ABCÈS DU FOIE

Sous le nom^d'abcès du foie, on désigne les hépatites aiguës terminées par suppuration. Il faut donc, pour constituer l'abcès, non seulement du pus, mais encore un processus d'hépatite, et ceci permet d'éliminer, de cette étude, les dégénérescences suppuratives secondaires, que l'on rencontre au cours do certaines affections organiques, le cancer par exemple. Pour la même raison, nous éliminerons les kystes hydatiques suppurés, dont on trouvera l'étude en un autre point.

Étiologie.

Les abcès du foie reconnaissent des causes multiples, parmi lesquelles les traumatismes, les contusions, les plaies pénétrantes par armes blanches ou par armes à feu, n'ont qu'un rôle minime. Les traumatismes simples peuvent seulement y prédisposer, dans une certaine mesure, et les plaies sont le plus souvent terminées trop rapidement par des hémorragies pour qu'un abcès puisse se développer. De même nous ne signalerons que comme rareté, les suppurations diffuses qui peuvent être produites par une lésion de voisinage : suppuration, abcès péri-hépatique, phlegmon issu d'un cancer gastrique.

En réalité, les grandes causesdes abcès hépatiques peuvent se résumer en quatre classes : les abcès au cours de la dysenterie ; les abcès au cours des affections biliaires; les abcès au cours des maladies infectieuses générales; les abcès au cours des affections septiques du tube digestif, autres que la dysenterie.

1" ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. — Ils out été longtemps étudiés sous le nom de grands abcès du foie, alors que leurs rapports avec la dysenterie étaient encore ignorés. Galien en a laissé une description célèbre. Au xviii^ siècle, ils furent de nouveau étudiés par Petit (le fils), mais c'est surtout à partir du début du xix^ siècle qu'ils sont bien décrits. Larrey les observa en Egypte et en Sjrrie ; Annesley (1828) dans l'Inde, Budd (1845) à Londres les étudièrent ensuite.

Mais il faut en arriver aux recherches modernes de Kelsch et Kiener, puis aux constatations histologiques et aux expérimentations de Manson, de Schaudinn, de Lôscli et de Kartulis, pour que soient bien prouvés les rapports de la dysenterie et des abcès du foie.

A. Cause déterminante. — C'est principalement à ces derniers auteurs que l'on doit d'avoir établi les rapports étroits, qui unissent la dysenterie et les grands abcès du foie. Jusqu'à eux on connaissait mal la cause de cette affection; on incriminait les influences miasmatiques ou encore le paludisme. Celui-ci, en particulier, a été considéré par beaucoup d'auteurs comme une cause primordiale, et bien qu'actuellement l'origine dysentérique soit nettement établie, Tomaselli a récemment encore tenté de réhabiliter l'origine malarienne.

Kelsch et Kiener ont affirmé, les premiers, les rapports de l'abcès et de la dysenterie, en se basant non seulement sur leur coexistence fréquente chez les mêmes sujets, mais aussi sur la marche et la distribution géographique constamment parallèles des deux affections, et sur l'identité des processus anatomiques dans l'un et l'autre cas.

Malgré les très remarquables travaux de Kelsch et Kiener, il man-

HÉPATITES AIGUiiS ET ABCÈS DU FOIE-

([uait ù leurs théories une preuve définitive, que seule pouvait fournir la connaissance exacte des germes qui causent la dysenterie d'une part, et l'hépatite suppurée d'autre part.

Jusqu'à ces dernières années, on était resté dans le doute à ce sujet, et l'examen du pus des abcès hépatiques ne paraissait pas devoir élucider ce problème, puisque ce pus tantôt paraissait privé de microbes, tantôt contenait des germes banaux (streptocoques, staphylocoques, colibacilles, bacilles pyocyaniques), et tantôt des amibes, dont quelques auteurs, et en particulier Kartulis, P. Alanson, Councilmann, Peyrot et Roger, soupçonnaient seulement l'importance.

