Fièvre intermittente liépatique (Lereboullet

Dates

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Fig.2oo. — Monothermie (Lereboullet).

mèses qui parfois ont pu être foudroyantes, tout comme au cours des cirrhoses. Dans le rapport que Gastaigne et Dujarier ont pré-

senté au Congrès de médecine de 1907, a été soutenue cette thèse que beaucoup des laits réunis par Dieulafoy sous le nom d'exulceratio simplex sont d'origine hépatique : la cholémie en réclame un grand nombre, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par le travail de Gilbert et Lereboullet sur les pseudo-ulcères gastriques d'origine bihaire.

Ces hématémèses sont hées à une gêne de la circulation portale, alors que la plupart des autres symptômes gastro-intestinaux restent sous la dépendance de l'auto-infection, et c'est au moment où l'infection dépasse la paroi de l'intestin qu'elle peut devenir sanguine et produire les symptômes que nous allons étudier maintenant.

2° SYMPTÔMES LIÉS A L'INFECTION. — La fiè(^re SB moutre par poussées, et dans certains cas elle présente un maximum matinal, assez spécial à ces états morbides dans lesquels l'inversion thermique ou la monothermie (égalité de la température le matin et le soir) constituent des symptômes fréquents.

L'albuminurie peut être constatée au moment des poussées fébriles ; elle est le plus souvent intermittente, ou affecte le type orthostatique ou enfin est continue et aboutit à une néphrite chronique.

Les poussées de bronchite surviennent fréquemment chez de tels malades, qui peuvent aussi présenter des pleurésies sèches ou avec épanchement, sans que la tuberculose soit en jeu. Ce sont ces faits qui ont été groupés sous le nom de pleurésies biliaires.

Nous en rapprocherons le rhumatisme biliaire, puisque c'est une manifestation de même ordre sur les séreuses articulaires. Il s'agit le plus souvent de douleurs vagues, arthralgiques ou myalgiques, mais, dans certains cas, on peut voir survenir des poussées de rhumatisme aigu ou même s'installer un rhumatisme chronique.

Ce terme de biliaire accolé à ces rhumatismes ou aux pleurésies de même nature, ne signifie pas que la bile est en cause dans la production de ces accidents, car, de l'avis même des auteurs qui ont employé ce qualificatif, pleurésies comme rhumatisme sont dus, dans ces cas, à une auto-infection d'origine intestinale rendue plus facile du fait que les malades sont atteints de la diathèse d'autoinfection.

3° SYMPTÔMES LIÉS A LA CHOLÉMIE PROPREMENT DITE. NoUS UC

reviendrons pas sur la xanthodermie,les mélanodermies et l'urobilinurie, pas plus que sur le prurit et les lésions cutanées: ces symptômes sont dus évidemment à la cholémie, mais nous les avons décrits comme accidents primitifs. Nous signalerons ici seulement les hémorragies et les troubles nerveux.

L'interrogatoire et l'examen des malades révèlent souvent, en effet, une tendance particulière aux hémorragies (épistaxis survenant au

CHOLÉMIE FAMILIALE.

moment de la croissance, gingivorragies, ménorragies, hémorragies gastro-intestinales, purpura, etc.). On peut même voir le syndrome de l'hémophilie produit par la cholémie, et cela est à rapprocher des recherches physiologiques de Doyon sur le rôle du foie dans la production des hémorragies. Ajoutons enfin que cette tendance aux hémorragies qui est habituelle chez les cholémiques, se révèle parfois seulement à l'occasion de certaines maladies comme la tuberculose, la fièvre typhoïde, la pneumonie : le terrain sur lequel s'est développée la maladie peut seul, dans ces cas, expHquer l'évolution morbide.

Les troubles du système nerveux semblent devoir être mis également sur le compte de l'imprégnation des éléments nerveux par la bile. Le degré le plus faible de ces accidents, consiste en de simples troubles du caractère : les malades sont facilement irritables ; ils ont tendance à la tristesse et aux idées noires, et sont fréquemment incommodés par des migraines ou par des somnolences après les repas.

On conçoit que si ces troubles s'accentuent, les malades présentent un véritable syndrome neurasthénique avec lassitude constante, aboulie, migraines, douleurs musculaires généralisées ou localisées à la nuque.

Enfin, dans certains cas, on voit s'établù- une véritable mélancolie passagère ou définitive qui est bien en rapport avec la cholémie, comme l'ont montré les travaux de Gilbert, LerebouUet et Gololian.

Rappelons ici que les recherches de Gilbert, LerebouUet et A. Weill ont mis en lumière l'existence indiscutable d'une hyperexcitabilité neuro-musculaire chez les cholémiques famihaux et que ces auteurs ont attribué à celle-ci l'existence de certains phénomènes observés chez ces malades, tels que, par exemple, la bradycardie et la chair de poule (hyperexcitabilité des arrectores pilorum). .

Diagnostic.

C'est l'ensemble de ces troubles secondaires qui rend parfois le diagnostic t«-ès déhcat. Les malades seront considérés, selon les cas, comme atteints de dyspepsie, d'entérite muco-membraneuse, d'albuminurie simple, de neurasthénie, de mélancolie, de néphrite, etc., et l'on conçoit ainsi les causes d'erreur en face desquelles on pourra se trouver.

Il suffira d'ailleurs, pour éviter ces erreurs, de songer à leur possibilité : la constatation du faciès cholémique, l'existence d'urobiline dans les urines et de pigments bihaires dans le sérum, seront des stigmates faciles à reconnaître, et suffisants pour établir le diagnostic de cholémie.

Debove, Achard et Castaigne. — Tube digeslil'. IIL 48

On doit alors interroger le malade, pour apprendre qu'il a eu déjà divers accidents d'origine biliaire (ictère catarrhal, ictère émotif, ictère lithiasique, etc.), et pour retrouver, chez les ascendants ou les collatéraux, des manifestations du même ordre (ictère simple, lithiase, cirrhose biliaire).

Il ne reste plus, pour compléter le diagnostic, qu'à savoir si l'hémolyse n'est pas en cause : pour cela, on pratiquera la recherche de la résistance globulaire, et l'examen du sang avec le réactif de Papenheim. Si la résistance globulaire est normale, et si l'on ne trouve pas d'hématies granuleuses, on peut affirmer que l'hémolyse n'est pas en jeu et porter le diagnostic de cholémie familiale angiocholitique.

