HÉPATITES SUPPURÉES DES PAYS CHAUDS

Symptômes. — L'hépatite suppurée des pays chauds, se présente sous trois aspects cliniques différents, suivant qu'elle est aiguë, subaiguë ou chronique, et c'est principalement dans la première forme qu'elle possède une allure caractéristique.

10 HÉPATITE AiGuiÉ. — Elle débute quelquefois après la guérison appai'ente de la dysenterie, mais plus souvent au cours de celle-ci, et même à une époque rapprochée de son début.

Souvent d'ailleurs on a pu constater, quelques jours avant le début, et à une ou plusieurs reprises, une augmentation de volume du foie, une douleur sourde à l'hypocondre droit, du subictère, ainsi qu'une fièvre légère et irrégulière autour de 39°. Ce sont là les symptômes des congestions hépatiques prémonitoires. Ils durent trois ou quatre jours, puis tout rentre dans l'ordre. C'est dans ces conditions que se développent les signes cliniques de l'abcès, tantôt apparaissant brutalement à la suite de surmenage, de refroidissement ou d'excès, tantôt au contraire se constituant lentement, en cinq ou six jours. Dans tous les cas, au moment où ils apparaissent, ils s'accompagnent d'une sédation marquée des phénomènes intestinaux.

Fièvre. — Assez habituellement, les malades sont pris d'une fièvre élevée de 40 ou 41°, rémittente ou intermittente, irrégulière et présentant de temps à autre, surtout le soir, des frissons violents accompagnés de chaleur et parfois de sueurs, mais presque toujours aussi de nausées et de vomissements bilieux. Ces accès n'ont aucune périodicité régulière et résistent à la quinine.

La douleur est extrêmement vive dans la région hépatique. Elle irradie vers l'épigastre, le dos, et l'épaule droite, parfois aussi vers les parties inférieures du ventre, et jusque dans les cuisses, et selon que ces irradiations sont supérieures ou inférieures, on peut

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES lilLIAlRES.

supposer que l'abcès est situé sur la face convexe ou sur la face inférieure du foie. Cette douleur continue est extrêmement intense, tellement vive que tous les mouvements et, en particulier les mouvements respiratoires, l'exaspèrent beaucoup. Aussi voit-on les malades couchés dans leur lit, pelotonnés sur le côté droit, l'épaule penchée, les jambes repliées, de façon à relâcher autant que possible les muscles abdominaux. Ils sont extrêmement dyspnéiques, et cette dyspnée tient souvent plus à un point de côté hépatique, qu'à des complications pleuro-pulmonaires toujours possibles cependant.

Examen de la région hépatique. — L'inspection montre la base droite du thorax élargie, les côtes relevées et immobilisées ; le flanc droit et l'hypocondre, ainsi que le creux épigastrique, sont tendus.

La palpation ot la percussion sont en général très faciles; car les malades sont amaigris : on peut ainsi déceler tantôt une hypertrophie diffuse et douloureuse de tout l'organe, tantôt l'existence d'une tumeur plus localisée.

Dans tous les cas, ce qui est très important à constater, c'est que l'hypertrophie du foie augmente de jour en jour. Suivant que l'abcès est plus ou moins profond, il peut être seulement décelé pai- la douleur provoquée, ou former une voussure au niveau de laquelle on perçoit tantôt une rénitence élastique assez spéciale, tantôt même une véritable fluctuation.

L'auscultation de la région hépatique permet le plus souvent de percevoir aux deux temps de la respiration, mais surtout à l'inspiration, des frottements fins ou gros rappelant le froissement de la neige gelée, dû, pour les uns, à la périhépatite, pour les autres à l'œdème du foie.

Les signes des abcès supérieurs sont souvent moins nets, parce que, la douleur, la matité et même les signes d'auscultation que l'on constate au niveau de la base pulmonaire, peuvent dépendre du foie, mais aussi d'une pleurésie ou d'une congestion puhnonaire.

