C. ACIDES AMIDÉS TELS QUE LA LEUCINE ET LA TTROSINE. — On a

signalé leur préscînce dans les uriiaes des malades atteints d'insuffisance hépatique. Mais il n'est pas démontré, à l'heure actuelle, que ces corps soient des avant-produits de l'urée. On imaginait autre-

fois qu'ils se formaient dans l'intestin, sous l'influence de la putréfaction des albumines, et qu'ils étaient arrêtés par le foie. En réalité, les recherches de Leyden, Liebermeister et von Noorden, semblent établir que si ces corps se trouvent dans l'urine au cours des insuffisances hépatiques, c'est qu'ils proviennent de l'autolyse hépatique dans les cas de dégénérescence grave.

D. L'acide urique et les bases xanthiques ont été aussi trouvés en excès, dans l'urine des malades atteints de lésions hépatiques graves. Mais l'augmentation de ces produits se rencontre dans certains cas qui paraissent sans relation avec l'insuffisance hépatique (leucémie et goutte), et de plus les recherches de Kossel et de Horbaczewski, presque universellement admises aujourd'hui, tendent à prouver que ces corps sont surtout des produits de la destruction de la nucléine.

E. La PRÉSENCE DE CRÉATINE ET D'ACIDE SARCOLACTIQUE daUS ICS

urines donne lieu aux mêmes discussions. La plupart des auteurs considèrent ces corps comme liés aux combustions intra-musculaires produites par l'exercice.

F. L'augmentation du taux de l acide oxalique qui a été constatée chez certains ictériques n'a pas non plus une valeur plus précise.

G. La PEPTONURiE a de même été décrite comme un signe d'insuffisance hépatique. Le fait serait admissible, si le foie arrêtait normalement les peptones, mais on sait que dans le sang porte il n'y a pas de peptones, ce corps ayant été, au moment de son passage à travers la muqueuse intestinale, retransformé en albumine. On comprend que, dans ces conditions, il est difficile d'admettre que lapeptonurie soit liée à l'insuffisance hépatique, et d'ailleurs elle a été signalée dans une foule d'afi'ections qui ne paraissent pas léser le foie, telles que le rhumatisme articulaire aigu, la méningite cérébro-spinale, etc.

Tels sont les faits positifs que permet de constater l'examen systématique des urines en cas de lésions hépatiques. Ils se résument à deux grands faits : d'une part la diminution de l'urée et du rapport azoturique, d'autre part l'augmentation de l'ammoniaque urînaire. Les autres modifications n'ont qu'une importance accessoire.

H . ÉPREUVE DE L'AMMONIURIE EXPÉRIMENTALE. — La COUStatation

de ces faits a suggéré, à certains auteurs, l'idée d'étudier expérimentalement chez les malades la valeur de la fonction uréopoiétique, en leur faisant absorber certains des sous-produits de l'urée, afin de mesurer très exactement l'activité hépatique. C'est là l'origine de l'épreuve propose'e par Gilbert et Carnot. On fait absorber aux malades 4 à 6 grammes d'acétate d'ammoniaque et l'on dose, dans les jours qui suivent, la quantité d'ammoniaque éliminée. Weintrand, Calabrese ont fait dos expériences analogues, le premier avec du citrote d'ammoniaque, le second avec du carbonate d'ammoniaque. Ingelrans

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

et Dohon ont constaté que l'épreuve de l'ammoniurie expérimentale donne des résultats positifs, dans plus de la moitié des cas de lésions hépatiques.

Si 'elle ne réussit pas dans tous les cas, c'est que le foie normal étant capable de transformer en urée des quantités considérables de sels ammoniacaux, ainsi que l'a constaté Marfori, il peut se faire qu'une lésion peu avancée de la cellule hépatique lui laisse encore assez d'activité, pour transformer les très petites quantités de sels ammoniacaux qu'on lui présente dans cette épreuve.

Glassner a proposé une épreuve analogue. Il fait ingérer aux malades des acides amidés. Il a constaté que lorsque la cellule hépatique est fortement dégénérée, une certaine partie des substances ingérées se retrouve dans l'urine.

Ces diverses épreuves ne sont pas encore entrées dans le domaine de la pratique courante, et cependant il semble qu'en particulier celle de l'ammoniurie expérimentale soit susceptible de donner des renseignements très intéressants.

2" Les troubles qui surviennent dans l'action du foie sur les hydrates de carbone et en particulier sur les sucres. — Ils consistent principalement dans une diminution du pouvoir de fixation du sucre. A l'état normal, le foie retient et transforme en glycogène tout le sucre ingéré, à moins qu'il n'atteigne des doses véritablement excessives.

A l'état pathologique, des doses moyennes ne sont plus fixées par la glande. Elles passent dans la circulation générale et sont éliminées par le rein. Cette glycosurie par insuffisance hépatique fut constatée pour la première fois par Cl. Bernard sur des chiens auxquels on avait pratiqué une ligature lente de la veine porte, et le physiologiste français, puis Colrat, Couturier, Lépine, qui constatèrent aussi la glycosurie après ingestion de sucre chez les cirrhotiques, attribuèrent ce phénomène à une gêne de la circulation porte. C'est plus tard, que l'on modifia l'interprétation de ce signe, et que l'on admit son rapport avec la déchéance de la cellule hépatique. Les constatations faites par l'un de nous, seul ou en collaboration avec le professeur Gilbert, ont montré que ce symptôme peut exister même dans les cas de troubles passagers des fonctions , hépatiques (ictères infectieux bénins, coUques hépatiques).

La glycosurie alimentaire, dans l'insuffisance hépatique, peut être envisagée de deux façons, selon qu'il s'agit de glycosurie alimentaire spontanée, ou de glycosurie alimentaire provoquée.

A. La GLYCOSURIE ALIMENTAIRE SPONTANÉE existC quaud OU COUS-

tate l'apparition passagère de sucre dans les urines, de deux à cinq heures après le repas. Chez de tels malados, à l'état de repos,

par exemple le matin, il n'existe pas traces de sucre dans les urines, mais pendant les périodes digestives, lorsque le foie a reçu les sucres ingérés en nature, ou formés par les ferments digestifs aux dépens des hydrates de carbone, il devient incapable de les fixer tous et la glycosurie apparaît.

B. La GLYCOSURIE ALIMENTAIRE PROVOQUÉE SB rccherche par- Fépreiive de Colrat plus ou moins modifiée. Elle consiste à faire ingérer aux sujets, le matin à jeun, 100 à 150 grammes de glycose pure, dissous dans 300 à 500 grammes d'eau. On examine ensuite les urines d'heure en heure, ou au moins de deux heures en deux heures. Chez un sujet normal, on ne constate à aucun moment que le sucre ait passé dans l'urine. Chez les sujets à foie insuffisant, la réaction de- Fehlingest au contraire positive pendant un certain nombre d'heuresà la suite de cette ingestion.

Quelle est la mleur de cette épreiice? Elle comporte quelques causesd'erreur mises en lumière par Achard et Castaigne.

Une première cause d'erreur réside dans le choix du sucre ingéré ::

En France, on donne souvent aux malades 150 à 200 grammes desirop de sucre, c'est-à-dire de saccharose. Or le saccharose doit êtreinterverti dans l'intestin, pour être transformé en glycose et absorbé comme tel; sans cela, il est absorbé à l'état de saccharose.

La glycose elle-même ne met pas à l'abri de l'erreur. Krause et Ludwig insistent sur ce fait que^la glycose impure renferme desdextrines qui produisent bien plus facilement la glycosurie ahmentaire que laTglycose pure. D'ailleurs, la glycose pure est d'un prix: très élevé qui peut être'^un obstacle à son emploi, et on la trouved'ailleurs assez difficilement.