Évolution et pronostic.

La cholémie familiale, de l'avis même de Gilbert et LerebouUet, est plus un tempérament qu'une maladie ; souvent le cholémique peut poursuivre sa vie sans autres troubles que certaines modifications insignifiantes de son chimisme gastro-intestinal ou de son système nerveux. On dit de ces sujets qu'ils sont des bilieux et on ne les soigne pas.

Néanmoins, chez de tels malades, des poussées ictériques ont tendance à se produire, poussées qui surviennent spontanément ou à l'occasion d'une maladie intercurrente. De même, si le sujet devient tuberculeux, il est plus prédisposé aux hémoptysies. Les états physiologiques, tels que la grossesse, amènent eux-mêmes quelques manifestations particuhères chez les cholémiques : la mélanodermie gravidique est particuhèrement accusée, l'albuminurie plus fréquente, les vomissements bilieux intenses et répétés; peut-être aussi les accidents d'hépato-toxémie gravidique s'observent-ils, plus particuhèrement, chez les femmes antérieurement atteintes de cholémie familiale.

En dehors de ces états morbides, dus à une cause intercurrente, l'évolution de la cholémie se fait parfois vers l'insuffisance hépatique. On s'en aperçoit à ce que l'asthénie des malades devient très marquée et, si l'on examine les urines, on constate alors de l'hypo-azoturie et un léger degré de glycosurie alimentaii-e. De tels malades peuvent présenter même une forme de diabète due à l'anhépatie. Il est rare en tout cas que ces troubles aboutissent à l'ictère grave.

Enfin la cholémie familiale évoluera souvent vers une forme plus sérieuse d'infection bihaire (ictères infectieux bénins ou graves, lithiase biliaire, cirrhose de Hanot). Il semble même, d'après Gilbert et LerebouUet, que la cholémie famiUale prédispose à la plupart des

GIIOLÉMIE FAMILIALE. 735

affections du foie (cirrhoses veineuses, kystes hydatiques, cancer).

Ainsi envisagée, la cholémie familiale angiodiolitique conslilue non seulement un type clinique, mais encore et surtout un tempérament morbide : c'est le terrain bien

préparé sur lequel se développeront, avec facilité, les diverses maladies hépatiques.

Pathogénie.

La cliolémie familiale est, d'après Gilbert et LerebouUet, la manifestation clinique d'une infection des voies biliaires, ~ Ckolémie familiale. Espace porte , . . dont le canal biliaire enflammé est entouré minime il est vrai, mais de cellules rondes (LerebouUet). susceptible de s'aggraver.

On doit donc, avec ces auteurs, se représenter le mécanisme lésionnel de la façon suivante : on sait que les gros canaux de la bile, comme l'intestin lui-même, contiennent normalement des germes divers. Chez les individus normaux, ce parasitisme reste sans conséquence,

car les parois de ces conduits se défendent énergique ment contre toute agression micro bienne. Chez certains sujets prédisposés, au contraire, il semble que les germes de la bile puissent très facilement envahir les parois, de même que chez

Fig. 2o7. — Cholémie familiale. Lobule pancréatique certains sujets les atteint de sclérose péri- et intra-veineuse (LerebouUet). microbes banaux

de la peau infectent facilement l'appareil pilo-sébacé pour produire des furoncles. Cet état de prédisposition, c'est la diathése d'auto-infection ; sous son influence, les divers canaux qui ouvrent sur le milieu digestif se laissent anormalement infecter, et l'on peut voir se développer des

parotidites chroniques, des gastrites hyperpeptiques, des angiocholites, des angio-pancréatites, de l'appendicite, de l'entérite mucomembraneuse.

La conception de Gilbert et LerebouUet offre un gros intérêt, en ce qu'elle explique, par la diathèse d'auto-infection, la coexistence de ces différents accidents, coexistence fréquemment constatée en clinique. En ce qui concerne particulièrement les voies biliaires, l'inflammation chronique produit l'ictère, l'hypertension portale et tous les autres accidents. D'ailleurs, dès l'instant où l'on fait intervenir l'angiocholite chronique, tout le tableau clinique s'explique facilement.

C'est cette angiocholite chronique légère qui commande l'ictère; c'est elle qui, comprimant la veine porte voisine, détermine une hypertension dans le système portai. C'est elle enfin qui, jointe à la diathèse d'auto-infection, peut rendre compte de divers phénomènes infectieux qu'on rencontre en pareils cas : poussées fébriles, douleurs articulaires, pleurésies, néphrites bihaires.

On pourra constater d'ailleurs toutes ces mêmes complications dans l'ictère chronique simple et dans la maladie de Hanot qui, comme nous allons le montrer, font partie du même groupe morbide, donnent lieu aux mêmes accidents et doivent être soumis au même traitement.

Angiocholites chroniques. Ictères chroniques simples.

Comme affections se rapprochant beaucoup de la cholémie familiale, mais s'en différenciant néanmoins par quelques traits cliniques, on doit décrire, sous le nom d'ictères chroniques sunples, une série de cas concernant des malades qui ont de l'ictère franc, sans avoir cependant une maladie classée du foie ni d'hémolyse exagérée.

C'est Hayem qui le premier décrivit des cas de ce gem-e, sous le nom d'ictère chronique splénomégalique. Depuis lors, Gilbert et LerebouUet ont poursuivi et complété cette étude. Un instant on a pu croire que tous les faits de ce genre rentraient dans l'ictère hémolytique.On est certain à l'heure actuelle que l'ictère chronique simple peut exister, en dehors des destructions exagérées des hématies et qu'il est alors dû sans doute à l'angiocholite chronique.

Étude clinique. — Leur origine n'est pas toujours congénitale et ils peuvent apparaître à un âge plus ou moins avancé, parfois après une maladie infectieuse comme la fièvre typhoïde (Hayem).

L'iCTÉRE reste le symptôme dominant qui, par sa netteté, attire l'attention et ne permet pas de penser à une cholémie familiale simple. C'est un ictère franc, avec imprégnation très nette des conjonctives,

CflOLÉMlE FAMILIALE.

et auquel peuvent se surajouter les divers symptômes cutanés décrits dans la cholémie familiale.

