000 (G., L. et W.).

Fig. 241. — Tracé pris 1 licure après la même injection (G., L. et W.).

Fig. 242. — Tracé pris 10 minutes après l'injection de 1 cent, cube de sérum

cholémique.

Fig. 243. — Tracé pris 30 minutes après la même injection.

l'ictère, une allure grave. Ils se manifestent par du délire, de l'excitation violente ou de la dépression intense. Cette survenance des grands phénomènes nerveux, surtout lorsqu'elle s'accompagne des hémorragies que itous avons signalées, permet de soupçonner Yiclére grave. Cependant il semble que quelquefois ces troubles puissent être en rapport avec le passage des pigments biliaires dans le liquide céphalo-rachidien, fait qui a été signalé plus haut. D'ailleurs, Biedl et Kraus ont vu que l'injection de sels biliaires

LE SYNDROMÉ IdTÈRE.

SOUS la dure-mère d'un animal produit constamment des troubles nerveux.

Les troubles de la sensibilité spéciale sont rares dans l'ictère. On a signalé néanmoins (5 à 15 fois sur 1000) la xanthopsie qui consiste en ce que les objets blancs paraissent jaunes. C'est un phénomène s'observant aussi bien dans les cas intenses que dans les cas légers, se montrant dès le début et ensuite, tantôt persistant, tantôt disparaissant très vite. Dans les premières phases de son évolution, les malades se plaignent seulement de voir, de temps en temps, des taches ou des raies jaunes.

La xanthopsie s'accompagne souvent d'héméralopie, c'est-à-dire d'un affaiblissement anormal de la vue dans l'obscurité.

Ces troubles ont d'abord été attribués à l'imprégnation des milieux transparents de l'œil par les pigments biliaires. Mais les recherches plus récentes ont montré que l'héméralopie et la vision colorée dans l'ictère, comme dans l'intoxication par la santonine, sont dues à un trouble de la fonction des bâtonnets. Cette locahsation explique le fait que la vision colorée est surtout marquée dans les parties périphériques du champ de la vision, les parties centrales ne possédant que des cônes.

On peut encore observer d'autres troubles de la vue qui ne sont pas dus directement à l'ictère, par exemple l'amblyopie ou l'asthénopie.

8° Symptômes cutanés. — Ils consistent, outre la coloration spéciale de la peau, dans un prurit plus ou moins intense, souvent généralisé, intolérable, principalement la nuit. Il peut apparaître quelquefois avant la coloration de la peau, mais le plus souvent il la suit. Ce prurit assez violent entraîne les malades à des grattages si vigoureux, que souvent on constate des lésions sur la peau. On a signalé, en outre, la fréquence de l'urticaire chez les ictériques.

Enfin, lorsque l'ictère est chronique, il s'accompagne souvent de xanthélasma dans ses différentes formes, localisé (plaques jaunes des paupières) ou disséminé. Les recherches de Gilbert et LerebouUet ont montré que, dans tous les cas de xanthélasma qu'ils ont pu examiner, la cholémie atteignait un chiffre supérieur à la normale.

9° L'état général des ictériques est variable suivant la cause de l'ictère. On voit des malades, comme ceux qui ont une cirrhose biliaire, qui, malgré un ictère intense, gardent l'apparence d'une santé satisfaisante.

D'autres fois, au cours de l'ictère catarrhal par exemple, malgré le peu d'intensité des symptômes, il existe un abattement tel que le sujet, alors qu'il a cessé d'être jaune, reste affaibli comme s'il

était convalescent d'une longue maladie. Souvent il s'ajoute à l'ictère une fièvre plus ou moins élevée, passagère ou permanente, intense outrés légère, et la présence de cette fièvre, jointe à l'ictère, permet, dans un grand nombre de cas, de faire le diagnostic d'ictère infectieux.

Quelquefois enfin, l'état général devient très alarmant : aux hémorragies, aux troubles nerveux, s'ajoute une dépression extrême; il s'agit alors d'ictère grave.

Anatomie pathologique.

Nous ne pouvons indiquer ici que les lésions générales consécutives à l'ictère considéré en tant que syndrome, nous réservant d'étudier, pour chacun des types chniques spéciaux que nous envisagerons, les désordres anatomiques particuliers qu'il comporte. Nous laisserons donc de côté l'état du foie, variable avec chaque cause, et ne nous occuperons que des résultats de l'imprégnation bihaire des divers tissus.

AU NIVEAU DE LA PEAU, les pigments se fixent dans les cellules du derme (corps mu queux deMalpighi) et ne sont éliminés qu'avec la cellule elle-même. C'est ce qui explique la persistance de la coloration ictérique des téguments après que la cause de l'ictère a disparu.

Le TISSU CONJONCTIF, le TISSU CELLULO-ADIPEUX, leS SÉBEUSES,

les TISSUS OSSEUX, MUSCULAIRES ET TENDINEUX sout colorés par la bile. Par contre, le cerveau, la moelle, les nerfs, le pancréas, les glandes salivaires, les glandes muqueuses semblent échapper complètement à l'imprégnation.

