TUBE DIGESTIF

Fig. 54. — Schéma de la circulation sanguine du foie (Géraudel).

viscéral ou pariétal, des ganglions mésentériques, de 1 epiploon.

B. Le tronc de la veine porte se forme derrière la tête du pancréas et à ce niveau est extrapéritonéal, puis il monte derrière la première portion du duodénum, s'engage dans l'épaisseur du bord droit du petit épiploon, où il affecte des rapports importants avec

le cholédoque, l'artère hépatique, des veinules, des nerfs et des ganglions lymphatiques, tous organes qui forment en somme le pédicule vasculo-nerveux du foie.

Au hile, la veine porte se divise en deux grosses branches, l'une droite, qui se distribue au lobe droit, au lobe de Spiegel et au lobe carré; une gauche qui se distribue au lobe gauche.

Ainsi, par des dispositions un peu différentes, artère hépatique et veine porte fournissent des branches aux différents lobes du foie.

C. Veines portes accessoires. — Tout le sang digestif n'arrive cependant pas au foie par cette voie unique. Il existe, en effet, des veines qui amènent directement au foie (sans passer par la veine porte et le hile) une partie du sang issu des différentes portions du tube digestif, de ses annexes et de la paroi abdominale.

Ce sont des veines cystiques perforantes venues du fond et de la face adhérente de la vésicule; des veines du petit épiploon qui viennent de la petite courbure de l'estomac et vont se perdre en avant et en arrière du hile ; des veines diaphragmatiques qui passent par le ligament coronaire; des veines du ligament suspenseur; des veines du ligament rond, groupe qui entoure et accompagne la veine ombilicale plus ou moins oblitérée et qui aboutissent à un segment de celles-ci resté perméable.

D. Voies anastomotiques. — En somme, à l'état normal, le sang digestif est amené au foie : d'une part par la veine porte principale, d'autre part par les veines portes accessoires. C'est le régime physiologique. Mais, quand le passage du sang à travers le foie est gêné, pour une raison quelconque, par exemple au cours de certaines cirrhoses, le régime circulatoire change. Le sang accumulé dans les veines portes distendues, et arrêté par la barrière hépatique, s'échappe par toutes les issues possibles qui lui permettent de rentrer dans la circulation générale (veine cave supérieure ou inférieure) sans passer parle foie. Il utilise toutes les circulations anastomotiques qui relient soit les veines portes accessoires, soit la veine porte principale, aux circulations caves supérieure et inférieure.

a. Parmi les veines portes accessoires, deux groupes sont surtout importants à ce point de vue : le groupe du ligament suspenseur qui se relie aux veines diaphragmatiques; le groupe du ligament rond qui, à son origine péri-ombilicale, s'anastomose avec l'épigastrique, la mammaire interne, la tégumenteuse abdominale. Tout ce réseau est très développé et très important, au cours des cirrhoses veineuses. Il faut remarquer que, dans ces cas, la circulation a changé de sens dans la veine porte accessoire. Elle n'est plus centripète, mais centrifuge, par rapport au foie.

b. Lcs anastomoses de la veine porte principale viennent de ce que,

aux confins de son domaine, dans tous les points où elle touche à la grande circulation, elle est susceptible d'utiliser les anastomoses qui la relient à celle-ci pour se vider aussi d'une partie de son sang.

