III. — Formes pathogéniques et pathogénie des cirrhoses

biliaires.

Peut-on, à l'aide de ces notions anatomiques, étiologiques et cliniques formuler à l'heure actuelle une hypothèse rationnelle sur le mécanisme pathogénique qui préside à la maladie de Hanot? Telle est la dernière question que l'on doit soulever et qui reste encore assez obscure, en dépit des travaux [innombrables qu'elle a suscités.

I. La pathogénie de la cirrhose biliaire consécutive aux obstructions cholédociennes et aux rétentions biliaires n'offre plus, à L'heure actuelle^ aucune sérieuse difficulté d'interprétation. Le rôle de la rétention biliaire et de l'infection a été nettement établi par les recherches expérimentales de Wickam Legg, de Charcot et Gombault et par celles plus récentes de Gouget, Cornil, Ribadeau- Dumas et Lecène, Carnot et Harvier.

Déjà Wickam Legg avait remarqué que les chats auxquels il liait le cholédoque présentaient un foie d'autant plus atrophique et cirrhotique qu'ils survivaient plus longtemps. Charcot et Gombault avaient attiré l'attention sur les abcès qui peuvent suivre et qui sont bien dus à l'infection.

Enfin les recherches modernes ont montré qu'autour des espaces porto-biliaires, aux premières phases de la rétention, apparaissent

des phénomènes histologiques de nécrose dans les cellules hépatiques, tandis qu'à la périphérie des îlots se fait une infiltration leucocytaire intense. Ainsi l'on voit, d'une part, la destruction cellulaire péribiliaire, et d'autre part les signes de l'infl animation chronique qui aboutira à la sclérose cicatricielle, à la cirrhose. Des faits anatomiques curieux, comme celui de Brissaud et Sabourin, ont achevé de bien mettre en lumière le rôle de la rétention. Dans ce cas, en effet, une seule des branches du canal hépatique se trouvait oblitérée et seule la partie du foie répondant à cette branche était cirrhotique.

Depuis qu'on sait, grâce aux recherches de Duclaux, de Netter et surtout de Gilbert et Lippmann, l'existence de germes microbiens parasites normaux de la bile, l'explication de ces faits est devenue très simple et peut être schématisée de la façon suivante : Dès que le cours de la bile est arrêté, les microbes remontent jusque dans les petits canaux, et comme les cellules de l'épithélium biliaire ont leur vitalité entravée du fait de la compression qu'elles subissent par la bile retenue, elles n'opposent plus de défense aux germes qui sont à leur contact. Ceux-ci exaltent leur virulence, pénètrent dans la paroi, déterminent un afflux leucocytaire et, pour peu que les choses durent, cette inflammation péribiliaire passe à l'état chronique, les leucocytes agglomérés autour des foyers inflammatoires se transforment sur place en fibres conjonctives : la sclérose, la cirrhose est créée.

Si, dans certains cas, le processus aboutit à la suppuration, c'est que les germes sont plus virulents et les défenses organiques encore plus faibles. Si d'autres fois la distension pure sans sclérose prédomine, c'est sans doute que les microbes biliaires n'ont pu, malgré les conditions favorables qui leur étaient offertes, se développer librement.

Cette pathogénie n'a d'ailleurs rien qui soit spécial aux voies biliaires, et dans les compressions ou obstructions de l'uretère, on voit se développer exactement les mêmes phénomènes au niveau du rein et du bassinet, phénomènes de distension mécanique, de suppuration ou de sclérose, suivant que les germes contenus dans le liquide infecté ont une virulence forte, faible ou moyenne.

II. Dans la cirrhose biliaire protopathique ou maladie de Hanoi proprement dite, les explications pathogéniques sont moins simples, mais on ne peut nier que les hypothèses formées aient été plus d'une fois, et à juste titre d'ailleurs, influencées par ce que l'on savait du mécanisme des cirrhoses biliaires par obstruction. Au début, Hanot, bien qu'ayant été d'emblée frappé par la lésion prédominante des fins canaUcules bihaires, avait attribué cette maladie à une hyperfonction des cellules hépatiques, véritable diabète biUaire qui pro-

LES CIRRHOSES ItlLlAlRES.

duirait une sorte crengorgcment et d'irritation des canaux excréteurs. Plus tard, sous Finfluence des recherches expérimentales entreprises par divers auteurs sur la ligature expérimentale du cholédoque, il avait abandonné cette première hypothèse. A ce moment, on était disposé à faire jouer un rôle prédominant à l'infection et Chauffard, dans son article du Traité de médecine, comparait — à juste titre, — la cirrhose bihaire à celle que l'on constate autour des gros parasites du foie. Il allait jusqu'à incriminer un parasite inconnu, probablement non microbien.

Chauffard devait d'ailleurs modifier cette première théorie, et si l'on voulait ordonner à l'heure actuelle les idées principales qui ont été émises à partir de ce moment, on les pourrait grouper en trois classes qui sans doute renferment chacune une part de vérité.

