C. MÉTHODE DE WIDAL ET PHILIBERT, PAR LE CONTACT AVEC DES SÉ

RUMs HUMAINS. — Pour mettre en œuvre ce procédé, on ajoute une goutte du sang à examiner à 30 gouttes de sérum ou de plasma fi'aîchement recueillis chez divers sujets. On place le mélange à l'étuve à 37° et on surveille, afin de constater l'apparition d'un certain degré d'hémolyse après quelques heures.

2° Étude des hémolysines contenues dans le sérum. Épreuve de Donath et Landsteiner. — Pour qu'on puisse affirmer le rôle isolé de la fragilité globulaire, il faut doubler cette recherche d'un autre examen qui constitue, en quelque sorte, sa contre -épreuve. Il faut s'assurer que le sérum et le plasma des sujets à globules fragiles ne possèdent pas par eux-mêmes des propriétés hémolysantes. Pour cela on doit mettre sérum et plasma en présence d'hématies normales, et constater que l'hémolyse ne se produit pas; si l'hémolyse se produit, on dit que le sérum contient des hémolysines.

Il faut aussi s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un sérum de malade atteint d'hémoglobinurie paroxystique, et pour cela on peut pratiquer l'épreuve de Donath et Landsteiner. Elle consiste à mélanger des globules humains quelconques avec le sérum ou le plasma oxalaté du malade. On expose ce mélange une demi-heure à 0°. Puis on le transporte pendant deux heures à l'étuve à 37° s'il existe de l'hémoglobinurie paroxystique, on constate, après ce temps, une hémolyse très nette. Au contraire, le mélange ayant été placé directement à l'étuve à 37° sans action préalable du foie, l'hémolyse ne se fait pas.

3° Auto-agglutination des hématies. — Pour pratiquer cette recherche on compte, dans le fond d'un verre de montre, 10 gouttes du sérum du malade, on y ajoute une goutte de ses propres hématies isolées par centrifugation ; on agite, puis on laisse le mélange se reposer. Au bout de 10 à 15 minutes, les globules forment au fond du verre d'abord des petits grains qu'on a comparés à de la brique pilée, puis une pellicule adhérente, qui ne se mélange pas au sérum, malgré les secousses que l'on imprime au verre de montre.

Cetto auto-agglutination ne se produit pas dans tous les cas d'ictère hémolytique et nous verrons justement que c'est un des caractères hématologiques qui différencient les formes congénitales d'avec les formes acquises.

4° Recherche des hématies granuleuses. — Cette recherche complète utilement l'étude de la résistance globulaire.

A. MÉTHODE DE CHAUFFARD ET FIESSINGER. — Le Sang dolt être

étalé en une couche mince et régulière, séché rapidement, mais on ne doit pas le fixer, car les fixateurs (alcool-éther, réactif de Dominici) modifient ou détruisent les affinités colorantes. Sur une lame ainsi préparée on fait agir le réactif du Pappenheim (mélange à parties égales de deux solutions aqueuses saturées, l'une de pyronine, l'autre de vert de méthyle). Ce réactif doit être préparé depuis quelques jours et filtré au moment de l'usage. Sous cette action, le globule rouge perd sa réfringence et apparaît comme un corps plus ou moins régulièrement circulaire, à bords nels et de couleur légèrement grisâtre. On voit alors, dans certains cas, des globules de forme circulaire ou légèrement déformés en raquette, de volume souvent supérieur à la normale et présentant d'abord à leur périphérie, puis dans toute leur étendue, de fines granulations colorées en rouge vif qui forment un pointillé parfaitement visible.

B. MÉTHODE DE WIDAL, ABRAMI ET BRULE. — On place Une gOUt-

telette de sang frais entre lame et lamelle, gouttelette qui doit être très petite pour laisser un espace libre entre la périphérie du sang étalé et ks bords de la lamelle sus-jacente. A la périphérie de la lamelle on dépose une goutte de solution de bleu polychrome de Unna pur, ou dilué à 1/10. Le colorant gagne peu à peu le centre de la lamelle et les granulations apparaissent nettement colorées en bleu foncé, constellant pour ainsi dire les hématies malades. Avec du bleu dilué, la coloration apparaît surtout sur les globules clairs ayant perdu leur hémoglobine. Avec le bleu pur, elle se voit sur un grand nombre d'hématies ayant conservé leur hémoglobine.

Une bonne technique proposée par les mêmes auteurs, consiste à recevoir quatre à six gouttes du sang à examiner dans un tube contenant une àh aine de gouttes d'un colorant basique ramené à l'isotonie et additionné d'oxalate de potasse pour empêcher la coagulation du sang; on centrifuge au bout de quinze à vingt minutes et l'on peut ensuite faire une ■préparation — qu'il est possible de conserver — avec le culot de centrifugation.

On obtient des résultats analogues avec beaucoup d'autres colorants, pourvu qu'ils soient acides et non basiques. Parmi eux, le bleu azur dilué à 1 /l 000 paraît donner les plus belles préparations.

Les hématies granuleuses ne se rencontrent jamais chez les sujets normaux. Elles constituent un type pathologique que l'on retrouve dans de nombreux cas d'anémie, mais avec une abondance spéciale

LES ICTÈRES D'ORIGINE IlÉMOLYTIQUE.

au cours des ictères hémolytiques. Elles constituent donc un autre stigmate important de ces ictères et, comme telles, doivent être toujours recherchées.

Les hématies granuleuses de l'ictère hémolytique rappellent les hématies à granulations basophiles observées au cours de certaines

Fig. 287. — Hématies granuleuses.

anémies pernicieuses progressives ou d'anémies symptomatiques soit du paludisme, soit d'une intoxication chronique.

En outre, cette lésion des hématies présente, avec ce que l'on a appelé la pohjchromatophilie, des analogies assez étroites, sur lesquelles ont récemment insisté M. Widal et M. Vaquez, sans que cependant les deux états globulaires soient identiques. Ils diffèrent en ce sens que, dans la polychromatophilie, la coloration paraît uniforme à cause de l'extrême finesse des grains colorés, tandis que les granulations des hématies granuleuses, plus grosses et moins serrées, s'isolent nettement les unes des autres.

Ces différentes méthodes d'examen ont abouti, à faire affirmer l'existence fréquente des ictères d'origine sanguine, dont nous allons étudier deux types principaux, l'ictère par fragilité globulaire, et l'ictère par agression globulaire,

Ictères hémolytiques par fragilité globulaire.

Les ictères hémolytiques par fragilité globulaire n'ont été isolés qu'à une époque toute récente.

L'histoire de ces ictères commence en 1900 avec un important mémoire de Minkowski consacré à l'étude d'une maladie héréditaire caractérisée par un ictère chronique avec urobilinurie, splénomégalie et sidérose rénale. En raison de l'infiltration de l'épithélium des tubes rénaux par un pigment ferrugineux hématique, Minkowski admettait une hémolyse excessive qu'il croyait due à une maladie primitive de la rate. Quelques mois plus tard, Bettmann observa un cas analogue et montra que, par refroidissement expérimental, on produisait chez son malade de l'hémoglobinémie et de l'hémogl'obinurie. C'était mettre en évidence déjà la fragilité globulaire. Cependant cet auteur incriminait encore une maladie de la rate.

Plus tard, en 1904, von Krannhals, donnant l'arbre généalogique d'une famille où, sur douze membres, neuf étaient ictériques et trois normaux, constate des faits cliniques analogues à ceux de ses devanciers. Il établit en outre que, chez ses malades, existe un abaissement notable du nombre des hématies (2 800 000 à 3 500 000 chez les hommes, 1000000 chez la femme), que le taux de l'hémoglobine est à 55 ou 65 p. 100 du taux normal, que les hématies, quoique réguhères, sont, polychromatophiles, enfin que le sérum est franchement jaune chez les uns, rougeâtre chez les autres. Von Krannhals apportait ainsi un nouvel élément important au syndrome, l'anémie.

Mais c'est à Chauffard que revient le mérite d'avoir coordonné et exphqué ces faits. A propos d'un ictère congénital, il met en lumière, chez son malade, l'existence de la fragilité globulaii>e par une méthode dérivée et voisine de celle de Vaquez et Ribierre et isole un type très spécial à' ictère congénital hémohjtique. Après lui, Widal et ses élèves Philibert, Abrami, Brûlé, en modifiant la méthode de recherche, et en instituant le procédé des hématies déplasmatisées, décrivent plusieurs variétés nouvelles à'ictères hémolytiques par fragilité globulaire non plus congénitaux mais acquis. A partir de ce moment, les observations nouvelles et les recherches s'accumulent rapidement : le cas de Vaquez et Giroux, les recherches de Castaigne sur les ictères hémolytiques avec cirrhoses pigmentaires, de nouvelles observations de Chauffard et de Widal, d'Œttinger, d'Abrami consacrent^ définitivement l'existence des ictères hémolytiques par fragilité globulaire qui viennent d'être étudiés complètement dans deux thèses du plus haut intérêt par Brûlé et Chalier. Caractères cliniques communs à tous les cas d'ictères

LES ICTÈRES D'ORIGINE IIÉMOLYTIQL'E.

hémolytiques par fragilité globulaire. — Les ictères liémolytiques par fragilité globulaii'e iio l'orineiit pas seulement un groupe pathogénique bien établi. Ils ont aussi une physionomie spéciale qui poi'mot de soupçonner fortement leur origine spéciale.

IL S'AGIT D'icTÉnES SANS RÉTENTION BILIAIRE, car Ics matières fécales ne sont pas décolorées, et l'on y peut déceler la présence de la stercobiline et du stercobilinogène, pigments colorants apportés par la bile dans l'intestin. Quelquefois même les matières hypercolorées témoignent de la pléiochromie et de la polycholie.

Cet ictère ne s'accompagne pas, ou s'accompagne très rarement, de cholurie : la réaction de Gmelin reste négative. Mais en revanche il existe presque toujours de l'urobilinurie, et à ce point de vue il rentre dans la classe des ictères acholiiriqiies qu'avaient isolée Gilbert et ses élèves, longtemps avant que fût connu l'ictère par fragilité globulaire.

L'examen des urines montre en outre que, chez ces malades, iln'existe pas de signes d'insuffisancehépatique,sauf dans les formes très graves.

Pour compléter ces caractères spéciaux, on doit ajouter qu'habituellement manquent les symptômes de l'intoxication bihaire : il n'y a ni bradycardie, ni prurit, ni amaigrissement, ni troubles nerveux.