C'est ainsi que, dans les régions supérieures, la circulation porte, par l'intermédiaire de la veine coronaire stomachique, s'anastomose avec l'extrémité inférieure des plexus (veineux sous-muqueux de l'œsophage. De même, à l'autre extrémité, existe un réseau anastomotique entre les veines hémorroïdales supérieures, branches d'origine de la petite mésentérique tributaire elle-même de la veine porte, et les branches pelviennes de la veine cave inférieure, surtout les hémorroïdales moyennes et inférieures. Enfin, par toutes ses branches d'origine, la veine porte se trouve encore reliée à la veine cave inférieure, et il existe des réseaux anastomotiques porto-caves au niveau de la circulation veineuse péri-rénale, péri-utérine, péri-vésicale. Toutes ces circulations anastomotiques seront utilisées très largement, quand s'élèveront des obstacles au cours du sang à l'intérieur du foie, et ceci explique les varices œsophagiennes, les varices hémorroïd aires et les diverses distensions veineuses viscérales que nous décrirons plus loin, en étudiant le syndrome de l'hypertension portale. Gilbert et Villaret ont insisté sur l'importance des anastomoses porto-rénales au cours de ce syndrome. Celles-ci siègent non seulement dans la capsule périrénale, mais encore dans l'écorce même du rein, ce qui a une grande importance clinique et pathogénique.

Circulation intra-hépatique.

Les rameaux de l'artère hépatique et de la veine porte cheminent de pair, sur une certaine portion de leur trajet. Leurs ramifications se divisent et se subdivisent un grand nombre de fois, et suivent les gaines glissoniennes qui forment la charpente des espaces portes. Nous avons vu, en étudiant la structure du lobule, que, sur une coupe, un espace porte présente au milieu du tissu fibreux, émanation de la gaine de Glisson, une veine porte, une ou plusieurs artérioles branches de l'artère hépatique, et avec elle, des canaux biliaires, des nerfs et des lymphatiques.

Dans toute cette première partie du trajet intra-hépatique: l'artère hépatique fournit des rameaux vasculaires nombreux aux parois de la veine porte et des conduits biliaires et aux gaines glissoniennes ; les veines portes, au contraire, n'émettent aucune branche collatérale.

Arrivées au lobule, les deux circulations artérielle et veineuse se terminent.

1° L'artère hépatique fournit, d'après les auteurs classiques,

([uelquos rameaux à la périphério du lobule, aux parois des conduits biliaires périlobulaires; ces rameaux, d'après Fercin, s'ouvrent directement dans les capillaires portes ou même dans les veinules, avant leur division en capillaires, et constituent ainsi les racines intra-liépatiques de la veine porte (1).

2" Les VEINES PORTES ont une distribution plus complexe. Des espaces de Kiernan, les veines portes inter-lobulaires gagnent les côtés

I et s'y résolvent en un plexus péri-lobulaire qui alimente tous les lobules entre lesquels il est situé. Ainsi, chaque lobule reçoit ses rameaux portes, de cinq ou six veines inter-lobulaires différentes.

Dans l'intérieur du lobule, les capillaires sanguins qui ont pénétré par toute la périphérie affectent une disposition radiée, et se groupent autour de la veine sus-hépatique située au centre du lobule comme les rayons d'une roue autour du moyeu. Ces capillaires radiés sont reliés les uns aux autres par des anastomoses transversales et obliques très nombreuses, et forment ainsi un réseau dont les

' mailles ont un diamètre longitudinal et transversal de 25 à 30 u. et contiennent une ou deux cellules hépatiques.

Ainsi les capillaires radiés du lobule suivent la direction des travées hépatiques, mais coupent celles-ci transversalement de tous côtés,

' et forment un vrai lac sanguin, au milieu duquel baignent les cellules. Ils sont en intime rapport avec celles-ci, car ils ont une paroi embryonnaire, et ceci facilite les échanges. On a beaucoup discuté pour savoir quels sont ]e3 rapports de ces capillaires sanguins avec les capillaires biliaires, et l'on pense que les premiers occupent plutôt les arêtes des cellules, et les seconds les faces. En tout cas, ces deux réseaux profondément imbriqués l'un dans l'autre, ne se mélangent jamais.

Si nous ajoutons que les capillaires sanguins du lobule hépatique sont très volumineux, puisqu'ils ont 15 à 20 jj- de diamètre ; comme les mailles qu'ils dessinent n'ont guère plus de 20 à 25 [j., on voit que, dans le foie vivant, il y a presque autant de sang que de tissu hépatique. Cela seul permettrait de préjuger le rôle capital de la circulation hépatique.