A l'heure actuelle, les recherches modernes ont apporté la solution complète de cette question. On sait que la dysenterie n'est pas une maladie autonome, mais qu'il faut au moins en distinguer deux grandes variétés: l'une, la dysenterie nostras, commune en France et dans toute l'Europe, épidémique et contagieuse,, causée par un bacille spécial, dit bacille de Shiga, bien étudié parVaillard et Dopter; l'autre, la dysenterie endémique des pays chauds, qu'étudièrent d'abord Lôsch et Kartulis : elle n'existe en Europe que chez des anciens coloniaux et est causée par une amibe s^péciale, Amœba diisetiteriœ ou Entamœba histolytica de Schaudinn.

La première, la dysenterie bacillaire, ne produit que rarement des

Fig. 63. — Amibes dysentériques vues dans les selles fraîches.

suppurations hépatiques; Widal et Martin, Chantemesse, Bertrand en ont cité cependant quelques cas. La seconde en produit très fréquemment, comme on a pu le démontrer expérimentalement : Marchoux d'une part, Kartulis d'autre part, ont constaté que l'on donne la dysenterie au chat, en lui inoculant, dans l'intestin, des amibes contenues dans le pus hépatique de l'homme. Bien plus, l'inoculation des amibes provenant de selles humaines détermine non seulement la dysenterie, mais encore des abcès hépatiques. Ainsi le rôle pathogène de l'amibe dysentérique parait bien démontré. Il reste ù savoir

Fig. 64. — Infiltration inter et sous-glantlulaire de la muqueuse de l'intestin par des amibes qui peuvent aller coloniser dans le foie (dysenterie amibienne).

HÉPATITES AIGUËS ET AUCÈS DU FOIE

pourquoi elle n'existe pas constamment dans le pus de l'hépatite suppurée, et pourquoi le même pus contient souvent des microbes banaux.

Sur lo premier point, on peut faire remarquer, avec P. Manson, que l'absence des amibes dans le pus ne prouve pas leur absence dans l'abcès, car l'habitat normal du parasite n'est pas la masse purulente elle-même, mais bien le tissu en voie de mortification, par lequel est entouré et préparé l'abcès : Roger a démontré qu'en effet on retrouve toujours les amibes dans les produits de raclage de la paroi de l'abcès. Quant à la présence fréquente de germes banaux de la suppuration, elle trouve son explication dans l'existence des ulcérations intestinales dysentériques, qui constituent des voies de pénétration ouvertes aux germes de l'intestin. Si l'on rencontre des abcès hépatiques dans un grand nombre d'affections ulcéreuses de l'intestin, telles que la fièvre typhoïde, il n'y a pas de raison pour que l'ulcération dysentérique soit, plus que les autres, protégée contre les infections intestinales.

Il arrive aussi assez souvent que le pus soit stérile, et ce fait, qui a beaucoup intrigué les auteurs, n'est pas particulier au foie, car bien des pus de vieilles suppurations tubaires ou d'arthrites blennorragiques sont stériles. Les microbes peuvent disparaître dans toute ancienne suppuration.

On voit, en somme, que les recherches modernes permettent de concevoir nettement l'influence de la dysenterie sur les abcès hépatiques tropicaux. Les amibes infectantes partent de l'intestin, gagnent le foie par la veine porte, et là se trouvent arrêtées au niveau de capillaires lobulaires et colonisent à nouveau. Avec les amibes, passent souvent aussi divers germes intestinaux. Mais, dans tous les cas, il s'agit d'une infection par voie veineuse, avec propagation de la maladie de l'intestin au foie. Il ne faudrait pas croire toutefois que toute la question se résume à celle des germes; il faut tenir compte de la résistance individuelle, et ceci explique les réactions variables des sujets au cours de cette infection.

B. Causes prédisposantes. — Les abcès dysentériques du foie existent, avec une fréquence toute spéciale, dans les pays chauds et surtout dans les zones tropicales. Communs en Algérie, en Egypte, en Syrie, ils deviennent très fréquents dans les Indes, le Tonkin, la Cochinchine et surtout le Sénégal. Dans ces divers pays, ils frappent l'Européen plus que les indigènes, et cela surtout au début de son séjour, avant l'acclimatement. Plus tard, il semble que seuls soient frappés '•eux qui sont soumis à des influences déprimantes quelconques. Ainsi on ne saurait mettre en doute l'action du froid, surtout au cours des nuits fraîches des pays chauds; celle du surmenage, de l'alcoolisme et de tous les excès. Cela permet de comprendre les ravages causés par

l'hépatite suppurée au cours des guerres coloniales, et aussi ce fait que les femmes sont beaucoup moins atteintes que les hommes. Longtemps on a cru que les enfants sont épargnés par cette maladie, mais Legrand a réuni plus de 30 observations d'abcès hépatiques tropicaux dans le jeune âge.