Les urines contiennent toujours de Turobiline et souvent de la bilirubine. Elles peuvent renfermer un peu d'albumine. Mais d'ordinaire elles ne révèlent pas d'insuffisance hépatique. Ces malades présentent à peu près toujours le phénomène de l'opsiurie.

Les matières fécales restent habituellement colorées.

Le sérum sanguin montre toujours une cholémie marquée, que Gilbert et Herscher ont calculée entre 1 p. 3500 et 1 p. 9000. Les cas d'ictère chronique simple sont donc bien, au point de vue de la cholémie, intermédiaires entre la cholémie famiUale (1 p. 10 000 à 1 p. 25000), et la cirrhose biliaire (1 p. 3000).

A ces symptômes fondamentaux se joignent tous ceux que nous avons décrits dans la cholémie famiUale : troubles digestifs, troubles nerveux, hémorragies, rhumatismes, etc.

L'ÉTAT GÉNÉRAL EST PEU TOUCHÉ, quoiqu'il cxistc dcs formes avec de légères poussées fébriles. Il semble aussi que quelquefois l'ictère chronique modifie le développement de l'individu et qu'on puisse voir, dans ces cas, comme dans les cirrhoses biliaires, une sorte à.' infantilisme biliaire.

L'ÉVOLUTION DE CES ICTÈRES PA- RAIT INDÉFINIE, même alors qu'il se produit des poussées paroxystiques sous l'influence de causes variées.

Ils comportent souvent des rémissions assez longues et peuvent s'amender, sous l'influence d'un régime et d'un traitement appropriés.

Ils peuvent aussi s'entrecouper d'accidents tels que la pleurésie biUaire, le rhumatisme biliaire, etc., et comme la cholémie, ils peuvent évoluer vers la cirrhose biliaire.

L'ÉTAT DU FOIE ET DE LA RATE DANS CES ICTÈRES CHRONIQUES SIMPLES PERMET DE DISTINGUER QUATRE FORMES :

a) Une forme pure dans laquelle le foie et la rate restent normaux ou très voisins de la normale. Cette forme peut d'ailleurs ultérieurement évoluer vers l'une des suivantes ;

b) Une forme hépato-splénomégalique caractérisée par l'hypertrophie simultanée du foie et de la rate, bien que souvent, l'hypertrophie

Fi

258. — Schéma d'un cas d'ictère chronique splénomégalique (Lereboullet).

splénique prédomine. Cette forme rappelle la maladie de Hanot, mais la moindre hypertrophie des deux organes, leur consistance

Pig. 259. — Lésion d'angiocliolite chronique vue d'ensemble (LerebouUet).

normale, Tictère souvent moindre, l'ensemble symptomatique moins net, permettent de différencier ces deux maladies;

Fig. 260. — Lésions d'angiocholite chronique, espace porlo-biliaire vu à un fort

grossissement (LerebouUet).

c) Une forme hépatomégalique dans laquelle l'hypertrophie de la rate est insignifiante;

CllOLÉMIl!; I-'AMILIALE. "^^

d) Une forme splénomégalique dans laquelle la splénomégalio s'accompagne d'une hépatomégalie modérée ou nulle. Cette forme est celle qu'avait initialement décrite Hayemet dont on a rapporté, depuis lui, d'assez nombreuses observations.

De cette dernière forme, il faut rapprocher les cas qui ont été décrits par Gilbert et Lereboullet sous le nom de splénomégalies méta-ictériques. Il s'agit de sujets chez lesquels un examen complet fait constater une splénomégalie qui peut être considérable et tous les symptômes de la cholémie simple, sans qu'il y ait cependant une coloration jaune de la peau. Mais on retrouve, dans le passé des malades, l'existence d'un ictère franc et l'on peut interpréter la splénomégalie comme la séquelle d'une angiocholite aiguë ou comme indiquant une angiochoUte chronique en voie d'évolution dont l'ictère a traduit une poussée plus active. Du reste, à l'ictère près, ces splénomégalies méta-ictériques ne diffèrent pas de l'ictère chronique splénomégalique.

D'ailleurs Gilbert et Lereboullet ont décrit des angiocholites chroniques anictériques, qui présentent tous les caractères des ictères chroniques simples, moins la coloration des téguments. Elles peuvent être hépato-splénomégaUques, hépatomégaUques ou splénomégaliques. Elles comportent le même pronostic et les mêmes lésions. Elles sont, en somme, analogues aux angiocholites chroniques mais sans ictère.

Si nous comparons ces symptômes et ces formes cliniques de l'ictère chronique simple avec ceux de la cholémie d'une part et de la cirrhose bihaire d'autre part, nous voyons qu'ils forment une famille naturelle de faits qu'on peut cataloguer angiocholites chroniques et que Gilbert et Lereboullet ont classés de la façon suivante :

Cholémie familiale.

\ Ictère chronique simple (splénomégalique où

Ançiiocholiles i i non).

chroniques 1 Splénomégalie niéta-ictériqùe.

(catarrhales ou j ( Cirrhoses hypertrophiques biliaires. •

oblitérantes). \ Cirrhogenes. [cin-hoses biliaires avec obstruction calculeuse.

Lithogènes.. \ Lithiase biliaire.

LES CIRRHOSES BILIAIRES

Ainsi que nous l'avons dit en étudiant l'histoire générale des cirrhoses, plusieurs années avant l'apparition de la thèse de Hanot (1875), on avait déjà publié des observations anatomo-cliniques de cirrhoses hypertrophiques, et on avait cessé de considérer que toute cirrhose doit forcément être atrophique.

Le grand mérite de Hanot est d'avoir établi que « le terme de cirrhose hypertrophique est loin de désigner toujours un complexus morbide identique ». Sa thèse, intitulée modestement « Étude sur une forme de cirrhose hypertrophique avec ictère chronique «, avait pour but de « décrire seulement une variété de cirrhose hypertrophique, en entendant par ce mot une affection hépatique qui n'a avec la maladie de Laennec que des rapports très éloignés ».