La description classique du lobule de Kiernan avec sa circulation radiée telle que nous venons de la décrire a été fort battue en brèche dans ces derniers temps.

(1) Dans une S(;ric de U'avaux récents, Giîraudel s'csl ciïorcô de démontrer que l'artère hi'paliiiuc irrigue cxclusiveiiienl les voies biliaires. Un travail de Gilbert <:t Villarel, dans leiiucl cette étude est reprise, arrive à cette conclusion que « rinllucncc de l'artère hépatique n'est pas négligeable dans la circulation lobuliiire. D'une part elle aide à la progression du sang veineux, d'autre part elle contribue à nourrir la pé:ripli(;rie du lobule et à jouer un rûlc dans les multiples fonctions de la cellule hépatique ».

174 MâLâDIKS du foie ET DES VOIES BILIAIRES.

A. Critiques faites par Bauer. — D'après cet auteur, la conception classique est trop schématique. Il faut renoncer à ramener le foie de l'homme à un état lobulé : c'est un amas de cellules glandulaires, au milieu duquel sont deux arbres vasculaires, l'un portai à distribution très irrégulière, l'autre sus-hépatique plus régulier. La distribution terminale de la veine porte, comporte : d'une part des capillaires qui établissent des communications interportales, d'autre part des capillaires qui rejoignent les veines sus-hépatiques, Autour de l'origine de celles-ci est un réseau capillaire très épais si bien que, dans le parenchyme hépatique, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue pathologique, on doit distinguer trois zones : une péri-sus-hépatique, une péri-portale et, entre les deux, une intermédiaire, zone fragile où débutent les lésions d'ordre circulatoire (foie cardiaque).

B. Conception de Qéraudel. — Cet auteur n'admet pas non plus la description classique de Kiernan et de Charcot. Il considère comme incompréhensible, dans cette conception, le fait que les veines centrolobulaires qui doivent bien sortir du lobule pour gagner les veines sus-hépatiques, ne rencontrent pas quelque part le réseau péri-lobulaire de la veine porte. Il ne peut admettre non plus la disposition des capillaires radiés sur la veine sus-hépatique, presque à contrecourant.

Pour cet auteur, le foie humain n'a aucune espèce de lobulation : il est formé par un amas de tubes sécréteurs orientés par la distribution vasculaire. La veine porte pénétrant dans le foie s'y divise et s'y subdivise en un grand nombre de branches, de façon à former finalement, à l'intérieur du parenchyme, desmailles vasculaires qui séparent les territoires hépatiques en une série de champs. Les veines qui constituent ces mailles ne donnent jamais directement naissance à des capillaires. Ce sont, suivant l'expression de Géraudel, des veines stériles. De celles-ci naissent latéralement et terminalement des veinules, veines fertiles d'où naissent presque aussitôt des bouquets de capillaires. Ces veines fertiles se dirigent les unes vers les autres de façon à former à peu près les mailles vasculaires que nous avons indiquées. Mais elles ne se rencontrent pas et se résolvent en capillaires (Voy. fig. 55). Les capillaires issus des veines fertiles se collectent au centre des mailles, pour former les origines de la veine sus-hépatique. Entre ces deux points, ils suivent un trajet sinueux et viennent s'appliquer sur les côtés des veines stériles qui servent de parois aux mailles vasculaires. Ils s'anastomosent abondamment entre eux. Il n'y a donc ni anastomoses entre les veines portes, ni cercle veineux péri-lobulaire, ni capillaires radiés répondant à la conception classique. Les veines sus-hépatiques parties de ce point suivent

un trajet plus droit que les veines portes, et par le chemin le plus court se rendent aux branches plus importantes qui les drainent. La façon dont elles reçoivent les capillaires, explique qu'elles soient criblées