2° Les ABCÈS DU FOIE AU COURS DES AFFECTIONS BILIAIRES, Constituent un second type très différent du précédent. On les observe comme conséquence des angiocholécystites suppurées, à la suite de rétention, particulièrement au cours des obstructions calculeuses du cholédoque, ou comme conséquence d'une infection générale, survenue au cours de maladies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde ou la pneumonie.

Nous n'avons d'ailleurs pas à insister ici sur l'étiologie de ces angiocholécystites suppurées que nous décrirons plus loin. Elles ne constituent pas en elles-mêmes des abcès du foie, car elles ne dérivent pas d'une hépatite, et la suppuration est primitivement biliaire. Mais, secondairement, les lésions canaliculaires peuvent retentir sur le parenchyme hépatique lui-même. Il se forme alors, autour des voies biliaires, des abcès grands ou petits qui contiennent du pus dont les germes sont variables. Dans ces abcès biliaires peuvent intervenir tous les germes habituels des angiocholites ; germes banaux : colibacilles, streptocoques, staphylocoques, anaérobies; ou germes spécifiques : bacille d'Eberth, bacille cholérique, pneumocoque, etc.

Ces abcès hépatiques d'origine bihaire ont été depuis longtemps reproduits expérimentalement. Il suffît de rappeler, à ce sujet, l'expérience classique de Charcot et Gombault (1876) qui, après ligature du cholédoque chez le lapin, observèrent des abcès hépatiques.

La voie de l'injection est donc, pour ces abcès, la voie biliaire : les lésions suppuratives sont, en somme, dues à la propagation de la lésion canaliculaire par continuité.

3° Les ABCÈS HÉPATIQUES AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSES

GÉNÉRALES, quoiquc moins fréquents que les précédents, sont encore assez souvent observés. Ils appartiennent à toutes les septicémies chirurgicales, obstétricales ou médicales.

Les fractures compliquées des os, les suppurations diffuses, en particulier celles qui suivent les plaies de la tête, les anthrax, les érysipèles, la fièvre puerpérale, peuvent les produire. On en peut dire autant de toutes les fièvres éruptives (la variole en particulier), des endocardites ulcéro-végétantes, des pleurésies purulentes, de la gangrène pulmonaire, des bronchites putrides.

Dans tous ces cas, on observe dans le foie de petits abcès ditspyohémiques, dont le pus contient, en général, les germes de la septicémie originelle.

lŒPxVTITES AIGUËS ET AIJCÈS DU FOIE.

La voie d'infection est ici l'artère hépatique. Ce sont des septicémies à localisations hépatiques. Il pourrait sembler étrange, que les microbes véhiculés par la circulation générale se localisent ainsi dans j le foie, et ne s'arrêtent pas plutôt dans les réseaux capillaires pulmonaires. En réalité, on sait à l'heure actuelle que des microbes peuvent traverser non seulement un réseau capillaire, mais une muqueuse, sans provoquer de lésions, et dans un certain nombre de cas d'ailleurs, les abcès hépatiques coexistent avec d'autres suppurations viscérales.

On pourrait, aussi, invoquer comme motif des localisations hépatiques prédominantes le fait que le foie, de par ses fonctions antitoxiques, doit fournir un travail excessif et est chargé de détruire les microbes et leurs toxines, au cours des maladies infectieuses : de ce fait, il se trouve en état de moindre résistance et peut être lésé à son tour. En tout cas, la lésion semble se faire en deux temps : d'abord embolie infectante, puis dégénérescence du caillot, et altération des cellules hépatiques qui sont atteintes de proche en proche.

