IV. — HEPATITES SCLÉREUSES. — LES CIRRHOSES

VEINEUSES

Le rôle principal du foie est de défendre l'organisme contre les intoxications et les infections qui le menacent et notamment contre celles qui ont pour point de départ le tube digestif. Tant que les substances toxiques ne sont pas apportées en quantité trop grande, tant que leur virulence n'est pas trop forte, le foie suffit à sa tâche. Mais on conçoit que les cellules hépatiques puissent être, dans certaines conditions, au-dessous de leur tâche, soit parce que le poison qu'elles doivent détruire est trop violent : alors il se produit un abcès ou une des formes d'hépatites que nous venons d'étudier ; soit parce que le poison, qui n'a pas une virulence exagérée, est en trop grande abondance : alors son action, peu intense chaque fois, mais se reproduisant d'une façon incessante, produit à la longue une cirrhose vasculaire sanguine : le foie, ne pouvant détruire tous les poisons, finit par subir les effets de leur action nocive.

Cette conception pathogénique est récente, car les opinions ont beaucoup varié à ce sujet, et si Ton veut se rendre compte de l'évolution des idées en pathologie hépatique, dans le cours de ces quatrevingts dernières années, rien ne saurait être plus intéressant que l'histoire des cirrhoses vasculaires sanguines.

LES PREMIERS TRAVAUX SUR LA CIRRHOSE VEINEUSE. — G'cst, OU

effet, seulement en 1819 que le terme de cirrhose fut employé, pour la première fois, par Laennec. Sans doute, il est juste de reconnaître que les médecins grecs et romains avaient déjà reconnu l'action nocive de l'alcool sur le foie, qu'admettaient aussi les médecins de la Renaissance, puisque Fernel ( 1579), parlant du foie des buveurs, se sert d'une expression qui fait songer à la cirrhose, puisqu'il disait : « in scirrhum deduxit ».

Sans doute aussi Vesale a noté l'atrophie du foie des alcooliques, Morgagni a même décrit l'état granuleux de l'organe, Baillie a constaté l'hydropisie qui peut accompagner l'induration hépatique, et Bichat a maintes fois détaillé, dans son enseignement oral, les caractères anatomiques de ces lésions du foie. Cependant, c'est à Laennec qu'on attribue la paternité de la cirrhose, parce que c'est lui qui a su donner un nom à cette maladie.

On pourra bien arguer que Laennec n'en a parlé que d'une façon incidente, à propos d'un malade atteint « de pleurésie hémorragique du côté gauche, avec ascite et maladie organique du foie »; on pourra dire aussi que Laennec n'avait, en aucune façon, cherché à préciser la cause de cette maladie ; qu'il se trompait étrangement sur sa nature, puisque, à son avis, c'était une néoplasie; ot qu'en somme il n'a fait que donner un nom à une maladie sur laquelle il n'apporta guère plus de notions précises qu'on n'en avait déjà. Mais l'importance du nom donné à une maladie, est tellement grande que la postérité non seulement employa le terme de « cirrhose », — en lui donnant néanmoins une autre acception, — mais que, de plus, en nous servant du terme « cirrhose de Laennec », nous attribuons explicitement à cet auteur, le mérite d'avoir décrit, le premier, la maladie à laquelle nous donnons son nom.

Dans les travaux de Bright en 1827, on trouve déjà toute une série de documents beaucoup plus importants : les lésions du foie, de la rate, du péritoine et de l'intestin y sont complètement décrites ; le rôle que joue l'alcool dans la production de la lésion hépatique y est nettement spécifié, ainsi que les symptômes principaux de la cirrhose.

Puis, lorsque les travaux de Kiernan (1833) eurent fait connaître les éléments histologiques essentiels du foie, on put affirmer que la cirrhose n'est pas due à une néoplasie, comme le disait Laennec, mais à une hypertrophie du tissu conjonctif du foie.

Jusque-là « cirrhose » était synonyme d'atrophie scléreuse du foie, et il fallut bien des discussions avant que la possibilité d'une cirrhose hypertrophique fût admise.