Fig. 00. — Schéma destiné à montrer le mode de continuité du courant de décharge intestinal, dans son trajet intra-hépatique. Entre le secteur d'amont, ou veine porte, et le secteur d'aval, ou veine sus-hépatique, s'étend le secteur intermédiaire capillarisé. — Cette figure montre, d'autre part, la façon dont le secteur d'amont, ou veine porte, par l'affrontement des veines précapillaires, détermine la formation d'une sorte d'éponge dont les travées seraient les unes stériles, les autres fertiles. Cette formation porte réserve ainsi dans l'espace une formation complémentaire, réticulée, d'une part, centrée et drainée par les racines sus-hépatiques, d'autre part, occupée par le réseau capillaire intermédiaire né des travées fertiles, reployé contre les travées stériles. — La simplicité de la disposition du courant circulatoire porto-sus-hépatique a été mise en évidence dans la moitié gauche de la figure, par le simple écartement artificiel lies veines précapillaires affrontées (Géraudel).

de trous, et la conception des veines stériles dans le système porte permet de comprendre inversement pourquoi une telle disposition n'existe jamais sur celles-ci.

Les rapports de ce système vasculaire avec le parenchyme, méritent d'être étudiés de très près. Pour Géraudel, les canaux biliaires satellites des branches portes stériles et des rameaux de l'artère hépatique

dans les gaines de Glisson, se divisent à l'infini dans ces gaines, de façon à former à leur périphérie une multitude d'orifices, par où ils se continuent avec le parenchyme proprement dit. Le passage de l'un à l'autre est le passage de Hering. Les tubes glandulaires qui,

Fig. 56. — Celte figure reproduit, grossie, une portion de la moitié droite de la figure 55. Elle montre la ra(;on dont se disposent le long du collecteur de décharge intestinal, dans les espaces réservés entre les travées de l'éponge porte et centrés par les racines sus-hépatiques, les ramifications tubulées de la glande hépatique. On y voit les deux portions de celte glande, la portion biliaire et la portion sus-hépatique. — La portion biliaire monte le long des travées de l'éponge porte, n'affectant avec la veine que des rapports de voisinage. Elle est nourrie suivant le mode intestinal par une artère venue de l'aorte, l'artère hépatique. On n'a figuré ni l'artère, ni les capillaires artériels et veineux qui, dans le territoire glissonien, assurent la nutrition du bourgeon biliaire et ultérieurement l'ont retour au courant de décharge capillarisé. — La portion hépatique affecte au contraire des rapports de structure avec le courant de décharge. 11 y a ici accolement de la glande et de ce courant.' qui se capillarisé au niveau du secteur de conlact (Géraudel).

par suite de leur affaissement normal, apparaissent à l'autopsie sur le foie de l'homme comme de simples travées, sont en réalité pris entre les capillaires et comme eux sont très tortueux.

Leurs rapports avec ceux-ci expliquent bien des phénomènes pathologiques. En effet, la partie initiale du capillaire, le segment paraportal, met au contact de la travée hépatique le sang tel qu'il arrive de l'intestin et de ses annexes, la partie terminale para-sus-hépatique

LA. CIRCULATION HÉPATIQUE ET LES SYNDllOMES CIRCULATOIRES. 177

no contient plus qu'un sang qui a subi l'épuration et les modifica- ; tions qu'y apporte la cellule hépatique.

Il y a donc deux territoires ayant une nutrition difîérente et par conséquent des réactions pathologiques différentes. L'un forme un

Fig. 57. — Cette figure représente la zone d'affrontement entre deux veines portes précapillaires. Celle du haut est figurée presque en entier; celle du bas n'est intéressée que partiellement et à côté d'elle apparaît la coupe d'une veine précapillaire née du môme tronc qu'elle et allant s'affronter à une veine voisine. Entre les deux veines précapillaires affrontées s'interpose un réseau capillaire bipolarisé, ainsi qu'en témoigne le rebroussement très net à ce niveau des capillaires et des tubes hépatiques interposés. A droite de la figure, apparaît la coupe d'une veine sus-hépatique intéressée perpendiculairement. Le parenchyme, qui remplit l'espace réservé parles formations vasculaires, montre par les tlifférences de teinte, exagérées à dessein, sa systématisation en deux zones, l'une glissonienne, la zone des collets des glandes, l'autre sus-hépatique, la zone des culs-de-sac (Géraudel).