ANÉMIE. — A l'ictère se surajoute, presque toujours, un certain degré d'anémie se manifestant par de la décoloration des muqueuses et même de la peau, décoloration qui est souvent appréciedDle malgré l'imprégnation ictérique ; on note aussi des souffles cardiaques et vasculaires, des palpitations, de l'essoufflement, ce dernier parfois si important que, par lui-même, il donne à la maladie un caractère alarmant.

EXAMEN PHYSIQUE. — Ces maladcs présentent, en général, un foie de volume normal ou à peine augmenté et dont la surface, quand elle est explorable, ne parait pas indurée . La rate, par contre, s'hypertrophie, dépasse les fausses côtes et devient accessible à la palpation bimanuelle. Son diamètre vertical peut atteindre 15 centimètres. La splénomégalie est d'autant plus prononcée que l'ictère est plus ancien ; elle atteint son maximum dans les cas congénitaux.

EXAMEN DU SANG. — Il permet de caractériser définitivement ces ictères, grâce à la diminution de la résistance des hématies et à l'existence d'hématies granuleuses.

En outre existent toujours d'autres symptômes très importants : l'anémie globulaire et la diminution du taux de l'hémoglobine, ainsi que parfois des signes d'une réaction des organes hématopoiétiques de la série myéloïde. Le sérum est toujours plus ou moins teinté du fait d'une quantité anormale de bile.

ÉVOLUTION. — D'ordinaire chronique, elle oiïrc le caractère imporl.ant de se faire par poussées paroxystiques, au cours desquelles la température s'élève parfois en même temps qu'augmentent l'ictère et l'hypertrophie de la rate.

Jamais elle n'ahouUi ni à V injection angiocholilique ni à la cirrhose, contrairement à ce qu'on observe dans les ictères par rétention. Parfois, cependant, on a observé que l'épaississement et la surcharge pigmentaire de la bile, peuvent secondairement entraîner la formation de boue biliaire ou de calculs pigmentaires susceptibles d'engendrer des crises douloureuses analogues à la colique hépatique.

Anatomie pathologique. —Trois caractères anatomiques sont ordinairement constatés : l'infiltration du foie et des reins par le pigment ocre, l'hypersplénie et la reviviscence de la moelle.

INFILTRATION PAR LE PIGMENT OCRE. On Sait, dcpuis leS

recherches de Lapicque et Vast, de Castaigne, que l'infdtration pigmentaire du foie et des reins est commune au cours de toutes les destructions globulaires, qu'il s'agisse d'extravasations sanguines localisées ou de lésions généralisées à tout le sang circulant. Castaigne a insisté sur les rapports qui unissent les trois termes ictère, hémolyse, sidérose pigmentaire du foie. Il a surtout montré que l'infiltration par la rubigine ou pigment ocre n'est pas un phénomène de déchéance de la cellule hépatique, mais un processus d'infiltration qui modifie, on plus et non en moins, l'activité des cellules du foie, et ses idées se sont trouvées confirmées par ce fait que l'on ne décèle jamais d'insuffisance hépatique dans les cas d'ictères par fragilité globulaire.

A côté de cette infiltration constante du foie et du rein, Œttinger a signalé la surcharge pigmentau-e énorme des ganglions splénopancréatiques efférents du parenchyme splénique, état d'autant plus intéressant que les ganglions mésentériquos sont à peine pigmentés.

L'ÉTAT DE LA RATE cst le sccond Caractère anatomique important. Non seulement cet organe est toujours augmenté de volume, et souvent dans des proportions considérables, mais encore, à l'examen histologique, on constate qu'il est en pleine réaction macrophagique et pigmentaire avec congestion active des cordons de Billroth, et moins intense dans les sinus. Ceci veut dire que la majorité des globules rouges siège autour des sinus et non dans l'intérieur de ceux-ci. Les signes de macrophagie paraissent, en revanche, plus marqués dans les sinus que dans les cordons. Cet aspect a été décrit et étudié par Ménétrier et Gauckler sous le nom de congestion des cordons, par opposition à la congestion des sinus. La première correspond à une suractivité fonctionnelle, la seconde à une congestion passive comme on en constate dans l'asystolie.

LES ICTÈRES D'ORIGINE IlÉMOLYTIQUE. 81 î>

C'est là une démonstration très nette do riiyperfonctionnoment splénique, de Yhypersplénie, contemporaine, cause ou effet do l'iiémolyse.

La MOELLE OSSEUSE, en particulier la moelle costale, est rouge, en pleine activité, et liislologiquement s'est montrée chargée de globules rouges nucléés dont certains présentent des figures d'expulsion nucléaire ou de karyokioèse.

Le FOIE reste n'ormal, sans angiocholite, et présente seulement

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Fig. 288. — Coupe de foie au niveau d'un espace porte. — On peut constater l'absence de curhose biliaire et bivcineuse. Les cellules sont indemnes ; le cytoplasma, légèrement granuleux, parait par places, surchargé de pigment l'errique (OEttinger).

une fine surcharge pigmentaire intracellulaire. La bile de la vésicule parait épaisse, et contient souvent de petits calculs pigmentaires.

Formes cliniques des ictères par fragilité globulaire.

Tels sont les caractères communs à tous les ictères hémolytiques par fragilité globulaire, mais dès maintenant on peut leur décrire trois formes principales : la forme congénitale qui a été le point de départ de toutes les recherches, la forme acquise de l'adulte et la forme des nouveau-nés.

MALADIES UU FOlli ET DES VOIES BILIAIRES.

J " J/'ictére chronique par fragilité globulaire congénitale correspond ù TobservuLion iiiiliale de Mijikowski, ainsi qu'à la plupart de celles qui onL suivi (Bettmann, von Krannlials et surtout Chauffard). C'est pourquoi on a proposé de l'appeler : forme Minkowski-Chauiïard. D'autre part, ce type morbide est, toute question de lésions sanguines mise à part, analogue au type pathologique

Fig. 289. — Coupe de raie. — Le corpuscule, donl le lis.su de cliarpenle est particulièrement marqué, est entouré, à, sa périi)hérie, de macrophages surchargés de pigment lerriquo. Au niveau de la pulpe, les sinus sont dilatés, presque vides, et les cordons de Billrolh très congestionnés; nombreux macrophages dans les parois des sinus {Bull. Soc. des hôp., 1908) (OEttinger).

décrit, dès 1898, par Hayem sous le nom d'ictère chronique splénomégalique. Mais Hayem n'avait eu en vue que les signes cliniques, et n'avait ni exposé, ni même entrevu l'existence des lésions sanguines. De plus, si la forme d'ictère chronique splénomégalique qu'il a décrite, parait être bien souvent dépendante de fragilité globulaire, on a rapporté néanmoins tout récemment des faits d'ictère chronique splénomégalique sans diminution de résistance des globules rouges. Il en résulte que l'ictère chronique splénomégalique doit être, jusqu'à plus ample informé, étudié comme un type cHnique pouvant

LES ICTÈRES D'ORIGINE HÉMOLYTIQUE.

répondre à des causes diverses. Mais pour désigner les faits spéciaux que nous avons en vue, et pour ne préjuger en rien de la nature du groupe morbide isolé par Hayem, nous conserverons l'appellation d'ictère chronique par frugilité globulaire, type M inkowski-Chau(fard

Fiy. 2'JO. — Coupe d'un ganc/Uun de la raie. — Le iollicule lyiuphalique présente une hyperplasie de la charpente ; les sinus périfoUiculaires sont représentés par des lacs sanguins, remplis de sang, avec d'abondants macrophages bourrés de pigment Jerrique [Bull. Soc. des hôp., 1908) (OEttinger).

Étiologie. — Il s'' agit d'ictères chroniques habituellement congénitaux et souvent familiaux. Ces ictères ont débuté dans l'enfance et semblent avoir produit, à ce moment, une tendance marquée aux hémorragies, surtout aux épistaxis, mais ils n'ont pas entravé la croissance, bien qu'au début on ait considéré à tort les sujets atteints de cette maladie comme devant succomber rapidement.

Symptômes. — Quand la maladie est constituée, elle est caractérisée par un ictère chronique plus ou moins foncé, souvent assez accentué. Cet ictère semble peu influencé -par les excès ou imprudences alimentaires. Par contre, il est fortement accru par la fatigue Debove, AcHAnn et Castaigne. — Tube digestif. III. 52

musculaire, les sports et tout ce qui peut activer la destruction de l'héfHoglobine muacidaire, 11 présente, par ailleurs, tous les symptômes que nous avons assignés aux ictères par fragilité globulaire.

Le roiE reste peu volumineux^ la rate se développe au contraire d'une façon prédominante, et même détermine de temps à autre des crises douloureuses attribuables sans doute à la périsplénite.

Enfm cet ictère n'a qu'un faible retentissement sur la santé

Fig. 291. — Coupe de rein. — Intégrité des gloinérules et des tubes; abondance de pigment ferrique dans certains tubes; le pigment occupe la partie interne de la couclie protoplasmique [Bult. Soc. des hôp., 1908) (OEtlinger).

GÉNÉRALE. Malgré sa persistance, les sujets atteints peuvent mener une existence normale, parfois même exercer une profession fatigante. Ils sont, suivant l'expression de Chauffard, plus ictériques que malades.

L'évolution de ces cas parait essentiellement chronique. De temps à autre seulement surviennent des crises douloureuses avec vomissement et diarrhée bilieuse, crises rappelant la cohque hépatique et dues peut-être à la présence de calculs pigmentaires.

A un moment donné cependant, la maladie peut s'aggraver et, soit sous l'influence de fatigues excessives, soit à la suite d'hémorragies

LES ICTÈRES D'ORIGINE IIÉMOLYTIQUE.

répétées, en particulier d'épistaxis, on voit l'état général s'altérer, l'ictère foncer, la rate grossir encore.

Les ALTÉRATIONS DES GLOBULES ROUGES sont très typiqucs. Leur numération montre une certaine diminution. Toutefois, habituellement l'anémie reste modérée (3 à 4 000 000 de globules dans le cas de Chauffard). La mesure de l'hémoglobine montre également une diminution plus ou moins sensible. On obtient, avec l'appareil de Gowers, de 55 à 95 p. 100.

Les globules rouges, examinés à l'état sec et colorés, paraissent en moyenne un peu plus petits que normalement (microcythémie) €t certains présentent le phénomène de la polychromatophiUe (coloration faible par les couleurs basiques et acides) ou même de lapoikilocytose (déformation). On note surtout la présence d'hématies granuleuses dans la proportion de 14 à 15 p. 100.

La RÉSISTANCE DES GLOBULES ROUGES, mesurée par la méthode de Vaquez et Ribierre, est fortement diminuée (de 0,66 à 0,34 ou même de 0,74 à 0,42 au lieu de 0,42 à 0,12) {Voir p. 805).