4° Les ABCÈS HÉPATiaUES AU COURS DES AFFECTIONS SEPTIQUES DU TUBE DIGESTIF AUTRES QUE LA DYSENTERIE. TouteS leS iufeC-

tions intestinales : la fièvre typhoïde, l'appendicite, les entérites ulcéreuses, les grippes à forme intestinale, les suppurations du rectum, les rectites blennorragiques, les hémorroïdes suppurées, peuvent être des causes d'abcès. De même, la tuberculose intestinale peut provoquer, dans des cas très rares, des abcès intra-hépatiques qui peuvent être chauds ou froids. Les lésions ulcéreuses de l'estomac, surtout le cancer, mais aussi l'ulcère, les ulcérations de la vésicule biliaire, l'infection de la plaie ombilicale chez le nouveau-né agissent de la même façon.

Parmi toutes ces causes, les plus intéressantes sont la fièvre typhoïde et surtout l'appendicite.

Dans la fièvre typhoïde, le foie présente, quelquefois, des foyers de suppuration soit dans les voies biliaires, soit dans le parenchyme hépatique. Ces abcès, d'abord étudiés par Romberg, peuvent être petits et très nombreux comme les abcès pyohémiques ; ou paraître en rapport avec les voies biliaires, abcès péri-angiocholitique ; ou constituer de grands foyers uniques comme en a signalé Remlinger.

Dans l'appendicite, les abcès du foie sont connus de longue date, puisque, ainsi que l'a fait remarquer Ménétrier, avant que Talamon eit classé cette affection, de nombreux auteurs avaient signalé des cas d'hépatites suppurées, causées par la présence d'un corps étranger dans l'appendice cœcal avec ou sans perforation de celui-ci. Néanmoins c'est Achard qui le premier étudia scientifiquement l'hépatite suppurée appondiculaire, et après lui de très nombreuses observations ont complété cette notion. On sait maintenant qu'à

MALADIES DU l'OlE ET DES VOIES BILIAIRES.

côté des lésions dégénératives si étendues et si variées qu'elle peut déterminer dans le foie, l'appendicite produit assez souvent soit des grands abcès uniques, ce qui est rare ; soit des abcès multiples conglomérés se présentant pai'fois sous l'aspect aréolaire qui sera décrit plus loin ; soit enfin de petits abcès multiples extrêmement nombreux et nettement séparés entre eux. Les uns et les autres sont plus ou moins en rapport avec les rameaux de la veine porte. Le pus de ces abcès est souvent fétide, et l'on y rencontre le colibacille, le streptocoque ou le staphylocoque. On y a trouvé aussi des anaérobies qui viennent sans doute du foyer purulent péri-appendiculaire, où ils ont été signalés par Lanz et Tavel.

En somme, tous les abcès hépatiques de l'appendicite paraissent principalement en rapport avec les abcès péri-appendiculaires plus qu'avec l'appendicite même. C'est pourquoi, sans doute, ils surviennent principalement au cours des formes lentes, qu'on opère très tard. Ils se rencontrent surtout chez des enfants, et ne paraissent que rarement expliqués par une tare hépatique antérieure. Ils constituent une cause fréquente de mort, puisque, d'après Graham, ces abcès entrent pour la proportion de 4 p. 100 dans la mortalité générale de l'appendicite.

La pathogénie des abcès appendiculaires, comme de tous ceux qui ont pour origine le tube digestif, rappelle celle des abcès dysentériques.

Dans tous ces cas, la voie de l'infection est la çeine porte, sans qu'il y ait forcément pour cela pyléphlébite. Les germes puisés dans l'intestin sont arrêtés au niveau des capillaires lobulaires, et déterminent le développement d'un abcès. Comme dans la dysenterie, d'ailleurs, le pus de ces abcès peut contenir la bactérie de l'affection causale ou, au contraire, un germe surajouté.

Mais à côté de ce mode pathogénique les maladies septiques de l'appareil digestif — surtout la fièvre typhoïde et l'appendicite — en reconnaissent sans doute d'autres, et par là ce groupe morbide se sépare des abcès dysentériques. Ces affections produisent souvent l'abcès du foie, non plus par voie portale, mais également par septicémie, quelquefois aussi par voie biliaire, car elles peuvent déterminer des angiocholécystites suppurées; enfin, dans des cas rares, l'abcès hépatique peut n'être qu'un abcès de contiguïté, car l'appendicite comme la fièvre typhoïde peuvent déterminer des suppurations péri ou sus-hépatiques.