Ainsi donc, Hanot n'a pas voulu dire que toute cirrhose hypertrophique était d'origine biliaire. D'ailleurs, comme nous l'avons dit plus haut, c'est lui qui, avec Gilbert, a décrit la cirrhose hypertrophique veineuse alcoohque. H n'entrait pas non plus dans sa pensée d'affirmer que toute cirrhose biliaire est forcément hypertrophique. Ce qu'il voulait, c'est isoler une forme de cirrhose hypertrophique présentant des caractères anatomiques et cliniques particuliers. Cette forme, il l'a nommée cirrhose hypertrophique biliaire avec ictère chronique, et les médecins après lui, pour reconnaître le rôle primordial qu'il avait joué dans la description de ce type anatomo-clinique, lui ont donné à juste] titre le nom de « maladie de Hanot ».

On voit que, dans l'esprit de l'auteur lui-même, la cù-rhose hypertrophique qu'il décrivait, n'épuisait pas toute l'histoire des cirrhoses biliaires, et ce serait une erreur de dire que maladie de Hanot est synonyme de cirrhose biliau-e, ce dernier groupe étant plus compréhensif que le premier. Ainsi donc, on n'a fait que développer l'enseignement du maître, en montrant que les cirrhoses biliaires se présentent parfois sous des formes anatomiques et cliniques différentes de la maladie de Hanot.

Mais comme néanmoins la « cirrhose hypertrophique biUaire avec ictère chronique » constitue la forme la plus commune et la plus typique, nous la prendrons pour type de description, afin de pouvoir ensuite montrer quelles sont, par rapport à elle, les diverses formes anatomiques et cliniques des cirrhoses biliaires.

Ajoutons enfin qu'il faut bien savoir que toute cirrhose où existent des lésions de l'appareil biliaire n'est pas pour cela une cirrhose biliaire.

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

Dans les cii'rhoses veineuses les plus typiques, on trouve au sein des bandes fibreuses la lésion très caractéristique que nous avons décrite sous le nom de pseudo-canalicules biliaires, et d'ailleurs en clinique nous savons que l'ictère au cours des cirrhoses de Laennec n'est pas rare. Aussi réserve-t-on le nom de cirrhose biliaire non pas à celles dans lesquelles existent des lésions et des symptômes biliaires, mais à celles dans lesquelles ceux-ci et celles-là prédominent nettement sur les symptômes et lésions d'origine veineuse (1).

Cirrhose biliaire typique. — Maladie de Hanot. Symptom atologie.

Début. — La maladie commence souvent par une crise initiale d'ictère avec fièvre et embarras gastrique. Elle dure une à plusieurs semaines, puis régresse, mais à partir de ce moment l'ictère est installé et persiste sous un état variable jusqu'à la fin de la maladie. Parfois cependant, comme dans un cas de Chauffard, il y a eu plusieurs crises semblables, terminées chacune par une guérison complète, jusqu'au moment où l'ictère devint persistant. D'autres fois ce sont des troubles dyspeptiques, anorexie, lenteurs de digestion, vomituritions matinales, qui ouvrent la scène.

A la période d'état. — L'ictère parait le signe dominant. En effet, la coloration jaune des téguments et des muqueuses est le premier symptôme qui attire l'attention dès qu'on approche du malade. Si on soulève ses paupières, si on lui fait tirer la langue, on constate la forte teinte jaune de ses muqueuses. Quand on le découvre, on est frappé de la coloration jaune de tout le tégument externe : et l'on ne peut avoir aucun doute sur l'existence d'un ictère que confirment d'autre part la coloration des urines et une très nette réaction de Gmelin. D'ailleurs, les autres signes de l'ictère existent : prurit intense, éruptions lichénoïdes au front, au menton et aux mains, xanthélasma. Par contre, l'examen des matières fécales montre qu'en général elles ne sont pas décolorées ou qu'elles présentent une teinte très légèrement plus pâle que la normale.

En somme, il s'agit d'un malade atteint d'un ictère foncé, cutané, muqueux et urinaire, mais d'un ictère qui ne saurait rentrer dans le groupe des ictères par rétention, puisque les matières ne sont pas décolorées.

(1) Dans son livre Parenchyme hépatique et bourgeon biliaire, Géraudel, reprenant une idée de son maître Lancereaux, nie l'autonomie de ce type morbide. Il ne nous semble pas que ses arguments soient suffisants pour l'aire rejeter ce type morbide si spécial au point de vue clinique.

Tels sont les principaux caractères de la jaunisse des sujets atteints de maladie de Hanot. Il est bon de remarquer, en outre, qu'à certains moments le lualade devient plus jaune et que ses matières fécales restent plusieurs jours sans être colorées. C'est que l'ictère évolue souvent par poussées au moment desquelles, en même temps qu'il y a fièvre et décoloration des matières, l'ictère prend une intensité beaucoup plus marquée. A la suite de cette poussée se

produit une régression, mais, malgré cela, la jaunisse reste plus prononcée qu'elle ne l'était avant la crise.

Le VOLUME DE L'ABDOMEN attire également l'attention. Quand on découvre le malade pour examiner la coloration de ses téguments, on s'aperçoit que le ventre est notablement augmenté de volume dans toute la région sus-ombilicale, sans qu'il y ait prédominance à droite ou à gauche.

D'emblée une semblable localisation doit faire soupçonner que le foie et la rate sont augmentés de volume, ce que la palpation va très facilement permettre de constater.

Le FOIE déborde les fausses côtes et son bord inférieur se sent un peu au-dessous de la ligne transversale qui passerait par l'ombilic. Ce bord est facilement accessible ; il est ferme, net, presque tranchant, beaucoup moins épaissi et moins dur que ne le serait un foie atteint de cirrhose veineuse. On peut palper, entre la ligne ombilicale et les fausses côtes, la face antérieure de l'organe qui est très facilement accessible. Elle aussi est ferme, mais n'est pas dure à proprement parler, et en tout cas, pas granuleuse. On peut quelquefois percevoir, par la palpation, un développement proportionnellement plus grand du lobe gauche. Cette palpation reste indolore, sauf pendant les quelques jours que durent les crises que nous avons signalées plus haut. Le malade souffre alors nettement de son foie, spontanément et à la palpation.

La RATE déborde les fausses côtes et l'on peut sentir son bord antérieur légèrement échancré. L'extrémité inférieure descend en général au niveau de la ligne ombilicale, parfois jusqu'à la crête iliaque. Quant aux limites supérieures, de même que celles du foie, elles sont normales; c'est dire que l'on est en présence d'organes qui ne sont pas simplement abaissés, mais qui ont réellement aug-

Fig. 261. — Cvrhose biliaire (Gilbert, Castaigne et Lereboullet). — Les zones occupées par le foie et la rate ont été indiquées par application de violet de méthyle sur la peau.