Ces divers reproches faits à la glycose et qui permettent deconcevoir la divergence des résultats publiés, ont amené certains auteurs à employer la lévulose et à rechercher ainsi la lémlosuriealimentaire. C'est ce qu'ont fait en particulier Lépine en France, et à l'étranger, Strauss, Salkowski et Ferranini (ce dernier employait un mélange de glycose et de lévulose). Ces divers auteurs ont cru obteniravec la lévulose, des résultats plus précis et surtout plus sensibles qu'avec la glycose.

A côté des erreurs dues au sucre employé et à la traversée digestive,il en est, dans l'épreuve de la glycosurie, qui peuvent tenir à l'état des combustions tissulaires. On s'est demandé, par exemple, si l'organisme ne disposerait pas de certains moyens lui permettant de compenser la perte de la fonction glycogénique du foie. On a cru, en ^particulier, que les muscles pourraient, dans^certains cas, se substituer au foie, pour fixer les sucres introduits dans la circulation et les transformer en glycogène (Kulz, Sachs). Dans ces cas, une insufii-

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

sance hépatique existante pourrait être masquée par l'acLivité tissulaire. Inversement, on a supposé que, dans d'autres cas où l'activité tissulaire est ralentie, l'épreuve de la glycosurie pourrait paraître positive, bien que le foie fût suffisant.

Enfin, pour que l'épreuve de la glycosurie alimentaire soit correctement exécutée, il faut encore que l'élimination rénale soit normale, sans quoi le passage du sucre dans l'urine peut être retardé.

Il est donc bon, si l'on veut être sûr des résultats obtenus, de s'assurer de la perméabilité intestinale et portale ainsi que de la perméabilité rénale par l'épreuve du bleu de méthylène donné soit par ingestion, soit par injection sous-cutanée. On pourra aussi recliercher s'il n'existe pas une insuffisance glycolytique des tissus, en faisant sous la peau une injection de glycose selon la méthode d'Achard et VVeil. On voit, de cette façon, si la glycolyse tissulaire est satisfaisante. Avec ces précautions, on peut être assuré que les résultats de la glycosurie expérimentale auront de la valeur.

Pourtant^ à l'heure actuelle, ces résultats sont très discutés.

a) Tout d'abord, on a rapporté un assez grand nombre de ca& où existaient des lésions cellulaires hépatiques et où cependant l'épreuve fut toujours négative.

Ces insuccès peuvent en partie s'expliquer. Dans les cirrhoses, en particulier, il n'est pas très étonnant que la glycosurie expérimentale manque si souvent. Cela tient, d'une part, aux vices de l'absorption intestinale sur lesquels nous insistions plus haut. D'autre part, la persistance du glycogène dans les foies cirrhotiques, maintes fois signalée par Brault, permet de penser que les fonctions glycogéniques sont relativement conservées dans les cirrhoses. Pour ce qui est des autres cas, il faut bien reconnaître qu'il en est d'inexplicables, et que — de temps à autre — l'épreuve de la glycosurie expérimentale ne réussit pas dans des cas où le parenchyme hépatique est fortement lésé.

b) Inversement on a constaté la glycosurie expérimentale dans un assez grand nombre de cas pathologiques où elle ne semblait pas en rapport avec une insuffisance hépatique : névroses, goitre exophtalmique, neurasthénie, hystérie, névralgies. Ces cas ne prouvent rien contre la valeur de l'épreuve, car il est difficile d'affirmer, en pareille matière, que le foie est absolument sain.

Que conclure de tout cela ? Il ne semble pas que, malgré tout, on doive rejeter en bloc l'épreuve de la glycosurie expérimentale. Il faut seulement savoir qu'elle est peut-être moins sûre que l'hypoazoturie. Elle n'a pas une valeur absolue, mais, malgré toutes ces réserves, elle peut, dans bien des cas, fournir de précieux renseignements. D'ailleurs, déjà autrefois Hanot, puis plus récemment Chauffard, Achard,

Gastaigne, Gilbert et" Carnot, ont insisté sur la valeur réelle de cette épreuve qui peut fournir sans doute des résultats discutables, si l'on fait table rase de tous les autres symptômes, mais qui, rapprochée de ceux-ci, ne peut qu'aider puissamment au diagnostic

L'existence de la glycosurie intermittente, provoquée ou spontanée, a permis à Gilbert de concevoir l'existence de glycosuries persistantes relevant des mêmes causes. Il a réuni ces faits sous le nom. générique de diabète par anhépatie, voulant marquer par ce terme que cette glycosurie relève de l'insuffisance fonctionnelle du foie. Il s'agit en général de glycosuries p^u élevées, s'exagérant nettement dans les heures qui suivent les repas. Ces formes de diabète sont d'ordinaire accompagnées d'autres signes d'insuffisance hépatique. Elles sont facilement modifiables par le régime et, dans certains cas, par l'opothérapie hépatique.

3" Les troubles qui surviennent dans Faction du foie sur les graisses au cours de l'insuffisance hépatique sont peu et mal connus. On pourrait considérer comme tels les amaigrissements rapides que l'on constate au cours de certaines affections organiques du foie (cancer, dégénérescences graisseuse ou autres). On pourrait encore rapprocher de ces faits, certains cas de lipurie signalés au cours de la dégénérescence aiguë du foie. Les graisses contenues dans le sang porte n'étant plus arrêtées par le foie, entreraient alors en circulation et seraient éliminées par le rein. Mais la lipurie existe aussi dans d'autres cas pathologiques, et il est impossible, à l'heure actuelle, d'être fixé sur sa valeur. ' Elle est d'ailleurs rare dans l'insuffisance hépatique.

3° Troubles de la fonction protectrice du foie.

Nous avons indiqué que la fonction protectrice du foie s'exerce non seulement vis-à-vis des parasites et microbes, mais encore ^'is-àvis des corps minéraux qu'il fixe, contre les poisons exogènes qu'il neutralise et retient, et enfin à l'égard de poisons endogènes, tels que ceux qui proviennent d'un mauvais fonctionnement.

On a pu tirer de l'étude de ces actions diverses des indications sur la valeur fonctionnelle de l'organe. A la fixation des substances minérales se rattache l'épreuve de l'élimination du bleu de méthylène; à la neutralisation des poisons exogènes, celle de l'hydrogène sulfuré ; à la neutralisation des poisons endogènes, les signes tirés de l'hypertoxicité urinaire et de l'indicanurie. Jusqu'à ces dernières années, on ajoutait à ces signes l'urobilinurie. Nous indiquerons pourquoi, à l'heure actuelle, la présence de l'urobiline dans les urines ne peut être attribuée à l'insuffisance hépatique.

MALADIES nu l'OIE ET DES VOIES lilLIAIRES.

lo L'ÉLIMINATION DU BLEU DE MÉTHYLÈNE a été étudiée par -'Chauffard et ses élèves. Chez un sujet sain, l'apparition du bleu dans l'urine commence au bout d'une demi-heure environ, pour atteindre son maximum au bout de trois à quatre heures, s'y maintenir quelques heures, puis disparaître progressivement en cinquante heures en moyenne. Si l'élimination, au lieu d'être continue

Densités

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Fig. 48. — Courbe bi-horaire des éliminations urinaires chez un sujet sain (d'après Chaulfai'd et Castaignc).

cyclique, est polycyclique ou intermittente, c'est un signe d'insuffisance hépatique. D'ailleurs cette élimination intermittente du bleu ne fait que reproduire ce qui se passe dans la courbe urinaire globale, comme l'indiquent les deux fignires ci-jointes empruntées à un travail de Chauffard et Gastaigne.