Dans la première (théorie actuelle de Chauffard), la cirrhose bihaire apparaît comme la conséquence fréquente d'une maladie infectieuse primitivement localisée à la rate et secondairement au foie. Dans la seconde (théorie de Gilbert et de son école), la cirrhose biliaire est considérée comme la résultante constante d'une infection localisée aux voies biliaires. Dans la troisième enfin (théorie primitivement émise par Kiener), la cirrhose bihaire serait le résultat d'une infection générale retentissant d'une façon élective sur le foie. Cette théorie rappelle la première, à cela près qu'ici les lésions spléniques joueraient un rôle secondaire et non primordial. L'infection retentirait primitivement et principalement sur le foie.

A. THÉORIE DE LA CIRRHOSE BILIAIRE D'ORIGINE SPLÉNIQUE. Il

importe de faire remarquer, dès le début de cet exposé, que Chauffard, qui s'est fait le défenseur de cette idée, n'a jamais prétendu en faire une théorie exclusive. Il a seulement voulu montrer qu'à côté des cirrhoses biliaires d'origine angiocholitique il existe un autre groupe d'origine splénique.

Cette théorie a pour base clinique, la précession assez fréquente de la splénomégalie au cours des cirrhoses biliaires. Elle peut s'énoncer de la façon suivante :

L'infection causale, quelle qu'en soit la nature encore ignorée, porte d'abord sur la rate et les ganglions lymphatiques. La splénopathie commande et dirige manifestement la lésion hépatique. Il semble « qu'il y ait une famille naturelle de faits qui, partant des splénopathies dites primitives — de Gaucher, de Debove et Bruhl — sans réaction propre du foie, passe par les ictères infectieux chroniques splénomégaliques de Hayem pour aboutir, suivant l'orientation définitive de la lésion hépatique, soit aux formes atrophiques veineuses do la cirrhose (maladie de Banti), soit aux cirrhoses hypertrophiques bihaires.

La conception de Chauffard permet de distinguer, dans les cirrhoses biliaires, trois ordres de types cUniques suivant la date d'apparition do la splénomégalie, et d'après cette évolution cUnique elle permet de formuler une hypothèse pathogénique. Cet auteur distingue en effet les trois types suivants :

a. Cas où le foie et la rate semblent pris simultanément à un degré

Pig. 284. — Cirrhose biliaire du veau (Lorcboullet).

sensiblement proportionnel : on peut les appeler cirrhoses hypertrophiques biliaires splénomégaliques ;

b. Cas où la rate est nettement prise avant le foie et à un plus haut degré : on peut les considérer comme des hépatites d'origine splénique et les qualifier de cirrhoses hy périr ophiques biliaires métaspUnomégaliqiies ;

c. Cas où la lésion hépatique précède et domine la lésion splénique : cirrhoses hyperlrophiqiies biliaires pré-splénomégaliques.

Ainsi, quand la splénomégalie précède, on est en présence d'une cirrhose bihaire d'origine splénique, et quand elle suit, d'une cirrhose biUaire d'origine angiocholitique.

Peut-être est-ce là pousser un peu loin les choses, et pour notre

LES CIRRHOSES BILIAIRES. 797

part, si nous admettons volontiers la division pathogéniquc proposée par Chauffard, c'est à la condition de rester sur le terrain de la physiologie pathologique, et de ne pas vouloir la transporter sur le terrain de la cHnique. D'ailleurs, pour peu que l'on examine une série de malades atteints de cirrhose biliaire hypertrophique, on voit combien il est difficile le plus souvent, pour ne pas dire impossible, de savoir si c'est la rate ou le foie qui a commencé à grossir.

Qu'il y ait des hépatites d'origine spléniquc, cela ne nous semble pas douteux, et c'est là un fait capital que Chauffard a eu le mérite d'établir. Mais que cette notion puisse être — à l'heure actuelle — le point de départ d'une classification clinique dos cirrhoses biliaires, cela, nous ne le pensons pas.

Dans ces derniers temps, les recherches entreprises, sous l'impulsion de Chauffard et de Widal, sur les ictères hémolytiques, ont mis à jour une série de faits qui sans doute, dans un avenir prochain, seront utilisés pour expliquer certains faits de cirrhose biliaire suivant une théorie voisine de celle de Chauffard.

Lorsqu'on se rappelle en effet le rôle fondamental de la rate qui, au cours des destructions globulaires, prépare et complète le travail du foie, lorsqu'on a égard aux descriptions que Gauckler a données il y a déjà cinq ans des lésions spléniques dans la maladie de Hanot, descriptions qui incriminaient directement la globulolyse, on se demande si nous n'aurons pas bientôt à décrire une forme hémolytique parmi les cirrhoses biliaires d'origine splénique.