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

menté de volume d'une façon très notable. La palpation de la rate cause souvent de la douleur à cause de la périsplénite ; on perçoit parfois, à l'auscultation, un souffle dans cette même région.

Ajoutons qu'il n'y a ni ascite ni circulation veineuse colla TÉRALE, et si l'on se rappelle la fréquence de ces deux symptômes au cours des cirrhoses veineuses, on conçoit la nécessité qu'il y a de

Scliéma de deux cas de maladie de Hanoi (Lereboullet)

les rechercher avec soin, puisque, selon qu'on les constate ou non, le diagnostic peut s'orienter d'une façon toute différente.

Notons enfin, à côté de l'hypertrophie splénique et hépatique, un signe qui n'a été qu'accidentellement constaté. Nous voulons parler

de l'HYPERTROPHIE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES AXILLAIRES. IN

GuiNAUx OU AUTRES (Lercboullet).

L'examen des urines montrera la présence abondante de pigments et d'acides biliaires; on cherchera, d'autre part, si elles n'offrent pas des modifications chimiques décelant une insuffisance hépatique. Or, habituellement, ces sujets éliminent des quantités abondantes d'urée, ne présentent pas trace de glycosurie alimentaire, et, même, dans certains cas étudiés par Gilbert et Lereboullet, paraissent susceptibles d'absorber et de fixer, sans glycosurie, des quantités considérables de sucre. Il y aurait plutôt exagération du pouvoir glycofixateur du foie. Enfin l'élimination du bleu de méthylène se fait dans les délais normaux, et sans qu'il y ait d'intermittences. On ne constate donc aucun des signes de l'anhépatie, et bien au contraire on serait plutôt tenté de croire à l'hyper-

hépalie, en raison de l'exagération des fonctions biligéniques et glycogéniques ainsi que de l'augmentation du volume du foie.

D'autres modifications offrent un certain intérêt. On observe quelquefois une assez forte augmentation de l'acide urique, et Hanot, dans deux observations, a constaté, comme corollaire de cette augmentation de l'acide urique, le dépôt de tophi au niveau des articulations des doigts et sur les bords libres des oreilles.

L'augmentation d'urée et de l'acide urique, montrent donc que les éliminations azotées sont très élevées. Ascoli a récemment tenté d'établir, de façon précise, le taux des échanges albumineux chez de tels sujets. Il a constaté que, chez eux, la destruction de l'albumine paraît très rapide, la désassimilation intense et la quantité d'azote excrétée supérieure à celle qui est ingérée. Cette désassimilation intense expliquerait peut-être la bouHmie de ces malades. En tout cas elle serait, d'après Ascoli, une conséquence des processus toxi-infectieux qui président à la cirrhose biliaire. Cet auteur a constaté que dans les cirrhoses veineuses, au contraire, le travail de désassimilation est lent et que la quantité des excréta azotés est inférieure à celle des ingesta. Il faut, il est vrai, tenir compte de ce qui passe dans le liquide d'ascite.

Rappelons encore que, d'après Gilbert et LerebouUet, les sujets atteints de maladie de Hanot présenteraient quelquefois le phénomène de Yopsiurie, c'est-à-dire que l'élimination maxima des urines se ferait, non pas dans les heures qui suivent les repas, ainsi qu'on l'observe chez des sujets normaux, mais de préférence la nuit et dans les périodes de jeûne. Enfin ces auteurs ont insisté aussi sur une inversion du rythme colorant normal, c'est-à-dire que les urines sont plus colorées aux périodes de la journée où elles le sont d'ordinaire le moins.

L'examen du sang permet de constater d'abord une très forte coloration du sérum sanguin. Gilbert et LerebouUet, qui ont mesuré la cholémie en pareil cas, trouvent en moyenne 1 p. 3 000 dans ces cas.

Les globules rouges et l'hémoglobine sont habituellement en quantité presque normale, quelquefois cependant un peu diminués.

Les globules blancs sont habituellement augmentés de nombre, pouvant atteindre de 15 000 à 20 000 par millimètre cube. Dans un cas observé par Bigart, cette leucocjiiose avait pris une forme très particulière, puisque l'on trouvait 20 p. 100 de mastzellen, alors que normalement on en trouve à peine 0,5 p. 100. Cette constatation est d'autant plus intéressante que certains auteurs ont cherché à comparer la cirrhose biliaire aux leucémies, en se basant sur l'hypertrophie de la rate et des gangHons, ainsi que sur l'augmentation de l'acide urique.

LES CIHRHOSES «ILIAIRES.

Tels sont les principaux symptômes de la maladie de Hanot, En somme, il s'agit de malades qui ont un ictère foncé sans décoloration des matières fécales, dont le foie et la rate sont hypertrophiés et chez lesquels cependant l'examen de l'abdomen ne montre ni ascite ni circulation veineuse collatérale, tandis que, d'autre part, l'examen des urines ne permet de relever aucun signe d'insuffisance hépatique.

Ce tableau clinique sei'ait incomplet si l'on n'insistait sur ce fait que Yétat général est resté très bon, bien que souvent l'ictère persiste depuis des années. C'est qu'en dehors des troubles hépato-spléniques les autres fonctions organiques sont à peu près normales.

L'exaimœndes poumons, DU CŒUR ET DE LA CIRCULATION ne

fait constater en effet aucun signe pathologique, sauf dans

les périodes tout à pj^^ 264. — Doigts hyperti-ophiques dans la cirrhose fait terminales, biliaire, quand surviennent

l'asthénie cardiaque et la congestion pulmonaire concomitante.

Les FONCTIONS GASTRO-INTESTINALES s'accomplisseut très bien, et souvent les malades disent eux-mêmes qu'ils ont toujours faim. Cette boulimie, signalée par Jaccoud et Chauffard, paraît assez fré- . quente au cours de cirrhose biliaire. Elle ne prouve pas néanmoins la corrélation qu'avait admise Hayem entre l'état digestif et les formes de cirrhose. Pour cet auteur, les cirrhoses hypertrophiques s'accompagneraient communément d'hyperchlorhydrie, les atrophiques d'hypochlorhydrie. En réalité, comme l'avait déjà soupçonné Hanot et comme l'a plus récemment montré Kirikow, on peut observer, dans la cirrhose biliaire, tantôt de l'hyper-, tantôt de Thypo-, tantôt de Tanachlorhydrie, et même dans ces cas l'appétit peut rester très vif. C'est là une démonstration du fait que l'état chimique du suc gastrique n'a qu'une faible importance sur l'activité dos fonctions digestives.