Par le procédé des hématies déplasmatisées de Widal, Abrami et Brûlé, on constate une telle fragilité, qu'il faut employer une solution à 9 p. 100 au lieu de 7 p. 100, car l'hémolyse initiale peut être à 0,70 et même 0,80. Widal et Philibert ont constaté, en outrOj que, chez ces malades, la fragilité des hématies à l'égard des solutions salines hypotoniques se double d'une fragilité à l'égard des sérums. Mises au contact de différents sérums humains, elles sont lentement Tiémolysées, tandis que les globules normaux se conservent absolument intacts. On constate aussi, par comparaison, qu'elles se détruisent plus facilement que ceux-ci au contact de sérum d'anguille qui, <;omme on le sait, est naturellement hémolytique pour les globules de l'homme. Elles font de même au contact de sérum antihumain. (On appelle ainsi un sérum d'animal quelconque, par exemple de lapin ou de chien,- qui, par suite d'injections successives de globules rouges humains faites à l'animal pendant un certain temps, a acquis, suivant la loi formulée par Bordet, un pouvoir nocif à l'égard d'éléments cellulaires semblables à ceux qui ont été injectés.)

De tout ceci ressort nettement que les hématies, dans ces cas, sont anormalement fragiles, alors que le sérum et le plasma de ces mêmes sujets restent absolument dénués de tout pouvoir hémolytique. En ■effet, Widal et Philibert, Chauffard et Fiessinger, ont montré que leur sérum ne présente aucun pouvoir hémolytique, même après refroidissement pendant une demi-heure à 0° (épreuve de Donath et Landsteiner), et que le plasma, loin d'être nocif pour les hématies, contient des substances anti-hémolytiques, puisque, pour rendre le plasma' hémolysant pour des globules rouges, il faut, par dilution avec

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIItES.

de l'eau distillée, l'amener à un point cryosoopiquc inférieur à celui que l'on constate dans la solution chlorurée qui produit l'hémolyse initiale. En d'autres termes, des deux solutions, plasma dilué et eau salée, qui produisent l'hémolyse initiale, la solution plasmatique est de beaucoup la plus hypotonique. Il faut donc, pour que l'hémolyse ne

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Fig. 293.

se produise pas aussi facilement dans celle-ci, que des substances antihémolytiques entrent en jeu.

Les GLOBULES BLANCS présentent, à l'inverse des globules rouges, de très faibles modifications. Ils sont un peu augmentés de nombre et on trouve parfois quelques myélocytes (1/400), plus rarement des. globules rouges nucléés, indiquant un léger degré de réaction de la moelle osseuse.

La COAGULATION DU SANG paraît normale, et le caillot est rétractile. Cependant Chauffard a signalé que, à la partie inférieure du' caillot, il y a un petit culot d'hématies, et ceci indique ou que la coagulation est plus tardive ou que le sang est plus fluide, puisque les hématies ont le temps de se sédimenter un peu avant d'être prises dans le caillot.

Le SÉRUM se montre toujours hypercoloré, de teinte jaune d'or^ parfois rougeâtre, ce qui indique la prés&nce d'hémoglobine. Il donne habituellement la réaction de Gmelin et parfois aussi les raies del'oxyhémoglobine .

Evolution. — Elle est toujours longue. Sans doute quelques poussées anémiques et ictériques se produisent de temps à Qutre, et.

LES ICTÈEIKS D'ORIGINE IIÉMOLYTIQUE.

des crises abdominales assez douloureuses ont été signalées par Chalier, mais, somme toute, le sujet reste « plus iciérique que malade », il peut vivre de très longues années, et meurt d'une autre maladie.

Diagnostic. — 11 s'agit là d'une l'orme morbide assez bien diffé- (•enciée.

Au point de vue étiologique et clinique, en effet, nous avons montré que c'est une affection souvent, mais non fatalement, héréditaire et familiale; elle apparaît dès les premiers mois de l'existence et persiste sans occasionner d'autres troubles que la jaunisse et quelquefois des crises douloureuses abdominales. Au point de vue des réactions hématologiques, la diminution de la résistance globulaire est le signe essentiel. Il n'y a pas d'hémolysines dans le sérum, on ne constate pas d'auto-agglutination des globules; mais il y a une microcythémie très nette et le sang contient un grand nombre d'hématies granuleuses.

Au point de vue de la jaunisse, il s'agit toujours d'un ictère acholurique avec persistance ou même exagération de la couleur normale des selles, ictère s'accompagnant en général d'hépatomégalie et de splénomégalie.

Enfin l'évolution est toujours longue et sans retentissement sur l'état général.

Le diagnostic, malgré la netteté du tableau chnique, ne serait pas facile si l'on n'avait recours à l'examen du sang.

La cholémie familiale et les ictères chroniques simples, surtout l'ictère chronique splénomègalique, présentent un aspect clinique tout à fait analogue à celui de l'ictère hémolytique congénital; on retrouve, dans tous ces cas, l'étiologie fam.iliale et héréditaire, le début des accidents dans les premières années de la vie, l'ictère acholurique avec gros foie ou grosse rate ou les deux réunis ; toujours l'état général reste très bon.

L'examen du sang pourra seul permettre le diagnostic, et encore y a-t-il une réserve à faire, qui a été indiquée par Gastaigne et développée par Cade et Chalier : la fragilité globulaire peut comphquer une cholémie et se surajouter à elle. Cade et Chalier expriment cette idée en disant que « l'ictère hémolytique n'est que l'exagération de la cholémie famihale » ; nous dirons plus volontiers, pour notre part, que l'ictère hémolytique peut se surajouter à la cholémie familiale comme aux différentes formes de cirrhose. On conçoit, dans de telles conditions, combien le diagnostic sera rendu difficile et combien la cholémie familiale et l'ictère hémolytique ont de points de contact. Nous persistons cependant à admettre qu'il s'agit de deux états morbides différents, puisque le plus souvent on ne constate

pas de fragilité globulaire en examinant le sang des sujets atteints de cholémie.

2° Les ictères par fragilité globulaire acquis. — Presque en même temps que Chauffard faisait sa première description des ictères congénitaux par fragilité globulaire, Widal et ses élèves Abrami et Brûlé montraient l'existence de types semblables non congénitaux, types consécutifs à des infections ou à des intoxications, mais dont parfois aussi la cause reste indéterminée;

Étiologie. — Les ictères acquis ont été jusqu'à présent plus souvent constatés chez les adultes et plus particulièrement chez les femmes. On ne retrouve chez les ascendants aucun antécédent pathologique qui permette d'incriminer le foie, et quant aux causes déterminantes elles sont très variables.

A. Les maladies infectieuses ou parasitaires qui ont été constatées à l'origine de l'ictère hémolytique acquis sont : la pneumonie, la fièvre typhoïde, la streptococcie, le paludisme, la syphilis, l'ankylostomiase, etc. Mais comme ces maladies peuvent donner heu à l'ictère par un autre mode pathogénique, il est indispensable pendant leur cours qu'avant d'incriminer la fragihté globulaire, on ait fait un examen hématologique très complet.

B. Maladies toxiques. — On a signalé des intoxications exogènes (Castaigne), des intoxications gastro-intestinales (Le Gendre et Brûlé), le saturnisme (Ghalier), comme pouvant être causes de l'ictère hémolytique acquis.

C. Les états anémiques paraissent présider assez fréquemment à l'origine de cet état morbide ; Castaigne a constaté la fragilité globulaire dans trois cas d'anémie pernicieuse avec ictère ; Widal avec Abrami, puis avec Joltrain, et enfin Chaher dans sa thèse, ont pubhé aussi des cas très intéressants d'anémie avec fragilité globulaire.

D. h' ictère d'origine sanguine au cours des cirrhoses veineuses a été signalé par Castaigne dans trois cas de cirrhose de Laennec. Chalier en a rapporté également deux observations, puis Roque et Chalier ont montré que, dans ces cas, la destruction des globules rouges pouvait entraîner un encombrement du foie et des reins, susceptible d'avoir l'ictère grave comme conséquence.

Relativement à l'action de ces diverses causes, il importe de faire remarquer qu'il ne faut pas confondre les ictères dus à la destruction des globules sous l'influence d'agents toxiques avec ceux que nous étudions ici, et dans lesquels il ne saurait être question que d'hémolyse par fragilité globulaire et non par agression globulaire toxique ou infectieuse.

Symptômes. — ictèbe. — Ces sujets ont, comme les précé-

LES ICTÈRES D'ORIGINE IIEMOLYTIQUE.

dents, un ictère assez foncé sans décoloration ^ des matières, [sans cholurio, mais avec urobilinurie. Comme chez les autres, on n'observe pas de phénomènes d'intoxication biliaire.

L'anémie existe toujours très intense, beaucoup plus marquée que dans les cas précédents; les muqueuses sont très décolorées; au moindre effort survient de l'essoufflement; les malades ont une lassitude profonde. A l'auscultation ils présentent toujours des souffles et même du thrill au niveau des jugulaires.

L'examen du foie le montre assez volumineux, plus que dans les cas précédents, mais cependant il y a disproportion entre son développement du foie et celui de la rate, cette dernière étant toujours fort volumineuse. Enfin l'état général parait assez mauvais et souvent il existe de la fièvre.

L'ÉVOLUTION de ces cas achève de les caractériser. Ils procèdent par poussées successives. De temps à autre surviennent brusquement de la fièvre, une faiblesse et une prostration extrêmes, parfois des douleurs dans l'hypocondre gauche. L'ictère fonce, l'anémie augmente, et la rate grossit. Toujours on note un parallélisme frappant entre les variations de la rate et de l'ictère. En somme, les poussées sont de formidables crises hémolytiques où l'on voit le chifl"re des hématies tomber en quelques heures à 1 500 000, 1 000 000 et même au-dessous.

Après un certain temps, d'ailleurs, l'ictère diminue, le foie et la rate reprennent des dimensions normales, la fièvre cesse et une crise urinaire se produit. Peu à peu l'anémie se répare, mais jamais la rénovation sanguine n'est complète. La persistance d'ictère, d'hypoglobulie avec réaction myélocytique permet de craindre une nouvelle poussée, et cette menace incessante rend tout effort impossible pour le malade. Chaque poussée augmente d'ailleurs progressivement la déchéance.

L'examen du sang témoigne, dans ces cas, d'une anémie extrême, puisque, dans un fait de Widal, on ne comptait plus que 850 000 hématies par millimètre cube et, dans un autre, seulement 1 800 000.

Les globules étudiés après étalement, fixation et coloration sur lame, se montrent polychromatophileset assez irréguliers (anisocytose). Ils sont, d'une façon générale, augmentés de volume et non diminués. Enfin on trouve de très nombreuses hématies granuleuses.