2° L'iNDicANURiE, que l'on devrait appeler l'indoxylurie, ainsi que l'a indiqué Maillard, a été considérée comme un signe d'insuffisance hépatique.

a) Gilbert et Weil lui ont attribué une grosse importance dans le diagnostic des insuffisances hépatiques. — Ce serait un signe constant et qui précéderait même souvent les autres. Pourtant, Gouget a fait justement remarquer qu'on imagine difficilement comment l'insuffisance hépatique serait décelée par l'hyperindoxylurie, si l'on admet que le foie est un organe de sùlfo-conjugaison ; il devrait

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

plutôt y avoir hypoindoxylurio. D'ailleurs, beaucoup d'auteurs, tels que Ingelrans et Dell on, Labbc et Vitry, Enriquez et Binet ont nié l'existence de l'indoxylurie dans l'insuffisance hépatique, ou ne l'ont rencontrée qu'exceptionnellement.

h) L'indoxylurie serait pour beaucoup d'autres auteurs en rapport avec les fermentations intestinales et la putréfaction des albu-

UrinM dix. somme.iL ^

pcLs^ de pigmervts

Fig. 49. — Courbe bi-horaire des éliminalions urinaires clans un cas d'ictère infectieux bénin (d'après Chauffard et Castaignc).

mines sous l'influence des germes microbiens intestinaux. — Cette idée a été la première qu'on ait eue au sujet de l'origine de l'indoxyle. Les expériences de Jafîé établirent alors qu'une indicanurie rapide et considérable apparaît, quand un obstacle s'oppose à l'évacuation de la portion terminale de l'intestin grêle, et sur ces faits Leube, von Jacksch, Sénator et surtout Nothnagel, établirent que cliniquement l'indicanurie tient à l'existence d'obstacles sur l'intestin grêle, mais qu'elle n'est pas produite par les obstacles du gros intestin et, en particulier, par la constipation. Enriquez et Binet ont été plus loin, et l'ont considérée comme constante, même dans ce dernier cas ; dans le même ordre d'idées, Caries a cru la trouver dans tous les cas d'hypochlorhydrie gastrique.

En somme, tous ccs faits variés reposent sur la même idée patho-

génique : Tindicanurie résulterait des fermentations intestinales et serait exagérée par tout ce qui les favorise. La contre-épreuve aurait d'ailleurs été positive : Porcher et Hervieux, d'une part; Dehori, d'autre part, auraient fait disparaître l'indicanurie en soumettant les malades au régime lacté, régime de fermentation m.inima.

c) L'indoxyle urinaire dériverait de la transformation intraorganique des albumines. — La théorie intestinale n'a d'ailleurs pas réuni tous les suffrages. Elle a été vivement contestée et nombre d'auteurs ont établi que l'indoxyle persiste même pendant le jeûne. On en arrive ainsi à la thèse défendue par Maillard, d'une part, et Labbé et Vitry, d'autre part. Il ne s'agit pas là de putréfaction, mais de modifications chimiques se produisant sous l'influence d'une digestion même aseptique, et tendant à amener à la forme indoxyle, les molécules possédant le noyau de l'indol. On peut rapprocher de ces faits les recherches modernes montrant l'existence d'indican dans tous les processus d'autolyse cellulaire, qu'il s'agisse de suppurations simples ou tuberculeuses, ou de troubles graves comme dans les intoxications par les acides organiques.

En résumé, l'indoxylurie résulterait du métabolisme normal ou pathologique des albumines, soit dans l'intimité des tissus, soit dans le tube digestif.

On voit que la signification de l'indoxylnrie est très discutée, qu'il est impossible de la considérer purement et simplement comme un signe d'insuffisance hépatique, car elle est produite soit par la putréfaction des albumines dans le tube digestif, soit par la transformation digestive ou intra-organique des substances protéiques. Mais on comprend qu'elle puisse exister dans certains cas d'insuffisance hépatique, comme ceux qu'ont signalés Gilbert et Weil. Si, en effet, l'insuffisance hépatique porte sur toutes les fonctions du foie, la diminution de l'apport biliaire dans l'intestin permet l'augmentation des putréfactions intestinales. D'autre part, ainsi que l'ont montré Labbé et Vitry, la bile normale contient des sulfo-éthers qui, lorsqu'elle est mise en circulation dans le sang au cours de l'ictère, peuvent être l'origine de l'indoxylurie. En somme, à ce point de vue l'indoxylurie rentre bien dans les signes de l'insuffisance hépatique, mais plutôt dans les signes secondaires (1).

3« L'uROBiLiNURiE a enfin été considérée pendant fort longtemps comme un signe d'insuffisance hépatique et même comme un des

(1) L'épreuve de l'indicanurie expérimentale a été préconisée par Gilbert et Wuil • elle consiste à faire ingérer à un sujet préalablement mis au régime lacté 1 milligramme d indol. Si le foie est sain il n'y a pas d'indicanurie qui existe, au eontrarrc s'il y a insuffisance hépatique. Dehon, qui a repris récemment cette élude, pense que cette épreuve a beaucoup plus de valeur que l'indicanurie spontanée.

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

meilleurs. Pour Hayem, l'urobiline est le pigment du foie malade, L'urobiline est facile à déceler, soit par le spectroscope, soit par des réactions chimiques Nous exposerons en détail les méthodes usitées pour sa recherche et celle de son chromogéne, lorsque nous étudierons le syndrome Ictère.

L'urobiline a reçu les interprétations les plus vai'iées (1) ; on a pensé qu'elle était d'origine hématigue, parce qu'elle peut dériver de l'hémoglobine, soit dans les tissus au cours des épanchements sanguins, soit in citro.

D'autres auteurs ont pensé qu'elle a une origine biliaire parce qu'elle apparaît dans les urines lors de la décroissance des ictères.

C'est pour la même raison que Engel et Kiener ont soutenu la théorie histogénique, d'après laquelle les pigments biliaires sont transformés en urobiline au niveau des tissus qu'ils imprègnent au cours de l'ictère.

Un grand nombre d'auteurs lui ont enfin attribué une origine intestinale, parce que toujours il existe dans l'intestin de l'urobiline dérivée de la bilirubine par hydratation, sous l'influence de la muqueuse intestinale. Dans les matières fécales on trouve en effet un pigment, la stercobiline, que Masius et Van Lair ont montré être identique à la bilirubine. D'après Achard, le foie sain arrête cette urobiline d'origine intestinale, mais le foie malade la laisse passer.

Enfin, comme nous l'avons indiqué au début, pour Hayem et

(1) Récemment M. Jean Troisicr est arrivé ù.d(5celt'rl'urobilinc dans le sang d'une •série d ict(;ri(iues, grâce ii un procédé de recherclies indiqué par SI. A. Grigant ■Sofie/e de Biologie, 1909). Si ces faits sont confirmés, ils sont appelés à modiler 1 interprétulion de l'urobilinurie, tout au moins quand elle coexiste avec l'urobilinr'mic.

Dkbove, AcHAni) et Castaigne. — Tube digestif. IIL 10

Fig. 50. — Évolution de la température chez un animal dont on a enlevé le foie (Roger) (Rapidité de l'hypothermie.)