Les TROUBLES NERVEUX sout uuls OU pcu importants. On a cependant signalé quelquefois l'inactivité physique, l'asthénie intellectuelle, la tendance aux idées noires.

Certains troubles trophiques articulaires ou osseux, et en particulier le doigt hippocraticjue, ont été notés assez fréf] nom ment. Mais

Fig. 265. Fig. 206.

Radiogi-aphie des doigts dont la photographie a iHé donnée dans la figure

précédente (LerebouUct).

comme ils sont plus spéciaux à la forme infantile, nous en parlerons à son sujet.

L'existence des crises constitue le dernier caractère important de la maladie de Hanot. Au cours de ces crises l'ictère fonce, le foie devient plus volumineux et surtout plus douloureux, soit spontanément, soit à la pression ; les urines diminuent de quantité, la fièvre s'élève à 38o,5, 39° et 40°, soit qu'elle apparaisse primitivement à ce moment, soit qu'elle s'accentue seulement au cours de l'accès. Enfin la polynucléose augmente. Après un laps de temps qui va de quelques jours à quelques semaines, la température redevient normale, en même temps que s'apaisent les autres symptômes de la crise. Les urines reprennent le taux normal et parfois le malade élimine beaucoup plus d'urée. Au cours de la crise, on doit signaler encore les tendances hémorragiques, les épistaxis répétées, le saignottement des gencives au moindre attouchement, quelquefois même le purpura généralisé.

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

Évolution. — L'évolution habituelle de la maladie de Hanot est très différente de celle des cirrhoses veineuses.

C'est par années que se compte la durée de lu maladie. On voit des sujets qui font remonter le début de leurs accidents à plus de dix ans en arriére. En moyenne, le chiffre de huit ans donné par Lereboullet paraît assez exact, mais il faut savoir que la durée est parfois beaucoup plus longue. C'est là une différence essentielle avec les cirrhoses veineuses atrophiques, dont la marche est habituellement plus rapide.

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Fig. 267. — Cirrhose biliaire hypertrophique, crise fébrile (LereboulIeL).

Une seconde particularité de la maladie de Hanot, c'est d'évoluer^ pour ainsi dire, par poussées. D'une façon générale, chez tous les sujets atteints de cirrhose biliaire typique, les crises que nous avons décrites surviennent à intervalles irréguliers. A la suite des crises, les malades sont plus jaunes qu'ils n'étaient auparavant. Leur foie et leur rate, tout en régressant, restent néanmoins plus volumineux.

De crises en crises, les sujets s'acheminent ainsi à l'ictère grâce terminal, qui serait la terminaison habituelle si une complication ne venait fréquemment raccourcir l'évolution.

Complications. — La fréquence des infections intercurrentes a été mise en relief par Gilbert et Lereboullet. Ces auteurs font remarquer qu'il s'agit en général d'infections développées aux dépens de germes préexistant dans l'organisme, et considèrent comme digne de remarque « la facilité avec laquelle ces malades sont sujets à des auto-infections dont la moindre cause occasionnelle peut provoquer l'apparition ». Deux maladies infectieuses paraissent plus particulièrement fréquentes : Vérysipèle et la pneumonie, mais il est à noter que leur terminaison se fait habituellement par la guérison, au contraire de ce qui se passe dans la cirrhose veineuse atrophique. Ce ne sont donc pas les infections surajoutées qui provoquent ordi-

nairement j la mort des sujets atteints de maladie de Hanot. C'est plutôt l'ictère grave.

ICTÈRE GRAVE — La crise finale se prépare d'ailleurs pendant assez longtemps. Les paroxysmes morbides se rapprochent, les rémissions intercalaires deviennent moins complètes. Des hémorragies (épistaxis, gingivorragies, hématémèses, purpura) se produisent. La peau devient sèche, terreuse, rude au toucher. La face se creuse, prend un aspect à la fois variqueux, violacé et ictérique, tandis que l'émaciation atteint un degré extrême et que la déchéance psychique s'accroît. Vers la fin, le cœur faiblit à son tour, se dilate, des congestions pulmonau'es bâtardes s'installent; puis, à un moment donné, à l'occasion d'une crise, la fièvre est plus marquée, les hémorragies plus abondantes. Un état typhoïde s'installe avec sécheresse de la langue, subdélire, oligurie et coma. Les malades meurent d'ictère grave et dans les derniers jours on constate parfois une atténuation graduelle de l'ictère, correspondant à l'acholie pigmentaire terminale.

L'hémorragie gastro-intestinale foudroyante est une cause assez fréquente de la mort de ces malades.

Habituellement ils sontTatteints brusquement par cette com-

Fig. 268. Fig. 269.

Schéma destiné à montrer la rétrocession de la splénomégalie sous l'influence des hémorragies gastro-intestinales (Lereboullet).

plication, alors que l'état de leurs forces leur permet de continuer leur travail et de vaquer à leurs occupations. Aussi meurent-ils plus souvent chez eux qu'à l'hôpital. Ils sont bien difi'érents des sujets atteints de cirrhose de Laennec qui restent longtemps cachectiques et sont obligés de se faire hospitaliser.

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

Pour cette raison, et sans doute aussi parce que la cirrhose biliaire est plus rare que la cirrhose veineuse, on a bien moins souvent l'occasion de l'étudier sur la table d'autopsie. L'anatomie pathologique est cependant bien connue, malgré cette rareté relative des vérifications et nous allons en signaler les principales particularités en les opposant autant que possible à celles de la cirrhose de Laennec.

Anatomie pathologique.

I. Lésions macroscopiques. — Le péritoine est intéressé, mais non dans toute son étendue : il s'agit simplement de péri-hépatite et de péri-splénite.

L'intestin et I'estomac ne présentent pas de lésions manifestes, alors même que le malade a succombé à une hémorragie foudroyante. C'est à peine si l'on peut constater, dans quelques cas, une petite érosion intéressant une veine sous-muqueuse.