La résistance globulaire étudiée surhsang e/z/t'er par la méthode Vaquez et Ribierre ne témoigne en général d'aucune modification, l'hémolyse apparaissant vers 0,46 pour se terminer vers 0,36. Il semble donc que la résistance soit normale et c'est ce qu'avait d'abord constaté Widal. Cependant, frappé des oscillations parallèles de l'anémie et de la jaunisse, il se persuada qu'un processus d'hémolyse devait

être à la base de ces faits, et il pensa d'abord que, puisque la résistance globulairo restait intacte, peut-être la destruction globulaire tenait à l'action hémolytique du sérum ou du plasma; mais l'un et l'autre se montrèrent absolument normaux.

Alors, avec Philibert, il rechercha si la résistance des globules de ces sujets, normale vis-à-vis des solutions salines hypotoniques, ne serait pas diminuée vis-à-vis de certains sérums humains dans la période oii l'ictère est le plus intense. Or, cette diminution de résistance existait bien réellement, non seulement vis-à-vis des sérums humains, mais vis-à-vis des diverses substances hémolytiques telles que le sérum de lapin anti-humain ou le sérum contenant do l'extrait de sangsues (20 têtes dans 10 centimètres cubes d'eau salée à 9/1000). En effet, en mélangeant les hématies en question avec les liquides indiqués, dans la proportion de l/15e ou l/30e,et en laissant le mélange à Fétuve, on obtenait l'hémolyse en quelques heures, alors que normalement les globules rouges résistent au moins dix-huit à vingtquatre heures dans ces conditions. Ces diverses constatations amenèrent Widal et ses élèves à étudier la résistance sur les hématies séparées de leur plasma, et c'est dans ce but qu'ils inventèrent le procédé des hématies déplasmatisées. Grâce à cette technique nouvelle, ils purent mettre en lumière la fragilité globulaire. En effet, l'hémolyse commençait à 0,60, devenait intense vers 0,46 et totale vers 0,40. Il y avait donc déplacement et allongement de la courbe d'hémolyse. Les mêmes auteurs constatèrent enfin que, dans les poussées aiguës de la maladie, la fragilité globulaire peut être décelée directement avec le sang entier, mais que le procédé des hématies déplasmatisées reste indispensable en dehors de ces crises.

Widal et ses élèves ont encore établi un autre caractère important de ces faits, c'est V auto-agglutination des hématies. En mettant les propres hématies du malade, après lavage, en contact avec son sérum dans la proportion de I/IO^, ils ont observé l'agglutination des globules. En effet, le mélange étant déposé, suivant la méthode de Pagniez,dans un verre de montre,onvoit les globules rouges agglomérés en petits grains facilement visibles à l'œil nu et formant comme une émulsion de brique pilée. Puis ils fusionnent en une véritable pellicule homogène qui tombe au fond du verre. Le sérum qui surnage reste absolument clair et limpide et les secousses imprimées au verre de montre ne parviennent pas à dissocier le folUcule hématique. Ce phénomène n'existe pas dans les ictères hémolytiques congénitaux.

Les GLOBULES BLANCS, dans les cas d'ictère par fragilité globulaire acquis, sont toujours nettement augmentés de nombre, et varient entre 10 et 50000.

LES ICTÈRES D'OUIGINE II ÉMOLYTIQUIi.

Enfin l'on constate dans le sang la présence de nombreux éléments d'origine médullaire, myélocytes et hématies nucléécs, mégaloblastes, et ceci montre que la l'éaction est ici beaucoup plus intense que dans les cas congénitaux.

Le sÉRDM, enfin, est toujours fortement teinté, donnant nettement

H' Hémolyse totale

W Hémolyse nette

je.

H' Hémolyse légère

H° Pas d'hémolyse

Nombre de gouttes de la solution ilaCl.

aa

Bit

H? Hémolyse totale

II, 1 fciiiuijf oc t,uf,ai^

Hémolyse nette

Hl Hémolyse légère

rr /

H? Pâs d hémolyse

Nombre de gouttes de là solution NàCl

Fig. 294.— Résistance globulaire d'un malade atteint d'ictère héniolytique acquis, examiné deux t'ois à un mois de distance [Bull. Soc. des hôp., 1908) (OEttinger).

la réaction de Gmelin, et dans un cas on a même pu isoler du sang des cristaux de bilirubine. Il y a un contraste assez étonnant entre l'intensité de cette cholémie et l'absence de pigments biliaires francs dans les urines.

Formes cliniques de l'ictère hémolytique acquis. — On peut, avec Chalier, distinguer quatre types cliniques principaux, selon que l'ictère est aigu, subaigu, chronique simple, ou chronique avec allure grave.

A. L'ictère hémolytique aigu ne constitue qu'un épiphénomène, une complication légère au cours d'une maladie infectieuse

MALADIES DU l-'OIE ET DES VOIES BILIAIRES.

(paludisme, pneumonie, etc.) et disparaît pendant la convalescence do celle-ci. Sa gravité particulière est nulle, celle de la maladie causale est seule en jeu. Quant à l'ictère, il guérit habituellement en quelques jours.

B. FORBiEs SUBAIGUËS. — Il s'ôgit ds cas dans lesquels la durée de l'ictère varie de quelques semaines à quelques mois. Il peut prendre" alors l'allure d'un ictère catarrhal (Feuillée), d'un ictère Gatarrhàl prolongé pléiochromique (Widal, Abrami et Brûlé) ou d'un ictère infectieux àrechute (Castaigne). La guérison est habituelle dans tous ces cas.

C. L'ictère chronique simple est celui que nous avons pris comme type. C'est lui qui dure de longues années et s'accompagne de crises d'anémie. Au cours de celles ci peuvent survenir des symptômes graves créant les deux formes qu'il nous reste à étudier. Le plus habituellement, néanmoins, la maladie est compatible avec une longue survie et peut même s'améhorcr par un traitement ferrugineux.

D. ICTÈRE CHRONIQUE AVEC ALLURE GRAVE. Il peut afîecter

lui-même deux formes :

Les cas qui évoluent vers V anémie pernicieuse, sut lesquels Chauffard a attiré l'attention en montrant leur gravité ;

Les cas qui se comphquent d'ictère grai>e, dont Roque et Chalier ont montré l'existence.

Il s'agit là de deux formes évolutives ou plus exactement de deux complications dont il faudra tenir compte pour poser un pronostic dans le cas d'ictère hémolytique acquis.

Le diagnostic, on le comprend, est rendu très difficile en raison des nombreuses maladies que simule l'ictère hémolytique acquis, puisque nous venons de voir qu'il pourrait afîecter l'allure des ictères qui surviennent au cours des maladies infectieuses, de l'ictère catarrhal, des ictères infectieux pléiochromiques ou à rechute, des ictères chroniques simples, des anémies pernicieuses, et même des ictères graves.

Avec tous ces syndromes la distinction est impossible par la seule clinique; il faudra donc toujours recourir à l'examen hématologique qui, dans le cas d'ictère hémolytique, montrera la diminution de la résistance globulaire, l'anémie marquée, les hématies granuleuses, l'iso-agglutination, etc., tous caractères indispensables pour affirmer le diagnostic et qui viennent se joindre aux symptômes clinicpies pour montrer la difîérence entre l'ictère congénital et l'ictère acquis.

Différence entre les ictères congénitaux et les ictères acquis. — Comme on le voit, les ictères par fragilité glohulaire'jicquis diffèrent par nombre de points des mêmes ictères congénitaux.

LES ICTÈRES D'ORIGINE ilÉMOLYTIQUE.

Les iclériques congénilaûx sont plus ictériqiies que pâles : la coloration de leur peau et de leurs conjonctives peut aller jusqu'au jaune d'or.

Les malades aUeinls d'ictîres hémolytiques acquis sont plus pâles qu' iclériques, ils présentent tout l'aspect de grands anémiques avec subictère de la peau et des conjonctives. L'ictère passe au second plan,' et se superpose à la pâleur parfois presque cachectique des téguments.

A cette première dissemblance, s'en ajoutent d'autres qui ont été mises en pleine lumière par MM. Widal et Abrami, et qui paraissent subordonnées avant tout à la durée évolutive de l'ictère, et à la tolérance très différente que présente l'organisme dans les deux cas.

Dans les formes congénitales la maladie naît, pour ainsi dire, avec le malade et évolue avec lui; la lésion globulaire est le plus souvent une lésion compensée, et le sang reste en équilibre relatif, quoique toujours instable, suivant que les forces de destruction ou de régénération l'emportent. C'est pour cela que l'on a pu dire que ces ictériques congénitaux sont à peine des malades. Leur organisme s'est accommodé à leur état de petite anémie continue, et résiste assez bien pour que, jusqu'à présent, nous ne connaissions pas d'exemple où le processus se soit aggravé au point d'aboutir au syndrome de l'anémie pernicieuse.

Ajoutons que la régénération hématique, abstraction faite des hémr ties granuleuses, se fait suivant le type à peu près physiologique : les myélocytes et les hématies nucléées restent à l'état d'exception.

Les formes acquises sont beaucoup plus grâces. Ici, l'anémie parait beaucoup plus profonde, la destruction globulaire plus massive, souvent avec des caractères très frappants d'instabilité dans l'hémolyse et la régénération. L'anémie globulaire, parfois extrême, les variations incessantes des diamètres globulaires, l'intensité exceptionnelle de la réaction myéloïde, sont les témoins de ce double processus. Et cependant, par un singulier contraste, la résistance globulaire de ces malades reste assez peu diminuée pour qu'on ne puisse la mettre en évidence que par le procédé des hématies déplasmatisées.

Y a-t-il lieu de maintenir une distinction aussi absolue entre les deux types? Cela est douteux. Peut-être la divergence des deux aspects cliniques est-elle due à une variation d'intensité dans la cause morbide encore inconnue. En tout cas, on ne peut s'empêcher d'être impressionné par des faits comme celui de Benjamin et Sluka où, sur trois cas d'ictère par fragilité globulaire survenus dans la même famille, deux étaient congénitaux et le troisième acquis.

3° L'ictère par fragilité globulaire des nouveau-nés. — L'ictère banal des nouveau-nés a, depuis longtemps, été considéré comme un ictère d'origine sanguine et la thèse de Leuret était très affirma-

MALADIES UU FOIE ET DEs VOIES BILIAIRES.

tive dans ce sens, mais on s'expliquait mal le mécanisme qui préside à ces phénomènes.