B. THÉORIE DE L'INFECTION ANGIOCHOLITIQUE ISOLÉE. Elle a été

défendue par Gilbert et ses élèves (Surmont, Fournier, et surtout LerebouUet), et elle a rallié la plupart des suffrages médicaux en France et à l'étranger. Les auteurs se sont d'abord attachés à bien affirmer l'existence de lésions inflammatoires des voies biliaires. Ils en trouvent la démonstration non seulement dans la fièvre, la leucocytose, mais encore dans la splénomégalie, dans la présence de ganglions hypertrophiés et malades au hile du foie. Les lésions histologiques prédominantes au niveau des canalicules biliaires, alors qu'elles sont presque nulles pour les autres éléments de l'espace porte, la présence éventuelle des abcès biliaires, sont autant de preuves à l'appui de Tangiocholite.

D'ailleurs, les signes cliniques s'expliquent bien en partant de cette lésion : l'ictère serait dû à la gêne de la circulation biliaire dans les fins canaux enflammés, quelquefois même oblitérés (angiochoUte oblitérante) ou obstrués par l'hypertrophie des cellules hépatiques. La splénomégalie dériverait de l'hypertension portale dont il existe d'ailleurs d'autres signes (opsiurie, inversion du rythme colorant)

ot l'hypertension portale tiendrait à la compression subie par les rameaux portes dans les espaces de Kiernan du fait de l'inflammation des canaux biliaires. Il faudrait aussi faire intervenir, pour une part, dans la splénomégalie, l'infection rétrograde remontant du foie à la rate. Enfin l'angiocholite légère s'accompagnerait d'une réaction défensive des cellules qui luttent contre l'infection par l'hyperfonctionnement. De cotte hyperhépatio témoignent l'hypertrophie hépatique, l'hyperélimiiiation d'urée, l'hyperfixation du sucre, la facile résistance aux maladies infectieuses intercurrentes.

Pour que la théorie fût complètement assise, il aurait fallu démontrer la présence de germes dans les voies biUaires de ces malades. Quelques examens entrepris par Gilbert (1892), Gasfcou (1893), Hayem, Lereboullet ont donné des résultats un peu vagues, d'où il semble ressortir cependant que, dans des cas précis, on a trouvé soit le colibacille, soit l'entérocoque de Thiercehn. Il est vrai que ces données ont perdu de leur valeur depuis qu'on sait la présenoe normale d'un certain nombre de germes dans la bile.

Ainsi cette notion n'a fait que reculer le problème, car, s'il existe des germes dans tout liquide biUaire, il reste à savoir 'pourquoi, dans un cas, ils réagissent sur les parois, alors qu'ils ne sont pas nocifs dans l'autre. Gilbert et Lereboullet expliquent cela par la notion du terrain. Pour eux, certains sujets sont congénitalement et familialement disposés aux infections canaliculaires des glandes qui s'ouvrent dans l'intestin (diathèse d'auto-infection). Leur épithélium bihaire en particuher est dénué de moyens de défense, de même que la peau de certains sujets ne se défend pas contre le staphylocoque et se trouve sans cesse couverte de furoncles. Cette infection bihaire se manifeste, dés l'enfance, par des syndromes d'angiochohte chronique atténuée, pathogéniquement voisins de la cirrhose biliaire : ce sont la cholémie famihale, les ictères chroniques simples. Puis, si la réaction défensive du terrain est mal ordonnée, la cirrhose bihaire se développe. Ainsi s'exphquent les antécédents biliaires famihaux, héréditaires et personnels, que l'on rencontre dans la maladie de Hanot.

Ensomme, la maladie de Hanot serait une cirrhose développée à la faveur d'une angiocholite chronique protopathique. Elle se rapprocherait pathogéniquement de l'autre forme de cirrhose consécutive aux rétentions. Dans le premier cas, l'infection resterait légère, parce que la vitalité des cellules n'est pas altérée par suite de la rétention biliaire, et ceci expliquerait la longue durée de l'évolution et l'hypertrophie des cellules hépatiques. Au contraire, dans le second cas ou il y a rétention, les voies biliaires sont intéressées dans leur totalité, les lésions prennent cette extension parce que la virulence des

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

germes retenus s'exalte, et parce que, outre l'infection, il faut tenir compte de la compression mécanique exercée sur les cellules par les produits de sécrétion.

L'origine angiocholitique locale de la cirrhose de Hanot resté en somme une hypothèse assez séduisante, mais il y manque un élément : la preuve expérimentale. Or, s'il est vrai que Charrin et Roger, avec un colibacille peu virulent injecté dans le cholédoque, ont pu faire une cirrhose multilobulaire autour des voies biliaires, s'il est certain que Gilbert et Dominici, que Lereboullet ont pu obtenir partiellement et dans des cas très rares le développement d'une cirrhose consécutive à des inoculations biliaires septiques, en réalité la reproduction expérimentale et indiscutable d'une cirrhose biliaire sans obstruction manque encore. C'est l'objection la plus grave qu'on puisse faire à cette théorie.