manchon autour de la veine sus-hépatique et l'autre autour de la veine porte. Le premier a des cellules petites, peu colorées, le second des cellules grosses bien colorées. Le premier contient encore des globules dans ses capillaires, le second n'en contient plus, l'élasticité de la veine porte les ayant chassés après la mort. Ces deux axes diffé- Deuove, Aciiard et Castaigne. — Tube digeslil'. Ilf. 12

rcnts sont perpendiculaires ou obliques les uns par rapport aux autres, et ils se traduisent macroscopiquement par un aspect moucheté du foie fait de zones pâles et foncées, aspect qui avait fait croire aux premiers anatomistes à l'existence de deux glandes imbriquées.

En tout cas, Géraudel insiste beaucoup sur les réactions pathologiques différentes de ces deux zones, la zone sus-hépatique réagissant plus violemment au cours des stases circulatoires,

Fig. 58. — Foie de chien injecté par la veine porte, six heures après la mort. La masse s'est accumulée à l'intérieur du système porte (Gilbert el Villaret). Elle no progresse pas dans le lobule (absence de réaction vitale).

des rétentions biliaires, des intoxications dégénératives et dans une foule d'autres cas, tandis que, par exemple, c'est plutôt la zone périportale qui réagit dans d'autres circonstances, comme dans la formation des nodules de défense de l'hépatite nodulaire.

Comme on le voit, cette conception comme celle de Bauer tient compte de l'existence d'une zone vulnérable dans le lobule hépatique, et d'ailleurs divers auteurs avaient insisté déjà sur la vulnérabilité plus grande du centre du lobule (Claude, 1897 ; Phisalix, 1899).

C. Conception de Gilbert et Villaret. — Nous avons tenu à indiquer quelles étaient les divergences entre la théorie classique, et les constatations de Brissaud et Bauer d'une part, de Géraudel d'autre part.

Un point semble acquis, à savoir que, dans le lobule hépatique, il y

?'/^,^^°'^ injecté par les veines sus-hi5patiques aussitôt après la

mort (Gilbert et Villarot). Il s'est produit une chasse inti'a-lobulaire, si bien que toute la masse est dans la zone porte (réaction vitale).

a des zones distinctes au point de vue physiologique et pathologique. C'est là une notion pleine de conséquences, et qu'il faut retenir.

Mais il ne faut peut-être pas s'empresser do dire que ces recherches rument complètement la conception du lobule sanguin. Gilbert et Villaret, qui viennent de reprendre très soigneusement l'étude de la circulation du lobule hépatique, disent en effet que, dans toutes leurs expériences d'injection des vaisseaux du foie, le lobule sanguin leur parut toujours très nettement dessiné. Ils ne croient donc pas que

les recherches des auteurs précités soient encore « assez définitives, pour qu'elles puissent modifier une opinion bien établie ». Ils continuent donc à décrire les terminaisons péri-lobulaires de la veine porte, de la façon suivante: «Arrivées à l'espace de Kiernan,les grosses veines prélobulaires se continuent par des branches inlerlohulaires; celles-ci se subdivisent en un grand nombre de rameaux péri-lobulaires qui s'insinuent dans les fissures portes, entre divers lobules contigus ». Les capillaires lobulaires naissent, en somme, à deux niveaux :

Fi- 60 -Injection généralisùe du lobule hépatique (Gilbert et Villaret). Foie de chien injecté simultanément par la veine porte et sus-hépatique.

dans l'espace porte, et surtout le long des fissures portes. La veine porte se résout donc complètement en capillaires à la périphérie du lobule, mais ses branches péri-lobulaires, bien que formant des territoires'nettement séparés, sont largement anastomosées.