A l'heure actuelle les recherches de Moussons et Leuret, de Sabrazés et Leuret, de Cathala et Daunay, en mettant en lumière tous les caractères de l'ictère hémolytique par fragilité globulaire chez les enfants, permettent d'affirmer et de comprendre l'origine sanguine de cet accident : nous y reviendrons dans le chapitre consacré à Fictèro des nouveau-nés.

Ictères hémolytiques par agression globulaire (Ictères hémolysiniques).

Les ictères que nous venons d'étudier ont, comme caractéristique, d'être dus à une fragilité particulière des globules rouges : c'est cette fragilité globulaire qui est à la base du processus hémolytique et partant de l'ictère, alors que le plasma est dépourvu de toute activité hémolytique.

A côté de ces faits il en est d'autres qui sont encore à l'étude, mais qui se ftiontreront peut-être, par la suite, plus nombreux que les précédents, et dans lesquels l'hémolyse — ainsi que l'ictère qui en est la conséquence — est due à une toxicité particulière du plasma. - 1° Ictères des maladies infectieuses et toxiques. — On pourrait citer tout d'abord comme se rapportant aux faits de ce genre, un certain nombre de maladies toxiques ou infectieuses qui ont pour effet de léser gravement le globule rouge et qui déterminent ainsi de l'ictère. Mais, dans ces cas, on peut toujours objecter que les phénomènes sont complexes, et qu'il y a des lésions des cellules hépatiques et des voies biliaires aussi fréquemment que de l'hémolyse.

Néanmoins, en ce qui concerne certains cas d'ictères chloroformiques fugaces, Quénu et Kuss ont noté que l'examen du sang permet de constater une diminution très notable des globules rouges, alors que leur résistance reste normale, et que le sérum se montre hémolytique pour la plupart des hématies mises à son contact. Il y a là xm exemple assez net d'ictère par agression globulaire produit par un poison exogène.

2° L'ictère consécutif à l'hémoglobinurie a frigore doit être aussi rapporté à un mécanisme du même genre. On sait, en effet, qu'à la suite de? fortes crises d'hémoglobinurie paroxystique, l'ictère survient habituellement. Or, si l'on examine les hématies de tels malades, soit dans le sang total, soit après déplasmatisation, on constate qu'elles ont une résistance normale:

En revanche, on a des raisons pour incriminer l'action hémolysante du plasma. Donath et Landsteiner ont montré, en effet, que si l'on

LES ICTÈRES D'ORIGINE IIÉMOLYTIQL'E.

mélange le sérum d'un hémoglobinurique à des globules rouges normaux et qu'on porte ce mélange d'abord à la glace pendant une demi-heure, puis à l'étuve pendant plusieurs heures, on observe toujours une hémolyse intense, les mômes globules restant intacts, si on les met, dans les mêmes conditions, au contact d'un sérum normal.

Le mécanisme intime de cette action hémolysante du plasma semble d'ailleurs encore discuté.

Donath et Landsteiner pensent, qu'il existe dans le sang des hémoglobinuriques une sensibilisatrice capable de se fixer sur les globules sous l'action du froid ; Widal et Rostaine ont tendance à admettre plutôt que le froid inhibe une anti-sensibilisatrice qui tient normalement en échec la sensibilisatrice.

En tout cas, quelle que soit la pathogénie intime de l'action hémolytique qui se produit sous l'action du froid, il n'est pas douteux, tout au moins, que l'hémolyse — et l'ictère qui en est la conséquence — ne sont pas dus à une fragilité particulière des hématies, mais à une action toxique du sérum qui se produit sous l'influence du froid.

3° Hémolysines, anémie et ictère. — A côté de ces cas où l'action hémolysante du plasma se produit sous l'influence du froid, il y en a d'autres où le froid n'intervient en rien, et où l'épreuve de Donath et Landsteiner est négative.

Déjà Chauffard et Jean Troisier avaient attiré l'attention sur des faits de ce genre, en étudiant les hémolysines dans leurs rapports avec les anémies graves, et ils concluaient de leurs recherches, à l'existence d'ictères dus à la présence d'hémolysines dans le sérum, mais ils pensaient qu'il s'agissait là d'ictères légers « qui sont loin d'atteindre le haut degré de coloration que l'on peut observer dans les ictères par fragilité globulaire ».

Une observation toute récente de Chauffard et Clovis Vincent est venue montrer qu'il pouvait y avoir des cas « d'hémolysinémies massives avec ictère intense et hémoglobinurie ». En effet ces auteurs ont observé un cas très intéressant dans lequel la présence d'une hémolysine extrêmement active dans le sang put être considérée comme la cause d'un syndrome se traduisant par de l'hémoglobinurie et de l'ictère polycholique aigu.

Il y a donc lieu d'admettre que certains états morbides sont dus à la formation dans le sang d'une hémolysine qui a pour première conséquence de provoquer une anémie plus ou moins marquée.

a. Si cette anémie est lente et progressive, on peut constater la production d'un subictère (faits de Chauffard et Troisier). C'est ce qui se passe sans doute dans les cas d'anémie pernicieuse avec ictère.

b. Si la destruction globulaire est intense et rapide, il y a ictère

intense, mais, comme la quantité d'hémoglobine qui doit être transfonnéc est considérable, tous les appareils débordent pour ainsi dire : la polycholie intestinale est telle que l'on constate non seulement de la stercobiline, mais aussi des pigments biliaires normaux dans les fèces; dans les urines, on trouve non seulement des pigments biliaires, mais encore de l'hémoglobine en nature (cas de Chauffard et Vincent).

c. Enfin, par le fait de cet encombrement subit des voies d'élimiaiation hépatique et rénale, peut se créer un état d'intoxication grave, .capable d'entraîner la mort; il s'agit là d'un syndrome d'ictère grave ou d'urémie hépatique, tout à fait analogue aux ictères hémolytiques à forme d'ictère grave que Roque et Chalier ont mis en lumière.

Pathogénie de l'ictère d'origine sanguine.

1° Constatations expérimentales. — Les expériences qui ont perriiis deireproduire l'ictère par hémolyse ont été multipHées à l'infini. On a employé le sang défibriné (Hayem, Poncet); les injections d'eau dans les veines (Hayem); l'inhalation d'hydrogène arsénié (Naunyn, Stadelmann); l'injection de morelle rouge (Ponfîck); surtout la toluylène-diamine, ainsi que l'ont fait à l'étranger Schmiedeberg, Afanassiev, Naunyn, en France Lapicque et Vast.

Toutes ces recherches abouti-ent aux mêmes conclusions qu'on peut formuler ainsi : la destruction massive des hématies modifie l'état de la bile, la rend épaisse et filante, surchargée de matières pigmentaires, d'où sa résorption par suite d'une rétention relative.

Dans des recherches récentes, on a cherché à pousser l'étude expérimentale plus à fond et à reproduire d'une part les symptômes cliniques, d'autre part les lésions hématiques de l'ictère hémolytique. Gauckler, par de minimes injections journahères de toluylène-diamine, obtint chez le lapin, outre l'ictère, une splénomégahe intense avec cirrhose splénique et des lésions hépatiques de péri-angiocholite, comme dans une cirrhose biliaire. On pourrait peut-être penser que la toluylène-diamine agit non par l'intermédiaire de l'hémolyse, mais par une action toxique propre, si Lesné et Ravaut n'avaient montré qu'avec des substances hémolytiques très simples, telles qu'eau distillée ou des sérums globuhcides spécifiques, on reproduit les mêmes phénomènes, y compris la splénomégalie et les réactions myéloïdes. Bien plus, en variant les doses de ces substances, on peut à volonté obtenir de l'urobilinurie seule (petites doses), de l'urobiHnurie et de la cholurie, c'est-à-dire de l'ictère (doses moyennes), de l'hémoglobinurie suivie ensuite de cholurie (doses très fortes), et dans tous ces cas on observe des splénomégalies marquées avec, réaction myéloïde de la rate. Seu-

LES ICTÈRES D'ORIGINE II ÉMOLYTIQUE.

Icment, s'il s'agit d'expériences passagères, la rate reste moUo et susceptible de se résoudre; s'il s'agit d'expériences longtemps prolongées, elle s'indure, et histologiquemont on constate une sclérose pulpaire.

Widal, Abrami et Brûlé se sont attachés plus spécialement a la reproduction expérimentale des lésions Jiématiques. En injectant dans le péritoine de chiens des doses de toluylène-diamine oscillant entre Osr,50 et 1^,50, ils ont reproduit, dans les cas où l'action n'était pas trop brutale, un ictère hémolytique avec tous les caractères de celui de l'homme : diminution des hématies et de l'hémoglobine, sans diminution de la résistance globulaire vis-à-vis de sérums étrangers ou des solutions hypotoniques et sans pouvoir nocif spécial du sérum; apparition d'hématies granuleuses on grand nombre; leucocytosê polynuçléaire. Ces mêmes lésions hématiques ont pu être déterminées avec des substances plus simples, tel es que l'eau distillée, et celle-ci ne peut agir qu'en produisant l'hémolyse par osmonocivité. Il est donc bien certain qu'elles sont consécutives à l'hémolyse.

La présence des hématies granuleuses a spécialement attiré l'attention des auteurs. Étant donnée leur apparition constante après les actions hémolytiques, on pouvait se demander si elles constituaient des formes régressives ou, au contraire, des formes de défense des hématies. D'emblée, on a penché pour cette seconde hypothèse : Chauffard et Fiessinger ont, pour élucider la question, étudié jour par jour le développement de la maladie hémolytique provoquée. Ils ont constaté que, quelques heures après l'iîijection nocive, quand se produit une destruction globulaire considérable, on assiste à la première apparition des hématies granuleuses. Les jours suivants survient une leucocytosê passagère avec polynucléose et l'on commence à trouver quelques myélocytes dans le sang. Puis l'évolution se dessine vers la convalescence, comme en fait foi l'apparition de mononucléaires et de polynucléaires éosinophiles. En même temps le taux normal des hématies se rétablit. Or, c'est au moment où l'effort de réparation sanguine paraît au maximum, que l'on voit s'élever progressivement le nombre des hématies granuleuses jusqu'à 25 p. 100; comme elle apparaît au milieu des signes de la réaction médullaire, comme, au cours des autopsies, on constate une faible congestion de la moelle osseuse et de la rate, on est porté à croire que ces hématies spéciales proviennent de l'un ou l'autre de ces organes et constituent une forme de dé ense. Une des meilleures raisons qui s'opposent à les considérer comme formes régressives, ainsi que le pensent Grawitz, Lazarus et Pappenheim, est que jamais on n'a pu les reproduire in vitro par le contact avec des substances nocives. Néanmoins Jolly a soutenu récemment que les hématies granuleuses n'étaient pas ducs à un processus médullaire,

mais qu'elles représentaient des globules altérés en voie de destruction par hydratation et plus sensibles, pour cette raison, aux réactifs colorants.

