II. — Les angiocholites au cours des maladies infectieuses

Étiologie.

Les angiocholécystUes du groupe que nous éludions s'obsercent principalement au cours des maladies infectieuses générales.

FIÈVRE typhoïde. — On connaît., depuis longtemps, la localisation de la fièvre typhoïde sur l'appareil bihaire et déjà Dauriac, Louis, Andral avaient signalé quelques cas de cholécystites suppurées et de perforations vésiculaires; mais les observations restèrent longtemps isolées, puisque Hagenmuller en 1875 n'en pouvait réunir que 18 dont 11 avaient passé inaperçues pendant la vie. A mesure que l'on apprit à connaître les signes de l'angiocholécystite, la maladie parut plus fréquente, et Thomas (de Philadelphie) a pu grouper récemment 154 cas d'angiocholécystites suppurées typhiques. Aujourd'hui, on sait, depuis les recherches de Gilbert et Girode, de Dupré, de Chiari, que la présence du bacille d'Eberth dans la bile des typhiques est pour ainsi dire constante, tout en ne se révélant par des accidents aigus que dans un petit nombre de cas. Même on admet que parfois une septicémie à bacilles typhiques (Longuet, Bezançon et Philibert, Le Gendre, Schuller) ou paratyphiques (Roger et Demf.nche) peut avoir pour localisation initiale la vésicule biliaire, à l'exclusion de toute lésion intestinale.

Et à côté de ces cholécystites éberthiennes primitives, il semble qu'on' puisse observer aussi des angiocholites oiïrsint le même caractère. Tels seraient ces cas d'ictères infectieux simples ou à rechute dans lesquels un grand nombre d'auteurs ont observé la séro-réaction de Widal. Sans entrer dans l'étude de ces faits qui trouvera place dans le chapitre suivant, nous tenons à affirmer dès maintenant que beaucoup de ces ictères infectieux ne sont que des angiocholites éberthiennes primitives.

La présence constante du bacille d'Eberth dans lés voies biliaires des typhiques, permet de comprendre le développement d'inflammations spécifiques aiguës : angiocholites et cholécystites. Mais là ne se bornent pas les conséquences de cette infection. En effet, le bacille d'Eberth une fois installé dans la vésicule biliaire paraît susceptible d'y garder indéfiniment ses propriétés et sa vitalité. On l'y a retrouvé six, sept, vingt et même quarante-six ans après la fièvre typhoïde. On comprend ainsi le mécanisme des angiocholécystites aiguës, qui se développent plus qu moins tardivement chez les t5T)hiques guéris.

LES ANGIOGHOLITE?.

Mais l'infection typhique latente et atténuée des voies biliaires a encore deux autres conséquences très graves: la première, c'est qu'elle peut être le point de départ d'un processus Ulhogène, et la lithiase une fois constituée entretient et exagère l'inflammation antécédente qui peut aussi évoluer et être alors le point de départ d'une cirrhose biliaire.

La seconde conséquence de cette angiocholécystite latente, intéresse surtout les hygiénistes. Il semble qu'un grand nombre d'anciens typhiques restent bacillifères pendant des années et que la persistance des bacilles dans leurs selles soit sous la dépendance de la pullulation des bacilles dans leurs voies biliaires. Sous une influence quelconque, ces bacilles d'Eberth inclus dans les selles peuvent reprendre une grande virulence et sont susceptibles de devenir le point de départ d'épidémies plus ou moins étendues.

En ce qui concerne l'angiocholite au cours de la fièvre typhoïde, il faut dire néanmoins que si Ghiari a trouvé 19 fois sur 22 cas le bacille d'Eberth dans la bile des typhiques et si l'expérimentation réalise, presque sans exception, l'infection biliaire dans la bacillîmie cberthienne, il n'en est pas moins vrai que, dans la règle, l'infection des voies bihaires est si légère et si passagère qu'elle ne se traduit par aucun signe chnique.

C'est ce qui explique que si la présence du bacille d'Eberth est presque constante dans les voies biliaires, à un moment donné de la fiècre typhoïde, les angiocholites aiguës sont relativement rares. Qu'elles surviennent dans le cours de la fièvre typhoïde, dans la convalescence, ou qu'elles marquent une rechute, leur physionomie clinique est presque toujours la même. Nous ne croyons donc pas utile de les diviser en précoces et tardives, comme nous l'avons fait pour les cholécystites, selon qu'elles apparaissent dans le cours ou dans la convalescence de la maladie.