Cette pathogénie complexe permet de comprendre la diversité des aspects anatomo-cliniques de ces abcès. Tandis que les abcès tropicaux d'une part, et les abcès pyohémiques d'autre part sont toujours identiques à eux-mêmes, les premiers volumineux, les seconds très petits, au contraire les abcès consécutifs à la fièvre tj^hoïde et à l'appendicite peuvent affecter tous les types, grands, moyens et petits.

HÉPATrTES AIGUËS ET ABCÈS DU FOIE.

Anatomie pathologique.

Pour les raisons que nous venons de signaler, les abcès du foie se présentent sous des aspects variables, suivant qu'il s'agit des abcès tropicaux dysentériques, des suppurations d'origine biliaire, des abcès pyohémiques, ou des collections en rapport avec des lésions de l'appareil digestif, en particulier les appendicites.

10 ABCÈS TROPICAUX DYSENTÉRIQUES. — Ils déterminent toujours autour du foie des réactions plus ou moins violentes, si bien que la

Fig. 6b. — Coupe d'un abcès du foie à la limite de la partie saine (Tripier). — Z-M, zone mortifiée; Z-S, zone de sclérose.

glande est recouverte de fausses membranes péritonéales, et adhère plus ou moins aux organes voisins, en particulier au diaphragme et à la paroi abdominale, ce qui explique, dans une certaine mesure, les ouvertures spontanées de l'abcès.

De tels foies sont toujours très augmentés de volume, pesant 3 kilogrammes et même beaucoup plus.

Dimensions et nombre. — L'abcès lui-même est toujours volumineux et peut acquérir une capacité considérable, atteignant et dépassant un litre, parfois même arrivant à 4 et 5 litres. Le parenchyme n'est plus alors qu'une mince coque entourant le pus. En général, il n'y a qu'un seul abcès; quelquefois cependant on en trouve, à côté d'un grand, deux ou trois petits. En dehors de l'abcès, le

parenchyme est habituellement sain, sauf au pourtour immédiat, où il présente de la dégénérescence graisseuse, et parfois des réactions de défense.

Contenu. — De l'abcès complètement formé, on voit, en général, s'écouler un pus de couleur chocolat ou lie de vin, épais, crémeux bien

Fig. 66. — Coupe histologique de la paroi d'un abcès (Roger). — a, a, tractus fibreux circonscrivant des alvéoles remplis de cellules adipeuses (c); ô, vaisseaux sanguins; cl, d, zone fibreuse; e, e, zone eipbryonnaire limitant la cavité centrale.

lié, quelquefois mélangé de gaz fétides. Exceptionnellement, ce pus est blanc verdâtre, ou séreux et grumeleux, et prend une odeur gangreneuse. Il contient très fréquemment des tablettes de cholestérine.

Paroi. — A. Dans les abcès phlegmoneux la paroi est anfractueuse, tomenteuse, tapissée de bourgeons mous très vasculaiùsés et friables, et formée par le tissu même de la glande très enflammée, et en voie de dégénérescence. La constatation de ces lésions permet de conclure que l'abcès a eu une évolution très rapide.

D'autres fois, elle est limitée par une sorte de membrane pyogène à surface irrégulière, rouge, vascularisée, parfois soulevée par des bourgeons charnus, et contenant dans son épaisseur de petits abcès miliaires. Cette paroi, faite de tissu embryonnaire, se continue en dehors avec du tissu hépatique infiltré de leucocytes, et plus ou moins dégénéré. Un tel aspect indique une évolution plus lente du processus.