On voit que cette question est encore loin d'être résolue au point de Vue pathogénique, ce qui n'enlève à la constatation liématologique rien de sa valeur clinique.

2» Pathogénie de l'ictère par agression globulaire. — Les recherches expérimentales que nous venons de rapporter, ne laissent pas de doute sur le mécanisme intime des ictères par agression globulaire. On peut reconstituer la succession des phénomènes morbides, de la façon suivante : par un processus quelconque les globules rouges sont détruits; une partie de l'hémoglobine ainsi mise en liberté se trouve transformée par la cellule hépatique en bilirubine et la bile abondante et épaissie offre les meilleures conditions pour être résorbée. Une grande partie des globules lésés avant d'arriver au foie s'accumule dans la rate, qui de ce fait s'hypertrophie et qui les détruit en mettant en liberté leur hémoglobine. Celle-ci retourne au foie par la veine splénique et entretient l'hypergenèse de la bile.

En somme, toute la pathogénie de l'ictère hémolytique se comprend bien à partir du moment où le globule rouge est détruit, mais où et sous quelle influence se fait cette destruction des hématies, tel est le problème pathogénique qui n'est pas encore résolu.

3° Pathogénie de la fragilité et de la destruction globulaires. — On peut, à ce sujet, se poser trois questions bien distinctes : 1° où se fait l'hémolyse? 2° pourquoi y a-t-il hémolyse.? 3° quelles sont les conséquences de l'hémolyse ?

Les deux premières questions sont encore loin d'être résolues; la troisième, au contraire, paraît très éclairée par toute une série de constatations expérimentales et cliniques ; nous commencerons donc l'étude de la pathogénie, en étudiant les effets de l'hématolyse, nous en rechercherons ensuite les causes.

i° Conséquences de l'hémolyse. Elles sont bien établies par toute une série de constatations et d'expérimentations et exphquent bien les symptômes de l'ictère acholurique. Les injections expérimentales de toluylène-diamine en particulier, entre nos mains comme entre celles de Lapicque et Vast, de Widal et Brûlé, ont permis de reproduire la plupart des symptômes et des lésions de l'ictère hémolytique. Il n'est pas douteux que l'hémolyse exagérée explique l'ictère, la splénomégalie, l'anémie, l'apparition de réaction myéloïde et l'infdtration des organes par la rubigine. Nul doute par conséquent qu'elle puisse être le point de départ de tous les accidents.

20 Quelle est la cause de l'hémolyse ? — Sur ce point, la physio-

LES ICTfiRES D'ORlGINii IIÉMOLYTIQUR.

Jogie pathologique nous apprend bien peu do choses. Affirmer que le processus hémoly tique " est dû à un vice de formation du sang en cas d'ictère congénital ne fait que reculer la question ; et, quant à dh-e que, pour les cas acquis, c'est l'infection ou l'intoxication qui intervient, cela no suffit pas à donner une explication probante, car il reste toujours à établir pourquoi tel malade atteint de ces intoxications ou de ces infections a do l'ictère, tandis que tel autre qui est atteint de la même maladie ne présente pas d'hémolyse et n'en a par conséquent aucune des conséquences habituelles. Nos connaissances sont très restreintes sur ce point.

3° Le point de l'organisme où se fait I hémolyse a été plus étudié, et si l'on n'est pas encore arrivé à des conclusions précises, tout au moins a-t-on mis en relief une série de points intéressants. On discute néanmoins encore pour savoir si la destruction globulaire se produit dans le foie, dans la rate ou dans le sang circulant.

A. La THÉORIE DE L'HÉMOLYSE INTRA-HÉPATIQUE OSt SOUtonue par

Hayem d'après lequel la destruction des globules se fait dans le foie même, si bien qu'on peut dire que, pour cet auteur, l'ictère d'origine hémolytique, au sens rigoureux du terme, n'existe pas.

B. . La THÉORIE SPLÉNIQUE a été émise d'abord par Minkowski, admise par Betmann et von Krannhals et développée surtout par Chauffard. D'après ces auteurs, il y aurait des splénomégalies hémolysantes dont î'ictère congénital est le type le plus complet. Nous ferons remarquer que Chauffard ne soutient pas que tous les cas d'ictère hémolytique répondent à cette pathogénie. D'ailleurs, d'après sa théorie même, il faut que le foie intervienne pour former des pigments biliaires âUK dépens de l'excès d'hémoglobine fourni par la rate.

La théorie de Vaquez et Aubertin fait intervenir la rate, mais d'une f-açon encore moins active que d'après la théorie précédente. Ils pensent qu'il existe une lésion sanguine de cause inconnue qui rend les globules rouges très fragiles ; c'est dans la rate que s'accumulent et se détruisent toutes les hématies hors de service, mais c'est le foie qui produit les pigments biliaires en excès auxquels est dû l'ictère.

En somme, dans tous les mécanismes pathogéniques soutenus par Jes théories précédentes, c'est le foie qui en dernier ressort est cause de l'ictère: il s'agit d'un ictère pléiochromique conditionné par une destruction exagérée des globules rouges.

C. La THÉORIE HÉMATOGÉNE soutonue par Widal et ses élèves repose sur des arguments de grande valeur.

Tout d'abord les auteurs ont montré que l'ictère pléiochromique qui est à la base do toutes les autres théories n'existe certainement pas dans tous les cas : une malade de Widal et Brûlé qui avait été opérée comme lithiasique ■ — alors qu'elle avait en réalité de l'ictère hémb- JJeb&ve, Acmari) ,f\l Casxaigne- — Tube digestif. lU. 53

834 MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILlAlHES.

lytique — présentait une fistule biliaire par laquelle s'écoulait un liquide remarquablement fluide. Il fallait donc trouver, pour ce cas tout au moins, une autre explication.

De même, il semble que, s'il s'agissait d'un ictère pléiochromique les malades i-ésorberaient non seulement des pigments, mais encore des sels biliaires, et alors auraient au grand complet les phénomènes d'intoxication biliaire, ce qui n'est pas. On conçoit, au contraire, que si les globules rouges se détruisent directement dans le sang circulant, il n'existe que des pigments et pas de sels biliaires dans le sang. En réalité, tout se passe comme si les globules rouges étaient transformés directement en pigments biliaires dans le torrent circulatoire.

Or, cette transformation sans l'intermédiaire du foie est loin d'être illogique : les faits de biligénie locale bien connus depuis longtemps au niveau des ecchymoses (Quincke et Langhans), ont été étudiés dans les épanchements hémorragiques des méninges et de la plèvre par de très nombreux auteurs. Pourquoi, dans ces conditions, ne pas admettre que, dans certains états pathologiques tout au moins, les globules rouges sont détruits directement dans le sang circulant : la biligénie hémolytique locale, bien démontrée à l'heure actuelle, laisse supposer la possibiUté de cette biligénie hémolytique intra-. vasculaire.

Malheureusement, au point de vue pathogénique une notion nous fait complètement défaut, c'est la cause de la fragilité globulaire. Nous nous exphquons bien comment de la destruction des globules découlent tous les autres symptômes, mais nous ne savons pas encore pourquoi les globules sont lésés.

Éléments de diagnostic et classification des ictères d'origine sanguine.

L'ensemble des notions que nous venons d'exposer permet d'arriver à la conclusion suivante : à côté des ictères d'origine biliaire^ il existe toute une catégorie de faits encore très complexes^ mais sûrement importants^ dans lesquels l'ictère est dû à une destruction exagérée des globules rouges,

1» Éléments cliniques du diagnostic. — Ces ictères d'origine sanguine sont caractérisés au point de vue clinique par une coloration jaune plus ou moins intense des téguments sans décoloration des matières fécales et sans passage des pigments biliaires normaux dans l'urine. Il n'y a pas de signes d'insuffisance hépatique, mais simplement urobilinurie en même temps qu'augmentation de volume du foie et de la rate, anémie assez marquée, et conservation d'un bon état général.

LES ICTÈRES D'ORIGINE IlltMOLYTIQUB.

Ces caractères cliniques n'ont d'ailleurs rien de constant et peuvent exister dans toute une série d'ictères d'origine biliaire, en particulier dans la cholémie simple familiale fie Gilbert et Lereboullet.

Aussi peut-on dire que le diagnostic de ces ictères d'origine sanguine est à l'heure actuelle du ressort du laboratoire et non de la clinique usuelle. Il s'agit d'une maladie qui a plus une individualité hématologique qu'une individualité clinique.

2° Particularités hématologiques qui doivent être recherchées pour établir le diagnostic d'ictère d'origine sanguine.

A. Recherche de la résistance globulaire.

B. Recherches des héraolysines dans le sérum.

G. Étude de la réaction de Donath et Landsteiner.

D. Recherche des hématies granuleuses.

E. Étude de l'auto-agglutination des hématies par le sérum du malade.

En étudiant ces particularités hématologiques, systématiquement, chez toute une série de malades, on est arrivé à reconnaître qu'un assez grand nombre de cas d'ictère sont d'origine sanguine.

30 Classifications pathogéniques basées sur les résultats de l'examen du sang. — A. Ictère par fragilité globulaire dans lequel la diminution de la résistance globulaire est le caractère essentiel. De plus on constate des hématies granuleuses, une anémie accentuée.

Il est impossible de déceler des hémolysines dans le sérum ni spontanément, ni par l'épreuve de Donath et Landsteiner.

Par ailleurs, le résultat de l'examen hématologique n'est pas identique dans tous les cas d'ictère par fragilité globulaire : il varie selon que la maladie est héréditaire ou acquise.

a. DANS L'iCTÉRE CONGÉNITAL les symptômes anémiques sont peu accentués, l'hypoglobulie est moyenne, les hématies granuleuses paraissent très nombreuses. Jamais il n'existe d'auto-agglutination des globules. Par contre, la fragilité globulaire est trouvée considérable, même si l'on opère avec le sang total.

b. Les ICTÈRES ACQUIS présentent une déglobulisation considérable ; les hématies granuleuses sont nombreuses à chaque crise, mais peuvent disparaître ; la fragiUté globulaire paraît souvent peu accentuée et doit être mise en rehef par la méthode des hématies déplasmatisées. Enfin l'auto-agglutination des hématies du malade par son propre sérum est un symptôme constant.