Tissier l'urobiline serait le pigment du foie malade, et récemment Monaoùr a signalé des faits qui viennent à l'appui de cette théorie.

ha sio'nification de l'urobiline a été interprétée d'une façon différente plr Gilbert et Hersclier. D'après ces auteurs, Vurobiline a une origine rénale et non hépatique. Quand, par suite de vices de fonctionnement du foie, et surtout de lésions légères des petits canaux biliaires, il passe dans le sang une proportion exagérée de bihrubme.

celle-ci est transformée au passage du rein en urobiline et, comme l'épithélium rénal se trouve en présence d'une certaine quantité de bilirubine à transformer, il n« peut^ comme à l'état normal,, pousser plus loin la réduction, et faire passer Turobilin« à l'état d€ chromogène, ainsi qu'il le fait, pour le sang normal. On comprend dès lors pourquoi, dans beaucoup da cas de lésions hépatiques, il peut exister de l'urobilinurie, mais on conçoit aussi que celle-ci n'ait pas.

de valeur pour le diagnostic de l'insuffisance hépatique. Cette théorie est en outre séduisante, parcequ'on voit que l'épithéiium rén-al se comportecomme l'épithélium intestinal en présence de la bilirubme, et Yon comprend Ve la stercobiline fécale et l'urobilme urmaire pmssent coexister sans que celle-ci dérive de celle-la. ,,^^1^x0- En somme, l'interprétation de l'urobilmurie est .^^^ ^^^nl sa il n'est pas douteux que le foie et l'intestm mter^nennent dan sa production; il existe aussi un facteur rénal du plus haut intérêt, et alors m me qu'on trouverait de l'urobiline dans le sang, comme cerîa^ns^rlvaux récents semblent l'indiquer, il n'en faudrait pas moins tenir grald compte de la formation de l'urobiline au niveau des reins, aux dépens de la bilirubine.

F. DoRi>tHui3 Sa.

pig. 51. Influence du foie sur la réaction fébrile (Roger).

A, injection de 20 centimètres cubes de toxine parla veine porte; B, injection de 20 centimètres cubes de toxine par une veine périphérique.

SKMlilOLOGlE DE LA CELLULE HÉPATIQUE.

4« Troubles de la fonction thermique du foie.

En raison du rôle exercé par le foie dans la régulation thermique, il est facile de prévoir que l'insuffisance hépatique doit produire) dè l'hypothermie. Or, dans les grandes destructions du foie, dans les dégénérescences aiguës, à la suite d'une intoxication phosphorée on note souvent un abaissement de la température. C'est là ce qui lîxplique sans doute qu'il y ait des ictères graves accompagnés de température oscillant entre 35o,5 et 36^,5, comme en avait déjà observé Hanot. On a, dans ces cas, supposé que l'hypothermie est produite par les toxines colibacillaires, mais il semble bien qu'on doive plutôt incriminer l'insuffisance hépatique. Dans des cas de cancer massif du foie ayant envahi la presque totalité du parenchyme, on a pareillement signalé des hypothermies persistantes qui ont la même pathogénie. •

5° Troubles de la fonction pigmentaire.

Sous ce nom, on pourrait étudier les troubles de la fonction biliaire, puisque la bilirubine est le principal pigment sécrété par le foie. Mais, quand nous avons étudié la fonction pigmentaire du foie, nous ne nous sommes occupés que de la formation du pigment ferrugineux, laissant de côté la fonction biliaire, qui avait été complètement étudiée auparavant. De même, ici, nous ne signalerons que les troubles de la fonction ferrugineuse. Celle-ci peut être théoriquement. viciée par excès ou par défaut. On connaît encore mal les cas d'insuffisance hépatique à ce point de, vue; cependant, au cours de certaines afi'ections du foie on observe, dans certains cas des états d'anémie intense qui tiennent sans doute à l'arrêt de la fonction pigmentaire . ferrugineuse par laquelle le fer est fourni aux globules rouges. Et cette constatation est cpnfirmée, d'autre part

quand on constate, que le.traitement ferrugineux stimule les fonctions de la cellule hépatique.

Troubles de la fonction sanguine.

10 Les. HÉMOHKAGiES ont été déjà, au temps d'Hippocrate et de Gahen, considérées comme un fait commun au cours des maladies du foie. Monneret. Gubler, Murchison, et récemment de très nombreux auteurs, ont ' iiisistë de nouveau sur leur fréquence." "

On les rencontre, tout d'abord, au cours des maladies qui frappent primitivement là cellule hépatique, dans toutes les formes d'ictère grave primitif ou secondaire; on les observe encore au cours de toutes les infections- ou intoxications généràlès qui peuvent retentir

sur le foie : la fièvre jaune, la variole, la rougeole, la scarlatine, la diphtérie. Dans tous les cas où ces maladies prennent la forme dite hémorragique, on constate souvent des lésions avancées du parenchyme hépatique.

Ces hémorragies sont profuses, et peuvent se faire par le nez (surtout la narine droite, d'après Galien), par les muqueuses gingivales, pharyngées, gastriques ou intestinales. Elles peuvent être constatées au niveau du rein, du poumon, de la rétine, de la peau, ou même des séreuses, plèvre ou péritoine. Elles peuvent être insignifiantes ou, au contraire, tellement profuses et persistantes qu'elles entraînent

une mort rapide.

Ces hémorragies dues à l'insuffisance hépatique ne doivent pas être confondues avec les hémorragies si fréquentes au cours des cirrhoses du foie, et qui reconnaissent une origine mécanique : la gêne de la circulation portale causée par la cirrhose déterminant des varices œsophagiennes, gastriques, intestinales ou anales par lesquelles peuvent se faire des hémorragies.

Dans les cas qui nous occupent, on ne saurait incriminer ni une action mécanique, ni une action toxique biliaire, car l'ictère peut manquer. Il faut accuser surtout les altérations sanguines, sur la pathogénie desquelles il est inutile d'insister après ce que nous avons dit du rôle important du foie sur la vitalité des globules rouges et sur la formation du fibrinogène. On s'explique ainsi que le sang ait été trouvé si souvent, au cours des hémorragies hépatiques, modifié dans son aspect, et retardé dans sa coagulation (Andral, Gavarret, Becquerel, Rodier, Hérard, Hayem et Bensaude). Mais une question se pose : les modifications du sang expliquent-elles d'une façon complète les hémorragies? Ceci ne saurait être affirmé. On peut bien rappeler que, dans certaines maladies infectieuses où le sang est tellement modifié qu'il devient noirâtre et poisseux, il existe souvent des hémorragies profuses. Mais qui pourrait dire que dans ces cas le foie n'est pas lésé et que les vaisseaux ne sont pas touchés. En réalité, il parait difficile d'admettre que, dans l'insuffisance hépatique, n'existent pas aussi des lésions vasculaires aiguës qui provoquent les hémorragies, les modifications du sang expliquant ensuite la persistance et la répétition de ces hémorragies.

On aurait d'autant plus de propension à admettre ces idées, que nous connaissons des lésions vasculaires chroniques en rapport avec les affections du foie : ce sont les taches rubis sur lesquelles nous nous expliquerons plus loin.

Rappelons cependant, avant de terminer ce chapitre, que les hémorragies d'origine hépatique non seulement ont une grande importance par leur gravité, mais qu'en outre elles peuvent, dans

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

un certain nombre de cas (cirrhose au début), mettre sur la voie d'une insuffisance hépatique encore légère et que, dans d'autres cas, elles peuvent, au cours de maladies générales, révéler la gravité extrême de la maladie et guider, dans une certaine mesure, le pronostic.

2° Les LÉSIONS vAScuLAiREs au cours des affections du parenchyme hépatique, ont été signalées d'abord par Bouchard, puis étudiées par Claude, Gilbert et Herscher. Elles atteignent seulement les capillaires et l'extrémité des artérioles. On les observe surtout au niveau de la peau, sur le tronc, les membres ou la figure ; mais il n'est pas prouvé que les muqueuses ne soient pas le siège de productions analogues, qui peuvent ainsi être l'origine de certaines hémorragies. En tout cas, ces altérations vasculaires sont de deux sortes.