Cruveilhier avait néanmoins déjà soupçonné qu'il pouvait exister deux formes de cirrhoses : l'une atrophique, l'autre hypertrophique ; plus tard Requin en 1846 et 1849 avait publié deux cas de cirrhose avec gros foie, mais la plupart des auteurs pensaient alors qu'il s'agissait là d'une première phase de la cirrhose, qui plus tard devait être atrophique. Todd cependant, dès 1857, émettait l'idée que la cirrhose hypertrophique peut être un processus distinct ayant une évolution particuhère. Mais c'est seulement plus tard que cette forme de cirrhose acquit droit de cité, grâce aux travaux très documentés de Lancereaux (1869), d'Olivier (de Rouen) en 1871, grâce aux observations de Hayem (1874) et de Corrul (1874), grâce enfin à la thèse de Hanot (1876) sur la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique.

C'est à cette époque que Charcot, résumant des travaux anatomopathologiques faits avec Gombault, donnait magistralement une division des cirrhoses qui résuma, pendant longtemps, l'opinion classique en France. Il opposait la cirrhose de Laennec, qu'il appelait encore

HÉPATITES SGLÉREUSES. — LES CIRRHOSES VEINEUSES. 281

cirrhose vulgaire ou foie granuleux, à la cirrhose hyportrophique avec ictère, dont il établissait ainsi les caractères principaux : « Analomiqiiem'ent, cette forme d'hépatite diffère de la cirrhose vulgaire: 10 par l'existence permanente d'une augmentation de volume du foie, en général très accusée ; 2° par l'existence de certaines lésions des canalicules biliaires qui n'existent pas dans la cirrhose de Laennec. Cliniqiiement, elle s'en distingue : 1° par la présence habituelle, constante peut-être, de l'ictère, lequel est rare dans la cirrhose commune ; 20 par l'absence d'ascite qui, au contraire, accompagne généralement et de très bonne heure cette dernière ; enfin par la longue durée de la maladie ». Plus loin il complétait cette opposition par le célèbre parallèle histologique montrant que la cirrhose atrophique est veineuse, annulaire, multilobulaire et interlobulaire, tandis que la cirrhose hypertrophique est biliaire, insulaire, monolobulaire et intralobulaire.

Cette division était tellement simple et venait d'un tel maître qu'elle jut acceptée d'une façon unanime, et à ce moment l'histoire des cirrhoses veineuses tenait en ces deux qualificatifs : elles sont atrophiques et dues à l'intoxication alcoolique.

Les TRAVAUX MODERNES out montré que toute cirrhose veineuse n'est pas forcément atrophique, et que d'autres causes que l'alcool pouvaient intervenir.

10 Les cirrhoses veineuses ne sont pas forcément atrophiques. — Cette conception avait été affirmée par Lancereaux (1869) ; elle fut confirmée par Hanot et Gilbert (1880), qui signalent la cirrhose hypertrophique veineuse d'origine alcoolique. Ensuite Hutinel, et presque en même temps Sabourin (1881), révèlent l'existence d'une cirrhose hypertrophique graisseuse tuberculeuse ; Hanot et Chauffard (1881) étudient la cirrhose hypertrophique pigmentaire des diabétiques. La possibilité de cirrhoses veineuses hypertrophiques est admise sans conteste depuis lors.

20 Les cirrhoses veineuses ne sont pas toutes d'origine alcoolique. — Déjà Becquerel (1840) avait montré l'existence de cirrhoses consécutives à une lésion cardiaque, mais il avait trop rapidement généralisé ses constatations qui, pour cette raison, furent rejetées ; Frerichs signala le rôle de la syphilis et de l'impaludisme, Budd celui des condiments énergiques agissant par voie gastro-intestinale. Lancereaux, d'ailleurs, dès 1869, insistait sur ce que trois agents sont susceptibles de provoquer des cirrhoses : l'alcoolisme, la syphilis et l'impaludisme, dont le rôle respectif a été précisé depuis lors, et est certainement considérable.

Et c'est ainsi que, de progrès en progrès, on en est arrivé à admettre que la cirrhose veineuse ne constitue pas une maladie, mais un groupe

MALADIES DU FOIR KT DKS VOIIÎS lilLIAlKES.

morbide comprenant des lésions hépatiques chroniques ayant des causes très variables.

Il s'est produit alors, pour les cirrhoses, ce qui arrive pour tout autre terme médical: c'est qu'au fur et à mesure qu'il s'applique à un plus grand nombre de faits, il devient moins précis, et à l'heure actuelle dire qu'un malade est atteint de cirrhose vasculaire sanguine n'est plus suffisant, il faut préciser davantage au point de vue anatomopathologique et clinique.

Mais faut-il aller plus loin et rayer complètement, comme le propose Brault, l'expression de cirrhoses vasculaires sanguines de notre terminologie médicale ?