L'état général des malades atteints d'hépatite aiguë est toujoure grave. Outre la fièvre, ils présentent une émaciation et une anémie très mai-quées. Ils sont très déprimés par des sueurs profuses. Leur teint est blême, terreux, parfois subictérique. Il faut d'ailleurs remarquer que l'ictère franc est assez rare. Il n'existerait guère qu'une fois sur six.

Dans certains cas, l'hépatite aiguë se traduit surtout par des phénomènes généraux, qui lui donnent une allure typhoïde sur laquelle ont insisté Kelsch et Kiener.

Dans la plupart des cas l'examen du sang a montré l'existence

HÉPATITES AIGUiiS lîT AUCÈS DU FOIE.

constante d'une hyperleucocytose, allant à 40 000 et 50 000 leucocytes par millimètre cube.

L'évolution de ces hépatites aiguës est en général rapide. Souvent la situation reste stationnaire pendant cinq ou six jours, il peut même y avoir une détente, puis les symptômes s'aggravent. La douleur devient encore plus lancinante et pulsatile; parfois, cependant, elle s'atténue quand l'abcès se collecte. L'état général s'aggrave encore. Localement apparaissent des signes de périhépatite ; quelquefois aussi, quand l'abcès est antérieur, on constate de la rougeur, de l'œdème de la paroi montrant la tendance qu'a l'abcès à se faire jour vers la peau. Mais souvent, en l'absence d'intervention, la mort survient soit par l'acgravation de l'état général, soit par suite de complications locales dues à l'ouverture de l'abcès dans le péritoine^ la plèvre, ou un viscère de voisinage. La durée de l'hépatite aiguë est d'environ deux semaines.

2° HÉPATITE suppuBÉE suBAiGuÉ. — Elle so présente avec une allure assez notablement différente. Souvent, après un début plutôt aigu, on assiste, vers la fin du premier septénaire, à une détente générale et à une améHoration locale. Pourtant, l'examen du foie permet de vérifier la persistance ou même l'aggravation des lésions, et il est très importcuit de suivre attentivement cette évolution des lésions locales. L'hépatite subaiguë peut se prolonger six à huit semaines. Elle est souvent coupée par des poussées paroxystiques aiguës, au cours desquelles peut se faire la terminaison mortelle.

3° HÉPATITE SUPPUBÉE CHBONittUE. — Elle surviont surtout chez des sujets cachectiques ou épuisés, et peut donner lieu à des abcès aussi volumineux que les formes les plus aiguës, abcès plus dangereux peut-être parce qu'ils peuvent rester ignorés. Tantôt elle présente un début aigu et tantôt elle est chronique d'emblée : l'appétit diminue, l'intestin fonctionne mal, une douleur sourde apparaît dans l'hypocondre droit, douleur qu'exagèrent la toux et les mouvements. Quand on examine localement le malade, on trouve plus ou moins nettement les signes de la suppuration hépatique; souvent on ne perçoit qu'une hypertrophie douloureuse. Ce qui est caractéristique (le l'hépatite chronique, c'est la survenance irrégulière d'exacerbations paroxystiques, au cours desquelles la douleur et la fatigue générale augmentent.

Peu à peu, et surtout sous l'influence de ces crises, le malade se cachectise, et lorsqu'on voit de tels sujets profondément amaigris, en proie à une fièvre intermittente ou rémittente, atteints d'une toux sèche, quinteuse, en rapport avec la périhépatite, on conçoit que l'on puisse avoir l'idée de la phtisie. Mais le volume considérable de leur foie, montre bien que c'est une phtisie spéciale, une phtisie hépatique.

L'hépatile chronique peut se prolonger plusieurs mois el même des années. Comme l'hépatite subaiguë, elle peut se terminer par enkystement et résorption. C'est une issue exceptionnelle.

La terminaison peut être brutale, soit du fait d'un accès violent d'hépatite subaiguë, soit par la rupture de l'abcès. Souvent elle est la conséquence de l'épuisement progressif, de la cachexie où tombent les malades, si bien que la plus légère complication intercurrente les peut emporter.