Les unes forment des taches saillantes de la grosseur d'un grain de mil habituellement, quelquefois plus grosses ou plus petites. Leur couleur est carmin rouge et ne disparaît pas complètement par compression : ce sont les taches rubis formées histologiquement par des capillaires dilatés.

Les autres sont des nsevi artériels; ils siègent surtout sur la face et sont de dimensions plus larges. Ils sont formés : au centre d'une élevure violacée saillante et animée de battements visibles à l'œil nu ou à la loupe ; autour de cette élevure et formant comme un réseau stellaire, on voit de fines ramifications artérielles qui battent aussi.

Les taches rubis existent souvent dans les affections hépatiques, mais peuvent être produites du seul fait de la sénilité. Les nsevi artériels paraissent, au contraire, très spéciaux à l'insuffisance hépatique.

3" Les ŒDÈMES dus à l'insuffisance hépatique sont très mal connus. Ils ont été signalés d'abord par Hanot comme un signe de début des cirrhoses, et ont été observés par lui avec diverses localisations, quelquefois uniquement répartis sur le côté droit du corps. Gilbert et Presles ont décrit ces œdèmes du début des cirrhoses, mais leur ont attribué une origine plutôt mécanique que toxique, les rapportant à des compressions vasculaires. On ne peut donc, à l'heure actuelle, rattacher à coup sûr l'œdème à l'insuffisance hépatique.

B. — ÉTUDE D ENSEMBLE DE L'INSUFFISANCE HÉPATIttUE.

L'insuffisance hépatique, que Gilbert et Carnot désignent sous les noms (Vanhépalie ou d'hypohé pâlie, Quincke sous celui d'hépalargie (apYî'.x, inactivité), et Boix par le terme plus générique de dyshépatie, constitue, à l'heure actuelle, un groupe morbide encore mal déli-

MALADIES DU 1-OlE ET DES VOIES BILIAIRES.

mité pour deux raisons. D'abord, le terme d'insuffisance hépatique, qui signifie fonctionnement imparfait de la glande, semble impliquer l'idée d'une diminution globale et parallèle des diverses fonctions du foie. Or, ceci ne répond pas à la réalité, les diverses manifestations de l'activité de la cellule hépatique pouvant ne pas •décroître parallèlement, et même l'une pouvant être exaltée, tandis que les autres sont diminuées.

En second lieu, le terme d'insuffisance hépatique semble indiquer que l'on possède des moyens sûi's d'apprécier ce fonctionnement insuffisant, ce qui n'est peut-être pas exact, car aucun des signes que nous venons d'indiquer n'est à l'abri de toute critique.

Pratiquement, on s'entend pourtant assez bien sur ce qu'est l'insuffisance hépatique, et l'on étudie sous ce nom l'ensemble des accidents que peuvent produire, soit des troubles dynamiques passagers, soit des lésions chroniques ou aiguës de la cellule hépatique.

Étiologie.

Les causes des insuffisances hépatiques sont multiples et peuvent être groupées en trois classes différentes, suivant qu'elles déterminent des insuffisances passagères et curables, des insuffisances chroniques et définitives, des insuffisances graves aiguës.

1° L'insuffisance hépatique passagère et curable s'observe dans un grand nombre de circonstances, et parait liée plus à des troubles fonctionnels qu'à des modifications organiques de la cellule hépatique.

Quelques observations de Strauss et de Laval tendraient à faire admettre qu'une simple contusion du foie la peut déterminer. En tout cas, Gilbert et Castaigne ont montré qu'on l'observe souvent à la ■suite du traumatisme interne qu'est la colique hépatique, celle-ci produisant une sidération des cellules du foie, analogue à celle qm frappe le rein au cours de l'anurie calculeuse. Le même fait a été signalé par Surmont pour la cohque de plomb. On observe également un syndrome d'anhépatie passagère au cours de toutes les infections, légères des voies biliaires, qu'il s'agisse d'infections protopathiques comme l'ictère catarrhal et les autres ictères infectieux bénins, ou qu'il s'agisse d'angiocholites secondaires, comme en peut produire la pneumonie.

Toutes les maladies infectieuses générales — fièvre éruptive, ■érysipèle, diphtérie, par exemple — peuvent aussi la produire lorsqu'elles restent d'une gravité modérée.

On en peut dire autant des maladies aiguës légères du tube digestif:

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

l'embarras gastrique, les gastro-entérites de renfance, l'appendicite banale. La même action peut aussi être exercée par des intoxications alimentai-'cs légères.

Enfin, la stase veineuse et la compression qui accompagnent la congestion asystolique du foie, peuvent également diminuer temporaii-ement l'activité des cellules.

En somme, toutes sortes de causes : choc nerveux, microbes ou toxines microbiennes, poisons de toute nature, peuvent, quand ils agissent brusquement, mais à petite dose, sur la cellule hépatique, la parésier en quelque sorte et permettre, pour un temps plus ou moins long, l'appai'ition des signes de l'insuffisance hépatique.

2° L'insuffisance chronique et définitive relève de causes plus sérieuses, et se trouve généralement en rapport avec des lésions dégénératives chroniques de la cellule hépatique.

A. INTOXICATIONS EXOGÈNES. — Toutcs les iutoxicatious modérées, si elles se poursuivent longtemps, la peuvent produire, et par intoxications modérées il faut entendre, soit l'absorption habituelle de poisons faibles, tels que l'alcool ou le plomb, le cuivi^e ou l'argent, soit l'ingestion un peu prolongée de poisons forts pris à dose infime, par exemple du phosphore ou de l'arsenic ; mais ces deux derniers poisons déterminent plus souvent des insuffisances graves aiguës. Parmi les intoxications susceptibles de produire l'insuffisance chronique, il faut encore placer la pellagre, intoxication due à l'ingestion de maïs avarié et au cours de laquelle Gaucher et Sergent ont signalé la dégénérescence graisseuse du foie. Il est bon de remarquer, d'ailleurs, que beaucoup de ces poisons, en particulier l'alcool et le plomb, déterminent plus volontiers des scléroses hépatiques que des dégénérescences cellulaires, l'insuffisance dépend de celles-ci et non de celles-là. Mais, très souvent à la sclérose, lésion principale, se surajoute la dégénérescence cellulaire, lésion accessoire, et d'ailleurs, dans des cas rares en clinique humaine, mais fréquents en médecine expérimentale, certains de ces poisons, tel l'alcool, lèsent plus gravement les cellules que le tissu interstitiel.

B. INFECTIONS CHRONiauES. — Ellcs déterminent souvent aussi l'insufftsance, par lésions du parenchyme hépatique ou des voies biliaires.

a) La luberciilose sous toutes ses formes, par le fait qu'elle produit <lans le foie des lésions dégénératives graisseuses ou amyloïdes, est un facteur important. Il n'est pas nécessaire d'ailleurs qu'elle soit localisée au foie. Toutes les tuberculoses viscérales, surtout celles qui suppurent, se compliquent de lésions hépatiques qui dépendent directement ou indirectement de l'action du bacille de Koch, et en tout cas aboutissent à l'insuffisance.

b) La syphilis procède de même, soit qu'il s'agisse d'une infectiou

acquise, par laquelle sont créées des dégénérescences localisées gommeuses'ou des lésions plus étendues, soit surtout qu'il s'agisse de syphilis héréditaire qui, pénétrant dans l'organisme parle foie, le frappe massivement et détermine ainsi des insuffisances considérables.

c) Le cancer, surtout le cancer massif du foie, est très souvent accompagné de graves signes d'insuffisance. Rappelons cependant que, d'après Bard, le cancer, loin d'annihiler les cellules, leur communiquerait une vitalité exaltée.