Le réseau lobiilaire apparaît sous la forme de mailles irrégulières, anastomosées, dont les branches les plus importantes irradient autour d'un centre sus-hépatique ; ainsi sont formés les capillaires radiés qui ne possèdent guère comme paroi propre que des cellules endothéhales modifiées (cellules de Kupfer), groupées en syncytiums. Même en rattachant à ce système, comme le fait M. Nathan, les « fibres en treillis » décrites par Oppel, on conçoit que néanmoins les capillaires radiés sont presque directement au contact des boyaux hépatiques qui sont ordonnés par rapport à eux. C'est pourquoi les

cellules nobles reçoivent des empreintes profondes de la part des rameaux lobulaires dilatés ; mais aussi elles reviennent sur ellesmêmes quand ces derniers sont vides; nous montrerons d'ailleurs tout à l'heure le rôle que font jouer Gilbert ^et Villaret à cette élasticité cellulaire, dans la progression du sang hépatique.

Voies efférentes de la circulation sanguine.

1° Au centre des lobules se trouvent les veines centro-lobulaires, origine des veines sus-hépatiques, toujours béantes sur la coupe chez l'homme, pas toujours chez le chien. Gilbert et Villaret ont décrit, autour de ces veines, un véritable îlot de tissu collagène lâche et cependant résistant, entremêlé de quelques fibrilles élastiques, et d'une structure alvéolaire. Enfin, ces auteurs ont mis en relief l'épaisseur de la paroi de ces veines centro-lobulaires et leur richesse en fibres musculaires et conjonctives.

Ils ont étudié, de plus, la manière dont les capillaires radiés s'absorbent — chez le chien — dans les veines sus-hépatiques : « Ils viennent buter contre la paroi si épaisse de la veine centrale, en formant ^de véritables renflements plus ou moins irréguliers ; ceux-ci communiquent le plus souvent entre eux, par l'intermédiaire de capillaires transversaux et longitudinaux richement anastomosés ». Chez l'homme, les capillaires s'abouchent dans les veines centrolobulaires, comme les rayons d'une roue s'insèrent sur son moyeu, en perforant brusquement la paroi veineuse.

20 Veines sus-hépatiques. — origine. — D'après la conception classique, les veines de la base du lobule s'abouchent à angle droit dans des veines plus volumineuses, qui s'unissent les unes aux autres et forment les veines sus-hépatiques. Ces veines ont, dans l'ensemble, une direction antéro-postérieure, et sont situées plus près de la face convexe du foie. Elles ont une paroi musculaire épaisse et pas de valvules. Leur terminaison se fait dans la veine cave inférieure, au point où celle-ci est logée dans l'échancrure hépatique.

TERMINAISON. — H y a dcux groupes terminaux, groupe inférieur formé par dix-huit ou vingt petites veines sus-hépatiques issues de la face mïérieure, groupe supérieur formé par deux grandes veines sus-hépatiques droite et gauche aboutissant dans la veine cave inférieure, ordinairement à angle droit, quelquefois obliquement. Pour Hanot et Rieflel, l'abouchement oblique expliquerait le fait que certains sujets ont plus que d'autres de la congestion passive du foie, au cours des états d'insuffisance cardiaque.

Pour Sérégé, la veine sus-hépatique droite, plus volumineuse, s'ouvre

à angle très aigu, la gauche, plus étroite, à angle obtus, et Tauteur y voit la preuve que les circulations du foie droit et du foie gauche ne sont pas identiques.