B. Ictères hémolysiniques. — Leur caractère fondamental réside dans l'existence d'une hémolysine dans le sérum du malade. Dans de tels cas on ne constate pas de fragilité globulaire manifeste, mais en revanche existent habituellement de l'anémie globulaire et

des hématies granuleuses. I.à encore deux variétés liématologiques peuvent être décrites :

a. L'hémolysine apparaît exclus ivemenl sous l'influence du froid : c'est ce qui se passe dans l'hémoglobinurie paroxystique essentielle.

b. L'hémolysine existe dans le sani^ circulant sans qu'on fasse intervenir l'action du froid. C'est ce qu'on observe dans un certain nombre de cas d'anémies aiguës ou chroniques avec ictère.

C. Différenciation hématologique de ces deux groupes d'ictère d'origine sanguine. — La dillerenciation de ces deux formes d'ictères d'origine sanguine n'est pas aussi nette que la division pathogénique pourrait le faire penser. Il est certain, par exemple, que dans quelques cas on peut trouver des hémolysines dans le sang et en même temps une fragilité globulaire portant sur les hématies déplasmatisées ; on peut alors admettre à volonté, ou que la fragilité globulaire a été le phénomène primitif et a produit des hémolysines, ou au contraire que l'hémolysine a débuté. En réalité, il est plus juste de dire qu'il y a des cas complexes et d'admettre la division suivante que l'un de nous a proposée :

a. Cas où la fragilité globulaire existe et où il n'y a pas d'hémolysine dans le sérum : ictère typique par fragilité globulaire. C'est ce qui se passe dans les ictères congénitaux et beaucoup d'ictères hémolytiques acquis.

b. Cas où il y a une action toxique du sérum sur les hématies, mais pas de fragilité globulaire : c'est ce qui se passe dans l'hémoglobinurie paroxystique.

c. Cas où l'on constate à la fois des hémolysines dans le sérum et une fragilité globulaire peu marquée. Ce sont des cas complexes qui correspondent à beaucoup d'ictères secondaires aux infections, aux intoxications, aux anémies ou aux maladies du foie. Peut-être, dans ces cas, globules et sérum sont-ils également altérés à des titres divers.

Traitement.

Tant qu'on ne sera pas fixé sur la pathogénie exacte des ictères d'origine sanguine, la thérapeutique sera forcément symptomatique.

Jusqu'à présent elle a été dirigée surtout contre l'anémie : les préparations ferrugineuses seules ont donné des résultats heureux. Il semble, d'après les constatations de Widal, Abrami et Brûlé, que cette médication, si elle n'entrave pas le processus hémolytique dont elle laisse subsister la cause même, permet tout au moins d'en neutrahser les effets en aidant à lutter contre l'anémie et à franchir les^ crises de déglobulisation qui mettent en danger la vie du malade

LES ICTÈRES D'OlUGINE IIÉMOLYTIQUE. 8^'

Oq prescrira donc, comme aux chlorotiques, le protoxalate de fer à la dose de 0B^20 à 08^,40 par jour.

Il est d'ailleurs intéressant de noter quo, sous cette influence, Widal et ses élèves ont assisté, dans deux cas, à la disparition graduelle non seulement de l'anémie, mais encore de la fragilité globulaire et de rictère.

Il semble en revanche que ['arsenic aussi bien que Yopothérapie médullaire n'aient donné aucun résultat.

De même on a cherché, sans résultat, à renforcer la résistance des hématies par l'emploi du chlorure de calcium.

h' intervention chirurgicale a été désirée par des malades las de se voir toujours jaunes et tentée par quelques chirurgiens, mais sans succès et même avec des accidents ; aussi doit-on bien savoir que l'ictèro hémolytique ne comporte aucune indication chirurgicale.

MALADIES DU FOIE ET DlilS VOIES BILIAIRES.

FORMES ÉTIOLOGIQUES D'ICTÈRES A PATHOGÉNIE

00 MPLEXE

J usqu'à présent nous nous sommes efforcés de décrire deux formes d'ictères dont la pathogénie paraît bien étaJ^lie : d'une part les ictères d'origine biliaire dus à l'obstruction des voies biliaires ou aux angiocholites aiguës ou chroniques, d'autre part les ictères d'origine sanguine dus à l'excès de destruction des globules rouges.

Il existe à côté de ces formes d'ictères qu'on pourrait appeler pures au point de vue pathogénique, toute une série de cas dans lesquels la physiologie 'pathologique est évidemment complexe, ou même n'est pas élucidée. Il nous a semblé justifié de les réunir dans un groupe d'attente qui réunit [ainsi des faits disparates et n'ont qu'un seul point commun, c'est d'être encore mal classés.

Ictères émotifs.

Sous le nom d'ictères émotifs on confond deux types morbides différents qu'il est utile de bien séparer en étudiant, d'une part l'influence des émotions sur l'apparition de l'ictère, d'autre part l'ictère émotif proprement dit.

1° Influence des émotions sur l'apparition de l'ictère. — A. Tous les chocs physiques ou moraux sont susceptibles de provoquer de l'ictère chez des sujets qui ont le foie déjà malade.

Le meilleur exemple qu'on puisse en donner est celui de sujets atteints de cirrhose sans ictère et qui présentent une poussée d'ictère franc sous l'influence d'un violent chagrin; l'un de nous a eu l'occasion d'en montrer deux cas très typiques dans une récente leçon chnique à l'hôpital Beaujon.

On voit les mêmes causes produire des effets identiques chez des sujets atteints de cirrhose bihaire, mais alors on note une augmentation de la jaunisse, et non pas son apparition, puisqu'elle existait déjà.

Ce n'est d'ailleurs pas seulement dans le cours des cirrhoses confirmées que l'on peut constater l'apparition de l'ictère (ou son augmentation) sous l'influence des émotions ; l'un de nous a montré que dans la période pré-ascitique de la cirrhose, et chez de simples -cholémiques, les fortes émotions donnent une poussée d'ictère. ^ Dans tous ces cas l'ictère n'apparaît pas immédiatement après l'émotion et il peut se faire qu'on doive rapprocher ces faits de ceux que nous allons signaler maintenant.

ICTÈRES ÉMOTIFS.

R L'émotion paraît susceptible d'engendrer des troubles gaslrointestinmix et secondairement des accidents hépatiques. Le proiesseur Debove, qui a insisté sur les cas de ce genre, a montre qu a la suite d'un choc moral il pouvait se produire un catarrhe gastro-mtestmal, et du même coup - ou consécutivement — un catarrhe des voies biliaires entraînant la production de l'ictère.

En tout cas, ce qu'il y a de spécial; dans les faits de ce genre, amsi que dans ceux où l'émotion produit l'ictère chez des sujets dont le foie est lésé, c'est que la jaunisse n'apparaît que plusieurs jours après le choc moral.

Nous ne considérons pas de tels faits comme entrant dans le cadre de l'ictère émotif vrai ; ils prouvent néanmoins l'inQuence de l'émotion sur la production de l'ictère et cela surtout quand le foie est déjà atteint. 11 semble que, dans tous les cas de ce genre, le choc moral détermine un catarrhe gastro-intestinal qui influe sur les voies biliaires d'ailleurs l'évolution est la même que celle de l'ictère catarrhal.

2° ictère émotif proprement dit. — On doit décrire sous ce nom exclusivement les cas dans lesquels la jaunisse est apparue au plus tard dans les vingt-quatre heures qui suivent une véritable émotion.

A rencontre des cas précédents, qu'on observe souvent, ceux-ci sont rares et on les constate de préférence cliez les sujets jeunes, particuhèrement les femmes.

Très rapidement les tissus prennent une coloration jaune très accentuée, les urines présentent la réaction de Gmelin et les selles sont décolorées. Le foie est à peine augmenté de volume, la rate normale; il n'v a pas de troubles de la santé générale.

4u bout de cinq à six jours l'ictère décroît et tout rentre dans l'ordre- cependant Lancereaux signale des cas dans lesquels, après cette première poussée d'ictère, il en survient une seconde qui est plus longue et se rapproche comme évolution de l'ictère catarrhal, comme si ce dernier venait compliquer le premier accident. C'est en somme l'association des deux processus que nous décrivons dans

ce paragraphe. . i,- . x-* •

En résumé, ce qui doit faire, porter le diagnostic d ictère emotit vrai et le faire différencier de tous les autres cas d'ictères aigus par rétention, c'est l'apparition brusque, à la suite d'une émotion, d'un ictère manifeste s'accompagnant de décoloration des matières fécales, retentissant peu ou pas sur le foie et pas sur la rate, et dont la guerison est complète en une dizaine de jours. ^

Le mécanisme de cet ictère reste encore bien discuté. On n a pas à notre connaissance - cherché à savoir l'influence de l'émotion sur l'hémolyse, et celle-ci d'ailleurs, d'après les constatations chniques, ne paraît pas intervenir.

MALADIES UU KOIE liT DliS VOIES DILIAIUES.

11 paraît donc bien probable qu'il s'agit d'un ictère d'origine biliaire; quant à son mécanisme plus intime, on se trouve, pour l'expliquer, en présence de trois opinions qui contiennent peut-être toutes une part de vérité : tout d'abord on peut incriminer le spasme des voies biliaires et en particulier celui du sphincter décrit par Oddi à l'extrémité du cholédoque, c'est la pathogénie la plus vraisemblable. D'autre part, on s'est demandé si l'émotion n'était pas capable de produire une hypersécrétion de la bile et ainsi de l'ictère, de même qu'elle produit une hypersécrétion intestinale ou urinaire. Enfin Potain et Fr. Franck ont émis l'hypothèse que, au moment de l'émotion, il se l'ait une vaso-dilatation telle dans les capillaires des intestins que tout le sang y afflue, provoquant ainsi une baisse de pression dans le foie. Comme la tension de la bile reste normale, il se produirait un passage rapide de la bile dans le sang.

De toutes ces pathogénies, aucune n'est absolument démontrée; la seule chose que l'on sache vraiment, c'est que l'excitation des nerfs grands splanchniques — ainsi que Doyon l'a montré — provoque la contraction de l'ensemble de l'appareil excréteur de la bile, et que sous cette influence le sphincter duodénal se resserre au point de s'opposer complètement à l'écoulement bihaire. Mais rien ne permet d'affirmer que l'émotion violente soit capable de produire les effets de cette belle expérience de physiologie.

Ictères infectieux et toxiques.

Dans les chapitres précédents nous avons considéré que les ictères infectieux secondaires ou primitifs (forme simple ou catarrhale, forme infectieuse, forme grave) étaient dus toujours à de l'angiocholite.

11 y a lieu, dès maintenant, de faire des réserves à ce sujet. Nous avons montré, en effet, que l'ictère hémolytique peut affecter l'allure clinique de l'ictère catarrhal ou infectieux.