^ C Les AUTOINTOXICATIONS pouveut aussi produire l'insuffisance hépatique.

a) Chez les dyspeptiques atoniques, elle est de règle, ainsi que l'ont signalé depuis longtemps Bouchard, puis Hayem et plus récemment Hanot et Boix, Robin et Degueret, Mathieu et Roux.

De même chez les obèses, surtout les obèses pléthoriques, gros man geurs et sédentaires, l'insuffisance hépatique est habituelle.

b) Dans la goutte, l'existence de symptômes hépatiques est connue depuis la plus haute antiquité. On sait qu'avant les accès, le foie est souvent gros et douloureux. L'existence de cette insuffisance hépatique a même alimenté les discussions pathogéniques si nombreuses qu'a soulevées cette affection, certains y voyant une cause et d'autres un effet delà goutte.

c) Dans le diabète, la question est plus complexe et les rapports de cette maladie avec les troubles des fonctions du foie ont été affirmés par les uns, et niés par les autres : nous envisagerons cette question -en étudiant les rapports du diabète et des cirrhoses.

3° Les insuffisances graves aiguës sont produites soit par des intoxications, soit par des infections.

A. INTOXICATIONS : il faut citer en première ligne le phosphore. Après une phase plus ou moins longue, au cours de laquelle prédominent les troubles intestinaux, phase suivie parfois d'une courte rémission trompeuse, surviennent brusquement, vers le quatrième jour, des accidents graves qui emportent le malade en deux à trois jours au plus, et l'on constate, à l'autopsie, une dégénérescence graisseuse aiguë des cellules. C'est le type de l'insuffisance aiguë. L'absorption de fortes doses d'arsenic ou d'antimoine, l'inhalation accidentelle de grandes quantités d'hydrogène sulfuré peuvent produire le même résultat. De même aussi une foule d'autres poisons, tels que la cantharide, l'iodoforme, le naphtol, pour n'en citer que quelques-uns.

Certaines intoxications alimentaires banales déterminent la mort par un mécanisme semblable. Ainsi en est-il de quelques empoisonnements par les champignons, comme la fausse oronge ou la morille rouge, ou de l'intoxication par les viandes avariées.

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

B. CERTAINES MALADIES AiouES DU TOBE DIGESTIF paraissent agir de la même façon. C'est, par exemple, ce que l'on observe au cours de ces appendicites toxiques sur lesquelles Dieulafoy, Ménétrier et Aubertin ont attiré l'attention; appendicites qui tuent, que qu'on fasse, et qui déterminent toujours une dégénérescence aiguë du foie.

C. QUELQUES MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS, et en particulier la fièvre jaune, produisent l'insuffisance aiguë. D'autres infections habi- tuellement moins graves peuvent, lorsqu'elles affectent une forme maligne et chez des sujets prédisposés, la produire également, telles, par exemple, les fièvres typhoïdes très sévères, les varioles, rougeoles, scai'latines et diphtéries malignes, certaines pneumonies et érysipèles, toutes les septicémies et, en particulier, les septicémies puerpérales et les septicémies par microbes anaérobies.

4° Causes prédisposantes. — A. lésions anciennes du foie. — Par cette énumération, on voit que les mêmes ordres de causes peuvent en somme, suivant qu'elles agissent légèrement, chroniquement ou brutalement, et suivant que les sujets sont plus ou moins résistants, produire l'insuffisance légère, l'insuffisance chronique, ou l'insuffisance aiguë grave. Pour provoquer cette dernière, certaines causes sont à elles seules suffisantes, tels le phosphore, telle la fièvre jaune. Mais le plus souvent on relève l'association de plusieurs causes, l'une ayant préparé le foie, l'autre achevant de le léser. C'est ce qui explique, par exemple, l'extrême gravité de quelques maladies infectieuses, chez des sujets antérieurement atteints : une variole moyenne, une fièvre éruptive sévère, ne guérissent jamais chez un grand alcoolique. Un cirrhotique succombe à la plus légère pneumonie, souvent même à l'érysipèle développé autour de l'orifice d'une ponction d'ascite. Pour tous ces cas, une cause légère en apparence a cependant produit des désordres considérables. Elle a déterminé l'insuffisance aiguë. Il n'y a donc pas de catégories étiologiques bien tranchées, et si, dans la plupai-t des cas, on peut envisager, comme nous l'avons fait, trois ordres de causes répondant à trois degrés de l'insuffisance, il faut savoir que, sur un terrain en bon état de résistance, une cause d'insuffisance grave ne produira parfois que des accidents passagers, comme inversement, chez les prédisposés, la cause la plus minime déterminera la grande insuffisance aiguë.

B. HÉRÉDITÉ. — Il est hors de doute que certains sujets, descendant de parents atteints d'aiïections hépatiques ou simplement de maladies de la nutrition, offrent plus que les autres une prédisposition aux lésions et, par conséquent, à l'insuffisance hépatique. Cette fragiliié héréditaire du foie a été constatée par de très nombreux

auteurs, Murehison, Hanot, Glénard, Kabanoiï, de Giovanni, Gilbert €t Lereboullet. Est-ce une hérédité hépatique directe, est-ce une hérédité arthritique, est-ce une prédisposition liéréditaire aux infections canaliculaires des glandes, est-ce simplement une débilité congénitale analogue à celle que l'un de nous a décrite pour le rein ? Toutes ces hypothèses sont discutables, mais le rôle de l'hérédité n'est pas douteux. C'est dans ce sens que nous admettons volontiers . la théorie de l'hépatisme que Glénard a soutenue dans une série de travaux très intéressants; mais nous ne saurions suivre cet auteur, lorsqu'il étend le champ de l'hépatisme à tout l'immense domaine des affections ai'thritiques.

G. ACTIONS CLIMATIQUES. — Beaucoup d'auteurs leur ont accordé une certaine importance. Il est certain que, dans les pays chauds, l'insuffisance hépatique est bien plus fréquente. Il est certain aussi que ce qu'on décrit sous le nom de foie des pays chauds, est un foie gros, congestionné et chroniquement insuffisant. Mais est-ce là une disposition physiologique, ou ne faut-il pas plutôt admettre que cette fréquence de l'insuffisance hépatique dans les pays chauds, tient à la fréquence des affections susceptibles de léser le foie, telles que paludisme et dysenterie, et d'autre part au fait que le climat pousse aux excès alimentaires et surtout aux excès alcooliques. Beaucoup d'auteurs ont penché vers cette seconde hypothèse, et l'une des meilleures raisons qu'on en pourrait donner est que cette fréquence de l'insuffisance hépatique dans les pays chauds, incontestable chez les Européens, habitants passagers de la région, reste au contraire des plus douteuse chez les indigènes.

D. GROSSESSE. — L'insuffisance hépatique s'observe à tous les âges, et chez tous les sujets. Chez l'homme, elle est plus fréquente que chez la femme, ce qui tient sans doute aux causes plus fréquentes d'adultération hépatique. Cependant, chez la femme, l'insuffisance hépatique reconnaît une cause particulièrement fréquente : la grossesse. Sous l'influence de cet acte physiologique, l'organisme subit une intoxication plus ou moins intense, dont le mécanisme est encore mal connu, et doit, pour lutter contre elle, mettre en œuvre uu certain nombre de glandes défensives, d'où l'hypertrophie du corps thyroïde, des capsules surrénales et du foie. Mais souvent le foie, soit par débilité congénitale, soit par lésion antécédente, reste insuffisant à sa tâche. Aussi existe-t-il, au cours de la grossesse, d'après Pinai'd, une petite insuffisance hépatique que traduisent le changement de caractère, la somnolence, la céphalée, le prurit, les accès de ptyalisme et peut-être aussi les vomissements incoercibles. Souvent l'insuffisance augmente peu à peu, et, le rein devenant insuffisant à la compenser, il apparaît de l'albuminurie. Puis des accidents

SÉMKlOLOfilE UE L\ CELLULE HÉPATIQUE- 1S5

graves se font jour : c'est l'éclampsie. Ainsi s'expliqueraient les rapports indubitables qui unissent l'albuminurie à l'éclampsie, et aussi d'autre part ce l'ait que, chez toutes les éclamptiques^mortes en accès, •on trouve de graves lésions hépatiques.