3° Veines sus-hépato-glissoniennes. — On voit que, d'après cette disposition anatomique, tout le sang qui arrive au foie n'en peut sortir qu'après avoir subi l'action des cellules au niveau du lobule hépatique. On s'est demandé cependant s'il n'était pas quelques exceptions à cette règle. Sabourin a admis l'existence normale d'un grand nombre de veinules portes, satellites d'artérioles hépatiques, et s'anastomosant avec des veinules afférentes des parois veineuses sus-hépatiques. Les veines sus-hépato-glissoniennes, suivant le nom que cet auteur leur donne, constitueraient une voie de communication facile pour le sang, entre veine porte et veine sus-hépatique ; ce serait la circulation de repos, opposée à la circulation capillaire qui est la circulation de travail.

II, — Physiologie de la circulation sanguine.

Circulation artérielle.

Elle a, d'après ce que nous avons dit, un rôle de nutrition très important à l'égard des canaux biliaires et des éléments de l'espace porte; de plus elle intervient dans la circulation et les fonctions des cellules de la périphérie du lobule. Cette circulation se fait sous forte pression; mais, d'une part, le petit calibre de l'artère hépatique et, d'autre part, la pression abdominale qui augmente à chaque inspiration, s'opposent à ce que la forte pression gêne la vitalité des cellules hépatiques.

Le sang de l'artère hépatique passant à travers le lobule n'a sans doute pas épuisé complètement son oxygène à ce moment, et l'on peut penser qu'ainsi il sert non seulement à la nutrition, mais encore à la respiration des cellules du foie.

Circulation veineuse.

Elle est beaucoup plus complexe.

lo CAUSES DE LA PROGRESSION DU SANG. — Cc SOUt Sm'tOUt la {>IS

à iergo, les contractions rythmiques de la veine porte et aussi celles de l'intestin. D'autre part, l'aspiration exercée par l'oreillette droite, au moment de la diastole auriculaire, joue un rôle, ainsi que l'aspiration thoracique qui, surtout en inspiration, diminue la pression à l'embouchure de la veine cave et l'augmente dans tout le domaine porte.

La pesanteur intervient peut-être, mais c'est pour entraver le cours du sang. Aussi, quand on veut obtenir une absorption intestinale rapide, faut-il supprimer cette cause de retard en faisant étendre les malades.

A côté de ces éléments fixes, est un élément variable, étudié par Debovc et Courtois-Suffit, constitué par la plus ou moins gx'ande dilatation des vaisseaux hépatiques, en particulier des veines portes, sur lesquelles les vaso-moteurs ont une action puissante, à cause de leur épaisse paroi musculaire.

Sous l'influence de ces causes, les unes fixes, les autres variables, il s'établit une dilîérenco de pression entre la veine sus-hépatique et la veine porte. Dans la veine porte, la pression serait normalement de 20 millimètres de mercure, d'après Rosapelly, et seulement de 6 à 8 d'après VVertheimer, Gilbert et Villaret. Dans l'inspiration, elle monterait à 10 et 14. En tous les cas, c'est une pression faible. Dans la veine sus -hépatique, elle est plus faible encore, 3 à 4 millimètres de mercure, et dans l'inspiration 7 à 8.

Sous l'influence de cette différence de pression qui est en moyenne de 8 à 10 millimètres de mercure, le sang circule dans le foie.

Les différents auteurs avaient toujours été frappés par ce fait que toutes ces causes expliquaient mal l'intensité et la variabilité de la circulation du sang à travers le foie. Gilbert et Villaret viennent d'attirer, à très juste titre, l'attention sur la rétraciilité propre du parenchyme hépatique. Expérimentalement, cette propriété est prouvée de la façon suivante : dans un foie de chien privé de ses conditions circulatoires classiques par saignée à blanc et par suite de la mort privé aussi du propulseur cardiaque, il se fait néanmoins après la mort une propulsion intra-hépatique de toute masse liquide injectée. Gomme cette propriété disparait quelques heures après la mort, les auteurs admettent qu'il s'agit là d'une propriété vitale du tissu hépatique, dans laquelle intervient la cellule hépatique elle-même : « le sang a envahi plus ou moins brusquement le lobule ; il se fraie un chemin entre les éléments d'une mosaïque cellulaire très compacte qu'il écarte et qu'il comprime ; ces cellules contribuent à leur tour à sa propulsion » par leur élasticité, en revenant brusquement sur elles-mêmes, mais aussi, sans doute, par une rétractilité propre.