HÉPATITES AIGUiiS ET ABCÈS DU FOIE. 207

B. Abcès fibreux. — Quelquefois, enfin, cette membrane pyogénique

Fig. 07. —Coupe histologique du foie au pourtour de l'abcès (Roger). — a, a, voies

biliaires ; b, b, veine porte.

est encore plus épaisse, elle est même fibreuse, ou infiltrée de sels calcaires. Elle forme alors une poche rigide, incapable de jamais

Fig. 68. — Différents états des cellules hépatiques au voisinage do l'abcès (Roger). — rt, voie biliaire; b, vpinc porte; c. cellules colorées en brun fonce; d,d, cellules graisseuses; e, capillaires dilatés.

se combler par ses seuls moyens, et qui contient un pus très épais,

MALADIES DU 1-OlE ET DES VOIES HILIAIRES.

caséeux, demi-concret. Ce processus implique l'idée d'une évolution extrêmement torpide. Souvent, d'ailleurs, ces abcès fibreux, au lieu d'être volumineux, comme il arrive quand ils résultent de l'évolution des autres formes, restent petits, ne dépassant pas le volume d'un œuf de pigeon, mais en revanche sont assez nombreux, souvent au nombre de dix à douze. Histologiquement, leur paroi est formée intérieurement d'une membrane pyogénique plus ou moins nette, extérieurement de tissu fibreux.

Histogenèse de l'abcès hépatique. — Elle a été fort bien étudiée par Kelsch et Kiener. Ces auteurs ont constaté que la lésion initiale siégeait sur les trabécules hépatiques qui, perdant leur disposition radiée, se gonflent et finalement se transforment en un petit cylindre de matière granuleuse. Au pourtour de ces premières lésions, se forment des lésions inflammatoires qui, à leur tour, peuvent aboutir à la nécrose et à la suppuration.

Dans tous les cas, les hépatites suppurées des pays chauds, quelle que soit leur forme anatomique, sont susceptibles de se compliquer du fait de l'ouverture externe ou interne des abcès, ou du fait de lésions viscérales secondaires, entraînées par la pyohémie.

2o ABCÈS BILIAIRES. — Ils Seront étudiés avec la lithiase biliaire, mais nous devons toutefois ici indiquer rapidement leur aspect.

Dans ces cas, le foie est tuméfié et ramolli, sa couleur est d'un vert foncé pai'ce qu'il existe de la rétention biliaire concomitante; sa surface est marbrée de taches blanc jaunâtre correspondant à des abcès.

Sur une section, on voit s'écouler du pus de tous les canaux biliaires dilatés, mais ceci constitue l'angiocholécystite suppurée et non l'abcès.

Ceux-ci sont souvent très petits, d'une grosseur variant d'un grain de mil à un grain de chènevis; mais ils sont extrêmement nombreux, atteignant tout le foie qui devient une véritable éponge de pus. Ce sont des abcès miliaires, en rapport direct avec les voies biliaires dilatées.

D'autres fois, les abcès sont plus volumineux et peuvent atteindre le volume d'un œuf, se creusant en plein tissu hépatique, mais néanmoins restant contigus, par un de leurs côtés, au canal biliaire d'où est partie l'infection : ce sont les abcès biliaires.

Quelquefois enfin ils prennent un aspect spécial qu'a décrit Chauffard sous le nom d'abcès aréolaires. Ce ne sont ni des grandes poches solitaires, ni de petits abcès multiples. Ce sont des abcès en éponge, formés d'une série d'aréoles inégales, isolées, ou communiquant entre elles et formant ainsi une sorte de système caverneux. Cette disposition serait, d'après Chauffard, en rapport avec l'origine angiocholitique

IlliPATITES AlGUiiS ET ABCÈS DU FOIE.

do ces abcès. Quelques auteurs pourtant ont signalé des abcès aréolaires en dehors des infections biliaires, par exemple au cours d'infections portales (Achard, Œttinger). Dans tous les cas, ces abcès sont fort graves.

Les abcès biliaires contiennent un pus épais, de couleur jaunâtre plus ou moins foncée par la bile. On y trouve fréquemment de petits calculs dus à la précipitation de cholestérine et de sels de chaux.

Histologiquement, ces abcès biliaires présentent une paroi où l'on reconnaît tantôt la muqueuse des voies biliaires, tantôt du tissu hépatique nécrosé. Autour on trouve une inflammation diffuse, et des lésions d'endo et péri-artérite, d'endo et périphlébite.