CHOLÉRA. — Les angiocholécystites ont été notées à maintes reprises dans les autopsies de cholériques. Briquet et Mignot, Porogofî, Simonds, Girode, et plus récemment Gaillard, Oddo, Lewine pendant l'épidémie de 1892 en ont observé des cas. Depuis longtemps d'ailleurs Nicoti et Rietsch, Girode, ont montré la présence da bacille dans la bile des cholériques. Ainsi, dans le choléra comme dans la fièvre typhoïde, il est fréquent de retrouver le germe spécifique dans la bile et au niveau des lésions biliaires consécutives. Ce n'est toutefois pas une règle absolue. D'autres microbes intestinaux peuvent produire ces complications au cours de cette maladie, en particulier le colibacille (Gilbert et Dominici, Lewine, Dupré), le streptocoque (Malvoz).

Au cours du choléra, l'ictère est assez rare et toujours tardif. C'est un phénomène de la période de réaction. Il s'accompagne communé-

ment d'état saburral avec nausées, plus rarement de vomissements bilieux.

PNEUMONIE. — Elle s'accompagne à peu près toujours d'une infection biliaire, mais celle-ci est susceptible de présenter des lésions diverses. Habituellement la bile est seulement infectée, mais il n'y a aucune lésion des parois (Gilbert et Girode, Letienne) ou [seulement des lésions catarrhales. Quelquefois enfin, mais plus

•il i.

Fig. 2S0. — Angiocholile aiguë. — Lumière d'un canal biliaire distendu par

le pus (Lereboullet).

rarement, il se fait des lésions suppuratives. Dans la plupart de ces cas, d'ailleurs, on ne trouve dans la bile que des germes communs ; ce qui ne veut pas dire que le pneumocoque ne puisse produire des complications biliaires même en dehors de la pneumonie (Gilbert et Girode, Klemperer, Canon).

SYPHILIS. — Au cours de la syphilis secondaire, on observe assez communément un ictère passager que Gubler avait attribué à la roséole du cholédoque. Ce n'était là qu'un mot, et les notions que l'on possède actuellement sur le germe de la syphilis et sur le rôle défensif du foie contre les microbes permettent de penser qu'il s'agit là d'une cholédocite aiguë provoquée par l'élimination d'ua grand nombre de germes par les voies biliaires.

Ajoutons, d'ailleurs, que Courcoux et Ribadeau-Dumas ont décrit avec soin l'angiochohte de la période tertiaire de la syphilis et qu'ils l'ont rencontrée dans un assez grand nombre de cas.

AUTRES MALADIES. — Bcaucoup d'autres maladies infectieuses générales (variole, grippe, paludisme, fièvre jaune ( peuvent donner lieu à des angiocholécystites de formes variées.

LES ANGIOCHOLITES.

Pathogénie.

1° Étude bactériologique. — Les examens bactériologiques ont donné des résultats un peu variables. Assez souvent les microbes de la maladie causale sont trouvés à l'état de pureté dans les canaux biliaires. Ainsi en est-il dans bien des cas de fièvre typhoïde ou do choléra.

Toutefois, même dans ces deux maladies, il s'en faut de beaucoup que ceci soit la règle absolue et au cours d'une angiocholite typhique l'on peut trouver parfois du colibacille, du streptocoque, du staphylocoque unis ou isolés, tantôt en symbiose avec les bacilles typhiques ou cholériques, tantôt indépendamment d'eux.

Si maintenant l'on passe à l'examen des autres maladies générales susceptibles de produire des angiocholites, on voit que, à part quelques cas exceptionnels de tuberculose, on ne trouve jamais, dans les voies biliaires, les germes spécifiques des maladies causales, mais seulement des microbes banaux aérobies ou anaérobies.

2° Mécanisme pathogénique. — Les constatations bactériologiques que nous venons d'énoncer, permettent de se faire une idée du mécanisme pathologique qui préside à ces infections biliaires. Pour s'y reconnaître, il faut toutefois envisager séparément les cas où l'on trouve dans la bile les germes spécifiques et ceux où ils n'existent pas.