Gilbert et Villaret attachent une grande importance à cette propriété du tissu hépatique ; ils croient qu'elle intervient au cours d'une série d'affections hépatiques et que même, dans certains cas, cette action du tissu hépatique pourrait se produire en sens inverse, ce qui expliquerait, en particulier, les splénomégalies au cours des maladies du foie.

2° VITESSE DE LA CIRCULATION. — - Elle a été étudiée par Rosapelly, puis par Fluggc, à l'aide d'ingénieuses expériences. Elle serait de 4 à

5 millimètres par seconde. A ce point de vue, Betz et Gad ont mis en lumière .rinfluence des diverses circulations l'une sur l'autre. C'est ainsi que la congestion veineuse gêne la circulation artérielle, et la distension des canaux biliaires gêne la circulation veineuse.

3° QUANTITÉ DE SANG CONTENUE DANS LE FOIE. — SappCy, FluggC,

Monneret ont établi que le foie contient environ le cinquième de son poids en sang. Mais, d'autre part, Monneret, Glénard et Siraud, Gilbert et Carnot ont montré que le foie peut doubler de poids, grâce à une injection aqueuse faite sous forte pression. Ceci montre le rôle considérable que peut jouer le foie comme régulateur mécanique de la circulation. C'est une soupape de sûreté en cas d'asystolie.

40 RÉSULTATS DE LA CIRCULATION HÉPATIQUE. — Ils sont Considérables, puisque c'est cette circulation qui met en présence le sang digestif et la cellule hépatique. Le sang traverse le foie, y perd certaines substances, se charge d'autres, et sort complètement modifié et plus chaud. Nous ne reprendrons pas ici, par le détail, ces divers effets de l'activité hépatique, mais nous rappellerons seulement que la veine porte amène au foie deux sortes d'éléments par son segment gastro-intestinal et par son segment spléno-pancréatique.

Par le segment gastro-intestinal sont amenés au foie les éléments qui résultent de l'absorption, des aliments élaborés par les sucs digestifs : albumine, hydrates de carbone, graisses, eau et matières minérales solubles. Avec ces éléments passent aussi par la veine porte, les poisons exogènes et endogènes issus du tube digestif, et enfin les microbes ou pai-asites plus volumineux qui ont pu forcer la barrière gastro-intestinale, ou se sont introduits à la faveur d'une ulcération. En somme, par cette voie arrivent au foie tous les éléments sur lesquels s'exerce l'action digestive, glycogénique, uréopoiétique et adipogénique, ainsi que l'action protectrice antitoxique et antiparasitaire.

Par le segment spléno-pancréatique arrivent au foie, les matériaux de la sécrétion biliaire qui sont les globules rouges vieillis. Avec eux sont les globules rouges nouveaux qui ont peut-être, eux aussi, été préparés par la rate, à prendre, dans la réserve du foie, les éléments nécessaires à la constitution définitive de leur hémoglobme.

Mais la rate n'envoie peut-être pas que des substances physiologiques. Dans certains cas, elle peut, comme l'intestin lui-même, être l'origine d'éléments pathogènes qui seront nocifs pour le foie ; et là-dessus est basée la théorie de Chauffard sur les hépatites d'origine splénique et celle de Charrin sur les insuffisances hépatiques de même cause.

A ces éléments d'ordre splénique se joignent ceux qui proviennent des sécrétions internes du pancréas. On connaît encore assez mal à

L\ CIRCULATION HÉPATIQUE ET LES SYNDROMES CIRCULATOIRES. d8;i

riieure actuelle, ces sécrétions, mais on sait leur puissante action sur les fonctions glycogéniques qu'elles régissent en partie.