4° FORME LATENTE. — L'hépatite suppurée apu enfin, dans quelques cas, rester complètement latente jusqu'à l'autopsie ou jusqu'à l'ouverture du pus dans une cavité voisine du foie, ou encore jusqu'à l'intervention d'une cause accidentelle (grippe dans un cas de Berger, bain froid dans un cas de Rendu).

Évolution. — La terminaison normale des hépatites suppurées, aiguë, subaiguë ou chronique, est généralement l'évacuation spontanée ou provoquée du pus, et les phénomènes ultérieurs sont différents suivant le point vers lequel évolue la suppuration, et suivant l'extension, l'épaisseur et la solidité des adhérences périhépatiques.

Les abcès de la face antéro-inférieure se dirigent vers la peau, vers le péritoine ou vers un organe creux de l'abdomen.

A. Ouverture à la peau. — Un empâtement et de l'œdème inflammatoire et douloureux se développent dans la région souscostale droite ; la peau s'amincit de plus en plus, en même temps qu'elle rougit, et enfin l'abcès s'ouvre spontanément; du pus s'écoule, et il en résulte un trajet fistuleux qui persiste plus ou moins longtemps. L'orifice fistuleux siège à l'ombiHc ou à l'épigastre. Dans des cas exceptionnels, le trajet est plus complexe : on en a vu qui aboutissaient au pli de l'aine.

La guérison peut être observée, mais souvent la mort survient par infection secondaire ou par cachexie due à une suppuration prolongée. D'autres complications, telles que l'érysipèle, peuvent encore se développer autour de l'orifice fistuleux.

B. Ouverture dans le péritoine. — Les abcès de la face inférieure peuvent, lorsque les adhérences sont peu marquées, s'ouvrir dans le péritoine, et il en résulte une péritonite suraiguë, ou parfois aussi une réaction péritonéale peu marquée amenant la mort par cachexie progressive.

C. Ouverture dans un organe creux de l'abdomen. — L'abcès se fait jour alors dans un des organes suivants : côlon, intestin, grêle, duodénum, estomac, voies biliaires, plus rarement le bassinet du rein droit, et exceptionnellement la veine cave inférieure.

Les symptômes, de même que la gravité, varient selon la localisation. De toutes, l'ouverture dans le côlon paraît la moins défavorable

HÉPATITES AIGUiiS KT ABCÈS DU FOIE.

et dans quelques cas permettrait la guérison. Beaucoup plus souvent des infections secondaires se produisent et entraînent la mort du malade.

D. Les abcès de la face postéro-supérieure se portent plutôt vers la plèvre et le poumon, exceptionnellement dans le péricarde. —

Souvent, d'ailleurs, il est assez difficile dans ces cas de déterminer cliniquement l'état anatomique des lésions. On observe, par exemple, do la matité à la base droite, ainsi que du silence respiratoire, et ceci peut être dû soit à de larges adhérences pleurales réactionnelles, soit à

tan). Fontan).

l'existence de l'abcès hépatique qui bombe en haut. S'il existe des signes d'épanchement liquide, ce peut être une pleurésie séreuse ou purulente de voisinage; ce peut être aussi parce que le pus de l'abcès s'est directement vidé dans la plèvre, quitte à s'évacuer plus tard en un second temps par vomique. En réalité, le plus souvent la vomique se fait par passage direct du pus de l'abcès dans les bronches, grâce aux adhérences pleurales qui fixent la base du poumon. Pendant quelques jours, les malades présentent des signes de broncho-pneumonie de la base droite : point de côté, dyspnée, fièvre; ils ont souvent une haleine et une expectoration aromatique rappelant, suivant Eichhorst, l'odeur de la confiture d'abricot. Puis la vomique survient brutalement, accompagnée d'une grande douleur, et le malade rend du pus rougoâtre, couleur chocolat, en très

grande abondance. Immédiatement après on perçoit, au niveau de la base droite, les signes d'une grande excavation. Pendant quelques jours ensuite il crache 200 à 300 grammes de pus, l'expectoration se faisant surtout dans les périodes où il se remue ; puis ordinsarement, si l'on n'est pas intervenu chirurgicalement, il se produit des infections secondaires, la fièvre prend les caractères de fièvre hectique avec grandes oscillations vespérales et le malade ne tarde pas à succomber en pleine cachexie.