Anatomie pathologique.

Le substratum anatomique de l'insuffisance hépatique est variable, <îomme le syndrome lui-même. De même qu'il y a des degrés dans les ■causes, de même il existe des degrés dans les lésions.

lo Dans les insuffisances passagères et curables, les lésions doivent être minimes ou nulles, et l'on peut supposer qu'il s'agit non d'une lésion, mais d'un trouble dynamique.

2° Dans les insuffisances chroniques et définitives, il peut exister les lésions dégénératives les plus variées de la cellule hépatique, car l'insuffisance chronique est le syndrome commun de toutes les hépatites dégénératives. On pourra donc rencontrer l'atrophie cellulaire, la tuméfaction trouble ou claire, les dégénérescences graisseuse, pigmentaire, amyloïde, hyaline, vitreuse, cancéreuse, toutes lésions combinées, à des degrés variables, à de la congestion, à de la sclérose, ou à des lésions spécifiques, petits ou gros tubercules, gommes ou infdtrations syphilitiques. C'est qu'en effet l'insuffisance hépatique pourra exister aussi bien dans les foies cardiaques que dans les foies scléreux, ainsi que dans toutes les variétés de lésions infectieuses ou toxiques, banales ou spécifiques, qui peuvent atteindre le foie.

Dans un certain nombre de cas, d'ailleurs, à côté de ces lésions dégénératives, on pourra rencontrer des lésions de régénération, — hyperplasie diffuse ou nodulaire (voir Foie infectieux) — qui témoignent que la glande se défend contre les causes adultérantes, •et qui permettent de comprendre que l'insuffisance hépatique peut, dans des cas exceptionnels, guérir et disparaître.

Ce processus de régénération n'est d'ailleurs pas spécial au foie ; il a été observé dans beaucoup d'autres glandes, par exemple, le rein. Pour qu'il puisse se produire, il faut qu'un certain nombre de cellules aient été sauvegardées.

3° Dans les insuffisances graves aiguës on rencontre habituellement les lésions de Victère grave, qui sont constituées par l'atrophie jaune aiguë du foie (voir Ictère grave). Le foie, diminué de volume et de poids, est mou, diffiuent; le parenchyme est friable ■et, par raclage, donne un liquide épais, jaunâtre, riche en huile; la vésicule contient une petite quantité de bile décolorée. Histologiquement, dans les zones les moins malades, on trouve les cellules •en état de tuméfaction trouble ou de dégénérescence pigmen-

taire, d'autres fragmentées en amas granuleux et en débris graisseux ayant perdu toute structure. Dans les points plus malades, on voit seulement une gangue amorphe contenant des vaisseaux infiltrés d'hématoïdine. Tout yestige cellulaire a disparu.

Dans un certain nombre de cas, il semble que le foie ait été sidéré si brutalement que l'insufiisance aiguë emporte le malade avant que les lésions des cellules n'aient pu se réaliser, si bien que celles-ci paraissent à peine touchées, ou sont même en état d'hypertrophie : Widal et Abrami, Ramond et Géraudel, viennent de rapporter deux cas de ce genre, très intéressants au point de vue de la pathologie générale.

Étude clinique.

■ Nous conserverons, pour l'étude clinique, la division que nous avons adoptée en trois types : forme légère et curable, forme chronique et définitive, forme graA^e aiguë.

10 Forme légère et curable. — Les insuffisances de cette variété sont le plus souvent latentes. Il faut les rechercher pour les reconnaître. Au cours d'une maladie aiguë, par exemple d'une pneumonie, si l'on examine les urines on y trouve d'ordinaire un certain nombre des caractères de l'insuffisance hépatique. De même, au cours d'un ictère catarrhal ou à la suite d'une coUque hépatique, d'une cohque de plomb. Cette forme d'insuffisance hépatique, due à une atteinte superficielle de la cellule, disparait en général rapidement. Pourtant il peut arriver, après une ou plusieurs attaques passagères, que l'insuffisance chronique s'établisse définitivement.

Dans un certain nombre de cas, d'ailleurs, ces insuffisances passagères prennent une importance plus grande. Au cours de certains ictères infectieux, on constate, à un assez haut degré, les signes de l'insuffisance. Ces symptômes se résolvent, d'une façon brusque, à la faveur d'une crise polyurique, azoturique et hypertoxique. Toutefois la convalescence est souvent très longue et, si l'on pratique à plusieurs reprises les examens fonctionnels du foie, on voit que la guérison véritable est plus tardive que la guérison apparente. C'est pendant cette période de guérison apparente, mais non réelle, que le plus petit écart de régime peut entraîner une rechute et même l'insuffisance aiguë.

Les INSUFFISANCES HÉPATIQUES PASSAGÈRES ET CURABLES NE SONT PAS TOUJOURS GLOBALES ET PEUVENT ATTEINDRE PARFOIS DAVAN- TAGE TELLE OU TELLE DES FONCTIONS HÉPATIQUES. — LcS typCS de

ces insuffisances partielles sont des plus variés et l'on pourrait distinguer des insuffisances externes, insuffisances biliaires, et des insuffisances internes : insuffisances glycogénique, uréo-

SÉMÉIOLOGIE DE LA CELLULE HÉPATIQUE

poiétique, pigmentaire ou autres. En réalité, beaucoup de ces formes sont mal connues et encore non dissociées. Cependant on sait qu'il existe des insuffisances biliaires dans un certain nombre de cas, sans qu'aucun obstacle mécanique s'oppose à l'excrétion de la bile. Nous avons indiqué déjà certaines de ces formes qui surviennent très passagèrement chez les enfants en bas âge et expliquent les selles blanches des nourrissons. D'autres peuvent s'observer de temps à autre chez les adultes, conditionnant certaines formes d'entérites muco-membraneuses. Hanot poussait les choses plus loin et admettait des insuffisances biliaires partielles au cours desquelles les pigments n'étaient plus sécrétés, tandis que les acides continuaient de l'être. C'est dans de tels cas que l'étude des selles, par la réaction de Triboulet, peut donner des résultats intéressants.

2° Formes chroniques ou petite insuffisance hépatique. — Nulle part on n'en rencontre un type plus net qu'au cours de la dégénérescence graisseuse, par exemple chez un tuberculeux.

Les sujets atteints de foie gras accusent, en général, des troubles digestifs assez intenses. Ils n'ont pas d'appétit, digèrent mal, ont du ballonnement, de la pesanteur après les repas, et souvent sont constipés avec intermittences de crises diarrhéiques banales ou muco-membraneuses. Leurs selles sont toujours plus ou moins décolorées, couleur café au lait clair, souvent aussi un peu graisseuses, dans tous les cas fétides. Il paraît probable qu'une partie des troubles digestifs tient à cette oligocholie. Ces sujets ont souvent des épistaxis répétées, plus rarement des hémorragies gastriques ou intestinales, ou du purpura. Ils sont souvent aussi déprimés moralement et physiquement : ce sont des psychasthéniques. Ils sont affectés de somnolence qui prend parfois une importance telle qu'elle constitue de véritables accès de narcolepsie.