Les REINS sont souvent hypertrophiés et constamment imprégnés de bile, mais, d'après les constatations de Gilbert, de Milian et de son élève Aunay, il s'agit d'hypertrophie simple sans lésions microscopiques bien nettes.

Le PANCRÉAS peut, de même, être hypertrophié, ainsi que Guillain l'a constaté dans un cas typique. Mais le plus souvent, et c'est l'opinion de Lefas qui a fait une étude d'ensemble sur les lésions de cette glande au cours des cirrhoses, le pancréas est normal chez les malades atteints de cirrhose bihaire typique.

Le CŒUR et les poumons sont en général indemnes, si bien que l'on peut dire, en somme, qu'à part les lésions du foie et des voies biliaires, de la rate, des ganglions dont ils sont tributaires et du péritoine qui les entoure, les autres altérations constatées au cours de la maladie de Hanot sont tout à fait contingentes.

LÉSIONS DU foie. — Débarrassé des fausses membranes souvent très épaisses qui l'entourent, le foie présente un aspect bien spécial et différent en tout cas de celui que l'on décrit comme caractéristique des cirrhoses veineuses typiques.

Volume et poids. — L'hypertrophie est souvent considérable et l'on a cité des foies de 5 kilogrammes et même plus ; habituellement le poids varie de 2500 à 4000 grammes; le plus souvent, cette augmentation de volume reste réguUère ; quelquefois un des deux lobes (surtout le gauche) est beaucoup plus volumineux que l'autre.

La surface de la glande semble beaucoup moins granuleuse que dans les cirrhoses veineuses. Pourtant elle n'est pas lisse, et présente, le plus souvent, un aspect chagriné dû à l'existence de mamelons plus ou moins volumineux.

Debove, Achahd et Castaigne. — Tube digestif. III. 49

La coloration approche habituellement du vert foncé, parfois marbré de jaune et de vert ; elle varie avec le degré d'imprégnation par la bile. Ge sont surtout les granulations qui présentent la teinte vert-olive et tranchent ainsi sur le stroma fibreux gris rosé.

La consistance^ toujours accrue, n'atteint pas généralement celle que l'on constate dans les cirrhoses veineuses.

Sur une surface de section^ on voit un aspect de mosaïque formé par de larges bandes de tissu scléreux renflées par places, irrégulièrement disposées, dans lesquelles s'emboîtent d'autres territoires irréguliers aussi, de couleur jaunâtre ou verdâtre, et qui représentent les travées hépati(jues.

La vésicule biliaire et les grosses voies biliaires sont habituellement indemnes, dans la maladie de Hanot proprement dite. Nous verrons qu'en revanche elles sont toujours fort lésées au cours des cirrhoses biliaires d'origine calculeuse.

Enfin les ganglions péri-hépatiques se montrent le plus souvent hypertrophiés ; leur couleur est rouge foncé, gris noirâtre ou même noire ; sur section, on constate une diminution de consistance telle que, dans certains cas, le centre paraît presque diffluent. Cette adénomégahe peut se rencontrer, dans certains cas, au niveau des régions inguinales ou axillaires, et constituer une véritable poly-adénopathie qui est une des meilleures preuves de la nature infectieuse de la maladie. Néanmoins, c'est toujours dans la région hépatique que les ganglions sont le plus volumineux; les comparaisons que chaque auteur a imaginées peuvent renseigner sur le volume constaté : c'est celui d'un testicule normal (Gilbert), d'un marron (Jaccoud et Brissaud), d'un oeuf de poule (Pitres), d'un rein de mouton (Boinet).

A propos de cette adénopathie, LerebouUet fait remarquer, à juste titre, que, dans le cours d'une opération, l'engorgement des ganglions du foie ne saurait être considéré comme pathognomonique d'un cancer hépatique, car si, dans ce cas, l'adénopathie est la règle, on ne doit pas oublier que les cirrhoses biliaires y donnent lieu très fréquemment. Il est vrai que la consistance est loin d'être la même dans les deux cas, les ganglions néoplasiques étant beaucoup plus fermes que ceux dont nous venons de donner la description.

RATE. — Les lésions spléniques peuvent être considérées comme aussi fréquentes que celles du foie. Sur la table d'autopsie, dans la forme typique de la maladie de Hanot, on constate toujours une augmentation de volume de l'organe qui peut atteindre 500, 1 000 et 1 200 grammes, sans que la forme soit modifiée. Il y a fréquemment de la périsplénite, et quant au tissu lui-même il est tantôt ramolli et diffluent, tantôt au contraire assez ferme et d'aspect cirrhotique ;

LIÎS CIRRHOSES BILIAIRES.

le plus souvent, d'après Gilbert et Lereboullet, l'aspect objectif n'est guère différent de celui d'une rate congestive.

Les lésions de la rate, au cours des cirrhoses biliaires, ne sont pas seulement importantes au point de vue anatomique. Nous verrons ultérieurement qu'elles ont pu servir de base à une classification cli-

M'a.rissc.

Fig. 270. — Schéma général de la disposition du tissu hépatique et du tissu scléreux, dans la cirrhose biliaire (thèse de Lereboullet).

nique d'après laquelle on distingue trois formes principales : la cirrhose splénomégalique (maladie de Hanot) ; la cirrhose hypersplénomégalique (type Gilbert-Fournier) ; la cirrhose asplénomégalique (type Gilbert-Castaigne).

Au point de vue pathogénique aussi, les lésions spléniques sont intéressantes ; en effet, dans une série de travaux expérimentaux, Chauffard et Castaigne ont montré qu'il existe des lésions hépatiques d'origine splénique. De par la clinique aussi, certains auteurs, Boix, en particulier, ont cru pouvoir affirmer que la grosse rate est la base,

MALADIES DU l'OIE ET DES VOIES BILIAIRES.

la clef de voûte de la maladie de Hanot, et on a cité des cas où la splénopathie a précédé de beaucoup l'hépatomégalie ; aussi Chauffard, en se basant sur ces faits expérimentaux, anatomiques et cliniques, arrive à distinguer trois catégories de cirrhoses biliaires : tout d'abord les cas où le foie et la rate semljlent pris simultanément à un degré sensiblement proportionnel ; ensuite ceux dans lesquels la rate est prise avant le foie et à un plus haut degré ;''enfm ceux où la lésion hépatique précède et domine la lésion splénique.