Nous savons, d'autre part, que, dans un certain nombre de cas, l'infection, cause de l'ictère, se fait par voie sanguine et non par voie ascendante. Il n'y aurait rien d'étonnant, dans de telles conditions, à ce qu'une infection provoque l'ictère en détruisant des globules beaucoup plus qu'en déterminant de l'angiocholite.

Jean Troisier pense, de plus, que dans la pneumonie il faut faire intervenir, pour expliquer la production de l'ictère, la résorption des globules rouges au niveau du foyer hépatisé.

On voit que probablement beaucoup de cas d'ictère infectieux qui naguère encore étaient rapportés à l'angiocholite sont dus à une hémolyse exagérée.

ICTÈllES CIILOROFOHMIQUES.

La même théorie pourrait être soutenue avec de meilleurs arguments encore pour les intoxications, et d'ailleurs l'étude de l'ictère ohloroformique va nous faire envisager l'importance que peut avoir le processus hémolytiqiie.

Ictère chloroformique.

Au point de vue clinique, l'ictère chloroformique se présente sous deux aspects difl'crents selon qu'il est léger ou grave.

1° L'ictère chloroformique léger apparaît un à deux jours après l'opération et s'accompagne habituellement d'une légère albuminurie post-chloroformique. Il dure peu de temps et disparaît sans laisser de traces. Les recherches récentes de Chevrier ont montré que, dans tous les cas où l'on étudie le sérum sanguin des sujets chloroformés, on trouve une cholémie pathologique. On peut donc dire qu'il y a toujours un certain degré d'ictère après la chloroformisation.

2° L'ictère chloroformique grave, tel qu'il a été étudié dans la thèse d'Auburtin, présente une tout autre importance.

Dans ces cas, les malades se réveillent mal après l'opération et ont des vomissements très prolongés. Parfois le réveil parait normal, la première nuit se passe bien, et c'est le lendemain, le surlendemain, ou plus tard que les accidents appai'aissent. Au début, les malades présentent principalement des troubles nerveux, du délire, de l'excitation, des convulsions suivies de prostration. Leur respiration est irrégulière et exhale une odeur chloroformique, leur température semble normale ou légèrement surélevée. Presque en même temps apparaissent des vomissements. Le pouls s'accélère et devient extrêmement faible. De l'ictère ou seulement du subictère apparaît, et la mort survient rapidement dans un collapsus complet.

A l'autopsie, on trouve des lésions dégénératives très marquées^des cellules du foie, qui le plus souvent ont subi une dégénérescence graisseuse. Il existe des lésions analogues, quoique moins avancées, dans le parenchyme rénal et sur le muscle cardiaque, mais le processus pathologique dominant est l'hépatite.

Il est facile de ne pas confondre ces cas d'ictères avec un ictère catarrhal, mais il est parfois plus délicat — surtout dans les formes où l'ictère est peu marqué — d'écarter le diagnostic de septicémie péritonéale post -opératoire. C'est, en effet, la première idée qui se présente à l'esprit. Toutefois, l'absence de tous symptômes locaux au niveau du péritoine (ballonnement, douleur), l'intensité de l'odeur chloroformique de l'haleine, permettront de faire le diagnostic,

11 faut aussi se garder d'attribuer ti'op aveuglément l'ictère grave observé à la maladie pour laquelle l'opération a été tentée, et Weil

avec Mouriquand a soutenu en particulier que quantité de cas considérés comme des ictères graves appendiculaires sont en réalité des ictères graves chloroformiques.

La pathogénie de ces faits a été étudiée particulièrement par Quénu et Kliss qui pensent que les formes bénignes sont souvent hémolytiques, tandis que les formes graves sont hépatogènes.

La nature hépatogène des formes graves est démontrée par le fait qu'on trouve à l'autopsie des malades, outre les lésions récentes des cellules hépatique, celles qui ont joué un rôle prédisposant. Il est possible d'ailleurs, ajoute Quénu, que, même dans ces cas, l'hémolyse intervienne. « Le chloroforme joue le même rôle que la toluylène-diamine et provoquant comme elle des ictères où l'on observe, en même temps que des lésions de la cellule hépatique, une hémolyse puissante de la cellule sanguine ».

L'hémolyse par action plasmatique serait la cause des ictères à forme bénigne, ou tout au moins de cei^tains d'entre eux. Ce qu'il y a de sur, c'est que, dans un cas d'ictère examiné quelques heures après son début, Abrami et Fiessinger ont constaté que le sérum était hémolytique pour presque tous les globules rouges qu'on mettait à son contact ; de plus on notait une diminution considérable des hématies qui étaient tombées à 2 800 000. Or, trois jours après, l'ictère étant passé, on comptait 4 500 000 globules rouges et tous les signes de la rénovation sanguine.

On voit donc que, dans cet ictère toxique par le chloroforme, l'hémolyse ^intervient tout au moins quelquefois, et tout porte à croire que beaucoup d'intoxications se comportent de même.

Les ictères de l'enfance.

Sous ce nom, on comprend surtout les ictères des nouveau-nés et des nourrissons que nous aurons particulièrement en vue dans cette description ; néanmoins nous signalerons pour mémoire les cas les plus fréquents que l'on peut trouver dans la seconde enfance.

Ictères de la seconde enfance.

Ce sont des cas aigus ou chroniques.

1° Ictères aigus de la seconde enfance. - Ils sont très comparables à ceux de l'adulte. Nous noterons la fréquence assez grande de l'ictère qui survient à la suite des émotions ou des chocs, mais on observe plus fréquemment la forme secondaire que l'ictère émotif vrai.

En dehors de ces cas, on peut, tout comme chez l'adulte, observer

ICTÈRES UE L'ENFANCE.

l'ictère soit au cours d'une maladie infectieuse bien déterminée (fièvre typhoïde, pneumonie, syphilis), soit à titre de maladie primitive évoluant sous forme d'ictère catarrhal ou infectieux et pouvant très exceptionnellement aboutir à l'ictère grave.

2" Ictères chroniques de la seconde enfance. — Ils peuvent se présenter sous plusieurs aspects qu'il nous suffira de schématiser, en renvoyant, pour les détails, aux descriptions que nous avons données plus haut.

A. L'ictère par rétention avec jaunisse très foncée et décoloration des matières fécales. C'est la forme la plus rare, car les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires succombent avant la seconde enfance. On a pu constater néanmoins des compressions par des ganglions ou des brides tuberculeuses, par un kyste hydatique de la face inférieure du foie, par une tumeur du rein (kyste ou néoplasme). On a décrit des oblitérations des canaux biliaires par des pépins de raisin, des lombrics et des calculs biliaires qui sont d'une extrême rareté et aussi des formes incomplètes d'oblitération congénitale bien étudiées par Mathieu.

B. L'ictère vrai sans rétention permanente, quand il persiste, doit faire songer à la cirrhose biliaire dont Gilbert et Fournier ont montré d'assez nombreux exemples chez les enfants.

C. Ictères chroniques simples. — Il s'agit dans ces cas de subictère plutôt que d'ictère foncé ; les urines ne contiennent pas de pigments biliaires vrais, mais de l'urobiline. Le foie et la rate paraissent souvent augmentés de volume (formes hépato-splénomégalique, hépatomègalique ou splénomégalique), mais leur consistance est normale, il n'y a pas de cirrhose à proprement parler. Cet ictère est sujet à des oscillations marquées en plus ou en moins, mais son évolution reste toujoiu-s très longue, sans qu'il survienne pour cela d'accidents graves.

Les faits de ce genre et la nature familiale de la maladie ont été signalés tout d'abord par Gilbert et LerebouUet qui ont attiré l'attention sur le rôle de l'angiocholite chronique; d'autre part Minkowski, puis surtout Chauffard, Widal et leurs élèves ont mis en relief l'existence de cas analogues qui sont liés à une hémolyse exagérée. C'est qu'en réalité, dans le groupe des ictères chroniques simples de la deuxième enfance, on doit distinguer deux groupes bien distincts : les uns appartiennent à la cholémie familiale angiocholitique,les autres à l'ictère hémolytiqiie congénital. Les notions que nous avons établies, dans les chapitres précédents, permettront de différencier ces deux formes morbides.

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES lilLIAlKES.

Ictères des nourrissons.

On en distingue trois formes principales que nous étudierons successivement.

l» L'ictère banal des nouveau-nés. — Chez un très grand nombre d'enl'ants (environ 50 fois sur 100; 98 fois sur 248 d'après Porak), on voit apparaître, de un à plusieurs jours après la naissance, un ictère plus ou moins léger. Il est particulièrement fréquent chez les prématurés, les jumeaux et les débiles, et coïncide souvent avec l'œdème ol le sclérème des nouveau-nés.

A. Période préictérique. — Cet ictère serait précédé, d'après Moussous et Leuret, d'une phase préictérique caractérisée par un certain nombre de symptômes importants. A ce moment, les téguments de l'enfant prendraient une teinte rouge lie de vin plus marquée sur les parties découvertes. Au premier abord on remarque, chez de tels sujets, que la figure ne présente en rien le teint rose à fond blanc qui est habituel chez les nourrissons bien portants. Sur le front, les joues, à la naissance du cou, sur les oreilles surtout, c'est une teinte rouge uniforme, les oreilles sont même violacées. Cependant si, avec le doigt, on comprime un point des téguments violacés, on voit que, contrairement à ce qu'on pouvait attendre, le point comprimé ne se décolore pas. A cette période, si on examine les urines, on s'aperçoit qu'elles ont une teinte jaune rouge, mais cette teinte n'est pas due aux pigments biliaires vrais, qui manquent 'totalement.

En revanche, l'examen du sang dès cette période montre, d'une part, la présence d'hématies granuleuses trois fois plus nombreuses qu'à l'état normal (Sabrazès et Leuret) ainsi que de quelques hématies nucléées, et, d'autre part, la diminution de résistance des hématies. Le sérum a pris une couleur qui varie du rouge-cerise au rose pâle, et l'examen spectroscopique montre que cette coloration tient à la dissolution de l'hémoglobine. Il y a eu hémolyse spontanée.

B. Période d'état. — Après cette première phase érythrodermique qui dure denx à trois jours, l'ictère apparaît et l'enfant devient franchement jaune- Cet ictère peut être, suivant les cas, plus ou moins foncé, et Porak en a décrit trois degrés. Les urines présentent à ce iMoment une coloration rougeâtre, et contiennent de Turobiline. Par l'acide nitrique nitreux, elles présentent l'anneau rouge brun de l'ictère hémaphéique.

Le sang conserve toujours, quoique à un faible degré, les mêmes lésions globulaires. Mais le sérum a pris une teinte orangée jaune et contient, à côté de l'hémoglobine en dissolution, des pigments