Diagnostic. — Il présente des difficultés parfois très grandes, qui varient selon le stade du développement, ou selon les formes de l'abcès.

A. Pendant les premières périodes de son évolution, quand existe surtout de la congestion douloureuse du foie, on peut hésiter entre l'hépatite paludéenne et l'hépatite dysentérique. Mais, outre l'absence des signes de dysenterie, on trouve, au cas de paludisme, une rate volumineuse, fréquemment de la néphrite, et une fièvre à type régulier. Enfin, l'emploi de la quinine permet de juguler très vite les accidents généraux et locaux. En cas de doute persistant, on pourrait rechercher le parasite dans le sang. Ce diagnostic est très important, car il faut toujours, dans les pays chauds, se méfier de ces congestions hépatiques qui précèdent l'abcès, et intervenir dès le début par une thérapeutique énergique.

A cette période de début, l'hépatite suppurée peut être confondue avec toutes les maladies infectieuses compliquées de fièvre et d'ictère, surtout celles qui sont fréquentes dans les pays chauds, la bilieuse hématurique, la bilieuse hémoglobinurique, la fièvre continue palustre, la rémittente bilieuse.

B. Lorsque l'abcès aigu est constitué, il est en général facile à reconnaître.

S'il se développe vers la face supérieure du foie, il donne les signes d'une pleurésie ou d'une broncho-pneumonie de la base. On tiendra surtout compte de l'absence d'antécédents morbides de l'appareil respiratoire, et de l'existence d'accidents dysentériques actuels ou peu éloignés. Enfin, certaines nuances dans l'aspect local des lésions pourraient aider au diagnostic : c'est ainsi que l'abcès se distinguerait des pleurésies, même secondaires, en ce que sa voussure est plus localisée. Dans la pleurésie, la limite supérieure de sa matité, de forme parabolique, s'élève près de la colonne vertébrale, dessinant avec celle-ci un triangle para-vertébral. Dans l'abcès, la courbe de la matité est moins régulière.

Si l'abcès se développe vers la face inférieure, il peut prêter à discussion avec les tumeurs et suppurations parties du rein droit, du côlon, de l'intestin, de la face inférieure du foie et de la vésicule.

Lorsque l'abcès reste central et détermine surtout de l'hypertrophie,

HÉPATITES AIGUËS ET ABCÈS DU FOIE

il peut simuler toutes les formes do foies infectieux. Mais habituellement c'est plutôt l'erreur inverso qui est commise: un foie infectieux aigu étant pris pour un foie à abcès, ainsi que l'a signalé Remlinger.

Dans tous les cas d'abcès supérieurs, inférieurs ou centraux, il est (Mifin un diagnostic qui peut toujours être discuté. C'est celui des kystes hydatiques suppures, mais les deux maladies ne se constatent guère dans les mêmes pays ; de plus, le kyste hydatique se développe d'ordinaire très lentement ; enfin l'examen du sang permettra de préciser le diagnostic.

Dans tous ces cas aussi, le diagnostic des abcès tropicaux pourra se poser avec les autres formes d'abcès hépatiques, en particulier avec les abcès appendiculaires, qui peuvent coexister parfois avec la dysenterie.