Sans doute, quand on emploie ce terme, cela signifie simplement que la lésion chronique du foie qu'on caractérise ainsi, est provoquée par une substance irritante charriée par la circulation sanguine, et l'on ne veut pas dire que la lésion soit consécutive à l'altération des vaisseaux et commandée par eux. Nous sommes donc entièrement de l'avis de Brault, quand il soutient que les lésions chroniques du foie sont l'aboutissant d'une inflammation chronique, et non pas la conséquence d'une vascularite chronique. Mais nous ne croyons pas, pour cela, qu'il faille supprimer le terme de cirrhoses vasculaires sanguines ; et si l'on a soin de lui donner le sens que nous indiquons, il y a intérêt à conserver cette dénomination, car sous ce terme on classe un groupe naturel de faits qui ont une pathogénie identique (toxiinfection lente d'origine vasculaire), des lésions du même ordre (sclérose autour des vaisseaux sanguins), et des symptômes analogues dus à la gêne de la circulation sanguine dans le foie.

Nous croyons également qu'il serait tout au moins inutile de remplacer le terme de cirrhose par celui d'hépatite chronique, auquel on adjoindrait un qualificatif étiologique. Sans doute le terme de cirrhose a considérablement dévié de son sens primitif, mais quand un médecin l'emploie, à l'heure actuelle, il sait très bien qu'il est synonyme d'hépatite chronique.

Nous dirons plus loin aussi pour quelles raisons nous rejetons les divisions multiples tirées de l'étiologie, et pour le moment tout au moins nous pensons qu'il faut s'en tenir à la double division en cirrhoses vasculaires sanguines d'une part, et cirrhoses biliaires d'autre part. On oppose ainsi deux types d'hépatites chroniques, très différents par leur anatomie pathologique, leurs symptômes, leur évolution, leur pathogénie, tous les deux étant la conséquence de toxi-infections lentes qui se font : d'un côté par voie sanguine, et de l'autre par voie biliaire.

Mais, cette classification primordiale étant admise, il est indispensable de diviser les cirrhoses vasculaires sanguines en une série

HÉPATITES SCLÉREUSRS. — LES CinRHOSES VEINEUSES. '28:!

de formes canatomiqucs et cliniques. Dans ce Lut, nous montrerons d'abord comment est caractérisée anatomiquement et cliniquoment la forme la plus habituelle, à savoir la cirrhose de Laennec. Il nous sera facile, en partant de cette donnée, d'établir une classification des cirrhoses vasculaires sanguines, dont nous étudierons les principales formes cliniques. Nous envisagerons ensuite, dans un chapitre d'ensemble, les principales causes des cirrhoses veineuses, tout en essayant de décrire des formes étiologiques. Enfin nous envisagerons les données générales qui régissent la thérapeutique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET CLASSIFICATION ANATOMIQUE DES CIRRHOSES VASCULAIRES SANGUINES

L'étude qui vient d'êtie faite de l'évolution des idées médicales concernant les cirrhoses, montre que, à l'heure actuelle, le terme de cirrhose est devenu synonyme d'hépatite scléreuse, et que l'expression de cirrhose vasculaire sanguine, signifie — au point de vue pathogénique — que le poison sclérosant a été amené au foie par la circulation sanguine. Mais selon que le poison a une action faible ou forte, selon que le foie réagit d'une façon intense ou atténuée, on aura des formes de cirrhoses que nous allons apprendre à différencier et à classer. Pour cela il faut tout d'abord préciser quelles sont les lésions de la cirrhose de Laennec ; cela permettra ensuite de mieux comprendre les autres formes anatomiques.

Anatomie pathologique de la cirrhose de Laennec.

On trouve, à l'autopsie des sujets atteints de cette maladie, des lésions portant sur l'ensemble de l'organisme, et non pas exclusivement sur le foie. Gela tient, d'une part, à ce que la cause primordiale des cirrhoses est une intoxication qui peut frapper les différents organes au même titre que le foie, d'autre part à ce que la glande hépatique, une fois atteinte, présente toujours un vice de fonctionnement qui retentit sur les autres tissus.. C'est là d'ailleurs une loi de pathologie générale, et si nous disons, pour la commodité de notre langage médical, qu'un malade est atteint de cirrhose du foie ou de néphrite chronique, etc., cola ne veut pas dire que sa maladie soit localisée au foie ou aux reins, mais bien que les réactions morbides dues à une infection ou à une intoxication générale, sont plus marquées sur tel ou tel organe.