Les MILIEUX DE L'ŒIL renferment des pigments, dès que l'ictère est intense. On en a trouvé dans l'humeur aqueuse et le corps vitré, parfois même sur la rétine ou la choroïde. Enfin des altérations plus profondes ont été quelquefois signalées, soit sur les vaisseaux de l'œil (artérite ou phlébite), soit sur l'épithélium pigmentaire qui serait atrophié.

Les REINS sont, eux aussi, imprégnés de bile. Aussi se montrent-ils d'ordinaire volumineux, mous, de couleur vert-oHve. A la coupe, on voit, surtout dans la région despyramides, des tubes remphs de dépôts bruns ou verts. Les tubes contournés peuvent être comme injectés de bile. Les cellules des tubes urinifères présentent individuellement une infiltration pigmentaire et en outre quelquefois des lésions dégénératives.

LE SYNDROME ICTÈRE

Physiologie pathologique de l'ictère.

Il y a lieu de se poser deux questions à ce sujet : à quoi est dû rictère, et quelles sont, pour l'organisme, les conséquences du passage des pigments biliaires dans le sang.

1° Production de l'ictère : la notion qui doit dominer toutes les autres à ce sujet, c'est que l'ictère est toujours dû à l'existence de pigment biliaire vrai dans le sang, à la cholémie par conséquent. Il semble bien prouvé, à l'heure actuelle, en effet, que les pigments biliaii'es anormaux et que l'urobiline n'ont aucun pouvoir tinctorial.

A une cholémie très marquée correspondra en générai un ictère franc, cholurique ; à une cholémie atténuée correspondra un ictère acholurique avec urobilinurie.

Reste donc simplement à spécifier les causes de la cholémie. On peut les réduire à trois principales :

A. La RÉTENTION BILIAIRE, que nous étudierons au point de vue anatomo-chnique et pathogénique dans le chapitre consacré aux ictères par rétention. Faisons remarquer, néanmoins, qu'à côté des causes de rétention qui agissent sur les gros canaux, il y a des rétentions partielles, se faisant à l'intérieur du foie, au cours des kystes hydatiques, des tumeurs et même des cirrhoses, comme l'a soutenu Géraudel.

B. L'hémolyse donne lieu à la cholémie, par un mécanisme différent du précédent et qui sera étudié aussi dans un chapitre spécial. Dans ces cas, le foie reçoit une quantité exagérée de globules rouges détruits, et forme à leurs dépens plus de bile que les canaux ne peuvent en contenir. C'est une des formes pathogéniques de l'ictère polycholique.

G. L'hypercholie pigmentaire peut être accusée quelquefois, mais plus rarement que les autres causes : elle parait intervenir surtout au cours des ictères toxi-infectieux. Il semble que, sous l'influence de l'inflammation des voies bihaires, la bile devienne plus abondante et plus épaisse et ne trouve — pour cette raison — qu'un écoulement insuffisant par le cholédoque ; elle stagne alors et doit être résorbée. C'est le mode pathogénique qu'on invoque, peut-être un peu théoriquement, pour exphquer l'ictère pléiochromique.

2° Conséquences de la cholémie. — Tous les phénomènes produits par la cholémie et l'ictère peuvent s'exphquer en partant de cette donnée étabhe par les physiologistes que la bile est toxique. La plupart des physiologistes ont étudié la toxicité de la bile introduite dans le sang. Des recherches de Busch, Leyden, Feltz, et Ritter, il semblait résulter que cette toxicité est due surtout aux sels bihaires. Mais les travaux de Bouchard, de Tapret et de Bruin, de Charrin et Carnot ont démontré que les sels biliaires sont environ 5 à 10 fois moins toxiques que les pigments.

A. CE SONT LES RÉACTIONS DÉFENSIVES CONTRE LES POISONS BILIAIRES QUI ENTRAINENT UN GRAND NOMBRE DES SYMPTOMES DE

L'ICTÈRE. Pour libérer le milieu vital par excellence, le sang, l'organisme élimine la bile par les émonctoires, par l'urine en particulier, d'où la cholurie. Mais comme le rein ne suffit pas à sa tâche, la peau, les muqueuses fixent une quantité de pigments et la desquamation de la peau constitue un mode d'élimination; après elle, la plupart des tissus et organes s'en imprègnent à leur tour, ainsi que nous l'avons vu, et on en peut trouver aussi dans la plupart des sécrétions.

L'organisme entre en défense encore d'une autre manière. Les glandes tendent à transformer la bilirubine, produit toxique, en urobiline produit soluble et diffusible, et c'est ainsi que, comme l'ont montré Gilbert et Herscher, l'épithélium rénal, l'épithélium intestinal effectuent cette transformation.

D'autre part, les glandes à sécrétion interne ne restent pas inactives. La rate s'hypertrophie souvent ; Rist et Ribadeau-Dumas ont montré que, par l'injection expérimentale d'un sel biliaire, le taurocholate de soude, on provoque une splénomégalie intense, avec congestion vive des organes j hématopoiétiques en particulier de la rate. C'est que celle-ci tend à réparer les hématies détruites par l'action nocive de la bile.