C. Dans les formes subaiguës et chroniques, le diagnostic est encore plus délicat. Si les abcès déterminent surtout l'hypertrophie générale du foie avec phénomènes généraux graves, ils prêtent à confusion avec un certain nombre de maladies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde, la fièvre continue palustre, l'embarras gastrique fébrile, quand le processus est un peu aigu; quand au contraire il est plus torpide, on pourra surtout penser au cancer massif et aux cirrhoses hypertrophiques biliaires.

Si les abcès, dans ces formes subaiguës ou chroniques, évoluent vers la surface et deviennent accessibles à la palpation, ils peuvent soulever le problème d'un cancer de l'estomac, ou d'un kyste hydatique non suppuré, etc.

On voit, en somme, que le diagnostic différentiel des abcès du foie est assez difficile, mais il importe surtout pratiquement de retenir ceci : habituellement, dans les pays chauds, l'hépatite suppurée est facilement reconnue parce que c'est une affection commune et à laquelle on songe. En général, au contraire, les hépatites suppurées qui se développent chez des anciens coloniaux de retour dans les pays tempérés, donnent lieu à de nombreuses méprises parce que l'affection est rai'ement rencontrée. A plus forte raison, commet-on des erreurs dans les cas rarissimes de dysenterie amibienne sporadique, dans le genre du cas qu'ont rapporté Caussade et Joltrain.

Lorsque le diagnostic est discutable, on doit tenir compte des signes suivants, sur la valeur desquels de Brun a encore récemment insisté : langue sèche, rouge et desquamée, pleurésie sèche à droite, constance du pouls malgré les variations de la température. Cet auteur a également insisté sur la facilité avec laquelle de tels malades ont de la fièvre sous l'influence des causes les plus légères.

D. Les diverses complications de l'hépatite suppurée ne

prêtent guère à l'erreur. — Quand l'abcès tend à s'ouvrir en

avant, il ne sera pas confondu avec les suppurations de la paroi thoracique ou abdominale, en particulier l'abcès du grand droit signalé dans la dysenterie. Quand il tend à s'ouvrir en haut, le diagnostic sera à faire avec les abcès sous-phréniques, et l'examen radiosco-

Fig. 72. — Radiographie du liiorax ( hez un malade atleinL d'abcès dysentérique du lobe droit du foie. Vue de dos (Béclère).

pique sera alors fort utile. La vomique et l'expectoration ultérieure ont pu être attribuée? à des hémorragies pulmonaires. Le seul signe commun étant la couleur des crachats, l'examen complet du malade rectifiera vite l'erreur.

E. On s'est demandé encore s'il était possible de faire le diagnostic de la variété d'abcès phlegmoneux ou fibreux. — Les grands abcès phlegmoneux évoluent d'ordinaire bruyamment. Les abcès fibreux multiples évoluent, d'après Kelsch et Kiener, plus sourdement avec un étet typhoïde, mais sans grande réaction locale. Ils n'en sont pas moins graves, à cause des difficultés du traitement opératoire.

F. Le diagnostic de la localisation de l'abcès sera fait d'après les signes physiques quand ils sont nets : tuméfaction, fluctuation, rénitence, et aussi par la localisation exacte du point où la douleur est maxima.

HÉPATITES AlGUiiS ET AUCÈS DU FOIE.

La ponction a été faite dans des cos où le diagnostic paraissait douteux. On ne doit la considérer alors que comme le premier temps d'une opération chirurgicale, en ayant soin de laisser en place l'aiguille qui a servi à retirer le pus.

La radioscopie et la radiographie ont quelquefois permis à Béclère et à Bergonié de localiser les abcès, mais il ne semble pas que cette méthode ait donné ici tous les résultats qu'on était en droit d'en

Fig. 73. — Radiographie de profil du malade de la figure précédente (Béclère).

espérer. D'après Boinet, la radioscopie montre, en cas d'abcès du foie, l'immobilité de la moitié droite du diaphragme, la saillie en dôme de la face convexe du foie, parfois une oblitération du sinus costodiaphragmatique droit. Elle permettrait aussi de distinguer les abcès sous-diaphragmatiques d'avec les collections de la base du poumon.