Il y a, dans cette classification, une base pathogénique du plus haut intérêt, mais discutable comme tout ce qui est physiologie pathologique; nous ne nous y arrêterons donc pas pour le moment, mais nous retiendrons cette conception intéressante de Chauffaird, et, sans l'opposer à la division de Gilbert, Fournier, Castaigne et Lereboullet que nous avons indiquée tout à l'heure, nous constaterons que l'une et l'autre arrivent à reconnaître trois formes : la forme hépatospléniqae ou maladie de Hanot, la forme splénique et la forme hépatique.

II. Étude histologique générale. — a un faible grossissement,

on constate, en général, que le tissu scléreux est disposé sous forme d'îlots larges, irréguliers, brusquement renflés, formant des anastomoses entre lesquelles s'emboîtent, en jeu de patience, les lobules hépatiques fortement colorés par la bile. Ceux-ci sont d'ailleurs fréquemment échancrés sur leurs bords, par suite de la pénétration du tissu scléreux à leur intérieur. C'est pour schématiser cette disposition, que Charcot et Gombault avaient dit qu'il s'agissait d'une cirrhose insulaire et intralobulairo, pour l'opposer à la cirrhose veineuse qui est annulaire et extralobulaire. Nous avons fait la critique de ces appellations en ce qui concerne les cirrhoses veineuses, et nous pouvons dire de même ici qu'il ne faudrait pas imaginer que le schéma des cirrhoses biliaires est toujours tel que nous venons de l'indiquer. Il peut arriver, en effet, dans certains cas d'ancienne date, que la cirrhose affecte une disposition annulaire, sans que pour cela l'origine biliaire puisse être mise en doute. Seulement, dans de tels foies, au premier abord, on pourrait croire qu'il s'agit d'une cirrhose bi-veineuse, en raison de la disposition annulaire du tissu scléreux ; c'est pour cela que l'examen des détails histologiques est toujours nécessaire à qui veut spécifier la nature d'une cirrhose.

Étude histologique détaillée. — 1° stroma conjonctivo-vascu LAiRE. — Le tissu conjonctif est plus ou moins serré, selon son ancienneté ; mais toujours on constate, en certains points, des amas de cellules embryonnaires, qui s'accumulent principalement autour des

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

canalicules biliaires et les entourent comme d'un manchon épais. Ce tissu est pauvre en fibres élastiques, et cela explique sa faible rétractilité.

2° Les CANALICULES BILIAIRES pavaissent toujours lésés. C'est un

Fig. :271. — Cirrhose biliaire (Lereboullet), — Sclérose insulaire au niveau des espaces portes; hyperplasie ries cellules hépatiques.

fait qui avait été signalé par Hanot. A leur pourtour on trouve l'infiltration que nous venons d'indiquer, ou même un anneau de tissu scléreux ; à leur centre on constate que l'épithélium est desquamé et mélangé de cellules embryonnaires. Il est même des cas où les petits canalicules sont complètement oblitérés ; les faits de ce genre ont été signalés par Gilbert et Fournier, puis par Lereboullet qui décrit une véritable angiocholiie oblitérante et fait remarquer que, dans ces conditions, des portions plus ou moins considérables de parenchyme peuvent être ramenées à l'état de glande vasculaire

sanguine. On comprend dès lors que, d'une part, il y ait dans ces cas production d'ictère par obstruction canaliculaire intra-hépatique ; que, d'autre part, ces lésions restent au-dessus des ressources de la thérapeutique médicale et chirurgicale.

3°NÉo-CANALicuLEs BILIAIRES. — En dehors des canaUcules biliaires présentant les lésions que nous venons de décrire, on voit au milieu

Fig. 272. — Cirrhose biliaii'e (Gilbert). — a, a, a, canaux biliaires; éjiais manchons de cellules rondes entourant ceux-ci.

du tissu fibreux se dessiner une multitude de petits canaux sinueux, anastomosés entre eux, tranchant sur le tissu conjonctif environnant par ce fait qu'ils prennent plus vivement les colorants. Ce sont les néo-canalicules biliaires qui peuvent se rencontrer dans toutes les cirrhoses, mais qui sont beaucoup plus accentués dans le type anatomique que nous étudions.

D'une façon générale, ces canahcules n'ont pas de paroi propre et sont formés de petites cellules cubiques, très fortement colorées, tellement rapprochées parfois qu'elles constituent un véritable cordon plein. Mais, dans d'autres cas, les cellules s'écartent un peu, et forment

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

l'ébauche d'un canal qui est occupé par des granulations pigmentaires. Enfin, par places, la lumière peut se dilater: il en résulte alors une série do cavités tapissées d'épithélium cubique {angiomes biliaires décrits par Sabourin) qui peuvent se transformer en véritables kystes à contenu miiqueux ou ptgmew^aiVe, Après de nombreuses discussions,

néo-canalicules biliaires (N) «t nombreux amas enibryonnaires (G).

tout le monde est d'accord aujourd'hui pourvoir, dans ces néoformâtions canaHculaires, des transformations de cellules trabéculaires qui, enserrées dans le tissu de sclérose, se modifient brusquement et passent à une forme cubique assez analogue à celle de l'épithélium des canalicules biliaires.

Telles sont les lésions caractéristiques parmi lesquelles on doit surtout retenir d'une part l'endo- et la péri-angiocholite, d'autre part l'extrême

abondance des néo-canalicules biliaires qui constiluenl les éléments de diagnostic anatomique propres à cette forme de cirrhose.

4° ABCÈS BILIAIRES SURAJOUTÉS. — Quelquefois, d'ailleurs, ces lésions des voies biliaires sont encore plus intenses, et l'on 'peut constater des abcès biliaires typiques. Dans ces faits signalés par Sabourin et dont Lereboullet a fait une étude complète, tantôt la

suppuration est purement intra-canaliculaire, tantôt il y a péri-angiocholite marquée , tantôt enfin toute trace de l'épithélium biliaire a disparu, si bien qu'on pourrait croire qu'il s'agit d'un abcès biliaire creusé en plein parenchyme hépatique; mais on retrouve dans le voisinage, des abcès biUaires typiques qui permettent de reconnaître la véritable pathogénie.