Enfin les urines présentent les divers signes de l'insuffisance hépatique : elles sont hypertoxiques, pauvres en urée, riches en urates, contiennent parfois du sucre dans les périodes digestives et toujours après l'épreuve de la glycosurie alimentaire.

FORMES CLINIQUES DE LA PETITE INSUFFISANCE. — L'inSufflSanCC

«hronique se présente, en clinique, avec des aspects infiniment variables suivant les dégénérescences spéciales du foie. Parmi ces types innombrables, il en est deux sur lesquels Glénard a attiré l'attention.

A. Hépatisme uricémique. — Ce sont des individus gros et gras, à ventre tendu, à large intestin, à teint rose et de superbe apparence. En réalité, ce sont des goutteux avec insuffisance hépatique.

B. Hépatisme cbolémique. — Il s'agit d'individus subictériques, à ventre flasque, à intestin étroit, irritables, névropathes, dyspep-

tiques et constipés. En réalité, ce sont des dyspeptiques avec troubles hépatiques marqués et insuffisance.

C. Forme mentale. — Charrin a montré la ressemblance qu'affectent certains délires hépatiques avec l'aliénation mentale. C'était d'ailleurs l'idée des anciens médecins, et les noms de mélancholie et à'hîjpochondrie témoignent de cette conception.

Klippel pense aussi que certaines formes du délire alcoohque sont en rapport avec la dégénérescence graisseuse, si fréquente au cours de cette intoxication. Peut-être aussi y a-t-il lieu d'admettre, avec Vigouroux et JuqueUer, avec Laignel-Lavastine, que certains délires passagers intermittents, à forme onirique, relèvent de l'insuffisance hépatique chronique.

D. Le diabète par anhépatie de Gilbert mérite aussi une place spéciale. Cliniquement, c'est un diabète intermittent ou continu pouvant cependant s'accompagner des petits accidents du diabète : gingivite, impuissance, névralgies, lésions cutanées, cataracte. Il s'accompagne des signes de l'insuffisance hépatique plus ou moins complets. Ce diabète peut persister indéfiniment, mais il pourrait aussi parfois disparaître, sous l'influence de l'opothérapie hépatique. Nous l'étudierons plus loin en détail.

30 L'insuffisance hépatique grave aiguë, encore connue sous le nom de grande insuffisance hépatique. — C'est l'expression symptomatique de l'atrophie jaune aiguë, ou des dégénérescences cellulaires aiguës moins apparentes qui compKquent souvent les cù-rhoses. Les différents syndromes cliniques qui correspondent à ■ces lésions seront étudiés avec l'ictère grave.

Physiologie pathologique.

'■ Quel est le mécanisme des accidents dans l'insuffisance hépatique? Autrefois l'on incriminait la résorption dés produits biliaires repris par le sang circulant, mais aujourd'hui cette hypothèse ne saurait être admise. On en peut dire autant de celle de Frerichs qui plaçait ia cause de l'intoxiGation dans, les produits de désintégration cellulaire du foie. C'est en effet la cause de cette désintégration qu'il faut trouver. La vérité commença à se faire jour avec les travaux de Virchowi qui attribua les symptômes, à la persistance dans le . sang des produits destinés à fournir les matériaux de sécrétion de la bile ; Frerichs, revenant sur la question, compléta l'idée de Virchow en montrant que ce qui cause l'intoxication, c'est non seulement la rétention, dans le sang, des matériaux de la sécrétion biliaire, « mais encore la suspension de toutes les actions exercées sur les échanges par ce puissant organe )) .

SÉMÉIOLOGIE DE LA. CELLULE HÉPATIQUE

Là est sans doute la vérité, et il n'y a pas lieu do chercher quelle est celle des substances retenues qui agit le plus : on a ainsi incriminé successivement tous les corps azotés (Whitla), les sels ammoniacaux (Miinzer), l'acide cannabiquc (Hahn, Massen, Pawlow et Nencki). En somme, on doit, ici comme dans l'urémie, accuser l'ensemble des poisons retenus. Il y a d'ailleurs plus que des rapports de similitude entre ces deux variétés d'accidents, et quand existe l'insuffisance hépatique, c'est le rein qui est chargé, dans la mesure de ses moyens, de suppléer à l'action du foie. C'est ce qui explique les lésions du rein si fréquentes en ce cas, et l'importance pronostique qu'on doit accorder à l'état de la perméabilité rénale.

Traitement.

'' Le traitement des insuffisances hépatiques est toujours identique, quelle que soit leur gravité. Suivant les formes, on emploie seulement des moyens plus ou moins énergiques, quoique du même ordre.

Les insuffisances aiguës graves seront étudiées, au point de vue de leur traitement, avec la thérapeutique de l'ictère grave.

Dans les insuffisances passagères ou chroniques, on supprimera les causes premières, quand on a action sur elles, comme il arrive pour l'alcool; on diminuera les efforts demandés au foie, en instituant un régime de moindre toxicité, dont le lait formera au moins la base essentielle, et dont les grandes lignes seront la suppression des graisses, la diminution des albumines animales, et l'emploi presque exclusif des hydrates de carbone sous forme de végétaux et fruits.

Enfin, on tentera d'agir sur la lésion hépatique, mais ceci est plusdélicat, en dehors des cas où l'on peut influencer des lésions spécifiques (syphilis ou paludisme avec le mercure ou la quinine). Le plus souvent on en est réduit aux petites doses longtemps répétées de médicaments tels que l'iodure de potassium, le calomel ou les alcalins. Il faut en tout cas s'abstenir de médicaments toxiques, en particulier de certains alcaloïdes.

Enfin il est indiqué de faciliter et même d'exagérer les évacuations intestinales par des purgatifs répétés, pratique qui a le double avantage d'empêcher l'absorption des poisons intestinaux et de déconges'tionncT le foie. D'autre part, la diurè. e et les fonctions cutanées seront surexcitées, dans la mesure du possible.

On ne peut guère songer, dans cette thérapeutique, à agir spécialement sur telle ou telle fonction du foie, bien qu'il soit démontré qub l'acide salicylique et le fiel de bœuf augmentent les fonctions biliaires', tandis que les sucres et les alcalins exagèrent la glycogénio. On n'à

d'ailleurs que peu d'action sur la fonction uréopoiétique et l'emploi thérapeutique de l'urée, tenté par Klemperer, n'a donné que des résultats imparfaits.

Aussi, lorsqu'il parait indiqué d'agir dans ce sens, est-il préférable d'exciter les fonctions hépatiques par l'absorption de tissu hépatique même. Cette pratique a donné des résultats importants à J. Teissier, Gilbert et Carnot, Spillmann et Démange, non seulement dans les cirrhoses, mais encore dans les affections de la cellule hépatique proprement dite. On emploie la poudre ou l'extrait de foie d'animaux mis au lait, et on la donne par voie gastrique (ingestion) ou intestinale (lavements).

Telle est la thérapeutique générale de l'insuffisance hépatique. On peut ajouter cependant une remarque due à Verneuil et à Paget. Si, chez un malade atteint d'insuffisance hépatique, l'indication d'une intervention chirurgicale se pose, il faut être aussi réservé que possible, car de tels sujets supportent mal les interventions et sont extrêmement prédisposés aux hémorragies et aux infections. Enfin nous savons aujourd'hui qu'ils supportent mal le chloroforme et que, si une opération est nécessaire, il faudra recourir à un autre mode d'anesthésie, faute de voir apparaître, dans certains cas, des accidents mortels bien décrits dans la thèse d'Auburtin.

HYPERHÉPATIE

Elle peut porter, comme pour l'insuffisance, sur les différentes fonctions de la cellule hépatique, mais leur étude a été poussée moins loin que pour l'anhépatie.